Атеросклероз является наиболее распространенной патологией, лежащей в основе развития ишемической болезни сердца, заболевания периферических артерий и цереброваскулярных болезней. Формирование атеросклеротических бляшек в сосудах приводит к их значительному стенозу, который ограничивает кровоток и приводит к возникновению гипоксии тканей. Наиболее распространенные осложнения атеросклероза - инфаркт миокарда и ишемический инсульт - являются основными причинами летальных исходов во всем мире (WolfD., LeyK., 2020).
Что такое гиполипидемические препараты?
Основа лечения атеросклероза - гиполипидемические препараты. Главная цель гиполипидемической терапии - снижение уровня холестерина (ХС) и нормализация липидного профиля (уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) с целью снижения риска развития ишемической болезни сердца, сердечно-сосудистых событий (инсульта, инфаркта) и их рецидивов (вторичная профилактика) (Швец Н.И. и соавт., 2008). Вторичная профилактика сердечно-сосудистых событий обязательно включает прием гиполипидемических препаратов из группы статинов (Horodinschi R.-N. et al., 2019).
Классификация гиполипидемических препаратов
Современные гиполипидемические препараты представлены несколькими группами:
1) монокомпонентные гиполипидемические препараты:
- ингибиторы ГМГ КoА-редуктазы, или статины - обратимо блокируют фермент 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим-А-редуктазу (ГМК-КоА-редуктаза), необходимый для внутриклеточного синтеза ХС. Торговые названия гиполипидемических препаратов этой группы могут быть различными, основные же действующие вещества, применяемые на сегодня - розувастатин, аторвастатин и симвастатин;
- фибраты (фенофибрат). Фибраты стимулируют катаболизм ЛПНП путем активации липопротеинлипазы и увеличения синтеза рецепторов к ЛПНП, угнетают мобилизацию жирных кислот и таким образом уменьшают их доставку в печень, ингибируют образование ЛПНП в печени, замедляют образование ГМК-КоА-редуктазы. Наиболее значительно фибраты снижают уровень ТГ в плазме крови. При сочетанном применении статинов и фибратов повышается риск развития рабдомиолиза;
- секвестранты желчных кислот (колестирамин). Применяются как лекарственные средства второй линии терапии при гиперхолестеринемии, обычно в комбинации со статинами. Связывают желчные кислоты, ХС из пищи и продукты обмена ХС в тонкой кишке, что приводит к повышенной экскреции ХС с калом;
- прочие гиполипидемические препараты (омега-3-триглицериды, включая другие эфиры и кислоты, эзетимиб, алирокумаб, масло семян тыквы). Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты способствуют уменьшению синтеза ТГ в печени и снижению уровня ТГ и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Также они проявляют ряд других эффектов: повышают электрическую стабильность кардиомиоцитов (повышают порог развития аритмий), способствуют стабилизации атеросклеротических бляшек, антитромбоцитарный, противовоспалительный. Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты могут применяться как в монотерапии так и в комбинации со статинами;
2) комбинированные гиполипидемические средства (правастатин и фенофибрат, аторвастатин и эзетимиб, розувастатин и эзетимиб).
Также применяются гиполипидемические средства в сочетании с другими лекарственными средствами (например розувастатин и валсартан; аторвастатин, рамиприл и ацетилсалициловая кислота; розувастатин и ацетилсалициловая кислота).
Когда нужно принимать гиполипидемические препараты?
Если по результатам анализа крови отмечают повышение уровня общего ХС или его фракций, то необходимо обратиться к врачу (семейному врачу, терапевту, кардиологу). В зависимости от типа гиперхолестеринемии, наличия сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующих болезней врач порекомендует дообследование и подберет эффективные современные гиполипидемические препараты.
Лечение при атеросклерозе - это не только прием гиполипидемических препаратов. Это проведение комплекса мер, в том числе устранение факторов риска (курение, низкая физическая активность, нерациональное питание, повышенное артериальное давление) (Целуйко В.Й., 2020).
Статины - основной и наиболее часто применяемый класс гиполипидемических препаратов. По оценкам экспертов, они являются наиболее эффективными при лечении атеросклероза и снижают риск развития как инсульта, так и ишемической болезни сердца во всех возрастных группах, в том числе у пациентов пожилого возраста уже после одного года лечения (Horodinschi R.-N. et al., 2019).
Механизм действия статинов:
- конкурентно связываются с рецептором коэнзима А, связывающимся с ГМК-КоА-редуктазой;
- происходит подавление активности ГМК-КоА-редуктазы, которое приводит к снижению внутриклеточной концентрации ХС в клетках печени;
- стимуляция клеточных рецепторов и повышение захвата ЛПНП и ЛПОНП из кровотока;
- снижение уровня общего ХС и ХС ЛПНП в крови;
- снижение синтеза в печени и секреции апопротеинов В и липопротеинов с высоким содержанием ТГ (Швец Н.И. и соавт., 2008).
Плейотропные эффекты статинов
Кроме, собственно, гиполипидемического действия статины оказывают ряд других терапевтических эффектов:
- стабилизация атеросклеротических бляшек;
- прямое сосудорасширяющее и антиишемическое действие;
- стимуляция ангиогенеза в ишемизированных тканях за счет увеличения числа стволовых клеток эндотелия и их функции;
- торможение миграции и пролиферации гладкомышечных клеток;
- антитромботический эффект (в том числе снижение уровня фрагментов тромбина в крови, профилактика тромбоцитоза, снижение вязкости крови). При назначении после аортокоронарного шунтирования статины снижают риск тромбоза шунта;
- повышение синтеза оксида азота эндотелием;
- уменьшение выраженности эндотелиальной дисфункции. Эндотелиальная дисфункция представляет собой нарушение локального сосудистого тонуса, окислительно-восстановительного баланса, развитие хронического асептического воспалительного процесса в артериальной стенке и является ключевым звеном патогенеза атеросклероза (Gimbrone Jr M. A., García-Cardeña G., 2016);
- противовоспалительное действие (снижение уровня асептического воспаления, С-реактивного белка). Учитывая противовоспалительное действие статинов больным, принимающим эти препараты, категорически не рекомендуется прекращать их прием во время коронавирусной инфекции COVID-19;
- при длительном применении способствуют снижению степени гипертрофии левого желудочка;
- в исследованиях показано, что при длительном применении статины снижают риск развития сердечно-сосудистых событий, летального исхода вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и от всех причин, сосудистой деменции и остеопороза (Швец Н.И. и соавт., 2008).
Контроль безопасности применения статинов
При подборе дозы необходимо прежде всего ориентироваться на переносимость и безопасность лечения и только во вторую очередь - на достижение целевого уровня липидов.
Так, перед назначением статинов необходимо определить уровень липидов в крови, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и креатинфосфокиназы (КФК). После начала гиполипидемической терапии через 4–6 нед необходимо повторить анализы.
- При повышении уровня аминотрансфераз более чем в 3 раза следует исключить другие причины гиперферментемии: употребление грейпфрутового сока, алкогольных напитков накануне, холангит, холелитиаз, вирусный гепатит, переливание крови. Если эти причины исключены - необходимо прекратить прием статинов. Повышение уровня трансаминаз после отмены статинов может наблюдаться в течение нескольких недель.
- При повышении уровня КФК в 5 и более раз и симптомах рабдомиолиза (мышечная слабость, миалгии) необходимо исключить другие возможные причины (например интенсивная мышечная нагрузка накануне) и при их отсутствии немедленно отменить статины. При повышении КФК более чем в 10 раз наблюдаются потемнение цвета мочи (миоглобинурия) и повреждение почечных канальцев с развитием почечной недостаточности. В тяжелых случаях может быть необходимым проведение плазмафереза и гемодиализа (Швец Н.И. и соавт., 2008).
Риск развития побочных эффектов статинов, таких как сахарный диабет, миопатия и рабдомиолиз, гепатотоксичность, выше у пациентов пожилого возраста, особенно при применении высоких доз статинов. Отчасти это связано с наличием у них сопутствующих заболеваний, приемом различных лекарственных препаратов и потенциальными межлекарственными взаимодействиями (Horodinschi R.N. et al., 2019).