ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ПРОТИВОРЕВМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Ревматологические заболевания

К группе ревматологических заболеваний относится широкий спектр воспалительных и дегенеративно-дистрофических болезней суставов и позвоночника, а также так называемые коллагенозы — системные заболевания соединительной ткани. Ведущим проявлением ревматологических заболеваний является болевой синдром. Именно он является наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью (Rainsford K.D., 2005). Острая боль — это адаптационная реакция организма в ответ на повреждение тканей. Хроническая боль является патологическим процессом. В патогенезе развития болевого синдрома важную роль играет выделение периферических альгогенных субстанций и провоспалительных медиаторов, в том числе простагландинов. Учитывая патогенез развития болевого синдрома, в лечении пациентов с ревматологическими заболеваний широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Именно НПВП являются основой симптоматического лечения при болевом синдроме (Derry S. et al., 2017). Наиболее частая жалоба на приеме у ревматолога — боль в суставах. Артрит является одним из наиболее часто диагностируемых на приеме у врача-ревматолога заболеваний. Риск развития артрита наиболее высокий у лиц в возрасте старше 50 лет (Litwic A. et al., 2013). По оценкам экспертов, артрит диагностируют у около 70% женщин и 60% мужчин в возрасте старше 65 лет. При этом наиболее часто поражаются коленные и тазобедренные суставы (Pareek A. et al., 2009).

Основные факторы риска развития артрита включают:

• избыточную массу тела;
• травмы сустава в анамнезе;
• профессиональные факторы.

Основные симптомы артрита:

• боль в суставах;
• ощущение скованности в суставах;
• ограничение подвижности (амплитуды движений) в суставе (Litwic A. et al., 2013).

Краеугольным камнем лечения при остеоартрите являются НПВП. Также средства из этой группы применяются в комплексной терапии при ревматизме, поскольку уменьшают выраженность воспалительного процесса.

Виды антиревматических препаратов

Группа противовоспалительных и противоревматических препаратов включает:

1. НПВП и противоревматические препараты:
   • производные уксусной кислоты и схожие соединения (индометацин, кеторолак, диклофенак, ацеклофенак и др.). Важной клинической особенностью ацеклофенака и диклофенака является то, что эти препараты не повышают риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отличии от некоторых других НПВП (например ибупрофен, целекоксиб и рофекоксиб). Также в исследованиях показано, что при применении ацеклофенака риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (в том числе кровотечений) ниже, чем при приеме традиционных НПВП (например индометацина, ибупрофена) и сравним с таковым целекоксиба (Castellsague J. et al., 2012). Кеторолак применяют не только для купирования болевого синдрома при ревматологических заболеваниях, но и в послеоперационный период. Это объясняется тем, что препарат оказывает выраженный анальгетический эффект и при этом реже, чем опиоидные анальгетики, вызывает такие побочные эффекты, как тошнота, угнетение дыхания и седация (Rhiu et al., 2010);
   • оксикамы (пироксикам, теноксикам, лорноксикам, мелоксикам). Мелоксикам оказывает противовоспалительное, жаропонижающее, обезболивающее действие. Применяется в терапии пациентов с ревматоидным артритом, остеоартрозом, анкилозирующим спондилитом. Препарат не показан для симптоматического лечения пациентов с острой болью при травмах и растяжениях;
   • производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен, кетопрофен, декскетопрофен и др.). Одним из наиболее часто применяемых препаратов этой группы является кетопрофен. В исследованиях показано, что это лекарственное средство эффективно уменьшает выраженность болевого синдрома при артрите, ревматоидном артрите, подагре. Важно, что препарат характеризуется хорошей переносимостью у пациентов пожилого возраста (Sarzi-Puttini P. еt al., 2010). Также кетопрофен эффективен при хронических заболеваниях опорно-двигательной системы в случае местного применения в форме мази/геля. Так, в одном из исследований показано, что кетопрофен при местном нанесении не только эффективно уменьшает выраженность болевого синдрома, но и реже вызывает развитие побочных эффектов, чем при пероральном приеме (Massey T. et al., 2010). Ибупрофен наряду с парацетамолом является препаратом выбора при гипертермическом синдроме как у взрослых, так и у детей;
   • фенаматы: кислота мефенамовая. Применяется как при острой суставной и мышечной боли, гипертермии при острых респираторных вирусных инфекциях, так и в лечении пациентов с артритами, болезнью Бехтерева;
   • коксибы (целекоксиб, рофекоксиб, парекоксиб, эторикоксиб). Являются селективными ингибиторами циклоксигеназы 2. В исследованиях показана эффективность в терапии пациентов с артритом, ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом. В то же время препараты повышают риск сердечно-сосудистых событий и противопоказаны при ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности;
   • другие НПВП и противоревматические препараты (набуметон, глюкозамин, нимесулид, диацереин, хондроитин). Нимесулид оказывает выраженный обезболивающий, антипиретический и противовоспалительный эффект. Так, в одном из исследований было показано, что нимесулид при боли в нижней части спины проявлял более выраженное обезболивающее действие, чем ибупрофен. Также было продемонстрировано, что риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта при применении нимесулида ниже, чем при применении ибупрофена (Pohjolainen et al., 2000). Нимесулид уменьшает деградацию протеогликановой матрицы хряща и снижает синтез металлопротеаз в хряще при остеоартрите, а также синтез коллагеназы. Таким образом, препарат замедляет прогрессирование деструкции хряща при остеоартрите (Pelletier J.P., Martel-Pelletier L., 1993). Хондроитин и глюкозамин оказывают хондропротекторное действие и показаны в терапии пациентов с артрозом, спондилезом, в восстановительный период после травм суставов.
2. Комбинированные препараты (например глюкозамин, хондроитин и диклофенак; глюкозамин, хондроитин и ибупрофен).
3. Специфические противоревматические препараты: пенициламин и аналоги. Пенициламин является комплексообразователем: образует комплексы с ионами меди, ртути, свинца, железа и кальция, а также цистином. Одним из основных показаний к применению препарата является болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация), поскольку при данном заболевании происходит отложение меди в различных тканях и органах. Также применяется при отравлениях тяжелыми металлами. Пенициламин назначают при ревматоидном артрите, поскольку он снижает уровень ревматоидного фактора и комплексов иммуноглобулинов в плазме крови и синовиальной жидкости.

Формы выпуска противовоспалительных и противоревматических препаратов

В некоторых случаях применение той или иной лекарственной формы будет более предпочтительным. Например, местное применение кетопрофена при боли в суставах реже связано с развитием побочных эффектов по сравнению с приемом таблеток. Пациентам с нарушением глотания также может быть показано применение препаратов в форме инъекций или топических лекарственных форм.

Формы выпуска препаратов:

• таблетки: кетопрофен, ибупрофен, диклофенак, кеторолак, мелоксикам;
• капсулы: целекоксиб;
• растворы для инъекций: кеторолак, диклофенак, мелоксикам;
• гель: диклофенак, нимесулид, кетопрофен;
• мазь: индометацин;
• трансдермальный пластырь: диклофенак;
• порошок для приготовления раствора для орального применения: нимесулид;
• крем: диклофенак;
• суппозитории: ибупрофен, диклофенак, мелоксикам.

Как выбрать препараты при ревматологических заболеваниях?

Прежде всего не стоит заниматься самолечением — схожие симптомы могут наблюдаться при различных заболеваниях. Врач установит диагноз и назначит лечение с учетом тяжести заболевания, наличия сопутствующих болезней, противопоказаний к применению препаратов. Так, например нимесулид может проявлять гепатотоксичность. Одним из факторов риска гепатотоксичности является пожилой возраст (Traversa G. et al., 2003). Поэтому у пациентов пожилого возраста препарат применяют с осторожностью. Кеторолак проявляет выраженное обезболивающее действие, однако его рекомендуют применять для кратковременного (до 5 сут) купирования болевого синдрома. Учитывается при выборе препарата и кардиоваскулярный риск. Например, для пациента с остеоартритом препаратом выбора могут быть таблетки от боли в суставах диклофенак или ацеклофенак. А для пациента с пептической язвой желудка в анамнезе может быть рекомендован нимесулид или кетопрофен в форме геля. Следует помнить, что обезболивающие и противовоспалительные таблетки при боли в суставах не стоит принимать на протяжении длительного периода времени без консультации врача. Это связано с тем, что купирование болевого синдрома может маскировать прогрессирование заболевания.

Детские противовоспалительные препараты

Перед применением любого противовоспалительного препарата у ребенка следует обратиться к врачу, потому как именно врач назначит препарат, который разрешен к применению в том или ином возрасте:

• ибупрофен в форме суспензии оральной разрешено применять у детей в возрасте старше 3 мес. При этом в возрасте 3–6 мес препарат не следует применять более суток без консультации врача, а у детей в возрасте 6 мес — 12 лет не следует использовать более 3 дней, не проконсультировавшись с врачем. У детей в возрасте младше 3 мес препарат можно применять строго по назначению врача;
• мелоксикам в форме таблеток противопоказан детям в возрасте младше 16 лет, в форме раствора для инъекций не применяется в педиатрической практике;
• диклофенак в форме таблеток разрешен к применению у детей в возрасте старше 5 лет;
• мефенаминовая кислота противопоказана детям в возрасте младше 5 лет;
• нимесулид противопоказан детям;
• целекоксиб не применяют у детей.