Запор — это синдром, характеризующийся затрудненной эвакуацией, сниженной частотой, твердостью стула, ощущением его неполной эвакуации. По оценкам экспертов, запор диагностируют у 16% взрослого населения в целом и у 33,5% лиц в возрасте 60 - 101 года. При этом запор чаще диагностируют у женщин, чем у мужчин (в соотношении 1,5:1) (Bharucha A.E et al., 2013).
Каковы же причины развития запора?
Эксперты отмечают следующие факторы риска развития запора:
- низкая физическая активность;
- недостаточное потребление с пищей клетчатки;
- социальные факторы (запор чаще диагностируется у лиц с низким социальным статусом и невысоким уровнем образования);
- психоэмоциональные факторы (стресс, психотравмирующие события, депрессия, физическое и сексуальное насилие);
- прием некоторых лекарственных средств;
- пребывание в домах престарелых (по оценкам экспертов, запор чаще диагностируют у лиц, проживающих в домах престарелых в пожилом возрасте, чем у проживающих в семье. Считается, что причиной этого является комплекс факторов — эмоциональный статус, низкая физическая активность, особенности рациона питания и применение лекарственных средств (van Dijk K.N. еt al., 1998).
Для эффективного лечения при запоре важно устранить у пациента факторы риска его развития. Всем лицам с запором рекомендуют диету, повышение уровня физической активности, специальные упражнения для стимуляции перистальтики кишечника. В то же время в большинстве случаев даже после устранения факторов риска сохраняется необходимость в медикаментозной терапии при запорах. При этом пациентам с частыми жалобами на запор требуется проведение тщательного клинико-лабораторного и эндоскопического (колоноскопия) обследования. Это связано с тем, что запор может быть симптомом колоректального рака, особенно у пациентов в возрасте старше 50 лет (Bharucha A. E. et al., 2013).
Лекарственные средства, применяемые для лечения пациентов с запором, или слабительные, разделяют на группы, в зависимости от их механизма действия и формы выпуска:
- размягчающие каловые массы (жидкий парафин, докузат натрия, вазелиновое масло — эти препараты размягчают твердые каловые массы, способствуют их пассажу по кишечнику и облегчают дефекацию);
- контактные слабительные средства (бисакодил, касторовое масло, кора крушины, натрия пикосульфат, сенадексин и др. — препараты этой группы проявляют стимулирующее действие на моторику кишечника, тормозят абсорбцию воды в просвете кишечника, за счет чего способствуют увеличению объема и размягчению каловых масс, и таким образом облегчают их эвакуацию);
- лекарственные средства, формирующие объем каловых масс (слоевища ламинарии, шелуха семян подорожника — эти препараты за счет поглощения воды в количестве, многократно превышающем их массу, способствуют увеличению объема и размягчению каловых масс, а также стимулируют пассаж кала по кишечнику);
- осмотические слабительные средства (магния сульфат, макрогол, лактулоза и другие — их слабительный эффект преимущественно обусловлен задержкой всасывания воды из кишечника, изменением осмотического давления в кишечнике, увеличением объема каловых масс и раздражением рецепторов слизистой оболочки кишечника, что приводит к облегчению эвакуации каловых масс);
- слабительные средства в форме клизм (докузат натрий, натрия лаурил сульфоацетат и различные комбинации — препараты данной группы способствуют размягчению каловых масс, а также стимулируют рефлекс дефекации);
- прочие средства (эта группа включает глицерол, прукалоприд и препараты растительного происхождения (сборы лекарственных растений)). У препаратов этой группы отличаются механизмы действия. Так, глицерол оказывает слабое раздражающее действие на рецепторы прямой кишки и рефлекторно стимулирует дефекацию. Прукалоприд является селективным агонистом 5НТ4-серотониновых рецепторов, стимулирующим моторную функцию кишечника. Слабительный сбор № 1 способствует усилению перистальтики кишечника.
Препараты, применяемые при запоре: как выбрать оптимальный?
При выборе слабительного препарата учитывают возраст пациента, наличие у него сопутствующих заболеваний, форму выпуска лекарственного средства, способ применения, цель назначения (терапия при запоре или очищение кишечника перед проведением диагностических процедур, таких как колоноскопия), время наступления слабительного действия после приема препарата. Так, например, бисакодил принимают перед сном для наступления опорожнения кишечника утром. Слабительный эффект натрия пикосульфата также обычно развивается спустя 10–12 ч после применения препарата. Во многих случаях при запоре необходим быстродействующий препарат. При применении раствора ректального в форме микроклизм, содержащих в качестве действующих веществ комбинацию натрия цитрата, натрия лаурилсульфоацетата 70% и сорбита 70%, опорожнение кишечника наступает спустя 5–20 мин. Другим слабительным средством, эффект которого развивается через 5–20 мин после применения является докузат натрия (выпускается в форме туб-канюль, содержащих гель и вводится ректально). При приеме лактулозы для развития слабительного эффекта может потребоваться несколько дней терапии. К препаратам на основе коры крушины и листьев сенны при частом применении развивается привыкание и снижается их эффективность.
По оценкам экспертов, первым этапом лечения при запоре является изменение образа жизни. Применение препаратов у пациентов с запорами — следующий этап терапии. Важно употреблять достаточное количество жидкости при применении слабительных препаратов. В качестве стартовой терапии могут быть рекомендованы препараты, содержащие метилцеллюлозу. При их неэффективности следует применять слабительные средства осмотического действия, например лактулозу, полиэтиленгликоль и лактитол. Преимуществом лактулозы является то, что она оказывает пребиотическое действие и ее слабительный эффект продолжается около недели после завершения курса лечения. В то же время, по оценкам экспертов, препараты осмотического действия зачастую оказываются недостаточно эффективными у пациентов с сахарным диабетом. В случае неэффективности проводимого лечения пациенту можно рекомендовать применение стимулирующих слабительных препаратов, например, пикосульфата натрия (Prasad V.G., Abraham P., 2016). В некоторых случаях при выборе препарата, применяющегося при запоре, важна цена. Так, недорогими лекарственными средствами являются бисакодил, сенадексин, докузат натрия, натрия пикосульфат. Доступными препаратами, применяемыми при запоре, также являются глицериновые суппозитории. Среди лекарств на растительной основе наиболее часто применяют крушины кору, сенны листья и слабительные сборы.
Препараты от запора отпускаются без рецепта. Однако пациентам следует обратиться к врачу при отсутствии эффекта от краткосрочного применения таких препаратов.
Как выбрать препарат для пациента с запором в зависимости от возраста?
Лечение при запоре у взрослых
Самый большой выбор препаратов, применяемых при запоре, — для взрослых. Так, докузат натрия применяется только у пациентов в возрасте старше 18 лет. Натрия пикосульфат, лактулоза, раствор ректальный в форме микроклизм, содержащих в качестве действующих веществ комбинацию натрия цитрата, натрия лаурилсульфоацетата 70% и сорбита 70%, которые применяют в педиатрической практике, так же хорошо зарекомендовали себя в терапии при запоре у взрослых пациентов, в том числе у лиц пожилого возраста.
Какие препараты применяют у детей при запоре?
Натрия пикосульфат применяют у детей в возрасте старше 4 лет. Применение раствора ректального в форме микроклизм, содержащих в качестве действующих веществ комбинацию натрия цитрата, натрия лаурилсульфоацетата 70% и сорбита 70%, допускается у детей с рождения и взрослых. Лактулозу допускается применять у детей любого возраста. Однако следует помнить, что у детей лекарственные средства при запоре допустимо использовать только под медицинским наблюдением.
Какие препараты, применяемые при запоре, рекомендованы в период беременности и лактации?
В качестве терапии первой линии при запоре в период беременности рекомендуются макрогол и лактулоза. При их недостаточной эффективности во II и III триместры беременности допускается применение дифенольных слабительных средств, таких как пикосульфат натрия (Gharehbagni k. et al., 2016). Важно, что натрия пикосульфат не экскретируется в грудное молоко, его можно применять в период кормления грудью.