Псориатический артрит

Содержание

Среди актуальных проблем современной ортопедии видное место занимает проблема диагностики и лечения поражений опорно-двигательного аппарата при псориазе. Псориаз является одним из распространенных хронических дерматозов, который выявляют у 5% населения планеты. Одним из постоянных осложнений при псориазе является псориатический артрит, для которого характерно хроническое прогрессивно-деструктивное течение с инвалидизацией.

Псориатический артрит возникает в любом возрасте, в том числе и в раннем детском, и встречается до 60% случаев, причем в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Псориатический артрит — основная причина потери трудоспособности и стойкой инвалидизации. Поэтому вопрос ранней диагностики, профилактики и лечения остается актуальной медицинской и социальной проблемой.

Первые сообщения в литературе о псориатических артритах появились в начале XIX в. и связаны с именем Alibera, который в 1887 г. впервые описал поражение суставов при псориазе. Затем — исследования А.Г. Полотебнова (1887), Bourdilion (1888), Baignier (1888), С. Adrian (1903), А.П. Иордана, В.И. Жмурова-Обакевича, В.И. Шамшина (1924), Pool и Sarro (1949) и др.

Патогенетическое изучение псориатических артритов началось в 60-х годах XX в. (Avila R., Pugh D.G., Sloeumb C.H. (1960), Bahgat N., Din, Fattah A. (1967), Оржеховский B.B. (1966)). Авторы рассматривают псориатический артрит как особую форму псориаза.

Весомый вклад в решение данной проблемы внесли отечественные ученые А.Г. Полотебнов, П.В. Никольский, Д.Л. Воронов. В отечественной литературе данной проблеме посвящен целый ряд монографий: Б.Я. Ябленика (1964), Г.Х. Когона (1969), С.И. Довжанского (1973), С.И. Задорожного (1973).

Однако и в настоящее время остается целый ряд дискутабельных проблем, среди которых вопросы нозологии и терминологии псориатического артрита, его патогенеза, развития функциональных нарушений, вопросы дифференциальной диагностики и лечения, профилактики данного заболевания.

Одни авторы (Тагер И.Л., Рохлин Д.Г.) считали поражения опорно-двигательного аппарата при псориазе случайным явлением, другие (Иордан А.Г., Тареев Е.М., Herch Ph.S., Pastinszky I.) — проявлением РА. С.А. Рейнберг, Г.П. Шульцев, M.H. Dawson рассматривают псориатический артрит как заболевания невыясненной этиологии (sui genesis), при котором поражения кожи и суставов манифестируют. Г.Ф. Когон, К.Я. Ашмарин, А.И. Нестеров и другие рассматривают псориатический артрит как самостоятельное заболевание. Этого же мнения придерживаются Т.Н. Копьева, З.Р. Агабабова, О.В. Макарова, Л.С. Трушина с соавторами. Laurent утверждает, что псориатический артрит является отдельной нозологической единицей, которая морфологически отличается от РА специфическими морфологическими признаками.

На XI конгрессе ревматологов (Торонто, 1959) псориатический артрит был отнесен в группу ревматических и воспалительных атипичных заболеваний суставов.

В литературе остается путаница в терминологии. Одни псориатический артрит рассматривают как артрит, другие — как артропатию, третьи — как артралгию и, наконец, как артрозы.

Причинами развития псориатического артрита считают: наследственность, нарушения иммунного статуса, наличие очагов хронической инфекции, нарушения со стороны разных органов и систем, психастенические и невропатологические состояния, влияние физических факторов внешней среды (температура, радиация и т.п.) и травматические повреждения.

Роль наследственного фактора в возникновении и развитии псориатического артрита является одним из доказательств патогенеза данного заболевания.

Первые упоминания о роли наследственности в развитии псориаза и псориатического артрита находим в работах R. Willan (1801), H. Kobner (1876), О.И. Поспелова (1905). Эту точку зрения разделяли Л.О. Соболев (1931), П.С. Григорьев (1931).

По мнению О.И. Картамышева (1944), Romanus (1945), O.B. BraunFalko (1963), J. Konopik (1963), D.C. Abele (1963) псориаз и псориатический артрит — наследственное заболевание с нерегулярной доминантностью. В то же время Romude van L.K.J., Valkenburng H. возражают против роли наследственных факторов в детерминации псориатического артрита.

Ведущим звеном в развитии псориатического артрита считают нарушения со стороны иммунной системы. Еще в 30-е годы ХХ в. появились утверждения об аллергической природе патогенеза псориаза и псориатического артрита (Соболев Л.А., 1931; Adamson W., 1935). Большая роль в изучении аллергического звена и развития псориатического артрита принадлежит К.М. Таресву (1959), А.И. Нестерову, Я.И. Сидихину (1961), Ю.Я. Ашмарину, которые предполагали, что изменения в суставах при псориазе имеют много общего с РА, то есть они аллергической природы. В 1966 г. А.И. Бизяев при проведении реакции связывания комплемента в условиях низкой температуры получил данные, подтверждающие роль аутоаллергических реакций в развитии псориаза и псориатического артрита. Важное значение в развитии псориатического артрита имеет развившийся вторичный иммунный дефицит, который подтверждается недостаточностью Т-лимфоцитов, гиперпродукцией антителпродуцирующих клеток, увеличением количественного и изменением качественного состава иммуноглобулинов.

Л.С. Трушина при иммунологическом исследовании сыворотки крови установила, что повышение уровня ЦИК чаще отмечают у больных при псориатическом артрите с поражением межфаланговых суставов при глубоких трофических изменениях ногтей.

О.Б. Баженова, А.Л. Машкиллейсон при изучении гуморального и клеточного иммунитета больных псориатическим артритом и псориазом выявили характерное снижение Ти В-лимфоцитов. Значительно нарушены эти показатели у больных псориатическим артритом. Кроме того, отмечали гиперглобулинемию, высокий уровень ЦИК, низкий уровень комплемента. У больных псориатическим артритом и псориазом также наблюдали значительное снижение абсолютного и процентного содержания лимфоцитов по реакции Е-рок с более существенными изменениями при поражении аппарата опоры и движения. При обоих заболеваниях отмечали повышение уровня IgА, М и G. В стационарной стадии статистически значимо увеличивается содержание IgM, в то время как уровень IgA находится в пределах нормы при тенденции к повышению содержания IgG. Титр комплемента был ниже, чем у здоровых лиц. Повышение уровня иммуноглобулинов cоответствовало степени активности псориатического артрита.

Иммунологические исследования дают возможность утверждать, что в патогенезе псориатического артрита важную роль играет нарушение Т-клеточного иммунитета, который проявляется увеличением спонтанной бластотрансформации лимфоцитов и угнетением функции неспецифических Т-супрессоров. Показатели реакции бластотрансформации лимфоцитов (РБТЛ) в период обострения болезни повышаются более чем в 3 раза, а при ремиссии — в 2,5 раза.

Е.Л. Насонов отметил взаимосвязь между концентрацией иммуноглобулинов и степенью активности у больных с псориатическим артритом и указал на роль ЦИК в генезе сосудистых нарушений. По его мнению, трофические нарушения ногтей и развитие артрита дистальных межфаланговых суставов являются следствием иммунного васкулита, что наблюдается и при РА.

Основоположниками инфекционной теории псориатического артрита являются Г.Х. Когон, Г.С. Зельдин, Л.В. Пономарева, З.И. Симхович, М.В. Герасимова. которые утверждают, что развитие псориатического артрита связано с наличием локальных хронических очагов инфекции — чаще в миндалинах.

И.А. Чистякова связывает развитие псориатического артрита со стрептококковой инфекцией, о чем свидетельствует повышенный титр антистрептолизина (AST) у таких больных. A. Falk, H. Viani, А. Stapinski указывают на этиологическую связь псориатического артрита и ревматизма.

Роль инфекции в развитии псориатического артрита доказывают Ш.И. Ибрагимов, И.И. Мавров, И.А. Олейник на основании выявления у таких больных патологии мочевой системы хламидийного генеза.

Поражения опорно-двигательного аппарата при псориазе связывают с гонорейной инфекцией, сифилисом, туберкулезом, СПИДом. Однако доказательств такой взаимосвязи недостаточно и сторонников этой точки зрения мало.

У больных псориатическим артритом были выявлены существенные нарушения со стороны гипофизарно-надпочечниковой системы, а именно: повышение уровня кортизона, снижение адренокортикотропного гормона, что свидетельствует об угнетении глюкокортикоидной функции надпочечников и активизации гипофиза. Отсюда истощение резервных возможностей коры надпочечников.

У больных псориатическим артритом нарушается пуриновый обмен, о чем свидетельствует повышение уровня мочевой кислоты в крови.

Важное значение в патогенезе псориатического артрита играют нарушения со стороны микроциркуляции и реологических свойств крови, а именно — снижение показателей объема циркулирующей крови в капиллярах пораженной кожи и нарушение факторов его регуляции, гиперактивность симпатической нервной системы, снижение вазодилатационного потенциала, который обусловливает ответ на локальное повышение температуры. Определяют уменьшение объема мышечной гемоциркуляции, что приводит к реактивной гиперемии, ангиопатии, изменениям со стороны сосудов концевых фаланг пальцев, аутоиммунному васкулиту, что предопределяет развитие остеолитических процессов в ногтевых фалангах.

Таким образом, поражение при псориазе опорно-двигательного аппарата и внутренних органов и систем указывает на полисистемность заболевания, то есть это единый патологический процесс — псориатическая болезнь (Овчинникова В.И., Богатырева А.В., Головина А.А.).

Была установлена связь между распространенностью поражения кожи и степенью дезорганизации соединительной ткани с одновременной активизацией лизосомальных ферментов. Патологические иммунные реакции приводят к нарушению синтеза коллагена и основного вещества, а продукты метаболизма соединительной ткани стимулируют вторичный иммунный ответ, создавая замкнутый патологический круг. А.В. Богатырева и А.А. Головина считают, что поражение опорно-двигательного аппарата — следствие нарушений со стороны нервной системы, проявляющееся в виде артропатий. Некоторые авторы (Рейнберг С.А., Когон Г.Х.) считают, что трофические процессы в костно-суставном аппарате имеют нейрогенный характер и идентичны патологическим процессам при сирингомиелии и сухотке спинного мозга.

В современной медицинской литературе широко обсуждается вопрос о возможной роли травматических факторов в развитии псориатического артрита. Так, L. Punzi, М. Pianon провели исследования 300 больных псориатическим артритом, среди которых у 32 в анамнезе имелись указания на перенесенную тяжелую травму суставов. Согласно статистическим данным псориатический артрит травматического происхождения отмечают в 8% случаев.

В литературе имеются значительные расхождения в вопросах классификации активности псориатического артрита и стадийности структурно-функциональных поражений опорно-двигательного аппарата при псориазе.

Клинические поражения при псориазе могут проявляться моноартритом, олигоартритом, полиартритом с острым или хроническим синовитом, дегенеративно-дистрофическим деструктивным артритом, фиброзным анкилозом.

Предложено множество классификаций. У одних авторов она основана на клинических проявлениях и остроте процесса (Когон Г.Х.), у других — на степени активности процесса (Оржеховский В.В., Тихокравов В.А. и др.), у третьих — характер течения (обычная, тяжелая и латентная форма — Федоровский Р.Ф. и Добротина Н.А.). В.В. Бадокин в своей классификации объединяет клинику, варианты суставного синдрома, системные поражения, стадии, фазы, степень активности и функциональное состояние суставов. Кроме суставов при псориазе всегда поражается позвоночник.

Поражения позвоночника могут проявляться острым спондилитом, спондилоартритом, спондиломиелитом, дегенеративно-дистрофическими поражениями — остеохондрозом, деформирующим спондилезом, спондилоартрозом.

Диагностика псориатического артрита, особенно при невыраженности кожных проявлений, представляет сложную диагностическую проблему, так как для клиники артрита характерны полиморфизм поражений, общность клинической симптоматики с другими воспалительными и дегенеративно-дистофическими заболеваниями, отсутствие специфических  клинических и лабораторных признаков. Значительные трудности в дифференциальной диагностике с ревматоидным, подагрическим артритами.

Динамика кожных проявлений и симптомов поражения опорно-двигательного аппарата при псориазе не всегда синхронна. В 84–92% случаев кожные проявления предшествуют поражению суставов, в 2–8% они возникают одновременно. Наиболее трудные для диагностики случаи псориатического артрита, которые возникают раньше кожных проявлений (6–25% случаев) и не сопровождаются генерализованными формами псориаза.

Частота поражений опорно-двигательного аппарата соответственно локализации представлена в табл. 9.

Таблица 9. Частота поражений опорно-двигательного аппарата при псориазе

При обследовании больного с подозрением на псориатический артрит необходимо выяснить связь с наследственными факторами, затем провести тщательное клиническое обследование и выявить особенности поражения опорно-двигательного аппарата.

Затем проводят лабораторные исследования, выраженность которых находится в прямой зависимости от активности и распространенности заболевания, степени поражения внутренних органов и систем, их функционального состояния и компенсаторных возможностей. У больных с псориатическим артритом всегда отмечают повышение СОЭ, анемию, нейтрофилез, тромбоцитопению, диспротеинемию, повышение Bи G-глобулинов, отрицательную реакцию Ваалера — Роузе.

Диагностически значимое место среди методов исследования больных псориатическим артритом отводится иммунологическим методам, определению ревматоидного фактора, который бывает положительным у 10,6% больных, а также биохимическим исследованиям. Экспериментально была доказана прямая связь между активностью, распространенностью псориаза и степенью дезорганизации соединительной ткани с одновременной активизацией лизосомальных ферментов. Показатели обмена соединительной ткани являются объективными и специфическими критериями активности и распространения процесса. Должное место в диагностике занимают исследования гормонального статуса больного, определение антигена Р1, гаптоглобулина, антигенов HLA-B13 и HLA-B27.

Информативным методом для исследования опорно-двигательного аппарата при псориазе остается рентгенологический.

Одними из первых структурные изменения в суставах у больных псориазом без клинических проявлений описали Д.Г. Рохлин и К.М. Жмуринский.

В.В. Бадокин описал рентгенологические признаки псориатического артрита, а именно эрозивный артрит дистальных межфаланговых суставов и их анкилозы, изменения в проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, остеолиз эпифизов, разноосевые смещения суставных поверхностей, сакроилеит, анкилозирование позвоночника, а также выраженные проявления вторичного остеоартроза.

Различают ранние и поздние рентгенологические признаки. К ранним рентгенологическим признакам псориатического артрита относятся: утолщение, повышение интенсивности и изменение структуры параартикулярных тканей, очаговый остеопороз эпифиметафизов, утолщение замыкающих пластин, одиночные кистоподобные образования и частичная краевая резорбция бугристостей ногтевых фаланг кистей и стоп. Последний признак — наиболее характерный и частый при псориатическом артрите.

К поздним рентгенологическим признакам относятся: частичное или полное разрушение замыкающих пластин эпифизов, узуры, сужения суставной щели до полного ее исчезновения, вывихи и подвывихи, анкилозы и деструкция суставных поверхностей подвздошно-крестцового сочленения с анкилозированием.

Поражение подвздошно-крестцового сочленения является одним из характерных признаков псориатического артрита. Клинические проявления поражения данной локализации выявлены у 1/3 пациентов, а рентгенологические изменения — у половины общего количества больных

псориазом, причем поражение чаще наблюдается у мужчин и, как правило, бывает асимметричным, часто без клинических проявлений. Наличие сакроилеита является одним из дифференциальных симптомов при псориатическом артрите. Поэтому рентгенологическое исследование таза у больных псориазом — обязательный элемент рентгенологического исследования. Рентгенологические проявления при псориатическом артрите имеют выраженную стадийность течения.

Так, I стадия характеризуется уплотнением структуры и утолщением параартикулярных тканей, при отсутствии деструктивных изменений в суставах. Во II стадии происходит незначительное сужение суставной щели, появляются одиночные узуры суставных поверхностей. В III стадии выражены деструктивные процессы в хряще и эпифизе, резкое сужение суставной щели, костные кисты, развиваются подвывихи. Для VI стадии характерно пpoгрессирование деструктивных процессов в эпифизе, деформации, подвывихи, вывихи, развитие анкилозов.

О.О. Steinbrocker, A. Larsen с соавторами, J.T. Sharp и другие считают патогенетическими признаками псориатического артрита поражение дистальных межфаланговых суставов с явлениями остеолиза дистальных фаланг на фоне псориатического поражения ногтей и выраженных кожных проявлений.

При псориазе, кроме псориатических артритов, характерно поражение позвоночника в шейном и поясничном отделах, которые характеризуются полиморфностью рентгенологических проявлений с симптомами воспаления и дегенеративно-дистрофических изменений.

Рентгенологический метод исследования на ранних стадиях псориатического артрита малоинформативен. Только в 22–35% случаев удается выявить те или иные изменения.

С конца 50-х годов ХХ в. в научную и клиническую картину вошли термографические исследования с помощью аппарата «Тепловизор», которые на ранних стадиях позволяли значительно повысить качество диагностики. Таким образом, термография позволяет выявить начало воспалительного процесса в суставах у больных псориатическим артритом на ранних стадиях, а также при обострениях, однако не позволяет установить характер структурных нарушений. Более информативной методикой является сцинтиграфия.

Для клинической картины псориатического артрита характерен асимметричный полиартрит больших, средних суставов, который в 51% случаев сочетается с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп. Только в 9,2% случаев выявляют изолированный дистальный вариант псориатического артрита. У большинства больных псориатическим артритом (86,7%) определяют симметричное, полиартикулярное поражение суставов с генерализацией процесса.

Специфическими признаками псориатического артрита являются: наличие характерного поражения кожи; синхронность проявлений артрита межфаланговых суставов и дистрофии ногтевых пластин; псориатический артрит возникает преимущественно у длительно болеющих с распространенным псориазом. Заболевают чаще мужчины, характерна сезонность обострений псориаза. Преобладают поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп с редиско- или сосископодобной деформацией пальцев; характерно поражение суставов стоп в дебюте заболевания, умеренное повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, отрицательная реакция Ваалера — Роузе.

Дифференциально-диагностическим критерием для псориатического артрита является осевое поражение трех суставов одного пальца (39,2%). De Seze утверждает, что этот симптом можно считать патогномоничным для псориатического артрита даже при отсутствии кожных проявлений псориаза.

Рентгенологическим дифференциально-диагностическим признаком при псориатическом артрите следует считать остеолиз, особенно дистальных межфаланговых суставов, который отсутствует у больных с РА, и односторонний сакроилеит, который выявляют у 60,8% больных, в то время как у пациентов с РА его не наблюдают.

Mathiers в 1974 г. систематизировал дифференциально-диагностические признаки псориатического артрита.

К ним относятся:

• поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп;
• одновременное осевое поражение трех суставов одного пальца;
• раннее вовлечение в процесс пальцев стопы;
• талалгия;
• наличие кожных псориатических высыпаний или поражение ногтей;
• наличие псориаза в анамнезе родственников;
• отрицательная реакция на ревматоидный фактор;
• наличие остеолиза;
• сакроилеит;
• развитие паравертебральных оссификатов.

Диагноз псориатический артрит считается достоверным при наличии трех критериев, среди которых обязательным должны быть 5, 6 или 8-й признаки.

Морфологическими исследованиями установлено, что в отличие от РА для псориатического артрита характерны: хронический синовит с умеренно выраженной пролиферацией и гиперплазией синовиальных ворсин; поверхностная десквамация дистрофически измененных синовиоцитов; выраженная инфильтрация фибринозных наслоений на поверхности синовиальной оболочки полинуклеарами и лимфоцитами; умеренная диффузная или очаговая периваскулярная воспалительная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, макрофагов и плазмоцитов, с наличием выраженного концентрического склероза стенок сосудов субсиновиального пласта. Изменения в синовиальной оболочке больных псориатическим артритом для всех клинических вариантов суставного синдрома идентичны.

Значительные трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики серо-негативной формы РА с псориатическим артритом, когда нет выраженных кожных проявлений.

У большинства больных псориатическим артритом повышен уровень мочевой кислоты, что требует проведения дифференциальной диагностики с подагрическим артритом.

З.Г. Авсеева, Н.М. Фильчагин, К.В. Баятова отмечают, что у больных с псориатическим артритом и высоким уровнем мочевой кислоты начало заболевания острое с выраженным болевым синдромом и синовитом. Воспалительные явления в суставах сохраняются длительно, рецидивирующих атак артрита не наблюдается. Поражения суставов характеризуются устойчивым течением и отсутствием эффективности противовоспалительной терапии. Изолированного поражения суставов первых пальцев стоп не было отмечено, а при исследовании синовиальной жидкости не определяли кристаллов мочевой кислоты.

Лечение псориатического артрита из-за неясной этиологии и патогенеза заболевания остается довольно трудной проблемой.

Лечение псориатического артрита по аналогии с таковым РА оказалось эффективным и нередко является причиной трансформации вульгарного псориаза в экссудативную или пустулезную формы.

С.Г. Милевская, Г.И. Суколин, В.Т. Куклин, О.В. Торбина, Ю.В. Семиряд указывают на необходимость комплексного и дифференцированного лечения псориатического артрита с учетом состояния и динамики кожных и суставных проявлений.

Приступая к лечению больных с псориатическим артритом необходимо санировать очаги хронической инфекции, поводить лечение сопутствующих заболеваний, профилактику психоэмоциональных стрессов и воздействия отрицательных факторов внешней среды, которые провоцируют обострение процесса.

Для лечения псориатического артрита широко используют цитостатики. Наиболее широко применяют метотрексат (разовая доза препарата в пределах 2,5 мг до 50 мг), а В.Н. Мордовцев, Г.В. Мушкет, В.И. Альбанова, Н.К. Никулин отдают предпочтение тегафуру в связи с его более мягким цитостатическим действием, назначая по схеме: 10–20 в/в введений 10 мл 4% раствора препарата с повторным курсом лечения через 1,5–2 мес.

Н.К. Никулин, З.Д. Старостина, В.Д. Комарова, А. Пар указывают на положительный эффект лечения левамизолом, а И.Я. Шахтмейстер, В.И. Покрышкин, С.И. Шахтмейстер — этретинатом (1 мг/кг массы тела со снижением дозы через 4 нед до 0,5 мг/кг массы тела. Срок лечения 1,5–2 мес). Они отмечают, что противовоспалительный и обезболивающий эффект этретината превышает активность НПВП. Препараты не оказывают отрицательного влияния на регенеративные свойства хрящевой ткани и замедляют хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов.

В целом иммунодепрессивную терапию применяют только при высокой активности процесса, злокачественном течении заболевания и неэффективности терапии НПВП.

При лечении псориатического артрита широко применяют глюкокортикоиды: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон и др.

Однако наряду с положительным воздействием на течение псориатического артрита, ГКС могут вызвать целый ряд осложнений: вторичный индуцированный остеопороз, синдром Иценко — Кушинга, стероидный диабет, поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение гемопоэза и пр. Возникновение осложнений и интенсивность их проявлений зависят в первую очередь от длительности применения и дозы препарата.

V.H. Wilkinson считает, что главным фактором развития псориатической эритродермии является использование антималярийных и ГКС-препаратов. Кроме того, они не обеспечивают стойкого лечебного эффекта.

Значительное место среди терапевтических препаратов отводится НПВП. Выбор конкретного препарата происходит эмпирически и в большинстве случаев базируется на опыте врача.

К. Транавски, М. Збоянова, Ф. Вячек считают НПВП основными терапевтическими средствами при лечении псориатического артрита.

Ш.И. Ибрагимов указывает на высокую эффективность напроксена, действие которого основано на блокировании синтеза простагландинов, что положительно влияет не только на суставные изменения, но и на кожные проявления.

Наряду с положительным действием НПВП на течение заболевания, длительное использование их отрицательно сказывается на течении псориаза, что проявляется обострением дерматоза, зудом и возникновением осложнений со стороны пищеварительного тракта.

А.П. Бурдейный, Я.А. Сигидин, Т.М. Новоселова являются сторонниками лечения псориатического артрита солями золота, в частности ауротиопролом.

Однако терапия солями золота ведет к развитию агранулоцитоза, нефропатии, что является основанием для прекращения лечения и требует постоянного исследования крови, мочи (с целью своевременного выявления этих осложнений).

Развитие остеопении и остеопороза при псориатическом артрите обусловливает использование в комплексном лечении заболевания остеотропных препаратов.

Дискутабельным остается вопрос об использовании антималярийных препаратов. Л.Н. Машкиллейсон доказывает целесообразность использования этих препаратов при псориатическом артрите, по мнению же других авторов эти препараты абсолютно противопоказаны, так как вызывают осложнения со стороны кожи и суставов.

И.М. Рознатовский, Г.Д. Шостка, Б.Г. Лукичев отмечали положительный эффект от применения гемосорбции для лечения псориатического артрита и считали, что она является методом выбора и должна проводиться на высоте патологического процесса у пациентов с синовиальной и синовиально-пролиферативной стадией артрита при давности заболевания не более 4 лет.

Положительно оценивали результат плазмафереза С.Г. Милевская, В.М. Жук, Н.А. Семергей. Курс лечения состоял из 3–5 сеансов с интервалами 7 дней с элиминацией 500–600 мл плазмы на один сеанс. Авторы считали плазмаферез довольно эффективным лечебным мероприятием при псориатическом артрите, так как он повышает эффективность, медикаментозной терапии, способствует иммунокоррекции и обеспечивает ремиссию заболевания.

А.П. Ракчеев, Л.Р. Алексеева показали эффективность низкоэнергетического лазерного облучения крови. У больных с псориатическим артритом при лечении значительно снижается количество Т- и В-лимфоцитов, розеткообразующих нейтрофилов, что свидетельствует  о положительном эффекте проводимой терапии.

При лечении псориатического артрита применяют целый ряд физических и бальнеологических методов, которые улучшают терапевтическую эффективность лечебно-профилактических мероприятий. УФО, индуктотермия, диадинамические токи, магнитотерапия являются неотъемлемой частью комплексного лечения больных с псориатическим артритом.

Данные литературы указывают на положительный эффект гепаринфибринолизин-электрофореза в сочетании с метотрексатом и магнитотерапией.

И.Г. Бадалов, Э.Н. Стрельцова наблюдали положительный эффект от применения сероводородных ванн и аппарата ДМХ «Волна-2».

Важной составляющей в комплексном лечении псориатического артрита является бальнеои климатотерапия (Черноморское побережье).

Что же касается применения консервативных и оперативных ортопедических методов лечения больных с псориатическим артритом, то в литературе имеются единичные работы, вернее сообщения. Так, М.А. Студеникин и А.А. Яковлева сообщали о применении синовэктомии при псориатическом артрите. В.И. Нуждин и Д.Ф. Пекушина описывали положительный результат тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у двух больных с псориатическим кокситом. Следовательно, ортопедическое лечение не нашло обоснования в комплексном лечении больных с псориатическим артритом, то есть не проводили профилактику формирования конкордантных, дискордантных деформаций конечностей, инвалидизации больных, которая в основном обусловлена поражением опорно-двигательного аппарата.

Клиника и диагностика

Диагностика поражений костей и суставов при псориазе, особенно на ранних стадиях патологического процесса, при слабой выраженности кожных проявлений, представляет значительные трудности и требует проведения комплексного клинического, лабораторного, иммунологического, биохимического, рентгенологического, сонографического, денситометрического, артроскопического и морфологического исследований.

Поражения суставов при псориазе отмечают чаще у мужчин (по нашим данным — 63,3%), а у женщин — 6,7%, то есть соотношение 1:4; болеют в основном люди молодого и среднего возраста 30–59 лет.

Изучение дебюта псориатического артрита показало, что в 4,76% случаев поражение опорно-двигательного аппарата предшествует кожным проявлениям, в 15,48% случаев развитие псориатического артрита и кожных проявлений псориаза отмечали одновременно, а в 79,76% случаев симптомы псориатического артрита выявляли после кожных проявлений.

Поражения опорно-двигательного аппарата возникают у больных в интервале 1–3 лет после первых проявлений псориаза в 38,45%; в 28,85% — 10–30 лет. В 87,3% случаев поражение суставов проявляется в виде полиартритов, в 12,7% случаев — моно- и олигоартритов.

Частота поражений суставов представлена в табл. 10.

Таблица 10. Частота поражений суставов

При первичном обследовании пациентов с подозрением на псориатический артрит особое внимание следует обращать на наследственность, нарушение иммунного статуса, наличие очагов хронической инфекции, нарушения со стороны внутренних органов и систем, психическое состояние (стрессовые реакции), отрицательное воздействие физических факторов внешней среды (температура, радиация и т.п.), травматические повреждения.

Наследственный фактор у больных псориатическим артритом выявлен в 7,94%. Перечисленные выше факторы не только могут быть причиной заболевания, но и отрицательно сказываться на динамике заболевания, частоте рецидивов и активности патологического процесса.

Диагноз псориатического артрита, особенно на ранних стадиях и неманифестирующей клинике псориаза, возможен только при комплексном и целенаправленном обследовании больных, при всестороннем анализе полученных данных с дифференцированным индивидуальным подходом.

Ранняя диагностика псориатического артрита позволяет своевременно начать комплексную терапию, бытовую и социальную реабилитацию больных.

В выборе тактики лечения необходимо исходить из следующих принципов: индивидуальный подход с учетом особенностей заболевания, характера поражения опорно-двигательного аппарата и объективной оценки его функциональных нарушений; лечение должно быть комплексным, с профилактикой деформаций опорно-двигательного аппарата и направлено на максимальное сохранение рабочей амплитуды движений пораженных суставов, работоспособности больных.

Заболевание в большинстве случаев имеет хроническое или подострое начало. Жалобы больных на умеренную боль в суставах, кратковременную утреннюю скованность, незначительное покраснение кожных покровов в области пораженных суставов, ограничение движений и дефигурацию суставов. Для псориатического артрита характерна асимметричность поражения суставов. Осевое поражение всех суставов одного пальца руки или ноги, что является патогномоничным признаком псориатического артрита, возникает значительно позже, и в каждом суставе патологический процесс имеет разную стадию поражения. Более выраженную клиническую картину отмечают при поражениях крупных суставов. На фоне болезненности, гиперемии с синюшным оттенком и отека параартикулярных тканей возникает дефигурация сустава, нарушается динамическая и статическая функция конечности. При пальпации выражено локальное повышение температуры кожных покровов, положительный симптом флюктуации. Ухудшается общее состояние больных на фоне субфебрильной температуры.

Характерна боль в мышцах, которая возникает при физическом напряжении, а также в поясничном отделе позвоночника. Последнюю часто трактуют как проявление миозита, остеохондроза или деформирующего спондиллеза.

Указанные симптомы могут проходить самостоятельно или при кратковременном применении НПВП. Однако в период ремиссии остаются дефигурация суставов за счет отека параартикулярных тканей и ограничение максимальной амплитуды при сохранении рабочей амплитуды движения, появляется гипотрофия мышц, особенно разгибателей.

В дальнейшем возможны частые рецидивы с сокращением сроков ремиссии, возникает боль в покое, увеличивается время утренней скованности, ограничение движений, особенно в мелких суставах. Нарастает утолщение параартикулярных тканей, в суставах развивается хронический синовит с формированием конкордантных или дискордантных деформаций.

Патогномоничным симптомом псориатического полиартрита кисти, стоп является осевое поражение суставов одного пальца, то есть всех трех суставов с сосиско- или редископодобной их деформацией. Развивается плосковальгусная деформация стоп, hallux valgus, и молоточкообразные пальцы. Для псориаза характерно асимметричное поражение суставов, никогда не выявляют наличия ревматоидных узелков. С развитием деструктивных процессов в пораженных суставах происходят подвывихи, вывихи, осевые отклонения — деформации конечностей. Типичным для псориатических артритов кистей и стоп является поражение ногтевых пластинок. Свободные края ногтевых пластинок утолщаются, теряется естественный блеск, проявляются точечные вдавления (наперсткоподобный ноготь) с подногтевым гиперкератозом (онихогрифоз) и чрезмерная ломкость ногтей.

Поражение ногтевых пластин предшествует артриту и находится в прямой зависимости от характера процесса в суставе, распространенности и формы основного заболевания.

В больших суставах развиваются хронические резистентные к консервативной терапии синовиты, в которых, при отсутствии ортопедической профилактики, развиваются контрактуры, порочные положения конечностей, нарушается динамическая и статическая функция и наступает инвалидизация больных. Метаболизм минеральной и органической основы костной ткани при псориатическом артрите подвергался значительным изменениям (табл. 11).

Таблица 11. Показатели минерального обмена и органической основы костной ткани

Примечание: показатели представлены в процентах по отношению к норме. Н* — норма.

Данные о метаболизме минеральной и органической основы костной ткани (см. табл. 11) указывают на нарушение катаболических и синтетических реакций, то есть уровень кальция в крови остается в пределах нормы, в то время как фосфора — повышен во всех группах, независимо от продолжительности заболевания.

Уровень креатинина, свободной и белоксвязывающей фракции гидроксипролина оказываются ниже нормы у всех больных. Общая активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и активность ее костного изофермента не превышает границ нормы даже у больных со сроком заболевания до 30 лет, а после 30 — отмечается резкое увеличение показателей общей ЩФ и снижение уровня костного изофермента.

Сонографическое исследование больных с псориатическим артритом уже на ранних стадиях позволяет выявить утолщение синовиальной оболочки, капсулы сустава, истончение хрящевого слоя, в то время как рентгенологические данные в этот период не информативны.

Достаточно информативным методом обследования при псориатическом артрите является рентгенологический метод в разгар заболевания и в поздних стадиях. Рентгенологический метод исследования позволяет выявить увеличение полости сустава при наличии в ней синовита, изменение структуры и утолщение параартикулярных тканей, неравномерное сужение суставной щели, выраженность остеопороза эпиметафизов костей, краевую резорбцию (узуры), деформацию дистальных фаланг стоп и кистей.

В поздних стадиях рентгенологическими признаками псориатического артрита являются: нечеткость, истончение, нарушение целостности замыкающих пластин; разлитой остеопороз; линейные периостальные наслоения в фалангах кистей и стоп; краевая и кистоподобная деструкция, лизис участков эпиметафизов с их деформацией и возникновением подвывихов или вывихов и, наконец, анкилозирование дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; появление одностороннего сакроилеита.

Сакроилеит у больных псориатическим артритом характеризуется неравномерным сужением суставной щели, ее нечеткостью, появлением очагов остеосклероза, остеолиза, с нарастающим частичным, а затем и полным разрушением замыкающих пластин и анкилозом. Сакроилеит является специфическим признаком псориатического артрита.

Высокоинформативный метод диагностики — магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет провести структурный анализ как костных, так и мягких тканей. Денситометрическое исследование больных с псориатическим артритом показывает, что состояние костной ткани находится в пределах границы нормы лишь у 40% больных, которые активны и не потеряли способность передвижения.

Артроскопическое исследование псориатического артрита уже на ранних стадиях заболевания позволяет выявить гиперемию синовиальной оболочки, отек, набухание и утолщение синовиальных ворсин, которые становятся непрозрачными, красного цвета, полипоподобной или булавовидной формы.

В поздних стадиях синовиальная оболочка оказывается рыхлой, гиперемированной, утолщенной с усиленным сосудистым рисунком, участками фиброзных наслоений в виде пленок, которые интимно спаяны со стенками оболочки. Суставная жидкость опалесцирующая, мутная из-за большого количества фибриновых включений в виде нитей и пленок. Выраженность воспалительной реакции синовиальной оболочки находится в прямой зависимости от активности и остроты псориатического артрита.

В стадии ремиссии появляются длинные ворсины желто-белого цвета, которые возвышаются над основной массой отечных ворсин и образуют отдельные поля восковидного цвета. Появляются участки наслоений, распространенных фиброзных образований и поля некротизированных ворсин с эрозией синовиальной оболочки, которые покрыты темно-красной грануляционной тканью с фиброзным налетом.

Суставной хрящ уже на ранних стадиях теряет характерный блеск, приобретает желтоватую окраску с единичными участками белесоватого цвета, становится тусклым и шершавым, с небольшими участками поверхностного расслоения и размягчения, в которых со временем возникают различной формы и величины очаги эрозии.

Поверхность менисков расслаивается, появляется множество мелких надрывов свободного края даже на ранних стадиях заболевания.

Артроскопия позволяет произвести забор биоптатов для микроскопического исследования.

Псориатический артрит развивается у 33,6% больных до 5 лет от начала заболевания с рецидивирующим течением. У 50% пациентов рецидивы отмечают дважды в год, а у 31,9% — 2 и более раза в год.

Безрецидивное течение псориатического артрита отмечают у 2,8% больных. В большинстве случаев (65,3% больных) рецидивы развиваются медленно, с прогрессирующим течением заболевания; у 10,2% характер рецидива бывает быстро прогрессирующим и в 24,5% случаев — злокачественным. Причинами рецидива в 36,7% случаев были стрессы, в 30,6% — переохлаждение или инфекционное заболевание.

Болевой синдром при псориатическом артрите постоянный, в 53,2% случаев он значительный; в 47,2% — умеренный; в 9,7% — ноющая боль. Болевой синдром уменьшается во время отдыха и значительно усиливается при статических и особенно динамических нагрузках.

Утренняя скованность продолжительностью до 30 мин наблюдается у 54,2% больных и у 29,2% утренняя скованность длится более 1–1,5 ч. Ограничение подвижности в суставах возникает в начальный период псориатического артрита, характер которого находится в прямой зависимости от остроты заболевания, длительности и частоты рецидивов. С нарушением движений в суставах постепенно развивается гипотрофия мышц, снижаются сила и работоспособность. С развитием деструктивных изменений в суставах нарушается конгруэнтность и развиваются порочные установки, подвывихи, вывихи и анкилозы.

На основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных выделяют следующие варианты течения псориатического артрита:

• острый псориатический артрит (моно-, олиго-, полиартрит);
• хронический псориатический артрит;
• артрит со злокачественным течением.

Именно артриты у больных псориазом являются причиной нарушения функции опорно-двигательного аппарата и развития в нем конкордантных, а чаще дискордантных деформаций, анкилозов, которые приводят к тяжелой инвалидизации больных, лишая их возможности передвигаться, обслуживать себя.

Комплексное лечение больных псориатическим артритом

Лечение псориатического артрита должно быть комплексным, этапным, дифференцированным, с учетом общего состояния больного, динамики суставных и кожных проявлений и максимально ранним.

Комплексный подход к лечению при этой патологии прежде всего предусматривает устранение очагов воспаления, провоцирующих обострение процесса и поддерживающих течение заболевания. С этой целью проводится санация хронических очагов инфекции, профилактика стрессовых ситуаций и отрицательно влияющих факторов внешней среды, лечение сопутствующих заболеваний.

Консервативное лечение начинают с появления первых симптомов поражения суставов, которые могут проявляться остро, подостро или первично-хронически.

На фоне лечения псориаза с явлениями псориатического артрита назначают НПВП, действие которых связано с блокадой синтеза циклооксигеназы (ЦОГ), подавляя действие обоих его разновидностей ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ регулирует синтез простагландинов, которые являются посредниками и регуляторами в развитии воспаления. Выбор НПВП и их дозы является важным моментом и должен проводиться строго индивидуально с учетом возможностей средств данного класса взаимодействовать с другими фармакологическими препаратами, реакции организма больного, сопутствующих заболеваний, особенно пищеварительного тракта, и степени активности основного заболевания (псориаза).

Для лечения псориатического артрита наиболее эффективными препаратами принято считать: диклофенак натрия (в/м или перорально), нимесулид или напроксен в дозе 250–500 мг 2 раза в сутки в течение 6 нед, после чего препарат следует заменить. При выборе лекарственного средства необходимо учитывать вариант дебюта псориатического артрита, характер его течения, поражения висцеральных органов, переносимость препарата и наличие сопутствующей патологии.

Наряду с приемом НПВП назначают базисные иммунодепрессантные средства, а именно препараты золота, сульфасалазин и его производные. Показанием для их назначения являются упорные, часто рецидивирующие, злокачественные псориатические артриты или неэффективность НПВП.

Базисные препараты оказывают цитостатическое действие. Они блокируют ключевые этапы биоситеза нуклеиновых кислот и угнетают пролиферацию тканей. Наиболее широко применяют метотрексат, который угнетает синтез ревматоидного фактора. Кроме того, угнетает пролиферацию эндотелиальных клеток-фибробластов, прилипание нейтрофилов к эндотелиальным клеткам, угнетает активность протеолитических ферментов в суставе и индуцирует апоптоз активированных Т-лимфоцитов.

Метотрексат назначают по 2,5 мг/кг массы тела 2 раза в сутки на протяжении 5 дней, 5 курсов с интервалом в 5 дней. При приеме препарата возможны следующие осложнения: стоматит, гингивит, фарингит, лейко- и тромбоцитопения, анемия, диспептические расстройства, язвенные поражения пищеварительного тракта, головная боль, депрессия, снижение резистентности к инфекциям, острый токсический гепатит, цирроз печени, геморрагический синдром, аллергические высыпания, пустулизация псориатических очагов, синдром «рикошета» через несколько недель после отмены препарата. Для предупреждения риска возможных осложнений одновременно с приемом метотрексата назначают фолиевую кислоту в дозе 5–50 мг в сутки.

Наличие соматической патологии у больных псориатическим артритом довольно часто является противопоказанием для назначения метотрексата. Вообще применение метотрексата оправдано лишь при тяжелых злокачественных формах заболевания.

В качестве базисной терапии используют препараты золота, механизм действия которых основан на образовании комплексов с антигенами II класса главного комплекса гистосовместимости — HLA DR, особенно DR4 и связыванием антигенных пептидов на мембране антигенпрезентирующих клеток.

Из препаратов золота используют ауротиомалат натрия — водный раствор, который содержит в 1 мл 10, 20 и 50 мг препарата. После однократного парентерального введения 50 мг ауротиомалата натрия около 92% золота связывается с белками плазмы крови. Пик концентрации достигается через 1–2 ч, а период полного выведения из плазмы крови составляет 7 сут. Около 40% введенного препарата золота выводится с мочой, а остатки накапливаются в тканях и в незначительном количестве в синовиальной жидкости.

Ауротиомалат натрия вводятся в/м. Сначала назначают 2 инъекции в неделю. Лечение начинают с пробной дозы — на 1-й неделе лечения препарат вводят 1 раз в дозе 10 мг, на 2-й неделе — 1 раз в дозе 20 мг, на 3-й неделе — 1 раз в дозе 50 мг. Начиная с 4-й недели в течение 20 нед препарат вводят 1 раз в неделю в дозе 50 мг. Затем переходят на поддерживающую терапию в дозе 50 мг в месяц до достижения общей введенной дозы 3 г. При необходимости препарат можно применять годами по 1 инъекции 50 мг в месяц. Поддерживающая терапия — 100 мг в месяц однократно либо 50 мг 1 раз в 2 нед. При достаточной эффективности и отсутствии вышеперечисленных осложнений препарат используют многие годы.

Кризотерапия требует постоянного мониторинга анализов крови и мочи.

Существенное значение в комплексной консервативной терапии имеет использование сульфасалазина или его аналогов, которые представляют собою комплекс 5-аминосалициловой кислоты и сульфапиридина. Препарат оказывает широкое фармакологическое действие — от антибактериального и противовоспалительного до иммуномодулирующего.

Схема лечения сульфасалазином следующая:

взрослые: в течение 1-й недели назначают по 500 мг 1 раз в сутки, в течение 2-й недели — по 500 мг 2 раза в сутки, в течение 3-й — по 500 мг 3 раза в сутки и т.д. Терапевтическая доза может составлять от 1,5 до 3 г в сутки. Курс лечения до 6 мес.

Препараты данной группы хорошо переносятся больными не вызывают обострений со стороны кожи. Однако возможно появление головокружения, головной боли, тошноты. С целью предупреждения указанных неприятных ощущений рекомендуют во время приема запивать препарат достаточным количеством 1–2% раствора натрия гидрокарбоната.

По эффективности базисные препараты распределяются следующим образом. На 1-м месте — препараты золота, затем следуют сульфасалазин и метотрексат.

Для лечения псориатического артрита широко применяют ГКС, которые обладают выраженными противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами. Они стабилизируют лизосомальные и клеточные мембраны органелл, предупреждают выделение цитотоксических ферментов, снижают проницаемость сосудов, улучшают микроциркуляцию, угнетая поступление лейкоцитов и тучных клеток в зону воспаления. Помимо этого, угнетают активность ферментов «арахидонового каскада» — фосфолипазы А2, ЦОГ-2 и липооксигеназы; тормозят перекисное окисление липидов; ингибируют синтез и конечный эффект гуморальных медиаторов воспаления; стимулируют апоптоз Ти В-лимфоцитов.

Дозу ГКС определяют индивидуально, в зависимости от степени активности заболевания из расчета 0,5–1,5 мг/кг массы тела в сутки. Со стабилизацией патологического процесса (не менее 1–1,5 мес) дозу постепенно снижают до уровня поддерживающей, которая зависит от характера течения заболевания.

Дозу препарата распределяют равномерно на протяжении суток с учетом суточного ритма их метаболизма, 2/3 суточной дозы ГКС назначают в 1-й день лечения, а 1/3 — со 2-го дня на протяжении 6–8 нед с последующим снижением дозы, в дальнейшем до применения поддерживающей дозы препарата через день. Полная отмена ГКС проводится с учетом динамики течения заболевания.

Препаратом выбора является триамцинолон, так как он в терапевтических дозах не вызывает задержки натрия и жидкости в организме, практически не повышает АД и не вызывает повышения экскреции ионов калия. В отличие от преднизолона и кортизона препарат оказывает значительно большее противовоспалительное, противоаллергическое и иммуносупрессивное действие с незначительными побочными эффектами.

Для системного лечения взрослых и подростков старше 16 лет препарат применяют в виде суспензии в дозе 40 мг перорально и в/м. При злокачественной форме псориатического артрита доза препарата удваивается.

Широко используют ГКС для параартикулярных блокад. При упорных синовитах используют ГКС для внутрисуставного введения.

Обязательным компонентом комплексного лечения является назначение гепатотропных препаратов, а именно эссенциальных фосфолипидов (ФЛ), которые играют универсальную роль в организме человека, так как являются компонентами всех клеточных мембранных систем организма, в том числе и внутриклеточных суставных. Используют методику быстрого насыщения эссенциальными фосфолипидами путем в/в введения с параллельным пероральным применением, а затем пероральным применением препарата на протяжении 3–6 мес.

В 1986 г. Е.Т. Скляренко предложен метод инфузионной терапии, а именно — в/в введение 400 мл декстрана, 10 000–20 000 КИЕ апротинина и 5000–7000 МЕ гепарина. Указанный раствор вводят капельно 1 раз в 5–7 дней. В конце инфузии вводят 10,0 мл 10% раствора хлористого кальция. Такая инфузия оказывает иммуномодулирующее действие, улучшает метаболизм соединительной ткани и реологические свойства крови, корригирует калликреин-кининовую систему, а также проявляет общеукрепляющий эффект.

Препарат низкомолекулярного декстрана снижает агрегацию форменных элементов крови, способствует перемещению жидкости из тканей в кровяное русло, повышая реологические свойства крови, уменьшает ее вязкость, улучшает микроциркуляцию. восстанавливает ток крови в капиллярах, обладает дезинтоксикационными свойствами.

Гепарин — кислый мукополисахарид, естественный антикоагулянт прямого действия, который оказывает непосредственное влияние на факторы свертывания крови, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, а также повышает активность гиалуронидазы. Кроме того, гепарин снижает уровень холестерина и повышает активность липопротеиновой липазы. Следует отметить противовоспалительное, цитостатическое и иммуносупрессорное влияние гепарина, что является прямым показанием для применения его при аутоиммунных заболеваниях, к которым относится и псориатический артрит.

Апротинин — антиферментный препарат, который ингибирует активность трипсина, химотрипсина, калликреина, плазмина  и других протеаз, то есть положительно влияет на калликреинкининовую систему.

В комплексной терапии псориатического артрита отводится место и плазмаферезу, который также является эффективным методом очищения плазмы крови и положительно влияет на восстановление ее белково-синтетических функций, нормализует показатели гуморального и клеточного иммунитета, удаляя патологические иммунные комплексы. Лечебный плазмаферез проводится 1 раз в 7 сут, курс лечения состоит из 3–4 сеансов.

Составляющей комплексного лечения больных псориатическим артритом являются иммуномодулирующая терапия. Одним из основных препаратов иммуномодулирующей терапии является препарат, содержащий комплекс природных небелковых низкомолекулярных органических соединений негормонального происхождения, полученный из эмбриональной ткани животных, который влияет на клеточное звено иммунитета (макрофаги, N-, Т-киллеры), нормализует иммунный статус путем активизации не только Т-хелперов и Т-киллеров, но и блокирует активность В-лимфоцитов. Назначают по 2 мл в/м через день, на курс 4 инъекции.

Иммуномоделирующую терапию проводят на фоне применения энтеросорбентов, оказывающих дезинтоксикационное действие. При псориатическом артрите нарушаются минеральный обмен и органическая основа костной ткани. Для коррекции этих изменений использовали препараты кальция, подавляющие активность остеокластов и стимулирующие пролиферацию и функцию остеобластов, которые восстанавливают ремоделирование костной ткани, обладающие анальгезирующими и противовоспалительными свойствами. Назначают также глюконат кальция по 4,0 г/сутки сочетанно с витамином D (400 ЕД).

Элементом комплексного лечения является назначение десенсибилизирующих препаратов, микроэлементов и поливитаминов. Не менее важное место в лечении больных псориатическим артритом отводят местной противовоспалительной терапии. С этой целью используют napaapтикулярные блокады с бетаметазоном, противовоспалительные компрессы с 30–40% раствором диметилсульфоксида, предварительно смазав область сустава гидрокортизоновой и гепариновой мазью.

Широко используют для лечения поражений опорнодвигательного аппарата физиотерапевтические методы. Высокоэффективными методами являются магнитотерапия, ультразвук, электрофорез, особенно с гепарин-фибринолизированным комплексом, который предупреждает или задерживает развитие фиброзных изменений и анкилозирование суставов, нормализует микроциркуляцию. Гепарин как иммунодепрессант стабилизирует лизосомальные мембраны полинуклеаров и инактивирует лизосомальные ферменты, хемотоксический фактор лейкоцитов, процессы фагоцитоза иммуноактивных соединений, предупреждая деструкцию соединительной ткани. Отмечают также положительное влияние препарата на поверхностные мембраны антителобразующих клеток, а именно торможение образования антител.

Потенцирует действие гепарина, фибринолизина, способствуя рассасыванию нитей фибрина, особенно свежие комплексы фибрина в стадии их ретракции. Противопоказанием для использования фибринолизина являются формы псориатического артрита, при которых превалируют костно-деструктивные процессы.

Для усиления глубины проникновения терапевтических препаратов используют этилцеллозоль (моноэтиловый эфир этиленгликоля), имеющий высокие пенетрирующие свойства и не вызывающий раздражения кожи при наружном применении как димексид.

Фитохимиотерапия заключается в сочетанном использовании фотосенсибилизирующих фурокумариновых препаратов (псорален, метоксален, препарат пастернака посевного и т.п.) и длинноволнового ультрафиолетового излучения УФО с длиной волны 320–420 нм. Применение фурокумаринов базируется на их свойстве повышать чувствительность к УФ-лучам и действию, стимулирующему образование меланина. Использовали псорален в дозе 40–60 мг в сутки. УФ-облучение начинали с минимальных субэритемных доз — 1,5; 2,0–2,5·10 Дж/м² с постепенным повышением дозы облучения на 1,5–2,0·10 Дж/м². Облучение проводят 3–4 раза в неделю, общее количество на курс лечения 15–20 процедур 1–2 раза в год.

Противопоказаниями для проведения Пува-терапии являются острые желудочно-кишечные заболевания, сахарный диабет, острые и хронические заболевания печени, почек, крови, сердца, ЦНС, туберкулез, онкологические заболевания, повышенная фоточувствительность. Уделяют особое внимание психоэмоциональному состоянию больного.

Постоянным элементом комплексного лечения при псориатическом артрите являются консервативные и оперативные ортопедические методы лечения, направленные на профилактику и устранение порочных положений в суставах, устранение и восстановление рабочей амплитуды движений.

Устранение контрактур проводят консервативными методами, этапными гипсовыми повязками, ортезами. На ранних стадиях заболевания контрактуры удается устранять с помощью редрессаций, ЛФК.

Неотъемлемым элементом комплексного лечения псориатического артрита является санаторно-курортное лечение — бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, углекислые, сульфидные ванны, нафталан), грязелечение (Евпатория, Славянск, Мертвое море и т.п.).

Планирование хирургического лечения

Хирургическое лечение больных с псориатическим артритом еще не стало элементом комплексного лечения. Это обусловлено недостаточной осведомленностью дерматологов и ревматологов о его возможностях. Показания к хирургическому лечению должны базироваться на объективной оценке общего состояния больного, возраста, характера течения псориаза, особенностей поражения опорно-двигательного аппарата, выраженности нейротрофических нарушений, волевых качеств больного.

Хирургическое лечение должно проводиться врачами, которые не только владеют реконструктивно-восстановительной хирургией опорно-двигательного аппарата, но и знают проблему псориаза, особенности течения псориатических артритов. К сожалению, в литературе данная проблема недостаточно освещена и отсутствует комплексность лечения в связке дерматолог — ортопед.

По сути, больные псориазом находятся под патронажем дерматологов и ортопеды-травматологи редко сталкиваются с этой категорией больных.

Хирургическое лечение следует проводить на фоне терапевтического лечения с учетом динамики течения псориаза и клинико-рентгенологических и морфологических изменений в суставах, наличия конкордантных или дискордантных деформаций и количества пораженных суставов верхних и нижних конечностей.

Задача хирургического лечения — устранение порочных установок, восстановление рабочей амплитуды движений в пораженных суставах и тем самым возвращение больному способности самообслуживания, передвижения и выполнения посильного домашнего или профессионального труда.

Показаниями для хирургического лечения являются упорные, длительно не поддающиеся консервативному лечению синовиты или часто рецидивирующие синовиты, конкордантные и дискордантные установки в суставах, нарушение хватательной функции кисти, порочные положения в лучезапястных и локтевых суставах, нарушающие способность самообслуживания и выполнения работ, конкордантные и дискордантные деформации нижних конечностей, нарушающие способность передвижения, анкилозы, лизис суставных концов.

Планирование оперативных вмешательств должно учитывать возраст больного, количество и тяжесть поражения суставов, характер деформаций и волевые качества больного. Поэтому нами больные были распределены на следующие группы. 1-я группа — с конкордантными деформациями верхних и нижних конечностей; 2-я — с конкордантными и дискордантными деформациями только верхних конечностей и 3-я — с конкордантными и дискордантными деформациями только нижних конечностей.

Кроме того, в каждой группе выделяли подгруппы в зависимости от клинико-рентгенологических и морфологических изменений в суставах:

а) с синовитами суставов;

б) с пролиферативными изменениями;

в) с пролифертивно-деструктивными изменениями в суставах;

г) с фиброзными и костными анкилозами.

Такой подход к показаниям для проведения хирургического лечения позволяет унифицировать объем хирургической помощи, провести объективную оценку результатов лечения практически однотипных групп, прогнозировать возвращение больного к активной жизни и работе. Так, для больных 1-й и 2-й групп показана лечебно-профилактическая операция синовэктомия или синовкапсулэктомия. В то время, как для больных 3-й и 4-й групп — восстановительные и реконструктивно-восстановительные операции.

Особенностями хирургического лечения больных с псориатическим артритом являются выбор времени, то есть в момент ремиссии или снижения активности общего процесса, соблюдение строжайшей асептики, необходимость отклонений от стандартных доступов при выраженных кожных поражениях в области оперативного вмешательства. Целесообразно на ранних стадиях использовать артроскопическую методику. Необходимо при синовэктомиях проводить ревизию хрящевого покрова с удалением очагов хондромаляции, остеофитов, спаек, свободных хондроидных тел.

При выраженных рубцевых изменениях в капсуле сустава, когда после синовэктомии не удается полностью устранить сгибательную контрактуру голени, целесообразно использовать методику Скляренко. При синовкапсулэктомиях необходимо полностью устранить контрактуру, так как опыт показывает, что неустраненная контрактура в пределах 5° в кратчайшие сроки в послеоперационный период ведет к рецидиву. При синовэктомиях коленного сустава обязательно должна быть иссечена синовиальная оболочка в заднем отделе полости коленного сустава.

Операцию синовэкомии выполняют под проводниковой анестезией, но чаще под наркозом, на чем настаивают больные.

На 2-е сутки после синовэктомии назначают импульсные упражнения для мышц оперированной конечности и пассивные щадящие движения, не вызывая дополнительной боли. Реабилитация первые дни проводится с методистом, затем больному дается программа, направленная на восстановление рабочей амплитуды в суставе и силы, работоспособности и выносливости мышц. Широко в комплексном реабилитационном лечении используют физические методы лечения, иглотерапию.

У больных 3-й группы в зависимости от выраженности деструктивных изменений суставных концов выполняют синовкапсулэктомии с гемиартропластикой сустава. В тех случаях, когда в суставных концах после их формирования имеются полости, их тампонируют аутотрансплантатами, взятыми из большого вертела, или спонгиозной костью, консервированной при низкой температуре. При больших полостях, когда невозможно получить опорно-динамическую поверхность, методом выбора остается эндопротезирование.

Для больных 4-й группы (при фиброзных или костных анкилозах) методом выбора являются артропластика или эндопротезирование. Артропластика показана больным молодого возраста при умеренных нейротрофических изменениях в костном аппарате, а при выраженных изменениях у больных старших возрастных групп показано эндопротезирование, которое позволяет восстановить функции сустава, устранить порочное положение конечности и обеспечить больному восстановление статико-динамической функции конечности.

Чаще всего у больных псориатическим артритом приходится восстанавливать функцию кисти и коленных суставов из-за раннего формирования сгибательных контрактур. Механизм развития сгибательных контрактур в коленном суставе и деформация кистей аналогичны механизму деформаций у больных с РА.

При артропластических операциях у пациентов с псориатическим полиартритом формирование суставных концов при артропластике проводится аналогично артропластике у больных с РА ввиду выраженных нейротрофических изменений в суставных концах.

Сформировать нормальные анатомические формы у больных псориазом не представляется возможным из-за тяжелых нейротрофических изменений в суставных концах, поэтому создают простейшие цилиндрические формы, которые позволяют восстановить рабочую амплитуду движений при статико-динамической нагрузке.

Успех хирургического лечения зависит не только от техники выполнения операции, но и послеоперационной реабилитации во все периоы лечения больного. Методики операции изложены в разделе хирургическое лечение больных с РА, поэтому во избежание повторения читателя ориентируем на чтение этого раздела, где детально изложены методики операций на всех суставах верхних и нижних конечностей.

При выраженных деструктивных изменениях в суставных концах и значительных нейротрофических изменениях в них со множественными или единичными большими кистами сформировать конгруэнтные суставные поверхности технически невозможно. В этих случаях методом выбора является эндопротезирование. Эндопротезирование показано и у больных старше 50 лет, у которых начинают прогрессировать возрастные изменения в костях.

При контрактурах не больше 120° в коленных суставах и сохранении рабочей амплитуды движений, при рецидивах заболевания методом выбора является надмыщелковая остеотомия. Следовательно, хирург должен дифференцированно подходить к выбору метода оперативного хирургического вмешательства с учетом возраста, особенностей течения псориаза, характера деформации, распространенности поражения суставов и характера развивающихся деформаций. Приоритет отдают восстановительным или реконструктивно-восстановительным операциям, что позволяет вернуть больным не только способность к самообслуживанию, активному передвижению, но и заниматься полезным общественным трудом.