Дискінезія (дисфункція) жовчовивідних шляхів

Визначення. Дискінезія жовчовивідних шляхів — це функціональні порушення тонусу, неузгоджене, недостатнє або надмірне скорочення жовчного міхура, жовчних проток або замикачів Одді, Люткенса, Мірицці, що може супроводжуватися порушенням виділення жовчі. Це захворювання відзначають у чоловіків у 7,6%, у жінок — у 20,7% випадків. У клімактеричний період частота виникнення дискінезії підвищується.

Етіологія і патогенез. Секреція жовчі відбувається безперервно впродовж доби. За добу виділяється від 0,5 до 2,0 л жовчі. У виникненні дискінезії жовчовивідних шляхів мають значення такі фактори [27]:

Порушення нейрогуморальної регуляції при неврозах, діенцефальному синдромі, соляриті; у жінок у клімактеричний період.
Ендокринно-гуморальні порушення (гіпо- та гіпертиреоз, ЦД, гіпофункція яєчників, наднирників, ожиріння, клімакс і передменструальне напруження у жінок).
Гіпертонічно-гіперкінетична дискінезія жовчних шляхів може виникати рефлекторно внаслідок вісцеровісцеральних рефлекторних впливів при пептичній виразці, коліті, аднекситі, апендициті, холециститі тощо.
Астенічні стани, зумовлені тяжкими інфекційними хворобами (вірусним гепатитом, ЦП), авітамінозом.
Недостатність харчування або харчування з дуже великими інтервалами між прийомами їжі, що зумовлює виникнення гіпотонічно-гіпокінетичної дистонії.
Нерегулярне харчування, надмірне споживання гострих страв, використання для приготування їжі великої кількості приправ та спецій, що подразнюють слизову оболонку шлункового тракту і зумовлюють розвиток гіпертонічно-гіперкінетичної форми дискінезії жовчних шляхів.
Порушення рівноваги між продукцією холецистокініну та антихолецистокініну.

Розміщення органів травної системи і гастродуоденального зонда ілюструє рис. 4.4.

Рис. 4.4. Розміщення органів травної системи і гастродуоденального зонда [адаптовано за Н. М. Середюком, 2009]
1 — печінка; 2 — жовчний міхур; 3 — шлунок; 4 — підшлункова залоза; 5 — головна протока підшлункової залози; 6 — загальна жовчна протока; 7 — олива дуоденального зонда; 8 — сфінктер Юткенса — Мартинова; 9 — сфінктер Мірицці; 10 — сфінктер Одді; 11 — бульбодуоденальний сфінктер; 12 — медіодуоденальний сфінктер Капанджі; 13 — дистальний сфінктер ДПК Окснера; 14 — зв’язка Трейтца.

Класифікація дискінезії жовчовивідних шляхів з урахуванням міжнародних рекомендацій:

1. За локалізацією:

дисфункція жовчного міхура;
дисфункція сфінктера Одді.

2. За етіологією:

первинна;
вторинна (гормональні розлади: лікування соматостатином, у разі синдрому передменструального напруження, вагітності, системних захворювань, ЦД, гепатиту, ЦП, єюностомії, запалення та каменів у жовчному міхурі).

3. За функціональним станом:

гіперфункція;
гіпофункція.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Жовчнокам’яна хвороба. Дискінезія сфінктера Одді біліарного типу.

2. Дискінезія жовчного міхура за гіпокінетичним типом.

До факторів ризику належать порушення гормональної регуляції (вагітність, передменструальний синдром, соматостатинома), післяопераційні стани (резекція шлунка, ваготомія), системні захворювання, ЦД, гепатити, ЦП.

Діагностичні критерії дискінезії жовчовивідних шляхів у період неповної ремісії

Основним діагностичним критерієм дискінезії жовчовивідних шляхів є епізодичний (досить інтенсивний) біль в епігастрії і правому верхньому квадранті живота, який поєднується з наступними станами:

тривалість не менше 30 хв;
не менше одного нападу протягом останніх 6 міс;
біль має постійний характер, зменшує або перериває денну працездатність і/або вимагає консультації лікаря;
відсутність структурних змін, які дозволяють пояснити наявні симптоми;
як правило, наявність уповільненого спорожнення жовчного міхура.

Діагностичні критерії дисфункції жовчного міхура в період загострення:

Повторні епізоди помірного або сильного болю в епігастрії або правому підребер’ї тривалістю 20 хв і більше впродовж як мінімум 3 міс протягом року, у поєднанні з однією і більше наступних ознак:
- нудота, блювання;
- іррадіація болю в спину або праву лопатку;
- поява болю після їжі;
- поява болю в нічний час.
Порушення функції жовчного міхура:
- при УЗД скорочення жовчного міхура після жовчогінного сніданку менше ніж на 40%;
- при дуоденальному зондуванні — ослаблення міхурового рефлексу: кількість міхурової жовчі підвищена до 100–150 мл (норма — 30–70 мл); жовч виділяється повільно, маленькими порціями.
Відсутність структурних порушень, які пояснювали б наявні симптоми.

У гастроентерологічній практиці відзначають також розвиток дискінезії сфінктера Одді (табл. 4.38).

Таблиця 4.38. Діагностичні критерії дискінезії (дисфункції) сфінктера Одді [23]

Тип дисфункції	Клінічні ознаки
Біліарна дисфункція сфінктера Одді І типу (вірогідність — 65–95%)	Напад болю біліарного типу в поєднанні з трьома наступними ознаками: затримка відтоку жовчі понад 45 хв; розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм; підвищення АсАТ і/або лужної фосфатази у 2 і більше разів при дворазових дослідженнях
Біліарна дисфункція сфінктера Одді ІІ типу (вірогідність —50–63%)	Напад болю біліарного типу у поєднанні з однією або двома наступними ознаками: затримка відтоку жовчі понад 45 хв. розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм; підвищення АсАТ і/або лужної фосфатази у 2 і більше разів при дворазових дослідженнях
Біліарна дисфункція сфінктера Одді ІІІ типу (вірогідність — 12–28%)	Тільки напад болю біліарного типу
Панкреатичний тип дисфункції сфінктера Одді	Напад гострого болю в епігастральній ділянці і лівому підребер’ї оперізувального характеру; швидкоминуче короткочасне підвищення ліпази і амілази сироватки крові

Критерії діагностики дисфункції сфінктера Одді представлені в алгоритмі 4.18.

Алгоритм 4.18. Критерії діагностики дисфункції сфінктера Одді (Римські критерії І) [19, 22]

1. Повторні (рецидивуючі протягом 3 міс) епізоди помірно вираженого чи сильного болю біліарного та/чи панкреатичного типу, локалізованого в епігастрії чи правому підребер’ї, тривалістю не менше 30 хв, що порушують фізичну активність хворого і змушують його звернутися до лікаря).

2. Додаткові особливості болю:

може супроводжуватися нудотою та блюванням;
може віддавати в поперекову та праву підлопаткову ділянку (біліарного типу) або мати оперізувальний характер (панкреатичного типу);
може бути пов’язаний з прийомом їжі;
може переривати нічний сон.

3. Діагноз встановлюється при появі підвищення активності трансаміназ, рівня лужної фосфатази і панкреатичних ферментів (як мінімум удвічі) або виявленні розширених проток за відсутності органічних причин для цього.

4. Обстеження виключає інші причини вказаних клінічних симптомів.

Лікування дискінезії жовчовивідних шляхів [6, 28]

Лікування розпочинають з дієтичних рекомендацій. При гіперкінетичній дискінезії жовчного міхура різко обмежують споживання продуктів, які стимулюють його скорочення (тваринні жири, наваристі м’ясні, рибні, грибні бульйони, рослинні олії). При гіпотонічній дискінезії хворі добре переносять бульйони, сметану, яйця, рослинні олії. Для зменшення невротичних та діенцефальних розладів слід створити сприятливі умови праці, усунути конфліктні ситуації. Для нормалізації функціонального стану ЦНС показане призначення, залежно від ситуації, седативних або тонізуючих засобів.

Застосування жовчогінних препаратів при пошкодженнях жовчовивідної системи розглянуто в алгоритмі 4.19.

Алгоритм 4.19. Застосування жовчогінних препаратів залежно від типу пошкодження жовчовидільної системи

1. При гіпотонічній формі дискінезії застосовують холецистокінетики, які посилюють моторику жовчного міхура:

циквалон по 100 мг (1 таблетка) 3 рази на добу протягом 3–4 тиж;
сорбіт, ксиліт — по 50–100 мл 10% розчину 3 рази на добу за 30 хв до їди протягом 1–3 міс;
магнію сульфат по 1 столовій ложці 25% розчину натще протягом 10 днів;
берберину сульфат по 5–10 мг (1–2 таблетки) 3 рази на добу перед їдою протягом 3–4 тиж;
мінеральні води: сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калієва вода у розведенні 7 або 14 г/л. Для посилення виділення жовчі з жовчного міхура до кишечнику призначають «сліпі» зондування з сорбітом, ксилітом; високомінералізовані води кімнатної температури (19–22 °С) по 150–200 мл 2–3 рази на добу за 30–90 хв до їди (залежно від секреції шлунка);
препарати рослинного походження (очищений екстракт соку свіжих листків артишоку пoльового, флавін, сухий екстракт чистотілу з сухим екстрактом куркуми, кукурудзяні приймочки тощо).

Рекомендується використання препаратів, яким властива прокінетична дія (домперидон, тримебутин), та міотропних спазмолітиків (пінаверію бромід, отилонію бромід, мебеверин, бенциклану фумарат, дротаверину гідрохлорид) у низькій дозі: вони зменшують тонус сфінктера Одді та тиск у ДПК.

Використовують також препарати, які зменшують запалення та вісцеральну гіпералгезію: НПЗП диклофенак, кеторолаку трометамін, німесулід, мелоксикам, целекоксиб та низькі дози антидепресантів (есциталопраму оксалат).

2. При гіпертонічній дискінезії застосовують такі холеспазмолітичні жовчогінні засоби:

оксафенамід по 0,25–0,5 г (1–2 таблетки) 3 рази на добу перед їдою протягом 1–2 тиж;
комбінований препарат, що містить жовч суху, порошок висушеної підшлункової залози і висушеної слизової оболонки тонкої кишки, по 0,6 г (2 таблетки) 3 рази на добу після їди протягом 3–4 тиж;
комбінований препарат, що містить олію м’яти перцевої, олію терпентинну очищену, олію аїру, олію оливкову, сіру очищену, по 2 капсули 2 рази на добу до їди протягом 1–2 міс;
фітотерапія: безсмертник, кукурудзяні приймочки, м’ята перцева;
мінеральні води.

Для зменшення дискінезії жовчного міхура, спастичного болю, покращення жовчного відтоку після операції з приводу жовчнокам’яної хвороби призначають наступні препарати [25]:

мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 14 днів;
цизаприд по 10 мг 3–4 рази на добу;
домперидон по 10 мг 3–4 рази на добу;
тримебутин по 100–200 мг 3–4 рази на добу;
дротаверин по 40 мг 3 рази на добу;
гіосцину бутилбромід по 10 мг 2 рази на добу;
комбінований препарат, що містить дротаверин та вітамін РР, по 100 мг 3 рази на добу.

Класифікація жовчогінних засобів представлена в табл. 4.39.

Таблиця 4.39. Класифікація жовчогінних засобів

Препарати, що стимулюють жовчотвірну функцію печінки (істинні жовчогінні — холеретики)	Препарати, що містять жовчні кислоти: комбінований препарат, що містить жовч суху, екстракт часнику, екстракту кропиви, вугілля активоване, комбінований препарат, що містить жовч суху, підшлункову залозу висушену і висушену слизову оболонку тонкої кишки, препарат, що містить лофілізовану бичачу жовч, комплекс холеїнату натрію та лецитину, комбінований препарат, що містить евкаліптову олію, олію м’яти перцевої, франгулаемодин, сукупність барвників куркуми, магнію саліцилат та ін. (приймаються після їди). Синтетичні препарати: гідроксиметилнікотинамід, циквалол, оксафенамід (приймаються до їди). Препарати рослинного походження: кукурудзяні приймочки, м’ята перцева, екстракт плодів шипшини, комбінований препарат, що містить пігменти кореня куркуми, франгулаемодин, магнію саліцилат, олію м’яти перцевої і олію евкаліптову, комплексний препарат, що містить олію м’яти перцевої, олію терпентинну очищену, олію аїру, олію оливкову, сіру очищену, комбінований препарат, що містить екстракти листя шпинату, плодів чортополоху, трави перстачу гусячого, трави чистотілу, трави деревію, кореня солодки, кореневищ ревеня, кореня і трави кульбаби, сухий спиртовий екстракт кореневища куркуми, екстракт алое, олію куркуми та ін.
Препарати, що стимулюють жовчотвірну функцію печінки (істинні жовчогінні — холеретики)	Препарати, що збільшують секрецію жовчі за рахунок її водного компоненту (гідрохолеретики): мінеральні води: хлоридно-гідрокарбонатно натрієві, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві та ін.
Препарати, що стимулюють жовчовиділення	Холекінетики (підвищують тонус жовчного міхура і знижують тонус жовчних шляхів): ксиліт, сорбіт, магнію сульфат та ін. Холеспазмолітики (спричиняють розслаблення тонусу жовчних шляхів): холінолітики, теофілін, нітрогліцерин

Розподіл жовчогінних препаратів залежно від типу патології жовчовидільної системи представлені в табл. 4.40.

Таблиця 4.40. Вибір жовчогінних препаратів залежно від типу пошкодження жовчовивідної системи

Тип пошкодження жовчовивідної системи	Рекомендовані препарати	Механізм дії
Гіпотонічна дискінезія	Циквалон, петрушка, сорбіт, ксиліт, магнію сульфат, берберин; сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калієва вода у розведенні 7 або 14 г/л та ін.	Холецистокінетичний
Гіпертонічна дискінезія	Осалмід, комбінований препарат, що містить олію аїру, олію м’яти перцевої, сіру, терпентинну олію, комбінований препарат, що містить жовч суху, підшлункову залозу висушену і висушену слизову оболонку тонкої кишки, безсмертник, кукурудзяні приймочки, м’ята перцева, шипшина і препарати, що містять жовч та жовчні кислоти; мінеральні води: хлоридно-гідрокарбонатно-натрієві, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві та ін.	Холеспазмолітичний
Підвищена літогенність жовчі	Комбінований препарат, що містить жовч суху, порошок часнику сушеного, подрібнене листя кропиви, вугілля активоване, препарат, що містить ліофілізовану бичачу жовч, гідроксиметилнікотинамід, берберин; сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калієві, хлоридно-гідрокарбонатно натрієві, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві мінеральні води	Підвищення колоїдної стійкості жовчі, збільшення вмісту в ній холатів; холекінетична дія

Особливості лікування біліарних дисфункцій:

З метою купірування гострих нападів болю внаслідок дисфункції сфінктера Одді призначають такі препарати:
- дротаверин або папаверину гідрохлорид по 2,0 мл 2% розчину в/в, в/м до зменшення вираженості болю;
- комбінований препарат, що містить метамізол натрію, пітофенону гідрохлорид, фенпіверинію бромід, по 5,0 мл 2 рази на добу до зменшення вираженості болю;
- гіосцину бутилбромід 20 мг в/м, в/в;
- АК (ніфедипін 10–20 мг всередину або під язик);
- швидкодіючі нітрати (нітрогліцерин 0,5–1,0 мг під язик).
У пацієнтів з першим типом дисфункції сфінктера Одді доцільне ендоскопічне лікування — сфінктеротомія або сфінктеропластика.
Варіантом лікування вираженої гіпомоторної дисфункції жовчного міхура є холецистектомія.

Поряд з медикаментозним лікуванням хворим слід дотримуватися тривалого режиму харчування з обмеженням жирної, смаженої їжі, виключенням алкоголю і газованої води. Хворі працездатні, однак рекомендується дотримуватися режиму праці і відпочинку, займатися фізкультурою. Хворим показане санаторно-курортне лікування при стійкій ремісії (Моршин, Трускавець, Свалява, Березівські мінеральні води, Миргород, Куяльник).

Профілактика. Розвиток дискінезії жовчних шляхів сповільнюють раціональне харчування, загартовування організму, заняття ЛФК і спортом, підвищення якості життя. При вторинній дискінезії жовчних шляхів здійснюють етіологічне та патогенетичне лікування основного захворювання.