Глава 1. Классификация заболеваний сердечно-сосудистой системы

Содержание

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

1. Внезапная коронарная смерть

1.1. Внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией.

1.2. Внезапная коронарная смерть (летальный исход). В случае развития на фоне острой коронарной недостаточности или острого ИМ (рубрика I24.8 или I22 по МКБ-10).

2. Стенокардия (рубрика I20 по МКБ-10)

2.1.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием I–IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов), у пациентов с IV ФК стенокардия малых напряжений может клинически проявляться как стенокардия покоя (рубрика I20.8 по МКБ-10).

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интактных сосудах (кардиальный синдром X, рубрика I20.8 по МКБ-10).

2.2. Вазоспастическая стенокардия (ангиоспастическая, спонтанная, вариантная, Принцметала, рубрика I20.1 по МКБ-10).

3. Нестабильная стенокардия (рубрика I20.0 по МКБ-10)

3.1. Впервые возникшая стенокардия. Диагноз устанавливают на протяжении 28 сут от появления первого ангинозного приступа.

3.2. Прогрессирующая стенокардия (появление стенокардии покоя, ночных ангинозных приступов у больного со стенокардией напряжения, повышение ФК стенокардии, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, транзиторные изменения на ЭКГ в состоянии покоя).

3.3. Ранняя постинфарктная стенокардия (от 72 ч до 28 сут).

4. Острый ИМ (рубрика I21 по МКБ-10)

Диагноз устанавливают с указанием даты возникновения (до 28 сут): локализация (передняя стенка, передневерхушечный, переднебоковой, переднесептальный, диафрагмальный, нижнебоковой, нижнезадний, нижнебазальный, верхушечнобоковой, базальнолатеральный, верхнебоковой, боковой, задний, заднебазальный, заднебоковой, заднесептальный, септальный, ПЖ); первичный, рецидивирующий (от 3 до 28 сут), повторный (отмечать размеры и локализацию не обязательно, если возникают трудности в ЭКГ-диагностике).

4.1. Острый ИМ с наличием патологического зубца Q (рубрика I21.0–I21.3 по МКБ-10).

4.2. Острый ИМ без патологического зубца Q (рубрика I21.4 по МКБ-10).

4.3. Острый субэндокардиальный ИМ (рубрика I21.4 по МКБ-10).

4.4. Острый ИМ (неуточненный, рубрика I21.9 по МКБ-10).

4.5. Рецидивирующий ИМ (от 3 до 28 сут, рубрика I22 по МКБ-10).

4.6. Повторный ИМ (после 28 сут, рубрика I22 по МКБ-10).

4.7. Острая коронарная недостаточность. Предварительный диагноз — элевация или депрессия сегмента ST, отображает ишемию до развития некроза миокарда или внезапной коронарной смерти (срок до 3 сут, рубрика I24.8 по МКБ-10).

4.8. Осложнения острого ИМ указывают по времени их возникновения (рубрика I23 по МКБ-10):

• ОСН (I–IV классы по Киллипу, рубрика I50.1 по МКБ-10);
• нарушения сердечного ритма и проводимости (рубрики I44, I45, I46, I47, I48, I49 по МКБ-10);
• разрыв сердца внешний (с гемоперикардом — рубрика I23.0 по МКБ-10; без гемоперикарда — рубрика I23.3 по МКБ-10) и внутренний (дефект межпредсердной перегородки — рубрика I23.1 по МКБ-10); дефект межжелудочковой перегородки (рубрика I23.2 по МКБ-10); разрыв сухожильной хорды (рубрика I23.4 по МКБ-10); разрыв папиллярной мышцы (рубрика I23.5 по МКБ-10);
• тромбоэмболии разной локализации (рубрика I23.8 по МКБ-10);
• тромбообразование в полостях сердца (рубрика I23.6 по МКБ-10);
• острая аневризма сердца (рубрика I23.8 по МКБ-10);
• синдром Дресслера (рубрика I24.1 по МКБ-10);
• эпистенокардитический перикардит;
• постинфарктная стенокардия (от 72 ч до 28 сут, рубрика I23.8 по МКБ-10).

5. Кардиосклероз

5.1. Очаговый кардиосклероз.

5.1.1. Постинфарктный кардиосклероз с указанием формы и стадии СН, характера нарушения ритма и проводимости, количества перенесенных инфарктов, их локализации и времени возникновения (рубрика I25.2 по МКБ-10).

5.1.2. Аневризма сердца хроническая (рубрика I25.3 по МКБ-10).

5.2. Диффузный кардиосклероз с указанием формы и стадии ХСН, нарушение ритма и проводимости (рубрика I25.1 по МКБ-10).

6. Безболевая форма ИБС (рубрика I25.6 по МКБ-10)

Диагноз устанавливают больным с верифицированным диагнозом ИБС (по данным коронаровентрикулографии, сцинтиграфии миокарда с технецием, стресс-эхоКГ с добутамином) на основании выявления признаков ишемии миокарда с помощью теста с физической нагрузкой или холтеровского мониторирования ЭКГ.

Примечания

• Синдром стенокардии может сопровождать другие заболевания, которые приводят к относительной коронарной недостаточности, и тогда термин «вторичная стенокардия» можно включать в диагноз после указания основной патологии (аортальный стеноз и другие пороки сердца, ГКМП, пролапс митрального клапана и др.).
• Под термином «ишемическая кардиомиопатия» следует понимать ИБС с установленными с помощью методов коронаро- и вентрикулографии: диффузным поражением коронарных артерий, выраженной дилатацией ЛЖ, тотальным снижением сократительной функции миокарда, которые сопровождаются клиническими признаками СН.

Термин, по сути, отвечает состоянию, которое было описано в украино- и русскоязычной специальной литературе как «ИБС с наличием диффузного кардиосклероза и СН», который обычно отмечают у лиц преклонного возраста. Тем не менее диагноз «ишемическая кардиомиопатия» (рубрика I25.5 по МКБ-10) не следует устанавливать без подтверждения специальными методами исследования.

• При наличии разных осложнений — как в случае острых, так и хронических форм ИБС (разрыв сердца, тромбоэмболии, аритмии и др.) — они должны быть указаны в диагнозе, но отдельно не шифруются.
• В диагнозе отмечают врачебные вмешательства и время их проведения:

• АКШ с указанием числа шунтов;
• транслюминальная ангиопластика и стентирование с указанием сосудов, в которых проводилось вмешательство;
• баллонная контрапульсация;
• электрофизиологические вмешательства (временная или постоянная электрокардиостимуляция, абляция), дефибрилляция.

• Записывать диагнозы нужно в такой последовательности: внезапная коронарная смерть с оживлением, ИМ, осложнения ИМ, стенокардия, разные формы кардиосклероза, хроническая аневризма сердца, нарушения ритма сердца и проводимости, СН.

Примеры формулирования диагнозов

• ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК. Стенозирующий атеросклероз передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии (коронарография — 10.03.1999). Стентирование передней межжелудочковой артерии (элютинг-стент, 12.03.99). СН I стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
• ИБС: стабильная стенокардия напряжения IV ФК. Стенокардия покоя. Постинфарктный кардиосклероз (Q-ИМ передней стенки ЛЖ — 23.05.1999). Хроническая аневризма ЛЖ. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. СН IIB стадии с систолической дисфункцией ЛЖ.
• ИБС: нестабильная стенокардия (прогрессирующая 20.12.06) III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2.06.1998). АКШ (2 шунта — 12.02.1998). СН I стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
• ИБС: безболевая форма. Желудочковая экстрасистолическая аритмия (I класс по Лауну). Стенозирующий атеросклероз передней межжелудочковой артерии (коронарография —10.03.1999). СН 0.
• ИБС: острый ИМ с зубцом Q (трансмуральный) передневерхушечного отдела ЛЖ (5.07.2006). Острая левожелудочковая недостаточность (класс III по Killip, 5.07.2006–7.07.2006; класс II по Killip, 8.07.2006–9.07.2006). Острая аневризма сердца. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (5.07.2006). СН I стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

ИБС: острый повторный ИМ (13.02.2006). Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с зубцом Q передней стенки ЛЖ — 23.03.2002). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (пароксизм 13.02.2006, тахисистолическая форма). СН IIA стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

ИБС: острый ИМ с зубцом Q заднебазального и диафрагмального отделов ЛЖ (18.05.2006). Острая AV-блокада (II степени — 18.05.2006–20.05.2006; III степени — 6.06.2006–9.06.2006). Синдром Дресслера (30.05.2006). Рецидивирующий ИМ (в зоне поражения — 5.06.2006). Временная электрокардиостимуляция (6.06.2006–9.06.2006). СН I стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

ИБС: острый ИМ с зубцом Q переднебокового отдела ЛЖ (11.01.2007). Первичная транслюминальная ангиопластика и стентирование (11.01.2007, передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии — 2 стента, огибающей ветви левой коронарной артерии — 1 стент). Острая левожелудочковая недостаточность (класс IV по Killip — 11.01.2007; класс II по Killip — 12.01.2007–15.01.2007). Стойкая мономорфная желудочковая тахикардия (11.01.2007).

Электроимпульсная терапия (11.01.2007). СН IIA стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ

На современном этапе для характеристики нарушений липидного спектра крови используют такую терминологию: дислипидемия, гиперлипопротеинемия и гиперлипидемия.

Термин «дислипидемия» — наиболее широкий, поскольку включает повышение уровня липидов и липопротеинов выше оптимальных значений и/или возможные снижения части липидного спектра, а именно ЛПВП или альфа-липопротеинов.

Термин «гиперлипопротеинемия» означает любое повышение уровня липидов и липопротеинов в плазме крови выше оптимального значения.

Термин «гиперлипидемия» — наиболее простой, так как для его использования достаточно определения только повышения уровня липидов в крови (ХС и ТГ) выше оптимального значения.

Для характеристики гиперлипопротеинемии наиболее употребляемыми являются классификации ВОЗ (табл. 1.1) и АТР-III (Adult Treatment Pannel-III, табл. 1.2).

Таблица 1.1

Классификация гиперлипопротеинемий по D. Fredrickson (1970)

↑ повышение концентрации.

Таблица 1.2

Классификация АТР-III (2001), ХС ЛПНП, общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ (мг/дл)/(ммоль/л)

Диагнозы дислипидемии, гиперлипопротеинемии и гиперлипидемии не являются самостоятельными, а должны быть включены в основной клинический диагноз сердечно-сосудистого заболевания.

Для широкого употребления в клиническом диагнозе предлагается применять упрощенный вариант классификации дислипидемии.

Клиническая классификация дислипидемии Украинского научного общества кардиологов (2007)

1. Гиперхолестеринемия (соответствует типу На по D. Fredrickson).
2. Смешанная дислипидемия (соответствует типу IIb и типу III по D. Fredrickson).
3. Гипертриглицеридемия (соответствует типу IV по D. Fredrickson).

Согласно четвертому пересмотру Рекомендаций Европейского общества кардиологов относительно профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (2007 г.) следующие характеристики липидов и липопротеинов считают оптимальными (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Оптимальные характеристики липидов и липопротеинов (Европейское общество кардиологов, 2007)

При этом для реализации мероприятий относительно первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2007 г.) врачи должны ориентироваться на целевые уровни общего ХС и ХС ЛПНП:

• для общей популяции целевой уровень ХС плазмы крови должен быть <5,0 ммоль/л (190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП должен быть <3 ммоль/л (115 мг/дл );
• целевые уровни для пациентов с ИБС, клиническими проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний и пациентов с сахарным диабетом: для общего ХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при возможности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл) и для ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при возможности <2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

КЛАССИФИКАЦИЯ АГ

АГ, по определению Комитета экспертов ВОЗ, — это постоянно повышенное САД и/или ДАД.

Эссенциальная гипертензия (первичная гипертензия, или гипертоническая болезнь) — это повышенное АД при отсутствии очевидной причины его повышения.

Вторичная гипертензия (симптоматическая) — это гипертензия, причина которой может быть выявлена.

Согласно последним рекомендациям Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологии (2007), выделяют несколько уровней АД (табл. 1.4). Согласно этой классификации, АГ — повышение САД до 140 мм рт. ст. и выше или ДАД до 90 мм рт. ст. и выше, если такое повышение является стабильным, то есть подтверждается при повторных измерениях АД (не менее 2–3 раз в разные дни на протяжении 4 нед).

Таблица 1.4

Классификация АГ по уровню АД

Для установления стадии АГ применяют классификацию по поражению органов-мишеней. Ее приняли в Украине в 1992 г. согласно приказу МЗ Украины № 206 от 30.12.1992 г. и рекомендуют к дальнейшему применению согласно приказу № 247 от 1.08.1998 г. (табл. 1.5).

Таблица 1.5

Классификация АГ по поражению органов-мишеней

Эту классификацию рекомендуется применять для установления стадии как гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии), так и вторичной гипертензии. Диагноз формулируют с определением ее стадии и характера поражения органов-мишеней.

При формулировке диагноза гипертонической болезни II стадии необходимо конкретно указать, на основании чего она устанавливается (наличие ГЛЖ, сужение артерий сетчатки и т.п.). У больных с протеинурией в диагнозе следует указать на наличие гипертензивного поражения почек (если отсутствует другая причина протеинурии). Диагноз гипертонической болезни III стадии также необходимо обосновать наличием СН, перенесенного мозгового инсульта и т.п. (см. классификацию).

Диагноз гипертонической болезни III стадии при наличии ИМ, инсульта или других признаков III стадии нужно устанавливать лишь в тех случаях, когда эти сердечно-сосудистые осложнения возникают на фоне длительно существующей гипертонической болезни, которая подтверждается наличием объективных признаков гипертензивного поражения органов-мишеней (ГЛЖ, генерализованное сужение артерий сетчатки и т.п.).

Стратификация риска. Максимально полезной для больного признана стратегия, которая базируется на определении общего риска. Под последним понимают риск осложнений, которому подвержен больной вследствие повышения АД, а также наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, поражения органов-мишеней и основных факторов риска, приведенных в табл. 1.6.

Таблица 1.6

Наиболее важные факторы, которые используют для оценки суммарного риска осложнений

Выделяют 5 групп риска — от 0 до 4 (табл. 1.7). К группе обычного риска относят лиц с АД ниже 140/90 мм рт. ст. без дополнительных факторов риска. Пациентов, имеющих дополнительный (к обычному) риск осложнений, но сравнительно невысокий, включили в группу низкого дополнительного риска. Ее составляют лица с АД <140/90 мм рт. ст., которые имеют 1–2 фактора риска атеросклероза, а также больные с мягкой АГ (АД 140–159/90–99 мм рт. ст.) без дополнительных факторов риска. Повышение АД до 160–179/100–109 мм рт. ст. увеличивает вероятность осложнений, и такие пациенты уже составляют группу умеренного дополнительного риска, если у них нет поражения органов-мишеней или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Если же эти факторы имеются — риск становится высоким или очень высоким.

Таблица 1.7

Стратификация риска для оценки прогноза при АГ

Согласно Фремингемским критериям термины «низкий», «умеренный», «высокий» и «очень высокий» риск означают 10-летнюю вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных) <15, 15–20, 20–30 и >30% соответственно.

С 2003 г. в практику Европейской кардиологии внедряется еще одна модель оценки риска — шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), которая позволяет предусматривать вероятность появления фатальных сердечно-сосудистых событий на протяжении 10 лет.

Шкала SCORE соответствует такой вероятности фатальных сердечно-сосудистых осложнений: <4% — низкий риск, 4–5% — умеренный, 5–8% — высокий и >8% — очень высокий риск.

Прогноз больного с АГ должен быть отображен в его диагнозе. Для этого следует указать уровень АД, то есть степень гипертензии, и категорию риска — 1 (низкий риск), 2 (умеренный риск), 3 (высокий риск) или 4 (очень высокий риск).

Примеры формулирования диагнозов

С 1999 г. в Украине для статистического кодирования болезней вступила в силу МКБ 10-го пересмотра. Ниже приведены примеры кодирования диагнозов, в которых гипертоническая болезнь или эссенциальная гипертензия являются основным или сопутствующим заболеванием. Принципы кодирования таковы: если гипертоническая болезнь или вторичная гипертензия являются сопутствующим или конкурирующим заболеванием с ИБС (I20–I25), цереброваскулярным заболеванием (I60–I69), заболеванием артерий или артериол (I70–I77), транзиторной церебральной ишемической атакой (G45–G46), то кодируется ИБС, цереброваскулярное заболевание, транзиторная церебральная ишемическая атака или заболевания артерий или артериол с добавлением дополнительного кода гипертонической болезни (I10) или вторичной гипертензии (I15). В других случаях кодируется гипертоническая болезнь: рубрики I10, I11, I11.0, I11.9, I12, I12.9, I13, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9.

Основанием для указания в диагнозе гипертензивного сердца является наличие электрокардиографических, рентгенологических или ультразвуковых признаков ГЛЖ. Если установлено, что АГ имеет вторичный характер, сначала формулируют основной диагноз, а потом отмечают: «вторичная АГ» и указывают ее стадию (в зависимости от поражения органов-мишеней) и степень (в зависимости от уровня АД). Если вторичная АГ является превалирующим синдромом и предопределяет ограничение трудоспособности, то диагноз АГ можно указывать на первом месте.

Примеры формулирования и кодирования диагнозов

• Гипертоническая болезнь, I стадия, I степень, риск 1 (низкий). Рубрика по МКБ-10: I10
• Гипертоническая болезнь, II стадия, III степень. Гипертензивное сердце (ГЛЖ), СН I стадии, II ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I11.9
• Гипертоническая болезнь, II стадия, II степень. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II ФК, СН I стадии, II ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I20.8, I10
• Гипертоническая болезнь, II стадия, III степень. Гипертензивная дисфункция почек, риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I12.9
• Гипертоническая болезнь, III стадия, I степень. Гипертензивное сердце, СН IIA стадии (или IIБ, III стадии) с систолической дисфункцией, III ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I11.0
• Гипертоническая болезнь, III стадия, II степень. Остаточные явления острого нарушения мозгового кровообращения (указать сосудистый бассейн, вид инсульта), риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I69.4, I10
• Гипертоническая болезнь, III стадия, III степень. Транзиторная ишемическая атака (указать сосудистый бассейн), риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: G45.8, I10
• Гипертоническая болезнь, III стадия, III степень, злокачественное течение. Гипертензивная ретинопатия (отек диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку), риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I10
• Гипертоническая болезнь, III стадия, III степень. Первичный нефросклероз, ХПН I степени, риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I12.0
• Мочекаменная болезнь. Вторичный хронический пиелонефрит. Вторичная (симптоматическая) АГ, III стадия, III степень. Гипертензивное сердце. Постоянная форма фибрилляции предсердий. СН IIA стадии с сохраненной систолической функцией, II ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I15
• Стеноз правой почечной артерии. Состояние после баллонной ангиопластики (январь 2006 г.). Вторичная (симптоматическая) АГ, II стадия, I степень. Гипертензивное сердце, ГЛЖ. Монотопная левожелудочковая экстрасистолия. СН I стадии, II ФК, риск 3 (высокий). Рубрика по МКБ-10: I15
• Аденома правого надпочечника, первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна). Вторичная (симптоматическая) АГ, III стадия, II степень. Остаточные явления ишемического нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой сонной артерии (январь,1999 г.). Правосторонний гемипарез. СН I стадии, II ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I15
• Феохромоцитома правого надпочечника. Вторичная АГ, II стадия, III степень. Гипертензивное сердце. Пароксизмы фибрилляции предсердий. Неосложненный гипертензивный криз (2 сентября 2007 г.). СН I стадии, II ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I15
• Закрытая травма головы. Сотрясение головного мозга (15 августа 2007 г.). Вторичная (симптоматическая) АГ, I стадия, II степень. Неосложненный гипертензивный криз (20 августа 2007 г.). Дислипидемия, риск 2 (умеренный). Рубрика по МКБ-10: I15

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АГ

Злокачественная АГ, или злокачественная фаза АГ, — это синдром, который характеризуется высоким уровнем АД (как правило, >220/120 мм рт. ст.) с кровоизлияниями и экссудатами в сетчатке, часто с отеком зрительного нерва. Характерным (но не обязательным) является поражение почек с развитием уремии.

Злокачественное течение чаще всего отмечают при вторичной гипертензии (в 25% случаев), при гипертонической болезни это осложнение выявляют в 13% случаев. При отсутствии адекватного лечения до 1 года доживает лишь 10% больных. Чаще всего пациенты умирают вследствие прогрессирующей почечной недостаточности, хотя причиной смерти могут быть сердечные осложнения или мозговые кровоизлияния.

Нет четко очерченного уровня АД, которое характеризовало бы синдром злокачественной АГ. Чаще всего — это ДАД выше 130 мм рт. ст. Но в некоторых случаях злокачественное течение могут отмечать и при более низком давлении. Большое значение имеет скорость повышения АД. Например, при гипертензии беременных злокачественная АГ может развиться при относительно невысоком уровне АД.

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Гипертензивный криз — это внезапное значительное повышение АД от нормального или повышенного уровня, которое почти всегда сопровождается появлением или усилением расстройств со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы.

Классификация кризов

В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней и необходимости срочного снижения АД выделяют осложненные и неосложненные кризы.

Осложненные гипертензивные кризы. Течение характеризуется клиническими признаками острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней: ИМ, инсульт, расслаивающая аневризма аорты, нестабильная стенокардия, острая недостаточность ЛЖ и др. (табл. 1.8).

Таблица 1.8

Осложненные гипертензивные кризы

Такие кризы всегда сопровождаются появлением или увеличением выраженности симптомов со стороны органов-мишеней. Они представляют угрозу для жизни больного и требуют снижения АД в период от нескольких минут до 1 ч. Лечение осуществляется в условиях палаты интенсивной терапии с применением парентерального введения антигипертензивных препаратов. К этой категории относят также случаи значительного повышения АД, когда угроза для жизни возникает не из-за поражения органов-мишеней, а из-за кровотечения, чаще всего — в послеоперационный период.

Неосложненные гипертензивные кризы характеризуются отсутствием клинических признаков острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, тем не менее они представляют потенциальную угрозу для жизни больного, поскольку несвоевременное предоставление помощи может привести к появлению осложнений и смерти. Такие кризы сопровождаются, как правило, появлением или увеличением выраженности симптомов со стороны органов-мишеней (интенсивной головной болью, болью в области сердца, экстрасистолией) или со стороны вегетативной нервной системы (вегетативно-сосудистые нарушения, дрожание, частое мочеиспускание).

В зависимости от того, какие органы являются источником симптомов, выделяют церебральные и кардиальные неосложненные кризы (табл. 1.9). Гипоталамические пароксизмы (по старой терминологии — диэнцефально-вегетативные кризы) являются проявлением церебрального криза. Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. следует также расценивать как гипертензивный криз независимо от того, появились симптомы со стороны органов-мишеней или еще нет, поскольку для каждого больного оно опасно. Угрожающим является также значительное повышение давления в ранний послеоперационный период из-за риска кровотечения.

Таблица 1.9

Heосложненные гипертензивные кризы

Все эти клинические проявления требуют снижения АД на протяжении нескольких часов. Госпитализация не обязательна. Лечение осуществляется путем приема антигипертензивных препаратов перорально или в/м инъекций.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРДИОМИОПАТИЙ, МИОКАРДИТА, ПЕРИКАРДИТА, ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

На VI Национальном конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000 г.) приняты и рекомендованы следующие классификации.

Классификация кардиомиопатий:

I. Этиологическая характеристика

• ДКМП — I42.0.
• ГКМП (обструктивная — I42.1, необструктивная — I42.2).
• Рестриктивная кардиомиопатия — I42.3–5.
• Алкогольная кардиомиопатия — I42.6.
• Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних факторов — I42.7.
• Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ — I42.8.
• Кардиомиопатии при болезнях, классифицированных в других рубриках¹ — I43 (системные заболевания, мышечные дистрофии, нейромышечные нарушения, перипартальные).
• Кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях, в том числе дифтерии — I43.0.
• Метаболическая кардиомиопатия² — I43.1, I43.2, I43.8.

II. Клинический вариант: аритмия, кардиалгия и пр.

III. СН (0–III стадия, I–IV ФК).

Классификация миокардита, в основу которой положена терминология, соответствующая МКБ-10, с дополнениями к клиническому применению:

I. Острый

• с установленной этиологией I40, I41 (инфекционный — I40, бактериальный — I41.0, вирусный — I41.1, паразитарный — I41.2, при других болезнях — I41.8);
• неуточненный — I40.9.

II. Хронический, неуточненный — I51.4

III. Миокардиофиброз — I51.4

IV. Распространенность:

• изолированный (очаговый) — I40.1;
• другой (диффузный) — I40.8.

V. Течение: легкое, средней тяжести, тяжелое

VI. Клинические варианты: аритмия, нарушение реполяризации, кардиалгия и т.п.

VII. СН (0–III стадия, I–IV ФК)

Классификация перикардита:

I. Этиологическая характеристика

• Перикардит при бактериальных инфекциях I32.0³;
• Перикардит при инфекционных и паразитарных болезнях I32.1;
• Перикардит при других болезнях I32.8³;
• Перикардит неуточненный I32.9.

II. Патогенетические и морфологические варианты:

При болезнях, классифицированных в других рубриках, должно быть двойное кодирование, основным будет заболевание, которое обусловило кардиомиопатию.

Обусловленные эндокринными нарушениями.

При болезнях, классифицированных в других рубриках.

• Хронический адгезивный I31.0;
• Хронический констриктивный I31.1, в том числе кальциноз перикарда;
• Гемоперикард I31.2;
• Перикардиальный выпот (невоспалительный) — гидроперикард I31.3, в том числе хилоперикард.

III. Характер течения: острый, хронический, прогрессирующий

IV. Оценка степени выраженности перикардиального выпота по данным ультразвуковых и других методов исследования (незначительная, средняя, значительная)

V. СН (0–III стадия, I–IV ФК).

Классификация инфекционного эндокардита:

Эндокардит — I39⁴

I. Активность процесса: активный, неактивный

II. Эндокардит нативных клапанов:

1) первичный;

2) вторичный (приобретенный порок сердца, врожденный порок сердца, травма, инородные тела).

III. Эндокардит протезированного клапана.

IV. Локализация: аортальный клапан, митральный клапан, трехстворчатый клапан, клапан ЛА, эндокард предсердий или желудочков

V. Возбудитель (грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы, L-формы бактерий, риккетсии, грибы)

VI. Осложнения

VII. СН (0–III стадия, I–IV ФК).

Примеры формулирования диагнозов

Кардиомиопатии

• ДКМП, постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма, экстрасистолическая аритмия, рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей ЛА, СН ПБ стадии с систолической дисфункцией ЛЖ, III ФК.
• ГКМП, обструктивная форма, кардиалгия, пароксизмальная форма предсердной тахикардии, СН IIA стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, II ФК.
• Диффузный токсический зоб II степени, метаболическая кардиомиопатия, синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолическая аритмия, СН IIA стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, II ФК.
• Метаболическая (адриамициновая) кардиомиопатия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолическая аритмия, СН ПБ стадии с систолической дисфункцией ЛЖ, II ФК.

Миокардит

• Острый вирусный (постгриппозный) очаговый миокардит, легкое течение, AV-блокада I степени, синусовая тахикардия, СН I стадии, I ФК.
• Хронический диффузный миокардит неуточненной этиологии, тяжелое течение, персистирующая форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант, СН ПБ стадии с систолической дисфункцией ЛЖ, III ФК.
• Миокардиофиброз, желудочковая экстра систолическая аритмия, СН I стадии, I ФК.

Перикардит

• Острый бактериальный (стафилококковый) перикардит, средняя степень выраженности перикардиального выпота, СН НА стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, II ФК.
• Хронический констриктивный (неустановленной этиологии) перикардит, прогрессирующее течение, значительная степень выраженности перикардиального выпота, СН ПБ стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, III ФК.

Инфекционный эндокардит

• Первичный инфекционный эндокардит аортального клапана стафилококковой этиологии, активная фаза, умеренная аортальная недостаточность, СН ПА стадии с систолической дисфункцией ЛЖ, III ФК.
• Вторичный инфекционный эндокардит протезированного аортального клапана, активная фаза, тяжелая аортальная недостаточность, СН ПА стадии с систолической дисфункцией ЛЖ, III ФК.
• Первичный инфекционный эндокардит митрального и трехстворчатого клапанов, неактивная фаза, постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма, желудочковая экстрасистолическая аритмия, СН ПБ стадии с систолической дисфункцией ЛЖ, III ФК.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

В зависимости от локализации поражения выделяют приобретенные пороки митрального, аортального и трехстворчатого клапанов.

Несмотря на казуистическую редкость приобретенных пороков клапана ЛА, они также нашли отображение в МКБ-10.

Пороки считают комбинированными при наличии стеноза и недостаточности одного клапана и сочетанными при поражении нескольких клапанов. С точки зрения клинического течения и хирургической тактики, поражение каждого из клапанов целесообразно рассматривать в зависимости от преобладания стеноза или недостаточности.

1. Изолированный стеноз или комбинированный порок с преобладанием стеноза.

Хирургическая тактика в этих случаях одинакова, а диагностика небольшой сопутствующей недостаточности клапана на фоне стеноза нередко затруднена.

2. Комбинированные пороки без четкого преобладания.

В таких случаях по клинико-инструментальным данным определяют как стеноз, так и недостаточность клапана, причем вопрос о показании к клапаносохраняющей операции или протезированию клапана решают индивидуально.

3. Изолированная недостаточность или комбинированный порок с преобладанием недостаточности.

При наличии показаний к операции у большинства больных осуществляется протезирование клапана, а у определенной части пациентов — разные варианты пластических операций.

I. Этиология: ревматическая; неревматическая (с уточнением)

II. Локализация (клапан): митральный; аортальный; трехстворчатый; ЛА

III. Характер поражения клапана: стеноз; недостаточность; комбинированный порок

IV. Степени порока

V. СН (0–III стадия, I–IV ФК)

Митральный стеноз:

• I05.0 — ревматический;
• I34.2 — неревматический (с уточнением этиологии).

Митральная недостаточность:

• I05.1 — ревматическая;
• I34.0 — неревматическая (с уточнением этиологии).

I05.2 — комбинированный ревматический митральный порок:

• с преобладанием стеноза;
• с преобладанием недостаточности;
• без явного преобладания.

I34.1 — пролапс митрального клапана

Аортальный стеноз:

• I06.0 — ревматический;
• I35.0 — неревматический (с уточнением этиологии).

Аортальная недостаточность:

• I06.1 — ревматическая;
• I35.1 — неревматическая (с уточнением этиологии).

Комбинированный аортальный порок:

• I06.2 — ревматический;
• I35.2 — неревматический (с уточнением этиологии);
• с преобладанием стеноза;
• с преобладанием недостаточности;
• без явного преобладания.

Трикуспидальный стеноз:

• I07.0 — ревматический;
• I36.0 — неревматический (с уточнением этиологии).

Трикуспидальная недостаточность:

• I07.1 — ревматическая;
• I36.1 — неревматическая (с уточнением этиологии).

Комбинированный трикуспидальный порок:

• I07.2 — ревматический;
• I36.2 — неревматический (с уточнением этиологии).

I37.0 — клапанный стеноз ЛА

I37.1 — недостаточность клапана ЛА

I37.2 — комбинированный порок клапана ЛА

Сочетанные пороки сердца:

• I08.0 — митрально-аортальный;
• I08.1 — митрально-трикуспидальный;
• I08.2 — аортально-трикуспидальный;
• I08.3 — митрально-аортально-трикуспидальный (с расшифровкой; см. формулирование диагноза)⁵.

Примеры формулирования диагнозов

Приобретенные пороки сердца

• Хроническая ревматическая болезнь сердца, активность I степени, комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза, постоянная форма фибрилляции предсердий, СН 11Б стадии с систолической дисфункцией ЛЖ, III ФК.
• Хроническая ревматическая болезнь сердца, активность I степени, сочетанный митрально-аортальный порок: аортальный стеноз, митральная недостаточность, желудочковая экстрасистолическая аритмия, СН IIA стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, II ФК.
• ИБС, стенокардия напряжения II ФК, кардиосклероз, умеренный аортальный стеноз, СН НА стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, II ФК.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА

НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА (С УКАЗАНИЕМ РУБРИК ПО МКБ 10-го ПЕРЕСМОТРА)

I49.8 — нарушения синусового ритма

• синусовая тахикардия (более 90 комплексов в минуту);

Первым приводят порок с большей выраженностью соответствующих клинико-гемодинамических признаков.

• синусовая брадикардия (менее 60 комплексов в минуту);
• синусовая аритмия.

I45.5 — остановка (отказ) синусного узла

I49.8 — выскальзывающие комплексы и ритмы:

• предсердные:

• медленные;
• ускоренные;

• из AV-соединения:

• медленные;
• ускоренные;

• желудочковые:

• медленные;
• ускоренные.

I45.8 — AV-диссоциации

I49.8 — миграция наджелудочкового водителя ритма.

Экстрасистолия (согласно МКБ-10 — преждевременная деполяризация):

I49.1 — предсердная;

I49.2 — предсердно-желудочковая (AV);

I49.3 — желудочковая;

• одиночная (до 30 эктопических комплексов в час);
• частая (30 и более эктопических комплексов в час);
• аллоритмия (би-, три -, квадригеминия);
• полиморфная;
• парная;
• ранняя (R на Т).

I47.1 — тахикардии

• реципрокные:

• хронические;
• пароксизмальные;

• очаговые (эктопические):

• хронические;
• пароксизмальные.

Наджелудочковые тахикардии:

• сино-предсердная (синоатриальная);
• предсердная (атриальная);
• предсердно-желудочковая (AV);
• узловая:

• обычного типа;
• необычного типа;

• с дополнительными путями проведения:

• ортодромная;
• антидромная.

Желудочковые тахикардии:

• I47.2 — нестойкая (от 3 желудочковых комплексов до 30 с):

• мономорфная;
• полиморфная;

• I47.2 — стойкая (более 30 с):

• мономорфная;
• полиморфная;

• I47.0 — постоянно-возвратная:

• мономорфная;
• полиморфная.

I48 — фибрилляция и трепетание предсердий:

• впервые возникший пароксизм:

• брадисистолический вариант (частота желудочковых сокращений менее 60 уд./мин);
• тахисистолический вариант (частота желудочковых сокращений более 90 уд./мин);

• пароксизмальная (ритм восстанавливается самостоятельно в пределах 48 ч):

• брадисистолический вариант (частота желудочковых сокращений менее 60 уд./мин);
• тахисистолический вариант (частота желудочковых сокращений более 90 уд./мин);

• персистирующая (когда для восстановления синусового ритма необходимо вмешательство):

• брадисистолический вариант (частота желудочковых сокращений менее 60 уд./мин);
• тахисистолический вариант (частота желудочковых сокращений более 90 уд./мин);

• постоянная (когда синусовый ритм восстановить невозможно или нецелесообразно):

• брадисистолический вариант (частота желудочковых сокращений менее 60 уд./мин);
• тахисистолический вариант (частота желудочковых сокращений более 90 уд./мин).

I49.0 — фибрилляция и трепетание желудочков.

I45.5 — нарушения проведения импульса

• Синоаурикулярные блокады;
• AV-блокады:

• I44.0 — I степени;
• I44.1 — II степени:

— I типа;
— II типа

• I44.2 — III степени.

• Внутрижелудочковые блокады

Однопучковые блокады:

• I45.0 — блокада правой ножки пучка Гиса;
• I44.4 — блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса;
• I44.5 — блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса:

• постоянная;
• преходящая.

I45.2 Двухпучковые блокады:

• блокада левой ножки пучка Гиса;
• блокада правой ножки пучка Гиса и передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса;
• блокада правой ножки пучка Гиса и задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

I45.3 Трехпучковые блокады

КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА

I49.4 — парасистолия:

• предсердная;
• из AV-соединения;
• желудочковая.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИНДРОМЫ И ФЕНОМЕНЫ

I49.8 — идиопатические формы аритмий;

• синдромы и ЭКГ-феномены преждевременного возбуждения желудочков:

• WPW-синдром;
• синдром укороченного интервала P–R (Лауна — Ганонга — Ливайна).

• Синдром ранней реполяризации желудочков
• Синдром удлиненного интервала Q–T:

• врожденный;
• приобретенный.

• Аритмогенная дисплазия ПЖ
• Синдром Бругада

I49.5 — синдром слабости синусного узла

I46.9 — синдром Морганьи — Адамса — Стокса

I49.0 — синдром Фредерика

I46.1 — внезапная сердечная смерть (аритмическая) (смерть, наступившая на протяжении 1 ч после появления первых симптомов заболевания или существенного ухудшения состояния больного на фоне стабильного хронического течения заболевания):

• с восстановлением сердечной деятельности:

• фибрилляция желудочков;
• асистолия;
• электромеханическая диссоциация (указывается по возможности).

• внезапная сердечная смерть (необратимая):

• фибрилляция желудочков;
• асистолия;
• электромеханическая диссоциация (указывается по возможности);
• остановка сердца (смерть, наступившая более чем через 1 час после появления или увеличения выраженности симптомов заболевания):

• I46.0 — с восстановлением сердечной деятельности;
• I46.9 — остановка сердца необратимая.

АРИТМИИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ ИЛИ НАРУШЕННОЙ ФУНКЦИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ РАЗЛИЧНОГО ТИПА

В диагнозе нужно указать кардиохирургическое вмешательство и устройства, использованные для лечения аритмий и нарушений проводимости сердца (с указанием метода и даты вмешательства) — катетерные (радиочастотные и прочие) деструкции, имплантации водителей ритма и кардиовертеров-дефибрилляторов, проведение кардиоверсии или дефибрилляции (отмечается дата последней) и прочее.

Примеры клинических диагнозов

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения I ФК, атеросклеротический кардиосклероз, неустойчивая полиморфная левожелудочковая тахикардия, СН I стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
2. Миокардиофиброз, предсердно-желудочковая узловая пароксизмальная реципрокная тахикардия (обычная). СН 0 стадии.
3. WPW-синдром, предсердно-желудочковая пароксизмальная реципрокная ортодромная тахикардия. СН 0 стадии.
4. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ИМ с зубцом Q передней стенки ЛЖ 23.10.2006 г.), постоянная блокада левой ножки пучка Гиса, СН IIA стадии с систолической дисфункцией ЛЖ III ФК по NYHA.
5. Синдром удлиненного интервала Q–T, пароксизмальная полиморфная желудочковая тахикардия, синкопальные состояния. СН 0 стадии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН

Основные термины

• Клиническая стадия СН
• Вариант СН
• ФК пациента

Рубрики по МКБ-10: I50, I50.0, I50.9

• Клинические стадии: I; IIA; 11Б; III.

СН I, СН IIА; СН IIБ; СН III отвечают критериям I, IIА, IIБ и III стадий хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935 г.):

I — начальная недостаточность кровообращения; отмечают только при физической нагрузке (одышка, тахикардия, утомляемость); в покое гемодинамика и функции органов не нарушены;

II — выраженная продолжительная недостаточность кровообращения; нарушение гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения и т.п.), наличие нарушения функции органов и обмена веществ в покое;

— период А — начало стадии, нарушение гемодинамики выражено умеренно; отмечают нарушение функции сердца или только некоторых его отделов;

— период Б — конец продолжительной стадии: глубокие нарушения гемодинамики, страдает вся сердечно-сосудистая система;

III — конечная, дистрофическая недостаточность кровообращения; тяжелое нарушение гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.

Варианты СН:

• С систолической дисфункцией ЛЖ: ФВ ЛЖ 45% и меньше;
• С сохраненной систолической функцией ЛЖ: ФВ ЛЖ более 45%.

ФК пациентов по критериям NYHA

I ФК — пациенты с заболеванием сердца, у которых выполнение обычных физических нагрузок не вызывает одышки, усталости или сердцебиения;

II ФК — пациенты с заболеванием сердца и умеренным ограничением физической активности. Одышку, усталость, сердцебиение выявляют при выполнении обычных физических нагрузок;

III ФК — пациенты с заболеванием сердца и выраженным ограничением физической активности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных физических нагрузках возникают одышка, усталость, сердцебиение;

IV ФК — пациенты с заболеванием сердца, у которых любой уровень физической активности вызывает вышеуказанные субъективные симптомы. Последние возникают также в состоянии покоя.

Примечания: Стадия СН отражает этап клинической эволюции данного синдрома, тогда как ФК пациента является динамической характеристикой, которая может изменяться под влиянием лечения (табл. 1.10); определение вариантов СН (с систолической дисфункцией или с сохраненной систолической функцией ЛЖ) возможно лишь при наличии соответствующих данных эхоКГ-исследования.

Таблица 1.10

Ориентировочное соответствие клинических стадий СН и ФК

Примеры формулирования клинических диагнозов

• Предварительный или клинический диагноз — ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ИМ с зубцом Q передней стенки ЛЖ 10.02.2003 г.), хроническая аневризма переднеперегородочного отдела ЛЖ. СН IIA стадии c систолической дисфункцией ЛЖ, III ФК. Заключительный диагноз (после лечения): такой же; II ФК.
• ДКМП, постоянная форма фибрилляции предсердий. СН ПБ стадии с систолической дисфункцией ЛЖ, IV ФК. Заключительный диагноз: такой же; III ФК.
• ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II ФК, постинфарктный кардиосклероз, СН I стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ (если у больного отмечают стабильную стенокардию напряжения, то в диагнозе указывают только ФК последней, ФК ХСН не приводят). Заключительный диагноз: такой же.
• Гипертоническая болезнь III стадии, гипертензивное сердце. СН IIA стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, III ФК. Заключительный диагноз: такой же; II ФК.
• ГКМП, обструктивная форма, СН IIA стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, III ФК. Заключительный диагноз: такой же; II ФК.
• Ревматизм, активность I степени, ревмокардит, комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности IV стадии, СН IIA стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, III ФК. Заключительный диагноз: такой же; III ФК.
• Ревматизм, активность I степени, ревмокардит, митральный стеноз IV стадии, трикуспидальная недостаточность, СН ПБ стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, IV ФК. Заключительный диагноз: такой же; III ФК.
• Гипертоническая болезнь III стадии, ГЛЖ, ИБС: постинфарктный кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий, СН ПБ стадии с систолической дисфункцией ЛЖ, IV ФК. Заключительный диагноз: такой же; III ФК.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЦД

Рубрика по МКБ-10: F45.3

1. НЦД по кардиальному типу

Варианты:

• кардиалгический;
• аритмический.

2. НЦД по гипертензивному типу

3. НЦД по гипотензивному типу

4. НЦД по смешанному типу

Примеры формулирования диагнозов

1. НЦД по кардиальному типу, аритмический вариант, желудочковая экстрасистолическая аритмия. СН 0 стадии, степень I.
2. НЦД по гипертоническому типу. СН 0 стадии, степень I.

¹При болезнях, классифицированных в других рубриках, должно быть двойное кодирование, основным будет заболевание, которое обусловило кардиомиопатию.
²Обусловленные эндокринными нарушениями.
³При болезнях, классифицированных в других рубриках.
⁴При инфекционных заболеваниях; должно быть двойное кодирование.
⁵Первым приводят порок с большей выраженностью соответствующих клинико-гемодинамических признаков.