Гипергликемия — определяющий критерий при диагностике сахарного диабета.
Наиболее распространенными формами сахарного диабета являются:
- сахарный диабет І типа, при котором возникает абсолютный дефицит инсулина в результате разрушения β-клеток поджелудочной железы. Основа лечения при этом типе патологии — пожизненное введение инсулина и его аналогов. Сахароснижающие таблетки неэффективны при сахарном диабете І типа;
- сахарный диабет ІІ типа, при котором резистентность к инсулину может привести к гипергликемии даже при нормальном/повышенном уровне данного гормона в крови. Основа лечения — применение пероральных препаратов, предназначенных для терапии пациентов с сахарным диабетом.
По состоянию на 2014 г. сахарный диабет был диагностирован у 9,3% американцев (29,1 млн человек). Кроме того, по оценкам экспертов, в США у 86,1 млн взрослых выявляют преддиабет. Осложнения при сахарном диабете влияют практически на весь организм. Патология приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, поражениям органа зрения вплоть до слепоты, развитию почечной недостаточности, полинейропатии, энцефалопатии, сосудистой патологии, диабетической стопе и т. д. (Schmidt А.М., 2018). Симптомы выраженной гипергликемии включают полиурию, полидипсию, уменьшение массы тела, иногда в сочетании с полифагией. Возможны нарушения роста у детей, повышенная восприимчивость к некоторым инфекциям. Также характерно развитие кетоацидоза. В некоторых случаях уровень гипергликемии, достаточный для того, чтобы вызвать патологические и функциональные изменения в различных тканях-мишенях, может отмечаться в течение длительного периода времени до диагностирования сахарного диабета. Проведение простого скрининга — измерения уровня глюкозы в плазме крови натощак, уровня гликозилированного гемоглобина и проведение глюкозотолерантного теста (определение уровня глюкозы в плазме крови после перорального приема стандартной дозы глюкозы) позволяют диагностировать сахарный диабет на бессимптомной стадии (American Diabetes Association, 2013).
В терапии пациентов с сахарным диабетом применяют антидиабетические препараты:
- инсулин и его аналоги;
- гипогликемизирующие препараты, за исключением инсулинов;
- прочие препараты, применяемые для лечения пациентов с сахарным диабетом.
Инсулин и его аналоги
Инсулинотерапия показана всем пациентам с абсолютным дефицитом инсулина (при сахарном диабете І типа). Также инсулин назначают некоторым пациентам с сахарным диабетом ІІ типа, а именно при неэффективности других методов лечения, включая применение пероральных сахароснижающих препаратов, диетотерапию и дозированные физические нагрузки. Инсулинотерапию также рекомендуют пациентам с сахарным диабетом ІІ типа с нефропатией в терминальной стадии, другими поражениями почек с нарушением азотовыделяющей функции почек, прогрессирующей ретинопатией, выраженных нарушениях функции печени, развитии синдрома диабетической стопы. Инсулин — это единственный гормон, который снижает уровень глюкозы в плазме крови. Существует только одно противопоказание к его применению — аллергия на инсулин. Выделяют инсулины и их аналоги для инъекций:
- быстрого действия;
- средней продолжительности действия;
- среднего и длительного действия в комбинации с инсулинами быстрого действия;
- длительного действия.
Инсулины короткого и среднего действия выпускают как во флаконах, содержащих раствор для инъекций, так и в виде шприц-ручек и включают такие виды инсулина:
- инсулин человеческий рекомбинантный биосинтетический;
- инсулин лиспро;
- инсулин аспарагин;
- инсулин глулизин;
- рекомбинантный инсулин-изофан человека;
- инсулин свиной.
Инсулин длительного действия
Выделяют следующие виды инсулина длительного действия и их комбинации с другими противодиабетическими лекарственными средствами:
- инсулин гларгин;
- инсулин детимир;
- инсулин деглудек;
- инсулин гларгин в комбинации с ликсисенатидом (применяется при недостаточном контроле гликемии при сахарном диабете ІІ типа в комплексе с другими лекарственными препаратами, применяемыми при сахарном диабете);
- инсулин деглюдек в комбинации с лираглутидом (применяется в комплексной терапии при неконтролируемом сахарном диабете ІІ типа).
Подбор препаратов инсулина и их дозы проводит исключительно врач. Выделяют два основных режима инсулинотерапии: традиционный и интенсифицированный. Их основное отличие состоит в том, что при традиционном режиме пациенту назначают режим введения фиксированных доз инсулина, а диету и физические нагрузки приспосабливают к подобранной схеме инсулинотерапии. При интенсифицированном же режиме применения инсулина на ночь вводится 40% суточной дозы инсулина — базис, а 60% суточной дозы вводится днем в виде болюсных инъекций перед приемами пищи. Интенсифицированный режим инсулинотерапии является более физиологичным, однако не подходит для пациентов с психическими заболеваниями, пожилого возраста, требующих постоянного стороннего ухода, при декомпенсации сахарного диабета.
Гипогликемизирующие препараты, за исключением инсулинов
Препараты данной группы применяют в терапии пациентов с сахарным диабетом ІІ типа. В эту группу входят различные лекарственные средства, применяемые при сахарном диабете:
- бигуаниды. Это группа лекарственных средств, которые стали первыми сахароснижающими препаратами, применяемыми в терапии пациентов с сахарным диабетом (Боднар П.М., 2002). Сегодня рекомендуют один представитель этого класса — метформин, который уменьшает инсулинорезистентность, способствует повышению утилизации глюкозы в печени, мышечной и жировой ткани, тормозит глюконеогенез в печени и абсорбцию глюкозы в кишечнике, не стимулируя секрецию инсулина;
- препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, гликвидон, гликлазид, глимепирид). Препараты данной группы стимулируют секрецию инсулина, снижают инсулинорезистентность тканей, тормозят прогрессирование состояния нарушенной толерантности к глюкозе до сахарного диабета ІІ типа;
- комбинации пероральных гипогликемизирующих препаратов. В эту группу включены различные комбинации пероральных сахароснижающих лекарственных средств, включая такие комбинации: метформин и производные сульфонилмочевины; метформин и ситаглиптин; метформин и вильдаглиптин; пиоглитазон и алоглиптин; метформин и саксаглиптин; метформин и линаглиптин; метформин и алоглиптин; метформин и дапаглифлозин; метформин и канаглифлозин; метформин и эмпаглифлозин; максаглиптин и дапаглифлозин; глимепирид, пиоглитазон и метформин;
- ингибиторы альфа-глюкозидазы. Представитель данного класса сахароснижающих средств воглибоз конкурентно подавляет активность альфа-глюкозидаз — ферментов, которые участвуют в расщеплении сложных углеводов и таким образом способствуют снижению постпрандиального уровня глюкозы в плазме крови;
- тиазолидиндионы (пиоглитазон) снижают инсулинорезистентность, улучшают утилизацию глюкозы мышечной и жировой тканью. Таким образом тиазолидиндионы снижают уровень гликемии и гликозилированного гемоглобина, также снижается уровень триглицеридов и повышается содержание липопротеидов высокой плотности в плазме крови;
- ингибиторы дипептидил пептидазы-4 (ситаглиптин, вильдаглиптин, саксаглиптин, алоглиптин, линаглиптин, гемиглиптин) ингибируют активность дипептидилпептидазы-4, что вызывает повышение уровня гормонов инкретина — глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного пептида и, соответственно, глюкозозависимой секреции инсулина;
- аналоги ГПП-1 (лираглутид, ликсисенатид, дулаглутид) связываются с ГПП-1-рецепторами. Так, лираглутид стимулирует секрецию инсулина в зависимости от уровня гликемии (чем выше уровень глюкозы — тем больше секретируется инсулина) и способствует уменьшению массы тела;
- ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера (дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин). Эти препараты способствуют снижению уровня глюкозы посредством снижения реабсорбции глюкозы в почках, что приводит к выведению глюкозы с мочой. Кроме применения в эндокринологической практике, назначаются при сердечной недостаточности.
Прочие гипогликемизирующие препараты, за исключением инсулинов. Эта группа включает гуаровую камедь и репаглинид. Репаглинид стимулирует секрецию инсулина поджелудочной железой и таким образом способствует снижению уровня глюкозы в плазме крови.
Прочие препараты, применяемые для лечения пациентов с сахарным диабетом
Ингибиторы альдозоредуктазы. Изодибут снижает активность альдозоредуктазы и повышает активность сорбитолдегидрогеназы. Таким образом препарат предотвращает накопление сорбитола в сосудистой стенке, нервах, хрусталике, тормозит процессы гликозилирования белков и развитие связанных с этим процессом осложнений сахарного диабета.
Прочие средства (черники побеги, черники плоды, растительные сборы) содержат эфирные масла, флавоноиды, кумарины, полисахариды, минеральные соли, органические кислоты, дубильные вещества, алкалоиды, смолистые и горькие вещества и оказывают гипогликемизирующий эффект при сахарном диабете ІІ типа. Растительные препараты применяют в комплексной терапии как при сахарном диабете, так и при нарушенной толерантности к углеводам.
Как правильно принимать таблетки при сахарном диабете?
Существует большое количество разнообразных таблеток, применяемых при сахарном диабете. В зависимости от их механизма действия, наличия сопутствующей патологии, уровня гипергликемии эндокринолог подберет оптимальный препарат и режим его приема. Некоторые лекарственные средства при такой патологии, как сахарный диабет (например дапаглифлозин) применяются 1 раз в сутки независимо от приема пищи, другие (например метформин) 2–3 раза в сутки во время или после еды.