• Кабинет
  • 4.08. Хронічний безкам’яний холецистит

    Міжнародні назви

    Визначення. Хронічний безкам’яний (некалькульозний) холецистит — це хронічне запалення жовчного міхура (переважно в ділянці шийки), що перебігає з функціональними порушеннями його мускулатури, сфінктерного апарату, циркуляції жовчі з фізико-хімічними та біохімічними змінами її властивостей.

    Етіологія. Хронічний безкам’яний холецистит можуть спричинятися такими факторами:

    • умовно патогенною флорою (ешерихією, стрептококом, стафілококом, рідше протеєм, ентерококом, синьогнійною паличкою);
    • паразитарними інвазіями (лямблії, опісторхії, стронгілоїди, клонорхії);
    • пошкодженням стінки жовчного міхура панкреатичними ферментами, які надходять у результаті рефлюксу панкреатичного секрету;
    • травмами живота, опіками, порушеннями кровообігу в стінці жовчного міхура.

    Патогенез. У розвитку цього захворювання відіграють роль такі механізми [23]:

    1. Мікроби та паразитарні збудники потрапляють у жовчний міхур гематогенним, лімфогенним та висхідним шляхом з кишечнику по загальній жовчній та міхуровій протоці. Запалення жовчного міхура спричиняють застій у ньому жовчі і зміни її фізико-хімічних властивостей.

    2. Під впливом мікроорганізмів відбувається запалення жовчного міхура, ущільнення його стінок з наступним виникненням атрофії слизової оболонки та утворенням поліпоподібних складок.

    3. Запальні процеси в жовчному міхурі призводять до утворення дрібних лімфомакрофагальних інфільтратів з втягненням у патологічний процес сегментоядерних і еозинофільних лейкоцитів.

    4. Хронічне запалення жовчного міхура може бути катаральним, флегмонозним і гангренозним.

    5. Зміни в жовчному міхурі нерідко призводять до втягнення в патологічний процес інших органів травлення (печінки, підшлункової залози).

    6. Інфекція потрапляє до жовчного міхура трьома шляхами:

    • висхідним — із кишечнику (сприяє гіпо- і ахлоргідрія, пошкодження сфінктера Одді, дискінезія жовчного міхура за гіпотонічно-гіпокінетичним типом, дуоденостаз);
    • низхідним (гематогенним) — із великого кола кровообігу по печінковій артерії або із кишечнику по ворітній вені;
    • лімфогенним — при апендициті, запальних захворюваннях жіночої статевої системи, пневмонії та гнійних процесах у легенях.

    Класифікація хронічного холециститу

    1. За клінічними особливостями:

    • з переважанням запального процесу;
    • з переважанням дискінезії;
    • з наявністю каменів (калькульозний).

    2. За перебігом:

    • рідко рецидивуючий;
    • часто рецидивуючий;
    • постійний (монотонний) перебіг;
    • переміжний (з періодами загострення).

    3. За стадією захворювання:

    • загострення;
    • ремісії (стійкої, нестійкої).

    4. За ступенем тяжкості:

    • легкий;
    • середньої тяжкості;
    • тяжкий.

    Приклад формулювання діагнозу: хронічний безкам’яний холецистит, рецидивуючий перебіг, фаза загострення.

    Клініка та діагностика безкам’яного холециститу наведені в алгоритмі 4.20.

    Алгоритм 4.20. Критерії діагностики безкам’яного холециститу

    Клінічні синдромні критерії:

    1. Больовий синдром — постійний ниючий біль у правому підребер’ї або під мечеподібним паростком, який іррадіює в праву лопатку, шию, ключицю, плече, посилюється після вживання жирної, гострої їжі, спиртних напоїв, а також трясучої їзди, психоемоційного перевантаження, переохолодження.

    2. Диспептичний синдром — гіркота в роті, нудота, блювання, здуття кишечнику, закреп або пронос.

    3. Інтоксикаційний синдром при сильному загостренні: підвищення температури тіла, загальна слабкість, нездужання (гектична температура тіла при гнійному холециститі, холангіті, абсцесі печінки).

    4. Жовтяничний синдром мало виражений (або відсутній) внаслідок накопичення в загальній жовчній протоці слизу, епітелію, паразитів.

    5. Кардіалгічний синдром — кардіалгія (довготривалий тупий біль у лівій половині грудної клітки), аритмії частіше за типом екстрасистолії; інколи можуть виникати напади стенокардії.

    6. Астенічний синдром характеризується дратівливістю, депресією.

    7. Пальпаторні позитивні симптоми:

    • Георгієвського — Мюсі — болючість при натискуванні на діафрагмальний нерв між ніжками груднино-ключично-соскоподібного м’яза справа;
    • Ортнера — біль при постукуванні краєм долоні по правій реберній дузі;
    • Кера — Мерфі — поява або посилення болючості у ділянці жовчного міхура на вдиху при натисканні в зоні проекції жовчного міхура правим великим пальцем;
    • Ляховецького — біль при натискуванні на праву половину мечоподібного паростка груднини;
    • Курвуазьє — пальпується збільшений жовчний міхур у вигляді гладкого болючого утворення при водянці жовчного міхура;
    • Маккензі — гіперестезія шкіри живота в правій підреберній ділянці з максимально вираженою болючістю в зоні жовчного міхура.

    Лабораторно-біохімічні та інструментальні критерії:

    1. В загальному аналізі крові: незначний лейкоцитоз (або він відсутній), підвищення ШОЕ, еозинофілія; в біохімічному аналізі крові інколи визначають підвищення активності АсАТ, АлАТ, лужної фосфатази.

    2. Реакції на запальний процес: у крові підвищення рівня СРБ, вмісту серомукоїду, фібриногену, альфа2- та гамма-глобулінів.

    3. Бактеріологічні критерії: висівання збудників захворювання (стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, ешерихії, протей).

    4. УЗД-критерії: потовщення стінки жовчного міхура (більше 4 мм) і його деформація, порушення скоротливості та евакуації його вмісту, зміни форми та величини міхура більше на 5 см, наявність перетяжок у ділянці шийки: ущільнення та/чи розшарування стінок органа; негомогенна порожнина жовчного міхура.

    5. Рентгенологічні критерії: подовження, звивистість, нерівномірність контрастування міхурової протоки, чергування ділянок розширень і звужень, збільшення тіні жовчного міхура, біль після прийому жовчогінного сніданку.

    Нормативи УЗД жовчного міхура та жовчовивідних проток

    УЗД жовчного міхура в нормі:

    • товщина стінки — 1–2 мм, при скороченні міхура — 2–5 мм;
    • товщина стінки в ділянці шийки — 4–5 мм;
    • патологічне потовщення шийки — 4–5 мм;
    • довжина — 7–10 см, ширина — 3–5 см, об’єм — 8–12 мл.

    УЗД жовчовивідних проток у нормі:

    • сегментарні та субсегментарні — до 1 мм;
    • права та ліва часткові протоки — 2–3 мм;
    • головна жовчна протока — до 5 мм, патологічне розширення ≥7 мм.

    Лікування хронічного безкам’яного холециститу, дію жовчогінних засобів і гормонів розглянуто в табл. 4.39 та алгоритмі 4.21.

    Перелік засобів емпіричного антибактеріального лікування хронічного холециститу та холангіту згідно з рекомендаціями доказової медицини наведено в табл. 4.41.

    Алгоритм 4.21. Лікування хронічного безкам’яного холециститу

    Крок 1. Усунення больового синдрому за допомогою спазмолітичних засобів:

    • мебеверин по 1 капсула 2 рази на добу;
    • комбінований препарат, що містить метамізол натрію, пітофенону гідрохлорид, фенпіверинію бромід, по 5 мл в/м, а потім по 1–2 таблетці 2–3 рази на добу;
    • бенциклан по 2 мл 2,5% розчину в/м;
    • метамізол натрію по 2 мл 25–50% розчину в/м;
    • скополамін по 1 мл 1% розчину в/м;
    • пентазоцин по 1–2 мл 3% розчину;
    • папаверин (дротаверин) по 2 мл 2% розчину в/м;
    • домперидон по 10 мг 3–4 рази на добу.

    Крок 2. Антибактеріальна терапія в період загострення залежно від збудника захворювання впродовж 7 днів

    1. Антибіотики, що проникають у жовч у дуже високих концентраціях:

    • ампіцилін (амоксицилін) по 500 мг 4–6 разів на добу перорально або в/м при грампозитивних (стрептококи, стафілококи) і грамнегативних (кишкова паличка, ентерококи, протей) бактеріях;
    • оксацилін по 250–500 мг 4–6 разів на добу перорально або в/м;
    • комбінований препарат, що містить ампіцилін і оксацилін, по 500 мг 4 рази на добу перорально або в/м;
    • цефалоспорини (цефуроксим) по 250–500 мг 2 рази на добу;
    • ципрофлоксацин по 500–750 мг 2 рази на добу;
    • ломефлоксацин по 400 мг 1 раз на добу;
    • кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу;
    • еритроміцин по 250 мг 4 рази на добу;
    • доксицикліну хіклат по 100–200 мг/добу.

    2. Антибіотики, що проникають у жовч у достатньо високих концентраціях:

    • бензилпеніцилін по 500 000–1 000 000 ОД 5–6 разів в/м;
    • амоксицилін по 500 мг 3 рази на добу перорально;
    • тетрациклін по 250 мг 4 рази на добу перорально;
    • рифампіцин по 300 мг 2 рази на добу перорально;
    • з-поміж цефалоспоринів найбільш уживаним є цефотаксим натрію по 2 г 2 рази на добу в/м або в/в;
    • з-поміж фторхінолонів — пефлоксацин по 200–400 мг 2 рази на добу в/в, перорально;
    • офлоксацин по 300 мг 2–3 рази на добу перорально.

    3. Поєднання антибактеріальних засобів з жовчогінними, що мають бактерицидні та протизапальні властивості:

    • циквалол по 100 мг 3–4 рази на добу перорально;
    • гідроксиметилнікотинамід по 0,5 г 3–4 рази на добу перед їдою;
    • оксафенамід по 0,25 г 4 рази на добу.

    Крок 3. Протиглисне лікування

    У разі виявлення в жовчі глистної інвазії чи паразитів поряд з макролідами (кларитроміцином тощо) призначають наступні препарати:

    • гексахлорпараксилол— при опісторхозі або фасціольозі;
    • мебендазол — при трихоцефальозі і стронгілоїдозі;
    • тинідазол, метронідазол, фуразолідон — при лямбліозі.

    Крок 4. Застосування жовчогінних засобів, які підвищують секрецію жовчі та сприяють її виведенню в ДПК

    1. Препарати, що стимулюють жовчогінну функцію печінки (холеретики):

    • комбінований препарат, що містить жовч суху, порошок часнику сушеного, подрібнене листя кропиви, вугілля активоване, по 1–2 таблетки 3 рази на добу після їди впродовж 2 міс;
    • комбінований препарат, що містить ентеросептол, ентобекс, бромелін, панкреатин і дегідрохолеву кислоту, по 1–3 драже 3 рази на добу після їди впродовж 3–4 тиж;
    • гідроксиметилнікотинамід і циквалон — див. вище;
    • оксафенамід по 250 мг (1 таблетка) 3 рази на добу перед їдою впродовж 1–2 тиж;
    • кукурудзяні приймочки (відвар — 10 г на 200 мл води) по 1/4 склянки 3 рази на добу перед їдою впродовж 3–5 тиж;
    • екстракт сухий цмину піскового по 50 мг 3 рази на добу за 30 хв до їди впродовж 1 міс;
    • екстракт плодів шипшини по 1–2 чайній ложці 2–3 рази на добу упродовж 2–4 тиж;
    • цвіт цмину (відвар — 6–12 г на 200 мл води) по 1/2 склянки в теплому вигляді 2–3 рази на добу за 15 хв до їди впродовж 3–4 тиж;
    • петрушка (відвар — 6–12 г на 200 мл води) по 1/2 склянки у теплому вигляді 2–3 рази на добу до їди протягом 2–4 тиж;
    • мінеральні води: сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калієва вода у розведеннях 3,5–7–14 г/л у теплому вигляді по 150–200 мл 3 рази на добу, інші хлоридно-гідрокарбонатно натрієві, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві води.

    2. Препарати, які стимулюють жовчовиділення (холекінетики):

    • ксиліт, сорбіт по 50–100 мл 10% розчину 2–3 рази в добу за 30 хв до їди впродовж 1–3 міс;
    • магнію сульфат по 1 столовій ложці 25% розчину натще протягом 10 днів;
    • карловарська сіль по 1 чайній ложці на 1 склянку води за 30 хв до їди;
    • берберин по 5 мг (1 таблетка) 3 рази на добу перед їдою впродовж 3–4 тиж;

    Крок 5. Урсодезоксихолева кислота по 10–15 мг/кг маси тіла (за наявності мікролітів у жовчі, «замазки», гіпотонії жовчного міхура).

    Крок 6. Фізіотерапевтичне лікування. До фізіотерапевтичного лікування вдаються у фазі затухання загострення або ремісії захворювання.

    Таблиця 4.41. Емпірична протимікробна терапія при холециститах і холангітах

    Захворювання Збудники Засоби І ряду Альтернативні засоби
    Холецистит/холангіт Enterobactericeae

    Enterococcus spp.

    Анаероби

    P. aeruginosa

    Цефоперазон

    Цефтріаксон

    Амоксицилін/клавуланова кислота

    1. Фторхінолони + метронідазол

    2. Тикарцилін/клавуланова кислота + цефоперазон/сульбактам

    До ускладнень хронічного безкам’яного холециститу належать:

    • «відключений» жовчний міхур як наслідок тривалої обструкції жовчного міхура (набряк, накопичення слизу, спазм міхурової протоки);
    • перихоледохіальний лімфаденіт — запалення лімфатичних вузлів, розташованих по ходу позапечінкових жовчних проток;
    • перфорація, утворення нориці в сусідній орган: ДПК, печінковий вигин товстої кишки, рідше — в шлунок, тонку кишку, ниркову миску.

    ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

    5-НОК®, Sandoz

    АЛОХОЛ, Борщагівський ХФЗ

    АНАПІРОН, Ананта Медікеар

    АНТРАЛЬ®, Фармак

    АРТИЖЕЛЬ, ТОВ "Ворвартс Фарма"

    АРТІХОЛ, Київський вітамінний завод

    АСПАЗМІН, Київський вітамінний завод

    БАРАЛГІН®, ALEXPHARM

    БІСЕПТОЛ®, Адамед Фарма С.А.

    ГАЛІДОР®, Egis

    ГАЛСТЕНА®, ПЕРРІГО УКРАЇНА ТОВ

    ГАСТРИТОЛ "Др. КЛЯЙН", Alpen Pharma AG

    ГЕПАБЕНЕ, Тева Україна

    ГЕПАМЕТІОН®, Корпорація Артеріум

    ГЛУТАРГІН, Здоров'я

    Грінтерол, Grindeks

    ДЕКСА-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    Дескет, Лекхім

    ДОМІДОН®, Фармак

    ДОМПЕРИДОН-СТОМА, Стома

    ДРОТАВЕРИН, ДЗ ДНЦЛЗ

    ДРОТАВЕРИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    ДУСПАТАЛІН® таблетки, Абботт Хелскеа Продактс

    ДУСПАТАЛІН®, Abbott Lab.

    ЕЗОЛОНГ, Organosyn Life Sciences

    ЕМСЕФ® 1000, Абрил Формулейшнз

    ЕНЗИСТАЛ®, Торрент

    ЕНТЕРОСПАЗМІЛ, ТОВ "Універсальне агенство "Про-фарма"

    ЕНТЕРОФУРИЛ®, Bosnalijek

    ЕРМІТАЛЬ, Nordmark Arzneimittel GmbH & Co. KG

    ЕССЕНЦІАЛЄ® Н розчин для ін’єкцій, Санофі-Авентис Украина

    ІТОМЕД, PRO.MED.CS Praha a.s.

    КАПСУМЕН®, ТОВ "ОМНІФАРМА КИЇВ"

    Карлів, Solepharm

    КАРСИЛ®, Sopharma

    КЕТОРОЛАК-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    КЕТОРОЛАК-МІКРОХІМ, Мікрохім

    КЛАБЕЛ® 500, Nobel

    КЛАРИТРОМІЦИН, Київмедпрепарат

    КЛАРИТРОМІЦИН ГРІНДЕКС, Grindeks

    КЛАРИТРОМІЦИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    КЛАРИТРОМІЦИН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    КЛАЦИД® таблетки, Абботт Лабораторіз ГмбХ

    КЛЕРИМЕД 500, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    КОКАРБОКСИЛАЗИ ГІДРОХЛОРИД ліофілізат для р-ну для ін'єкцій, Stada

    КСИЛАТ®, Юрія-Фарм

    ЛАКТУВІТ®, Юрія-Фарм

    ЛЕСИЛ®, ТОВ "Універсальне агенство "Про-фарма"

    ЛІВ.52®, Himalaya

    ЛІВЕРІЯ® IC, ІнтерХім

    МЕБІКАР IC, ІнтерХім

    МЕБСІН РЕТАРД®, Organosyn Life Sciences

    МЕВЕРИН®, Корпорація Артеріум

    МЕДОЦЕФ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    МЕДОЦИПРИН, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    МЕЗИМ® ФОРТЕ, Menarini Group

    МЕРАТИН, Mili Healthcare

    МЕТЕОСПАЗМІЛ, Лабораторії Майолі Спіндлер

    МЕТОКЛОПРАМІД-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    МЕТОКЛОПРАМІД-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    МЕТОКЛОПРАМІДУ ГІДРОХЛОРИД, Борщагівський ХФЗ

    МЕТРОНІДАЗОЛ таблетки, Лубнифарм

    МЕТРОНІДАЗОЛ-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    МОРФІН КАЛЦЕКС, Kalceks

    МОТИЛІУМ®, МакНіл Продактс Лімітед

    МОТОПРИД, Київський вітамінний завод

    МОТОРИКС, Київський вітамінний завод

    МОТОРИКУМ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    НАТРІЮ ОКСИБУТИРАТ, Фармак

    НАУСИЛІУМ, Ананта Медікеар

    НІТРОКСОЛІН, Технолог

    НІТРОКСОЛІН таблетки, Борщагівський ХФЗ

    НІФУРОЗИД-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    НО-ШПА®, Санофі-Авентис Украина

    НОРМАЗЕ, Delta Medical Promotions AG

    НОХШАВЕРИН "ОЗ", ДЗ ДНЦЛЗ

    ОМЕЗ® ДСР, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    ОРНІДАЗОЛ, Інфузія

    ОРНІДАЗОЛ-НОВОФАРМ, Новофарм-Біосинтез

    ПАНГРОЛ®, Menarini Group

    ПАНКРЕАТИН, Вітаміни

    ПАНКРЕАТИН 8000, Технолог

    ПАНКРЕАТИН ФОРТЕ, Вітаміни

    ПАНТОПРАЗОЛ-ТЕВА, Тева Україна

    ПАПАВЕРИН, Лекхім-Харків

    ПАПАВЕРИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    ПАПАВЕРИНУ ГІДРОХЛОРИД розчин для ін'єкцій, ДЗ ДНЦЛЗ

    ПМС-УРСОДІОЛ, Фармасайнс

    ПНАЗИНОРМ® ФОРТЕ 20000, KRKA d.d. Novo Mesto

    ПУЛЬЦЕТ®, Nobel

    РАФАХОЛІН Ц, Гербаполь ВЗЛР

    РЕНАЛГАН®, Лекхім-Харків

    РЕОСОРБІЛАКТ®, Юрія-Фарм

    РІАБАЛ, Хікма

    СОЛІЗИМ®, Вітаміни

    СПАЗМАЛГОН® розчин для ін’єкцій, Sopharma

    СПАЗМАЛГОН®, Тева Україна

    СПАЗМОМЕН®, Menarini Group

    СПАРК®, Фармак

    ТІОТРИАЗОЛІН®, Корпорація Артеріум

    ТРИМСПА 200, Macleods Pharmaceuticals Ltd

    ТРИСОЛЬ р-н для інфузій, Юрія-Фарм

    ТРИСОЛЬ розчин для інфузій, Інфузія

    УКРЛІВ® таблетки, Кусум

    УРСОЛІВ, MEGA LIFESCIENCES

    УРСОЛІЗИН, Магіс Фармасьютічі

    УРСОМАКС, Фармекс Груп

    УРСОНОСТ, Euro Lifecare

    УРСОСАН®, PRO.MED.CS Praha a.s.

    УРСОФАЛЬК, Alpen Pharma AG

    УРСОХОЛ®, Дарниця ФФ

    ФЛАПРОКС, Rotapharm

    Фумарта, Фармак

    ФУРАЗОЛІДОН, БаДМ

    ХОЛЕЛЕСАН®, Корпорація Артеріум

    ХОЛОСАС, Вітаміни

    ХОЛОСАС-ТЕРНОФАРМ, Тернофарм

    ХОФІТОЛ, Лаб. Роза-Фітофарма

    ЦЕРУКАЛ® розчин для ін’єкцій, Тева Україна

    ЦЕРУКАЛ® таблетки, Тева Україна

    ЦЕФОБІД®, Pfizer Inc.

    ЦЕФОБОЦИД, Борщагівський ХФЗ

    ЦИНАРІКС, Montavit

    ЦИПРОФЛОКСАЦИН, Технолог

    Ципрофлоксацин євро, Дж.Бі. Кемікалз енд Фармасьютикалз

    ЮНОРМ®, Юрія-Фарм

    АЛЬЦИЗОН, Alembic Pharmaceuticals Limited [Архив]

    БІФІ•ФОРМ®, Ферросан [Архив]

    ДОКСИ-М-РАТІОФАРМ, ратіофарм [Архив]

    ПЕРИДОН, Лекхім-Харків [Архив]

    ХОЛЕНЗИМ, Бєлмедпрепарати [Архив]

    Дата додавання: 22.08.2019 р.
    На нашому сайті застосовуються файли cookies для більшої зручності використання та покращенняя роботи сайту. Продовжуючи, ви погоджуєтесь з застосуванням cookies.
    Developed by Maxim Levchenko