Небіволол-Тева (Nebivolol-Teva)
Небіволол - 5 мг
фармакодинаміка. Небіволол — це рацемат, який складається з двох енантіомерів: SRRR-небівололу (D-небіволол) та RSSS-небівололу (L-небіволол). Він поєднує дві фармакологічні властивості:
– завдяки D-енантіомеру небіволол є конкурентним і селективним блокатором β1-адренорецепторів;
– завдяки L-енантіомеру він має м’які вазодилатуючі властивості внаслідок метаболічної взаємодії з L-аргініном/оксидом азоту.
При одноразовому і повторному застосуванні небівололу знижується ЧСС у стані спокою і при навантаженні як в осіб із нормальним АТ, так і в осіб з АГ. Антигіпертензивний ефект при довготривалому лікуванні зберігається. У терапевтичних дозах α-адренергічний антагонізм не спостерігається. Під час короткострокового та тривалого лікування небівололом у хворих на АГ знижується системний судинний опір. Незважаючи на зниження ЧСС, зменшення серцевого викиду в стані спокою та при навантаженні обмежене внаслідок збільшення ударного об’єму. Клінічне значення цієї гемодинамічної різниці порівняно з такою при застосуванні інших блокаторів β-адренорецепторів ще недостатньо вивчене. У хворих на АГ небіволол підвищує реакцію судин на ацетилхолін, опосередковану монооксидом азоту; у пацієнтів із дисфункцією ендотелію ця реакція знижена. Застосування небівололу як доповнення до стандартної терапії ХСН зі зниженням фракції викиду лівого шлуночка чи без такої суттєво подовжувало час настання летального кінця або госпіталізації, пов’язаної із серцево-судинною патологією. Дія небівололу не залежить від віку, статі або показника фракції викиду лівого шлуночка. У хворих, які отримували небіволол, встановлено зниження частоти випадків раптової смерті.
Фармакокінетика. Після перорального прийому відбувається швидке всмоктування обох енантіомерів небівололу. Вживання їжі не впливає на всмоктування небівололу, тому його можна приймати незалежно від їди. Небіволол метаболізується в печінці, зокрема з утворенням активних гідроксиметаболітів. Метаболізація небівололу шляхом гідроксилювання піддається генетичному окисному поліморфізму, що залежить від CYP 2D6. При досягненні стійкого стану (steady-state) та при однаковій дозі Cmax у плазмі крові незміненого небівололу в осіб з повільним метаболізмом приблизно у 23 рази вища, ніж в осіб зі швидким метаболізмом. В осіб зі швидким метаболізмом значення Т½ гідроксиметаболітів обох енантіомерів становить у середньому 24 год, а в осіб з повільним метаболізмом це значення приблизно у 2 рази більше. Біодоступність перорально введеного небівололу становить у середньому 12% в осіб зі швидким метаболізмом та є майже повною в осіб з повільним метаболізмом. Враховуючи різницю швидкості метаболізму, дозування препарату Небіволол-Тева потрібно встановлювати залежно від індивідуальних потреб пацієнта; особи з повільним метаболізмом потребують нижчих доз. В осіб зі швидким метаболізмом значення Т½ енантіомерів небівололу з плазми крові становить у середньому 10 год, а в осіб з повільним метаболізмом ці значення у 3–5 разів вищі. Концентрації у плазмі крові, які становлять від 1 до 30 мг небівололу, пропорційні дозі. Вік не впливає на фармакокінетику небівололу. Через 1 тиж після введення 38% дози виводиться із сечею та 48% — з калом. Виведення незміненого небівололу із сечею становить менше 0,5% дози.
Стан рівноважної концентрації в плазмі крові небівололу у більшості пацієнтів (особи з прискореним метаболізмом) досягається протягом 24 год, а гідроксиметаболітів — через декілька діб.
Обидва енантіомери зв’язуються з білками плазми крові, переважно з альбуміном. Зв’язування з білками плазми крові SRRR-небівололу становить 98,1%, RSSS-небівололу — 97,9%.
есенціальна АГ. ХСН легкого чи помірного ступеня тяжкості як доповнення до стандартних методів лікування хворих літнього віку (понад 70 років).
застосовують внутрішньо, запиваючи достатньою кількістю рідини, незалежно від вживання їжі.
Есенціальна АГ. Дорослим пацієнтам рекомендовано приймати 1 таблетку (5 мг небівололу) на добу за можливості — в один і той самий час.
Оптимальний гіпотензивний ефект виявляється через 1–2 тиж лікування, але іноді оптимальна дія спостерігається лише через 4 тиж. Небіволол-Тева можна застосовувати як монотерапію, так і в комбінації з іншими гіпотензивними засобами. Дотепер додатковий гіпотензивний ефект спостерігався тільки при його комбінації з 12,5–25 мг гідрохлоротіазиду.
Хворі літнього віку (>65 років) застосовують початкову дозу 2,5 мг/добу. За необхідності добову дозу підвищують до 5 мг. Однак, оскільки досвід застосування препарату пацієнтами віком від 75 років недостатній, лікування хворих цієї вікової категорії потрібно проводити з підвищеною пересторогою і під наглядом лікаря.
Хворі з нирковою недостатністю: рекомендована початкова доза становить 2,5 мг/добу. За необхідності добову дозу можна підвищити до 5 мг.
Хворі з печінковою недостатністю: досвід застосування препарату цими пацієнтами обмежений, тому застосовувати небіволол протипоказано.
ХСН. Початок лікування ХСН із застосуванням небівололу вимагає регулярного моніторингу стану хворого.
Лікування ХСН повинно починатися з повільного титрування дози до досягнення оптимальної підтримувальної індивідуальної дози. Цим хворим призначають препарат у разі ХСН без епізодів її гострої декомпенсації протягом останніх 6 тиж. Лікар повинен мати досвід лікування ХСН. Хворі, в яких застосовують інші серцево-судинні засоби (діуретики, дигоксин, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ), повинні мати вже підібрану дозу цих ліків протягом останніх 2 тиж, перш ніж розпочнеться їх лікування препаратом Небіволол-Тева. Початкове титрування дози слід проводити за нижченаведеною схемою, витримуючи при цьому інтервали від 1 до 2 тиж і орієнтуючись на переносимість дози пацієнтом: 1,25 мг небівололу 1 раз на добу, до 5 мг 1 раз на добу — потім, а надалі — до 10 мг 1 раз на добу. Максимальна рекомендована добова доза становить 10 мг небівололу. На початку лікування та при кожному підвищенні дози хворий повинен не менше 2 год перебувати під наглядом досвідченого лікаря, щоб впевнитися в тому, що клінічний стан залишається стабільним (особливо це стосується АТ, ЧСС, порушення провідності міокарда, а також посилення симптомів серцевої недостатності). За необхідності вже досягнуту дозу можна поетапно знову знизити або знову до неї повернутися. При посиленні симптомів серцевої недостатності або при непереносимості препарату у фазі його титрування дозу небівололу рекомендують спочатку знизити або за необхідності — негайно відмінити застосування препарату (при появі тяжкої артеріальної гіпотензії, посиленні симптомів серцевої недостатності з гострим набряком легень, при появі кардіогенного шоку, симптоматичної брадикардії або AV-блокади). Зазвичай лікування ХСН небівололом є тривалим. Лікування небівололом не слід припиняти раптово, оскільки це може призвести до посилення симптомів серцевої недостатності. Якщо необхідно припинити прийом препарату, дозу слід знижувати поетапно, щотижня зменшуючи її на половину.
Хворі літнього віку (>65 років): коригування дози не потрібне, оскільки титрування до максимальної дози, яку переносить пацієнт, здійснюється індивідуально.
Хворі з нирковою недостатністю. У разі ниркової недостатності легкого та помірного ступеня тяжкості коригування дози не потрібне, оскільки титрування до максимальної дози, яку переносить пацієнт, здійснюється індивідуально. Досвід призначення препарату пацієнтам із тяжкою нирковою недостатністю (рівень креатиніну в сироватці крові ≥250 мкмоль/л) відсутній. Тому цим пацієнтам не рекомендовано призначати небіволол.
Хворі з печінковою недостатністю: досвід застосування препарату в цих пацієнтів обмежений, тому застосовувати небіволол протипоказано.
підвищена чутливість до діючої речовини чи до інших компонентів препарату.
Печінкова недостатність або порушення функції печінки.
Гостра серцева недостатність, кардіогенний шок або епізоди декомпенсації серцевої недостатності, що вимагають в/в введення діючих речовин із позитивним інотропним ефектом.
Синдром слабкості синусового вузла, у тому числі синоаурикулярна блокада, AV-блокада ІІ–ІІІ ступеня (без штучного водія ритму).
Бронхоспазм та БА в анамнезі.
Нелікована феохромоцитома.
Метаболічний ацидоз.
Брадикардія (до початку лікування ЧСС <60 уд./хв). Артеріальна гіпотензія (САТ <90 мм рт. ст.).
Тяжкі порушення периферичного кровообігу.
побічні реакції при есенціальній АГ та при ХСН наведені окремо у зв’язку з різницею в захворюваннях, що лежать в основі цих станів.
Частота випадків побічної дії визначається так: часто (≥1/100 до <1/10); нечасто (≥1/1000 до <1/100); дуже рідко (≥1/10 000); невідомо (не може бути оцінено внаслідок відсутності даних).
Есенціальна АГ
З боку психіки. Нечасто: жахливі сновидіння, депресія.
З боку нервової системи. Часто: головний біль, запаморочення, парестезії. Дуже рідко: непритомність.
З боку органа зору. Нечасто: порушення зору.
З боку дихальної системи. Часто: задишка. Нечасто: бронхоспазм.
З боку ШКТ. Часто: запор, нудота, діарея. Нечасто: диспепсія, метеоризм, блювання.
З боку шкіри та підшкірної клітковини. Нечасто: свербіж, еритематозне висипання. Дуже рідко: загострення псоріазу. Невідомо: кропив’янка.
З боку серцево-судинної системи. Нечасто: брадикардія, серцева недостатність, уповільнення AV-провідності/AV-блокада, артеріальна гіпотензія, посилення переміжної кульгавості.
Загальні порушення і реакції в місці введення. Часто: підвищена втомлюваність, набряки.
З боку імунної системи. Невідомо: ангіоневротичний набряк, гіперчутливість.
З боку репродуктивної системи. Нечасто: імпотенція.
Крім цього, зафіксовано такі побічні реакції, спричинені деякими блокаторами β-адренорецепторів за типом практололу: галюцинації, психози, сплутаність свідомості, похолодіння/ціаноз кінцівок, синдром Рейно, сухість очей і токсичне ураження слизової оболонки очей.
ХСН
Найчастішими побічними реакціями, про які повідомляли пацієнти, які отримували небіволол, були брадикардія та запаморочення. Зареєстровано такі побічні реакції (що можуть бути пов’язані з прийомом препарату), що вважаються особливо частими при лікуванні ХСН: посилення симптомів серцевої недостатності; ортостатична гіпотензія, AV-блокада І ступеня, набряки нижніх кінцівок, непереносимість лікарського засобу.
загальними для блокаторів β-адренорецепторів є нижченаведені попередження і застережні заходи.
Анестезія. Підтримування блокади β-адренорецепторів знижує ризик порушень серцевого ритму під час введення в наркоз та інтубації. При підготовці до хірургічного втручання не менше ніж за 24 год слід припинити застосування блокаторів β-адренорецепторів. Обережність потрібна при застосуванні окремих анестетиків, які спричиняють пригнічення міокарда, таких як циклопропан, ефір або трихлоретилен. Появі вагусних реакцій у пацієнта можна запобігти за допомогою в/в введення атропіну.
Серцево-судинна система. Зазвичай пацієнтам із нелікованою ХСН блокатори β-адренорецепторів не слід призначати до стабілізації їх стану.
Припиняти терапію блокаторами β-адренорецепторів пацієнтам із наявною ІХС слід поступово, протягом 1–2 тиж. За необхідності, щоб запобігти загостренню захворювання, рекомендується одночасно розпочати замісну терапію.
Блокатори β-адренорецепторів можуть спричиняти брадикардію. Якщо пульс у стані спокою знижується до 50–55 уд./хв та/або у пацієнта розвиваються симптоми, які свідчать про брадикардію, то дозу необхідно знизити.
Блокатори β-адренорецепторів слід застосовувати з обережністю при лікуванні:
− пацієнтів із порушеннями периферичного кровообігу (хвороба або синдром Рейно, переміжна кульгавість) внаслідок потенційного загострення зазначених захворювань;
− пацієнтів з AV-блокадою І ступеня у зв’язку з негативним впливом блокаторів β-адренорецепторів на серцеву провідність;
− хворих на стенокардію Принцметала внаслідок безперешкодної, опосередкованої через α-адренорецептори вазоконстрикції коронарних артерій (блокатори β-адренорецепторів можуть підвищувати частоту і тривалість нападів стенокардії).
Комбінація небівололу з антагоністами кальцію типу верампамілу та дилтіазему, з антиаритмічними засобами І групи, а також із гіпотензивними засобами центральної дії не рекомендується взагалі.
Обмін речовин та ендокринна система. Небіволол-Тева не впливає на вміст глюкози в крові у хворих на цукровий діабет. Однак препарат слід застосовувати з обережністю цим хворим, оскільки небіволол може маскувати деякі ознаки гіпоглікемії, наприклад тахікардію та посилене серцебиття. Блокатори β-адренорецепторів можуть маскувати симптоми тахікардії при гіпертиреоїдизмі. При раптовому припиненні терапії ці симптоми можуть посилитися.
Дихальна система. Пацієнтам із хронічними обструктивними захворюваннями дихальних шляхів блокатори β-адренорецепторів слід застосовувати з обережністю у зв’язку з можливим посиленням констрикції дихальних шляхів.
Інше. На початку лікування ХСН небівололом необхідне регулярне спостереження хворого. Без нагальної потреби не слід різко припиняти лікування.
Хворим з наявністю в анамнезі псоріазу блокатори β-адренорецепторів застосовують тільки після ретельної оцінки співвідношення можливого ризику й очікуваної користі.
Блокатори β-адренорецепторів можуть підвищувати чутливість до алергенів і ступінь тяжкості анафілактичних реакцій.
Цй препарат містить лактозу, тому його не слід застосовувати хворим зі спадковою непереносимістю галактози, дефіцитом лактази Лаппа чи порушенням всмоктування глюкози та галактози.
Застосування у період вагітності чи годування грудьми. Фармакологічні властивості небівололу можуть зумовлювати негативний вплив на перебіг вагітності, плід та немовля, тому його застосовують лише тоді, коли користь від застосування переважає потенційний ризик для плода. Загалом блокатори β-адренорецепторів зменшують плацентарне кровопостачання, у зв’язку з чим можлива затримка розвитку, внутрішньоутробна смерть, переривання вагітності чи передчасні пологи. Побічні ефекти (наприклад гіпоглікемія і брадикардія) можуть виникнути у плода і новонародженого немовляти. Якщо лікування із застосуванням блокаторів β-адренорецепторів є необхідним, бажано використовувати селективні блокатори β1-адренорецепторів.
Якщо лікування небівололом необхідне, то потрібно проводити спостереження за матково-плацентарним кровообігом та за ростом плода. При підтвердженні негативного впливу препарату на плід необхідно розглянути питання про лікування альтернативними препаратами. За немовлям слід ретельно спостерігати і враховувати, що такі симптоми, як гіпоглікемія та брадикардія, можливі протягом перших 3 діб.
Дослідження на тваринах виявили, що небіволол виділяється у грудне молоко. Невідомо, чи виділяється цей препарат у грудне молоко людини. Більшість блокаторів β-адренорецепторів, особливо ліпофільні сполуки, такі як небіволол та його активні метаболіти, виділяються у грудне молоко, хоча в різній кількості. Тому у період лікування небівололом годувати грудьми не рекомендується.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами. Жодних досліджень впливу небівололу на здатність керувати транспортними засобами і працювати з механізмами не проводилося. Дослідження фармакодинаміки виявили, що небіволол у дозі 5 мг не впливає на психомоторну функцію. При керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами слід враховувати, що іноді при застосуванні препарату можуть виникати запаморочення і відчуття втоми.
Діти. Дослідження щодо застосування препарату у дітей та підлітків не проводилися, тому для цієї вікової групи препарат не рекомендується.
фармакодинамічні взаємодії
Нижченаведені форми взаємодії стосуються всіх β-адренергічних антагоністів у цілому.
Нерекомендовані комбінації
Антиаритмічні засоби І ряду (хінідин, гідрохінідин, цибензолін, флекаїнід, дизопірамід, лідокаїн, мексилетин, пропафенон): можливе посилення AV-провідності і збільшення негативного інотропного ефекту.
Блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем): негативний вплив на AV-провідність і ЧСС. В/в введення верапамілу пацієнтам, які отримують терапію блокаторами β-адренорецепторів, може призвести до вираженої артеріальної гіпотензії та AV-блокади.
Антигіпертензивні препарати центральної дії (клонідин, гуанфацин, моксонідин, метилдопа, рилменідин): поєднане застосування антигіпертензивних засобів центральної дії з небівололом може погіршувати симптоми серцевої недостатності внаслідок зниження центрального симпатоміметичного тонусу (зниження ЧСС і серцевого викиду, вазодилатація). Раптова відміна препарату, особливо до припинення застосування блокаторів β-адренорецепторів, може підвищити ризик виникнення рикошетної гіпертензії.
Комбінації, що вимагають підвищеної обережності
Антиаритмічні препарати ІІІ ряду (аміодарон): може посилюватися вплив на AV-провідність.
Анестетики — летючі галогени: поєднане застосування блокаторів β-адренорецепторів з анестетиками може послаблювати рефлекторну тахікардію й підвищувати ризик виникнення артеріальної гіпотензії. Необхідно уникати раптового припинення терапії блокаторами β-адренорецепторів. Слід повідомити анестезіолога, якщо пацієнт приймає небіволол.
Інсулін і пероральні гіпоглікемічні препарати: незважаючи на те що небіволол не впливає на рівень глюкози, одночасне застосування може маскувати симптоми гіпоглікемії, такі як посилене серцебиття, тахікардія.
Баклофен (антиспастичний засіб), аміфостин (додатковий протипухлинний засіб): поєднане застосування з гіпотензивними засобами, ймовірно, посилює ефект падіння АТ; з огляду на це дозу гіпотензивних препаратів потрібно відповідним чином скоригувати.
Комбінації, що вимагають оцінки співвідношення ризик/користь при застосуванні
Глікозиди наперстянки: одночасне застосування препаратів може викликати сповільнення AV-провідності. Клінічні дослідження небівололу не виявили жодних клінічних доказів взаємодії. Небіволол не впливає на кінетику дигоксину.
Антагоністи кальцію дигідропіридинового типу (амлодипін, фелодипін, лацидипін, ніфедипін, нікардипін, німодипін, нітрендипін): одночасне застосування цих препаратів підвищує ризик розвитку артеріальної гіпотензії, а у хворих із серцевою недостатністю може погіршитися насосна функція шлуночків.
Антипсихотичні препарати, антидепресанти (трициклічні антидепресанти, барбітурати та похідні фенотіазину): при одночасному застосуванні може посилюватися гіпотензивна дія блокаторів β-адренорецепторів (адитивний ефект).
НПЗП: не зменшують вираженість гіпотензивної дії небівололу.
Симпатоміметичні засоби: при поєднаному застосуванні можуть протидіяти активності блокаторів β-адренорецепторів. Блокатори β-адренорецепторів можуть призвести до безперешкодної α-адренергічної активності симпатотонічних засобів як з α-адренергічною, так і з β-адренергічною дією (ризик розвитку АГ, тяжкої брадикардії, блокади серця).
Фармакокінетична взаємодія
Оскільки в метаболізмі небівололу бере участь ізофермент CYP 2D6, то поєднане медикаментозне лікування інгібіторами цього ізоферменту, такими як пароксетин, флуоксетин, тіоридазин, хінідин, може призводити до підвищення рівня небівололу в плазмі крові, результатом чого може бути брадикардія та побічні реакції.
Поєднане застосування циметидину підвищує рівень небівололу у плазмі крові без зміни клінічних ефектів. Одночасне застосування ранітидину не впливає на фармакокінетику небівололу. Небіволол можна застосовувати разом з антацидними препаратами за умови, що небіволол приймають разом з їжею, а антацидні засоби — в періоди між вживанням їжі.
Застосування небівололу разом із нікардипіном зумовлює незначне підвищення концентрації обох препаратів у плазмі крові без зміни клінічного ефекту. Одночасне застосування з алкоголем, фуросемідом або гідрохлоротіазидом не впливає на фармакокінетику препарату. Небіволол не впливає на фармакодинаміку та фармакокінетику варфарину.
відсутні доступні дані щодо передозування небівололу.
При передозуванні блокаторів β-адренорецепторів відзначають брадикардію, артеріальну гіпотензію, бронхоспазм, гостру серцеву недостатність.
Лікування у разі передозування: промивання шлунка, призначення активованого вугілля та проносних засобів. ШВЛ також може знадобитися. Рекомендується контроль рівня глюкози в крові. За необхідності проводиться інтенсивна терапія в умовах стаціонару: при брадикардії та підвищеній ваготонії — введення атропіну, при артеріальній гіпотензії та шоку — в/в введення плазмозамінників та катехоламінів. β-Блокуючу дію можна припинити повільним в/в введенням ізопреналіну гідрохлориду, починаючи з дози 5 мкг/хв, або добутаміну, починаючи з дози 2,5 мкг/хв, до досягнення очікуваного ефекту. В резистентних випадках ізопреналін можна комбінувати з допаміном. Якщо наведені заходи не допомагають, призначають глюкагон із розрахунку 50–100 мкг/кг. За потреби інʼєкцію можна повторити протягом 1 год та за необхідності провести в/в інфузію глюкагону з розрахунку 70 мкг/кг/год. В екстремальних випадках проводять ШВЛ та підключення штучного водія ритму.
у недоступному для дітей місці. Препарат не потребує спеціальних умов зберігання.