4.06. Неспецифічний виразковий коліт

ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

АСПАЗМІН, Київський вітамінний завод

БЕТАРГІН®, ТОВ "Ворвартс Фарма"

БУДЕНОФАЛЬК капсули, Alpen Pharma AG

БУДЕНОФАЛЬК піна, Alpen Pharma AG

ГІДРОКОРТИЗОНУ АЦЕТАТ, Фармстандарт-Биолек

ГІДРОКОРТИЗОНУ АЦЕТАТ, Фармак

ГЛІКОСТЕРИЛ, Інфузія

ДЕ-НОЛ®, Astellas Pharma Europe

ЕНТЕРОЖЕРМІНА®, Санофі-Авентис Украина

ЕНТЕРОСПАЗМІЛ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ЗАФАКОЛ, ТОВ "Ворвартс Фарма"

ЗОЛОПЕНТ®, Кусум

КВАМАТЕЛ® таблетки, Gedeon Richter

КОЛІКІД®, Кусум

КРЕОН, Abbott Lab.

ЛОПЕДІУМ®, Sandoz

МЕБСІН РЕТАРД®, Organosyn Life Sciences

МЕДРОЛ, Pfizer Inc.

МЕТРОГІЛ®, Unique Pharmaceutical Laboratories

МУТАФЛОР капсули, Ardeypharm

НО-ШПА®, Санофі-Авентис Украина

ОБЛІПИХОВІ СУПОЗИТОРІЇ, Монфарм

ПАНЗИНОРМ® 10000, KRKA d.d. Novo Mesto

ПАНКРЕАТИН, Вітаміни

ПЕНТАСА, Ferring International Center

ПРОКСІУМ®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ПРОКСІУМ® таблетки, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

РЕОСОРБІЛАКТ®, Юрія-Фарм

РІАБАЛ, Хікма

САЛОФАЛЬК, Alpen Pharma AG

СМЕКТА®, IPSEN Pharma

СПАРК®, Фармак

СУЛЬФАСАЛАЗИН / СУЛЬФАСАЛАЗИН-ЄН, KRKA d.d. Novo Mesto

ТРИКАСАЙД, Pharmascience

ТРІМЕТАБОЛ, J.Uriach & Cia

ФАМОТИДИН, Корпорація Артеріум

ФАМОТИДИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ФАМОТИДИН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

ФОРЛАКС, IPSEN Pharma

ФОСФАЛЮГЕЛЬ, Astellas Pharma Europe

ЦИПРОЛЕТ®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

Міжнародні назви

Визначення. НВК — хронічне захворювання товстої кишки запального характеру невстановленої етіології з характерними змінами в слизовій оболонці та утворенням виразок, геморагій та гною. Це захворювання частіше відзначають у віці 20–40 років; жінки хворіють в 1,5 раза частіше і смертність серед них удвічі вища.

Етіологія захворювання не встановлена.

Фактори, які сприяють розвитку НВК:

  • інфекції (віруси, бактерії), перенесений паротит до 2 років;
  • дієта з низьким вмістом харчових волокон;
  • генетичне походження (більш ніж 90% хворих мають сімейну схильність);
  • НПЗП.

Патогенез НВК багатофакторний:

  1. Доведений зв’язок захворювання з HLA-системами та імунологічними змінами; визначаються високі титри антитіл проти антигенів кишкової стінки. При цьому бактеріальні антигени, токсини, аутоантигени сприяють селективній активації Т-лімфоцитів і порушенню функції макрофагів, які становлять основну масу інфільтрату в слизовій оболонці товстої кишки. Активація клітин запального інфільтрату призводить до утворення медіаторів запалення (ейкозаноїдів, які сприяють синтезу простагландинів, тромбоксану, простацикліну, лейкотрієнів). Лейкотрієни, у свою чергу, характеризуються сильними хемотоксичними властивостями, спричиняють міграцію нейтрофілів біля вогнища запалення, агрегацію, дегрануляцію і вивільнення лізосомальних ферментів.
  2. Про важливу роль клітинних імунних факторів у патогенезі НВК свідчать місцеві реакції слизової оболонки: інфільтрація плазмоцитами, макрофагами, гранулоцитами, лімфобластами. Спостерігається зменшення синтезу Т-супресорів і висока цитотоксична активність Т-кілерів до клітин кишкового епітелію.
  3. Поряд із цим фактор активації тромбоцитів стимулює їх агрегацію, дегрануляцію нейтрофілів і гладких клітин, що сприяє утворенню мікротромбів, вивільненню лейкотрієнів, гістаміну та інтерлейкінів.
  4. У дистальному відділі товстої кишки анаеробні бактерії спричиняють зміни метаболізму колоноцитів з утворенням легких жирних кислот (бутират, масляна кислота тощо) та використання глутамату і глюкози, які окиснюються гірше. У результаті цих особливостей енергозбереження слизової оболонки розвивається гіпоксія, знижується трофіка, регенерація слизової оболонки та підслизового шару товстої кишки. Метаболічні зміни слизової оболонки (склад глікопротеїну, рН, швидкість їх виділення) поглиблюють розвиток дисбактеріозу. Внаслідок порушення бар’єрної функції слизової оболонки кишки легко наступає сенсибілізація та алергізація організму напіврозщепленими білками та бактеріальними токсинами, що діють як алерген, з розвитком аутоімунної реакції І типу. Відбувається стимуляція β-клітин — дефіцит секреторного IgA, що призводить до порушення бар’єрної функції слизової оболонки товстої кишки. Компенсаторне посилення процесів синтезу IgG, IgM, якими представлені антитіла проти тканинних антигенів товстої кишки, стають причиною утворення імунних комплексів. Отже, складаються передумови для розвитку імунопатологічних реакцій, відповідальних за запалення в слизовій оболонці товстої кишки.

Класифікація НВК

Класифікацію НВК наведено в табл. 4.26.

Таблиця 4.26. Клінічна класифікація НВК

За перебігом
  • Гостра, в тому числі блискавична форма (5%).
  • Хронічний безперервний перебіг (10%).
  • Хронічний рецидивуючий перебіг (85%)
За поширеністю процесу
  • Тотальний коліт
  • Лівобічний коліт
  • Проктосигмоїдит
  • Проктит
За ступенем тяжкості (Truelove, Wilts) Тяжка форма:

  • діарея більше 6 разів на добу з макроскопічно видимою кров’ю;
  • лихоманка вище 37,5 °С;
  • тахікардія вище 90 уд./хв;
  • анемія (зниження гемоглобіну менше 75% від норми);
  • підвищення ШОЕ вище 50 мм/год.
Форма середньої тяжкості:

  • проміжна між тяжкою і легкою формами
Легка форма:

  • діарея менше 4 разів на добу;
  • нормальна температура тіла;
  • відсутність тахікардії;
  • легка анемія (гемоглобін не нижчий за 100 г/л);
  • ШОЕ нижче 30 мм/год.
За наявністю позакишкових проявів
  • перфорація, кровотеча, токсична дилатація, малігнізація.
  • Стриктура, псевдополіп, кишкова фістула
За наявністю ускладнень
  • анемія, ендогенна дистрофія, сепсис, артрит
  • Флебіт, ураження внутрішніх органів, ураження шкіри
За стадією захворювання
  • активна (1-й, 2-й, 3-й ступінь на основі ендоскопії)
  • Ремісія

Для оцінки розповсюдженості ураження застосовується Монреальська класифікація, що оцінює макроскопічні зміни під час ендоскопічного обстеження товстої кишки: проктит (ураження обмежене прямою кишкою), двобічний коліт (ураження поширюється до лівого згину товстої кишки, включаючи проктосигмоїдит), тотальний коліт (включаючи субтотальний і тотальний НВК з ретроградним ілеїтом).

Характер перебігу може бути гострим (<6 міс від дебюту захворювання) з фульмінантним або поступовим початком; хронічним безперервним (відсутність >6-місячної ремісії після адекватної терапії); рецидивуючим (1 раз на рік); часто рецидивуючим (>2 разів на рік).

Для формулювання діагнозу та визначення тактики лікування слід визначати тяжкість загострення за критеріями Truelove — Wilts (табл. 4.27) та індекс активності НВК (індекс Мейо, DAI).

Таблиця 4.27. Клінічна класифікація НВК за ступенем тяжкості (Truelove, Wilts)

Симптоми Легкий ступінь Середньотяжкий ступінь Тяжкий ступінь
Частота випорожнень за добу ≤4 4–6 >6
Домішок крові в випорожненнях Незначний Помірний Значний
Лихоманка Відсутня Субфебрильна Фебрильна
Тахікардія Відсутня ≤90 за 1 хв >90 за 1 хв
Рівень гемоглобіну >110 г/л 90–100 г/л <90 г/л
Симптоми Легкий ступінь Середньо тяжкий ступінь Тяжкий ступінь
ШОЕ ≤30 мм/год 30–35 мм/год >35 мм/год
Лейкоцитоз Незначний Помірний Лейкоцитоз зі зрушенням формули
Схуднення Відсутнє Незначне Виражене
Синдром мальабсорбції Відсутній Незначний Виражений

Для оцінки тяжкості НВК використовують шкалу тяжкості захворювання за системою Mayo Scoring System [3] (табл. 4.28).

Таблиця 4.28. Шкала тяжкості захворювання за системою Mayo Scoring System

Параметри Бали
Частота випорожнень кишечнику за добу 0 — нормальна кількість випорожнень;

1 — 1 або 2 випорожнення понад норму;

2 — 3 або 4 випорожнення понад норму;

3 — 5 або більше випорожнень понад норму.

Загальний бал — від 0 до 3

Частота кишкових кровотеч 0 — відсутність кровотеч;

1 — ознаки крові у випорожненнях, які спостерігаються менш ніж у половині випорожнень;

2 — ознаки крові у випорожненнях, які спостерігаються більшість часу;

3 — постійні кровотечі.

Загальний бал — від 0 до 3

Ендоскопічні ознаки 0 — нормальна картина або неактивна стадія;

1— легкий ступінь тяжкості (еритема, підвищення судинного малюнка);

2 — середній ступінь тяжкості (виражена еритема, відсутність судинного малюнка, ерозії);

3 — тяжкий ступінь (спонтанні кровотечі, виразки).

Загальний бал — від 0 до 3

Лікарське оцінювання 0 — нормальний стан;

1 — легкий ступінь;

2 — середня тяжкість;

3 — тяжкий стан.

Загальний бал — від 0 до 3

≤2 балів — ремісія; 3–5 балів — легкий ступінь; 6–10 балів — середній ступінь тяжкості; 11–12 — тяжкий ступінь.

Критерії ступеня тяжкості загострення НВК за індексом активності представлено в табл. 4.29.

Таблиця 4.29. Тяжкість загострення НВК за індексом активності (індекс Мейо)

Значення індексу 0 1 2 3
Частота дефекацій Звичайна 1–2 на день > за звичайну 3–4 на день > за звичайну 4 на день > за звичайну
Домішки крові в калі Немає Прожилки Наявна кров Переважно кров
Уразливість слизової оболонки Відсутня Легка (1 бал за шкалою Schroeder) Помірна (2 бали за шкалою Schroeder) Виражена (3 бали за шкалою Schroeder)
Загальна оцінка стану лікарем Добрий Задовільний Середньої тяжкості Тяжкий
Середньотяжкий та тяжкий ступінь констатується лікарем при значенні індексу (сума оцінок за 4 параметрами) >6.

Класифікація НВК за ендоскопічною активністю представлена в табл. 4.30.

Таблиця 4.30. Класифікація НВК залежно від ендоскопічної активності (за Schroeder)

0 1 (мінімальна активність) 2 (помірна активність) 3 (виражена активність)
Норма або неактивне захворювання Гіперемія, стертий судинний малюнок, контактна уразливість відсутня Виражена гіперемія, відсутність судинного малюнка, контактна уразливість, ерозії Спонтанна уразливість, виразки

Класифікація НВК залежно від відповіді на гормональну терапію: гормональна резистентність (у разі тяжкої атаки зберігається активність захворювання, незважаючи на в/в введення ГК в еквівалентній дозі 2 мк/кг/добу преднізолону протягом ≥7 днів; у разі середньотяжкої атаки зберігається активність захворювання при пероральному прийомі ГК в еквівалентній дозі 1 мг/кг/добу преднізолону протягом 4 тиж; гормональна залежність — підвищення активності хвороби у разі зниження дози ГК нижче 10–15 мг преднізолону на добу протягом 3 міс від початку лікування або виникнення рецидиву хвороби протягом 3 міс після закінчення лікування ГК.

Приклади формулювання діагнозу:

1. НВК, тяжкий перебіг, кишкова кровотеча.

2. НВК, рецидивуючий, дистальний, середньої тяжкості.

Клініка та діагностика НВК наведені в алгоритмі 4.14.

Алгоритм 4.14. Діагностика НВК

Клінічні синдромні критерії:

1. Діарейний синдром з можливими трьома варіантами:

  • спочатку з’являється діарея з наступним виділенням слизу та крові;
  • одночасно з’являються діарея та кишкова кровотеча;
  • відразу виникає ректальна кровотеча (кал оформлений або кашоподібний).

2. Больовий синдром, який посилюється при пальпації кишечнику.

3. Дистрофічний синдром, що характеризується схудненням, ламкістю нігтів, випадінням волосся.

4. Інтоксикаційний синдром характерний для тяжких форм НВК (підвищення температури тіла, слабкість, адинамія, зниження апетиту).

5. Астенічний синдром (плаксивість, депресія).

6. Анемічний синдром (зниження кількості гемоглобіну та еритроцитів).

7. Синдром системних проявів (поліартрит, вузлувата еритема, дерматит, піодермія, гепатит, ЦП, нефротичний синдром, афтозний стоматит, аутоімунний тиреоїдит, кератит, іридоцикліт).

Лабораторні критерії:

  • в аналізі крові лейкоцитоз, залізодефіцитна анемія (зниження гемоглобіну, кількості еритроцитів та вмісту заліза в крові);
  • гіпопротеїнемія; в період загострення підвищення рівня альфа1- та альфа2-глобулінів, зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнта (диспротеїнемія);
  • протеїнурія (при тяжких формах захворювання свідчить про перевагу процесів катаболізму над анаболізмом або про ураження нирок);
  • копрограма: еритроцити, лейкоцити, слиз у великій кількості.

Інструментальні критерії:

1. Ендоскопічні (колоноскопія, ректороманоскопія) з прицільною біопсією — критерії змін у товстому кишечнику:

  • стертий, слабко виражений судинний малюнок;
  • його поєднання з гіперемією та набряком слизової оболонки товстої кишки;
  • зернистість, кровоточивість, ерозії, виразки з фібринозним нашаруванням.

2. Гістологічні критерії: запалення слизової оболонки, набряк власної пластинки, розширення та повнокров’я капілярів, лімфоплазмоцитарна інфільтрація, зменшення маси обкладкових клітин, абсцеси, відсутність гаустрації, звуження та вкорочення товстої кишки.

3. Рентгенологічні критерії:

  • легкий перебіг: характерна ознака — «зернистість» слизової оболонки; виявляються підвищена рухливість і спазм окремих сегментів кишки, а також помірне потовщення і нечіткість контурів складок слизової оболонки;
  • перебіг середньої тяжкості: збільшується набряк стінки, значно порушується її еластичність, зникають гаустри; контури складок стають зазубреними; рельєф слизової оболонки стає плямистим, виявляються виразкові «ніші», оточені інфільтрованим валом;
  • тяжкий перебіг: приєднуються ригідність стінок слизової оболонки, відсутність або деформація гаустр; виявляються множинні дефекти наповнення — псевдополя.

4. Ультразвукові критерії: зміна діаметру пошкодженого кишечнику та його величини (при прогресуванні захворювання зображення змінює свої розміри за рахунок зменшення товщини стінки кишки).

5. Морфологічні критерії: інфільтрація строми слизової оболонки, порушення нормальної будови крипт, виразкові ураження, визначаються абсцеси.

Критерії діагностики НВК за ОМСЕ

Специфічні:

  • наявність діареї і/або ректальної крові більше 6 тиж;
  • наявність при ендоскопії запалення слизової оболонки товстої кишки з геморагіями і/або виразками;
  • гістопатологічні дані при біопсії на видаленому матеріалі або при автопсії.

Типові:

  • наявність тільки ендоскопічних даних (за відсутності клінічних ознак);
  • наявність клінічних даних, при ендоскопії — тільки еритема кишки;
  • наявність клінічних і ендоскопічних даних за відсутності патогістологічних змін.

Можливі: неповні клінічні дані, не підтверджені іншими дослідженнями.

Клінічні варіанти перебігу НВК

Рецидивуючий перебіг:

  • легка форма: ураження прямої та сигмовидної кишки, малосимптомність клінічної картини, відсутність лихоманки, тривалість загострення 4–12 тиж з повним або майже повним зникненням симптомів загострення:
  • тяжка форма: лихоманка, анемія з повним зникненням симптомів загострення.

Хронічний перебіг: клінічні симптоми зберігаються більше 6 міс, уражається декілька відділів товстої кишки, а також виникає панколіт; ступінь тяжкості різний, однак переважно зустрічається легкий перебіг або чергування легкого і тяжкого перебігу, прогресуюче ураження слизової оболонки і фіброз.

Фульмінантний (дуже тяжкий) перебіг (відзначається в 5% випадків): виражена лихоманка, геморагії, лівосторонній коліт або панколіт з наявністю ускладнень (токсичний мегаколон або перфорація).

Ендоскопічні ознаки НВК наведені в табл. 4.31.

Таблиця 4.31. Ендоскопічні ознаки НВК

Легка форма Середньої тяжкості Тяжка форма
  • Дифузна гіперемія.
  • Відсутність судинного малюнка.
  • Ерозії.
  • Одиничні поверхневі виразкові ділянки.
  • Запалення обмежене прямою кишкою
  • «Зерниста» слизова оболонка.
  • Петехії.
  • Контактна кровоточивість.
  • Поверхневі виразкові ділянки неправильної форми, що не зливаються, покриті слизом, фібрином, гноєм.
  • Переважно лівобічне ураження
  • Інтенсивне некротизуюче запалення.
  • Гнійний ексудат.
  • Спонтанні крововиливи, мікроабсцеси.
  • Псевдополіпи.
  • Частіше тотальне ураження товстої кишки

Рентгенологічні ознаки гострої та хронічної форм НВК наведені в табл. 4.32.

Таблиця 4.32. Рентгенологічні ознаки НВК

Гостра форма (з урахуванням тяжкості) Хронічна форма
  • Норма (не виключається проктит).
  • «Зерниста» слизова оболонка.
  • Відсутність калових тіней у просвіті кишки.
  • Одиничні або множинні виразкові дефекти.
  • Плямистий рельєф слизової оболонки.
  • М’які загострені виступи на контурах кишки.
  • Острівці незміненої слизової оболонки.
  • Токсична дилатація (діаметр більше 6–7 см)
  • Збільшення ректоректального простору.
  • «Зерниста» слизова оболонка.
  • Втрата гаустрації.
  • «Трубчаста» товста кишка.
  • Псевдополіпи

Зовнішньокишкові прояви НВК наведено в табл. 4.33.

Таблиця 4.33. Зовнішньокишкові прояви НВК [8]

Пов’язані з активністю запального процесу в кишечнику
  • Шкірні прояви (вузлувата еритема, гангренозна піодермія).
  • Ураження порожнини рота (афтозний стоматит, гіперпластичні зміни, рецидивуючий гнійний стоматит).
  • Ураження суглобів (моно- і поліартрит, сакроілеїт, анкілозуючий спондиліт).
  • Ураження очей (епісклерит, ірит, іридоцикліт)
Пов’язані з порушенням гомеостазу внаслідок дисфункції кишечнику
  • Симптом мальабсорбції.
  • Жовчнокам’яна хвороба.
  • Сечокам’яна хвороба.
  • Гідронефроз
Безпосередньо не пов’язані з проявами основного захворювання
  • Захворювання печінки (первинний склерозуючий холангіт, аутоімунний гепатит).
  • Амілоїдоз

Кишкові і позакишкові ускладнення НВК

Кишкові ускладнення:

  • Токсична дилатація кишки (її розвитку може сприяти застосування антидіарейних або послаблювальних засобів, барієвих клізм; клінічно проявляється високою температурою, тахікардією, порушенням електролітного балансу, сильним болем у животі, різкою болючістю при пальпації; рентгенологічно — збільшенням діаметру товстої кишки понад 5 см, наявністю повітря в її стінці).
  • Перфорація (виникає внаслідок розвитку і прогресування токсичного мегаколону; клінічно проявляється ознаками перитоніту).
  • Кровотеча (у 3–5% випадків — тяжка).
  • Стенози (6–12% випадків).
  • Псевдополіпоз.
  • Рак товстої кишки (ризик розвитку раку протягом 15 років становить 12%, 20 років — 23%, 25 років — 42%).

Позакишкові (системні) ускладнення (прояви):

  • Шкіра і слизові оболонки: вузлувата еритема, гангренозна піодермія, афтозний стоматит (15–20% хворих).
  • Очі: епісклерит, увеїт, кон’юнктивіт, кератит, іридоцикліт, ретробульбарний неврит (5–8% хворих).
  • Суглоби: артрити (до 25% випадків), сакроілеїт (4–14%), анкілозуючий спондилоартрит (2–8% хворих).
  • Печінка і жовчні протоки: реактивний гепатит, первинний склерозуючий холангіт, холангіокарцинома.
  • Бронхопульмональні: порушення функції дихальної системи (до 35% випадків).
  • Васкуліти, гломерулонефрити, міозити (виникають рідко).
  • Загальні: втрата маси тіла, дефіцит електролітів, гіпоальбумінемія, амілоїдоз.

Перфорація може виникнути у тяжких випадках НВК, оскільки при поширеному глибокому запаленні стінка кишки різко стоншується. Клінічно це проявляється симптомами перитоніту і ознаками подразнення очеревини, скупченням вільного газу під діафрагмою на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини, що служить показанням до негайного оперативного втручання (як правило, колектомії).

Частота виникнення раку кишечнику при НВК перевищує його частоту в загальній популяції, особливо при поширених формах НВК і його тривалому перебігу. Відомо, що при НВК, який триває протягом 15 років, ризик розвитку раку становить 12%, протягом 20 років — 23%, впродовж більш ніж 24 років — 42%.

Схему лікування НВК наведено в алгоритмі 4.15.

Лікування хворих на НВК передбачає застосування головним чином таких препаратів, як месалазин, ГК, імунодепресивні препарати та моноклональні антитіла TNF-а, і має відповідати ступеню тяжкості захворювання та розповсюдженості патологічного процесу в товстому кишечнику (проктит, лівобічний коліт або панколіт) [34]. Перелік та особливості застосування препаратів базисної терапії НВК наведено в табл. 4.34.

Алгоритм 4.15. Схема лікування НВК [12]

Таблиця 4.34. Обов’язкова базисна терапія НВК

Препарати першої лінії лікування
  • Аміносаліцилати.
  • Месалазин у таблетках (250 і 500 мг), ректальних свічках (250 і 500 мг), мікроклізмах (4 г). Призначається при загостренні легкої і помірної тяжкості в дозі не менше 4 г/добу впродовж 3–4 тиж. Досягнувши ефекту, дозу поступово знижують до 2 г/добу; для підтримання ремісії препарат приймають безперервно впродовж як мінімум 2 років. Тривалість підтримувального лікування необмежена. Частота побічних реакцій не перевищує 10–12%
Препарати другої лінії лікування
  • Системні ГК — преднізолон і метилпреднізолон. Початкова доза — 1 мг/кг/добу з поступовим зниженням дози на 10–15 мг кожні 2 тиж. У разі тяжкого перебігу захворювання використовують синтетичні аналоги преднізолону (гідрокортизон, дексаметазон) парентерально. Для підтримувального лікування системні кортикоїди не використовують, адже вони не впливають на тривалість ремісії.
  • Топічні кортикоїди — будесонід в дозі 9–18 мг/добу протягом 8 тиж з поступовим зниженням дози до 3 мг/добу протягом 2 тиж і відміною препарату. Ефективність при ілеїті — 70%, правобічному коліті — 58%, лівобічному коліті — 60–66% (при застосуванні в дозі 18 мг/добу). Для терапії дистального НВК будесонід застосовується у вигляді ректальної піни (2–4 мг/добу)
Імуносупресори
  • Азатіоприн — призначається в дозі 2–2,5 мг/кг/добу протягом 2–3 років при рефрактерних формах НВК.
  • Циклоспорин — призначається при тяжкому перебігу НВК в/в в дозі 4 мк/кг/добу впродовж 2 тиж, після чого переходять на пероральні форми азатіоприну.
  • 6-Меркаптопурин в/в 1 мг/кг/добу

Лікувальна дія імуносупресивних засобів (азатіоприн, 6-меркаптопурин і циклоспорин) при НВК вивчена недостатньо; вони розглядаються як резервні препарати і призначаються у випадках розвитку резистентності до кортикоїдів або неможливості проведення кортикоїдної терапії через протипоказання та побічні дії. Застосування цих препаратів дозволяє уникнути призначення високих доз гормонів. Звичайна добова доза азатіоприну становить 50–100 мг/добу. До недоліків імуносупресорів належать висока токсичність, побічні реакції, необхідність контролю гематологічних показників 1 раз на тиждень впродовж 6 тиж.

У разі виникнення такого тяжкого ускладнення, як токсичний мегаколон, необхідне інтенсивне лікування, у якому беруть участь терапевт, гастроентеролог і хірург. Після встановлення діагнозу хворому починають негайно вводити в/в плазмозамінні розчини і електроліти, переливають кров. У зв’язку з високим ризиком перфорації та бактеріємії застосовують антибіотики широкого спектра дії. У такому випадку гормональні препарати вводять в/в кожні 6 год (гідрокортизон у дозі 125 мг). За відсутності клінічного ефекту дозу ГК підвищують.

Для лікування НВК застосовують антибактеріальні засоби.

Антибактеріальні препарати в лікуванні НВК

  • Ципрофлоксацин застосовується при септичному стані в/в у дозі 500 мг кожні 8 год.
  • Іміпенем — в/в по 500 мг кожні 8 год.
  • Метронідазол — в/в при тяжких формах НВК.

Симптоматичне лікування полягає в застосуванні антидіарейних засобів (не можна використовувати за тяжкого перебігу захворювання і наявності загрози токсичної дилатації кишки), дієти з підвищеним вмістом білка, використанні препаратів крові (при кровотечі, анемії), електролітних розчинів (за тяжкого перебігу), заліза, повного парентерального харчування (за тяжкого перебігу захворювання).

Згідно з більшістю консенсусів, прийнятих у різних країнах, золотим стандартом лікування НВК є медикаментозна терапія. Хірургічне втручання залишається лише резервним методом для лікування ускладнених форм, рефрактерних до консервативної терапії. Необхідність хірургічного лікування виникає приблизно у 20% випадків.

Прогноз для хворих на НВК за умови ефективності аміносаліцилатів і кортикоїдів сприятливий. Ефективність аміносаліцилатів і кортикоїдів оцінюють на 14–21-й день терапії, кортикоїдів — на 7–21-й день, азатіоприну — через 2–3 міс. У хворих із тяжким перебігом захворювання адекватне лікування призводить до настання ремісії приблизно у 80–90% хворих, і у випадку хронічного перебігу НВК прогноз варіабельний. Приблизно у 75% хворих перебіг НВК з безперервними загостреннями, і у 20–25% з них буває необхідною термінова колектомія. У хворих на НВК рак кишечнику розвивається в середньому на 20 років раніше, ніж у популяції. У зв’язку із цим для своєчасного виявлення раку і дисплазії слизової оболонки необхідні повторні колоноскопії з множинними біопсіями (1 раз на 2–3 роки).

Методи лікування НВК в різні фази представлені в алгоритмі 4.16.

Алгоритм 4.16. Лікування НВК в різні фази захворювання

І. Лікування виразкового коліту

Гостра фаза:

  • месалазин у свічках по 0,5 г 4 рази (або по 1 г 2 рази на добу) перорально;
  • преднізолон по 10 мг (у свічках) 2–3 рази на добу;
  • клізма з кверцетином по 1 г на 1/2 склянки води або 50–100 мл 0,05% розчину коларголу;
  • клізма зі збором трав із протизапальним ефектом (1 столова ложка збору на 1 склянку води);
  • симптоматичне лікування діареї (діосмектит, лоперамід, в’яжучі, знеболювальні засоби).

Фаза ремісії: ті ж самі препарати (доза вдвічі нижча) + клізми.

ІІ. Лікування виразкового проктосигмоїдиту в період активної фази:

  • преднізолон 20 мг в/в впродовж 1 міс, а потім клізми з преднізолоном (30 мг) або гідрокортизоном (125 мг);
  • месалазин по 2 г 1 раз на добу перорально + свічки;
  • корекція електролітних та білкових порушень;
  • клізми з месалазином 4 г на добу + свічки щодня + клізми з кверцетином чи коларголом;
  • антидіарейні засоби (лоперамід по 2 мг 1–2 рази на добу), в’яжучі засоби (танальбін по 0,5 г 3 рази на добу), ентеросорбенти (гідрогель метилкремнієвої кислоти, нанокремнію діоксид, активоване вугілля);
  • прокінетики (домперидон), спазмолітики (дротаверин).

ІІІ. Лікування виразкового лівобічного коліту в період активної фази

Легкий перебіг:

  • сульфасалазин по 3–4 г/добу;
  • месалазин по 2–3 г/добу;
  • місцеве лікування мікроклізмами.

Середньотяжка форма:

  • преднізолон по 40–60 мг/добу + місцеве лікування мікроклізмами;
  • сульфасалазин по 4–6 г/добу чи месалазин 4 г/добу;
  • метронідазол по 1 г на добу упродовж 20–30 днів;
  • після пригнічення патогенної флори здійснюють реімплантацію нормальної кишкової флори мікробною масою живих штамів (антагоністично активних) кишкової палички (E. colі) та біфідобактерій (B. bifіdum), бацилами штаму Вacillus cereus IP 5832 з вегетативними спорами упродовж 2–3 міс;
  • дезінтоксикаційна терапія, замісна терапія (комбінований препарат, що містить амілазу, протеазу і ліпазу, панкреатин).

Тяжка форма: лікування таке, як при тотальному коліті.

V. Лікування тотального НВК в гостру тяжку (блискавичну) фазу:

  • повне парентеральне харчування (білок — 1,5–2,0 г/кг маси тіла, калорійність — не менше 4 ккал/кг);
  • гідрокортизон по 200–300 мг в/в 2 доби, потім в/м 5–7 діб з поступовим зниженням дози на 20–30 мг/добу і переходом на пероральний преднізолон у дозі 40–60 мг/добу;
  • антибактеріальна терапія: цефалоспорини ІІ–ІІІ генерації, нітроімідазоли при анаеробній інфекції;
  • ректальне введення гідрокортизону по 100 мг (на 100 мл води) 2–3 рази на добу;
  • препарати 5-аміносаліцилової кислоти з 5–7-го дня за умови успішної консервативної терапії;
  • при резистентній формі НВК — циклоспорин у дозі від 4–5 мг/кг/добу в/в або 5–15 мг/кг/добу перорально чи інфліксимаб у дозі 5–10 мг/кг/добу протягом 14 днів.

VІ. Лікування хронічної та неактивної форми НВК:

  • преднізолон у дозі 40–50 мг/добу за схемою поступового зниження дози в поєднанні з месалазином по 2–4 г/добу;
  • у разі резистентності до 5-аміносаліцилової кислоти призначають ГК, цитостатик азатіоприн у дозі 2 мг/кг/добу або інфліксимаб.

VІІ. Хірургічне лікування

  • До хірургічного лікування вдаються у разі перфорації, кишкової непрохідності та кровотечі, абсцесу, прогресивної токсичної дилатації стінки товстої кишки (коли консервативна терапія протягом 12–14 год неефективна). При швидко прогресуючій та резистентній формах захворювання виконують колектомію з ілеоанальним анастомозом і формуванням резервуара.

Перелік і дозування основних фармакологічних препаратів, які використовують для лікування НВК, наведено в табл. 4.35.

Таблиця 4.35. Фармакологічні препарати для лікування хворих на НВК

Назва діючої речовини Форма випуску, добова доза
Салазопіридазин 1 таблетка містить 500 мг салазопіридазину. Разова доза — 1–2, добова — 4–8 таблеток
Салазопіридазин 1 таблетка — 500 мг салазопіридазину. Разова доза — 0,5–2 г, добова — 3–8 г
Месалазин 1 таблетка — 250 мг месалазину. Разова доза — 0,5 г, добова — 1,5–3 г
Месалазин Таблетки з кишковорозчинною оболонкою по 50 і 100 штук в упаковці. 1 таблетка містить 250 або 500 мг месалазину. Разова доза — 0,5 г, добова — 2,0–4,0 г
Месалазин у свічках Свічки по 250 мг, 500 мг; в упаковці 10, 30, 120 свічок. Разова доза — 1–2 свічки (500 мг), добова — 3–6 свічок (1,5 г)
Месалазин у суспензії Клізми по 30 мл (2 г), по 60 мг (4 г). Разова доза — 30–60 мл (2–4 г), добова — 60 мл (4 г)
Месалазин 1 таблетка — 500 мг месалазину. Разова доза — 1–2 таблетки, добова — 4–8 таблеток. Супозиторії по 1 г, добова доза — 4 г
Будесонід Капсули з мікросферами будесоніду. Разова доза — 1 капсула, добова — 2–3 капсули
Преднізолон Таблетки по 50 мг; в упаковці 20, 30, 100, 1000 штук. Разова доза — 5–10–20 мг, добова — 40–60 мг
Гідрокортизон Суспензія для ін’єкцій по 5 мг у флаконі, в упаковці 1 штука. Через пряму кишку, разова доза — 100–125 мл в 100 мл води, добова — 300–375 мл
Азатіоприн 1 таблетка містить 0,05 мг. Разова (добова) доза — з розрахунку 2 мг/кг/добу. Приймається 1 раз на добу
Циклоспорин Концентрат для інфузій в ампулах по 1 мл, 15 мл. В 1 мл — 50 мг циклоспорину. В/в крапельно з розрахунку 1–7 мг/кг/добу
Циклоспорин В 1 капсула 25, 50, 100 мг циклоспорину. Розчин для перорального прийому, 50 мг у флаконі. В 1 мл — 100 мг циклоспорину. Добова доза з розрахунку 5–15 мг/кг/добу
Інфліксимаб Порошок ліофілізований для розчину, 100 мг. В/в крапельно з розрахунку 3–5 мг/кг/добу

Стандарти диференційованого лікування різних форм НВК згідно з рекомендаціями доказової медицини наведено в табл. 4.36.

Таблиця 4.36. Диференційоване лікування різних форм НВК

Форма захворювання Клінічні рекомендації Рівень доказовості
НВК з легкою активністю Препарати аміносаліцилової кислоти:

  • Препарати 5-аміносаліцилової кислоти (месалазин) в клізмі або супозиторії при проктиті з малою активністю 2 рази на добу, потім через день;
  • ГК у формі супозиторію 2 рази на добу, потім через день можна використовувати в якості монотерапії
В
Лівобічний НВК з легкою і помірною активністю Препарати аміносаліцилової кислоти:

  • Препарати 5-аміносаліцилової кислоти (месалазин) в клізмах або супозиторіях чи їх комбінація спочатку двічі, а потім один раз на добу; ремісія настає в 93% випадків при використанні цих препаратів у дозі 4 г/добу і зберігається у 75% пацієнтів;
  • ГК в якості альтернативи в клізмах з гідрокортизоном або в комбінації з супозиторіями двічі на добу; покращення настає протягом 3–4 днів
Окремі публікації
Дистальний НВК з помірною активністю Пероральний препарат 5-аміносаліцилової кислоти месалазин має переваги над ГК. Комбінація пероральних і топічних аміносаліцилатів більш ефективна, ніж використання їх окремо. Месалазин у супозиторіях може бути ефективним. При рефрактерному перебігу захворювання застосовують преднізолон у дозі 40–60 мг/добу А
Розповсюджений НВК з помірним і тяжким перебігом Комбінація пероральних і топічних препаратів аміносаліцилової кислоти — це терапія першої лінії В
Преднізолон є найбільшим ефективним препаратом при резистентному перебігу захворювання А, С
Імунодепресанти азатіоприн у дозі 2–3 мг/кг/добу або меркаптопурин у дозі 1–15 мг/кг/добу застосовують при тяжкому перебігу НВК, при цьому дозу преднізолону знижують А
Інгібітор TNF-альфа інфліксимаб призначають за відсутності ефекту від цитостатиків і ГК; вводять в/в у дозі 5 мг/кг протягом 2 год (3 дози на 1-, 2- і 6-му тижнях, а підтримувальна доза — кожні 8 тиж). Якщо через 3 тиж клінічний ефект відсутній, препарат відміняють Окремі дослідження
Тяжкий хронічний НВК Застосовують препарати аміносаліцилової кислоти + ГК в максимальних дозах С
Імунодепресанти меркаптопурин і азатіоприн застосовують за неефективності попередніх препаратів протягом 4–6 тиж С
Інгібітор TNF-α інфліксимаб у дозі 5 мг/кг призначають на 1-, 2- і 6-му тижнях
Інгібітор кальциневрину циклоспорин у дозі 2–4 мг/кг призначають за неефективності попередніх препаратів; інколи його комбінують з ГК А, С
Тяжкий гострий НВК Здійснюють корекцію електролітного дисбалансу ентерально та парентерально С
Переливання крові виконують при масивній ректальній кровотечі у дозі 10 мл/кг
Виключають антихолінергічні, антидіарейні препарати, НПЗП та опіоїди, які посилюють запалення товстої кишки В
ГК вводять парентерально: гідрокортизон у дозі 300–400 мг/добу або метилпреднізолон у дозі 60–80 мг/добу щодня В
Додатково застосовують клізми з гідрокортизоном 2 рази на добу або з іншими ГК 3 рази на добу А
Інгібітор кальциневрину циклоспорин у дозі 2 мг/кг/добу застосовують за неефективності ГК і цитостатиків (ефективний, дозволяє не виконувати колектомію)
Інгібітор TNF-α інфліксимаб може бути ефективним
Антибіотики широкого спектра дії призначають при лихоманці, лейкоцитозі, перед операцією С
Препарати гепарину знижують ризик тромбоемболічних ускладнень при тяжкій формі захворювання В
До хірургічного лікування вдаються тоді, коли консервативна терапія протягом 5–7 днів неефективна
  • Примітки:
  1. Кортикоїдна рефрактерність — збереження активності при лікуванні преднізолоном в дозі 0,75/мг/кг/добу протягом 4 тиж.
  2. Стероїдна залежність — поява загострення НВК при зниженні добової дози преднізолону менше 10 мг або будесоніду менше 3 мг, а також через 3 міс після їх відміни.
  3. Виразковий коліт — захворювання прямої кишки.
  4. Дистальний коліт або проктосигмоїдит — запальний процес розповсюджується до середніх відділів сигмовидної кишки (не далі 60 см гнучкого сигмоскопа).
  5. Лівобічний коліт — розповсюдження запального процесу до селезінкового вигину ободової (товстої) кишки.
  6. Розповсюджений коліт — розповсюдження запального процесу за селезінковий вигин ободової кишки до сліпої кишки.
  7. Панколіт — у запальний процес при НВК втягнені різні відділи товстої кишки.

Тактика лікування НВК різних ступенів тяжкості наведена в алгоритмі 4.17.

Алгоритм 4.17. Тактика лікування хворих на НВК різних ступенів тяжкості

І. Легкий ступінь тяжкості

Крок 1. При дистальному та лівосторонньому коліті призначають месалазин (1–4 г/добу місцево); при розповсюдженому коліті — месалазин (2,4–4,8 г/добу перорально).

Крок 2. За наявності позитивного ефекту продовжують застосовувати месалазин місцево або перорально. У разі відсутності клінічного ефекту — ГК (40–60 мг/добу).

ІІ ступінь тяжкості

Крок 1. Месалазин перорально 2,4–4,8 г/добу або місцево.

Крок 2. За наявності ефекту месалазин продовжують застосовувати в тій самій дозі. У разі відсутності клінічного ефекту додатково призначають ГК (40–60 мг/добу перорально).

Крок 3. За відсутності клінічного ефекту додатково призначають азатіоприн 2,5 мк/кг або/та інфліксимаб 65 мг/кг (1-, 2-, 6-й тижні) або адалімумаб 160–80 мг п/ш.

ІІІ ступінь тяжкості

Крок 1

  • Госпіталізація хворих для в/в введення ГК;
  • відновне введення рідини та електролітів;
  • гепарин п/ш;
  • не призначати антихолінергічні та наркотичні препарати;
  • сигмоїдоскопія з біопсією (для виключення цитомегаловірусу).

Крок 2

  • Інфліксимаб по 5 мг/кг (1-, 2-, 6-й тижні);
  • циклоспорин 2 мг/кг в/в, перорально по 200–400 нг/мл протягом 2–3 діб;
  • за неефективності терапії — оперативне лікування.

Крок 3. У разі позитивної реакції застосовують азатіоприн (2,5 мг/кг) або/та месалазин. За відсутності клінічного ефекту — інфліксимаб.

Заходи, протипоказані при лікуванні НВК:

  • Не слід використовувати антидіарейні препарати (лоперамід) у лікуванні хворих на НВК; не можна застосовувати їх за наявності ознак кишкової непрохідності та токсичного мегаколону.
  • При тяжкій формі НВК не можна використовувати жорсткий сигмоскоп для діагностики захворювання, оскільки може відбутися розрив кишки.
  • Не можна застосовувати барієву клізму у пацієнтів із середньотяжким і тяжким колітом у зв’язку з можливим посиленням проявів токсичного мегаколону.
  • Необхідно виключити антихолінергічні, антидіарейні препарати, НПЗП та опіоїди, які посилюють запалення кишечнику і підвищують ризик збільшення дилатації товстої кишки.
  • Хворим на НВК не можна призначати ГК доти, доки не буде виключено інфекційну етіологію захворювання.
  • Не можна використовувати в лікуванні таких хворих інфліксимаб, не здійснивши рентгенологічне дослідження органів грудної клітки для виключення туберкульозу.
  • Не можна використовувати циклоспорин для лікування НВК у центрах, де не може бути здійснений його лікарський моніторинг і відрегульована доза.
  • Продукти та напої, які не рекомендовано вживати при запаленні кишечнику:

1) алкогольні напої;

2) напої, що містять кофеїн;

3) свіжі овочі та фрукти, фруктові соки;

4) кукурудза, салат (листовий);

5) м’ясні соуси на мучній основі;

6) хліб із злаків із дріжджового тіста;

7) горіхи (у тому числі арахіс), суниці;

8) продукти, що містять сорбітол;

9) спеції.

При НВК може розвиватися карцинома товстого кишечнику.

Профілактика НВК не розроблена. Рекомендовані раціональне харчування, виключення стресових ситуацій, протирецидивна медикаментозна терапія. Методи профілактики карцином у пацієнтів з НВК представлені в табл. 4.37.

Таблиця 4.37. Методи профілактики карциноми у хворих на НВК

Вид профілактики Методи профілактики
Первинна профілактика Виділення груп хворих на НВК з підвищеним ризиком розвитку карциноми товстої кишки на основі таких критеріїв:

  • тривалість захворювання;
  • молодий вік на початку захворювання;
  • розповсюдження ураження;
  • обтяжений спадковий анамнез;
  • поєднання НВК з первинним склерозуючим холангітом;
  • наявність ретроградного ілеїту.
Виконання регулярних колоноскопій із забором багаторазових біопсій у пацієнтів, що належать до груп ризику
Вторинна профілактика Препарати 5-аміносаліцилової кислоти, харчові волокна

Дата добавления: 22.08.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko