Плеврит

Визначення. Плеврит — запалення плевральних листків з утворенням на їхній поверхні фібрину (сухий, фібринозний плеврит) або накопиченням у плевральній порожнині ексудату різного характеру (ексудативний плеврит).

Етіологія. Розрізняють інфекційні та неінфекційні (асептичні) плеврити.

Інфекційні плеврити спричиняються такими збудниками:

бактеріальною інфекцією (пневмококами, стрептококами, грампозитивними бактеріями тощо);
мікобактеріями туберкульозу;
вірусами, рикетсіями, мікоплазмами;
грибами (кандидомікоз, бластомікоз);
збудниками сифілісу, бруцельозу, черевного та висипного тифу, туляремії.

Неінфекційні причини плевритів:

пухлини;
системні захворювання сполучної тканини та системні васкуліти;
травми та оперативні втручання;
ТЕЛА, інфаркт легень;
інші причини (панкреатоферментний плеврит, лейкемії, геморагічні діатези, постінфарктний синдром Дресслера, періодична хвороба тощо).

Основні патогенетичні ланки плевритів [8, 33]:

1. Безпосереднє ураження плеври збудником захворювання, що спричиняє запалення плевральних листків.

2. Підвищення проникності кровоносних і лімфатичних судин під впливом токсичних продуктів (ендотоксини, пухлинний процес) або протеолітичних ферментів при гострому панкреатиті.

3. Розвиток порушення циркуляції лімфи в результаті блокади шляхів її відтоку.

4. Виникнення місцевих і загальних алергічних реакцій.

5. Зміни загальної реактивності організму та імунологічні порушення.

Класифікація плевритів

І. Етіологічні чинники.

1. Інфекційні плеврити: пневмокок, стрептокок, стафілокок, гемофільна паличка, клебсієла, мікобактерія туберкульозу, найпростіші (амеба), гриби, паразити, віруси. Найчастіше інфекційні плеврити виявляють при пневмоніях (пара- та метапневматичні) і туберкульозі.

2. Неінфекційні (асептичні) плеврити виникають при таких захворюваннях:

злоякісні пухлини (канцероматоз плеври (мезотеліома, метастази злоякісних пухлин — синдрому Мейгса при раку яєчника, лімфоми Ходжкіна, лімфосаркоми, гемобластозів тощо));
дифузні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, поліміозити, ревматоїдний артрит, системна склеродермія, системні васкуліти);
травми грудної клітки;
інфаркт-пневмонія;
гострий панкреатит;
хронічна ниркова або печінкова недостатність;
ІМ (синдром Дресслера).

ІІ. Характер патологічного процесу: сухий плеврит, ексудативний плеврит.

За характером випоту: серозний, серозно-фіброзний, гнійний, геморагічний, еозинофільний, холестериновий, хільозний, змішаний.

ІІІ. Перебіг плевриту: гострий, підгострий, хронічний.

ІV. Локалізація плевриту:

1. Дифузний.

2. Осумкований (обмежений): верхівковий (апікальний), пристінковий (паракостальний), костодіафрагмальний, діафрагмальний (базальний), парамедіастинальний, міжчастковий (інтерлобарний).

Також існує етіологічна класифікація плевритів:

1. Інфекційні плеврити:

Туберкульоз (20–50%).
Бактерії:
- пневмокок (парапневмонічні плеврити розвиваються паралельно з пневмонією, метапневмонічні — після пневмонії);
- стафілокок (основна причина емпієми плеври);
- мікоплазми;
- паличка Фрідлендера;
- кишкова паличка;
- синьогнійна паличка.
Гриби:
- аспергільоз;
- кандидомікоз;
- бластомікоз.
Паразити.

2. Асептичні плеврити:

Карциноматозний (40%):
- метастатичний (рак легені супроводжується плевритом в 43%, рак молочної залози — у 23%, лімфоми — у 8% випадків);
- мезотеліома плеври — первинна пухлина плеври (частота реєстрації — 2 : 1000; найчастіше хворіють чоловіки віком 20–40 років, що мали контакт з азбестом; характеризується появою геморагічного ексудату; в середньому хворі живуть 1–2 роки після встановлення діагнозу).
Ферментативний (при гострому панкреатиті).
Алергічні:
- лікарська алергія;
- постінфарктний алергічний синдром Дресслера (чотири «П» — плеврит, перикардит, пневмоніт, плечовий симптом).
Емболія легеневої артерії.
Системні васкуліти:
- вузликовий поліартеріїт;
- ревматоїдний артрит;
- системний червоний вовчак;
- гранулематоз Вегенера.
Посттравматичні.
При електроопіках.
Уремія.
Променева терапія.
Саркоїдоз Бека.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Негоспітальна вірусна пневмонія з локалізацією в нижній частці правої легені, ІІІ клінічна група, ускладнена парапневмонічним правобічним плевритом. ЛН ІІ ступеня.

2. Мезотеліома плеври, тяжкий перебіг. Лівобічний геморагічний плеврит. ЛН І ступеня.

Клінічна картина гострого сухого (фібринозного) плевриту характеризується виникненням болю в грудній клітці, який посилюється при диханні та кашлі на тлі основного захворювання. При діафрагмальному плевриті біль іррадіює у верхню половину живота або по ходу діафрагмального нерва (у ділянку шиї). Температура тіла субфебрильна, спостерігається болісність при пальпації трапецієвидного і великого грудного м’яза (симптом Штернберга і Потенджера). Основний клінічний аускультативний симптом — шум тертя плеври; дихальна рухливість легень обмежена. Визначаються позитивні реакції на запальний процес: підвищення ШОЕ, незначний лейкоцитоз, підвищення вмісту фібрину, серомукоїду, сіалових кислот. Рентгенологічно сухий плеврит не розпізнається; визначаються ознаки основного захворювання (пневмонія, ТЕЛА, пухлина тощо).

Існують різні причини розвитку плеврального випоту, про що свідчить табл. 3.39.

Діагностика ексудативного плевриту наведена в алгоритмі 3.14.

Алгоритм 3.14. Діагностика ексудативного плевриту [8]

1. Скарги на задишку (біль у грудній клітці при накопиченні рідини в плевральній порожнині минає), субфебрилітет, симптоми основного захворювання.

2. Об’єктивно при накопиченні великої кількості рідини в плевральній порожнині можна спостерігати обмеження рухливості ураженої половини грудної клітки, розширення та вибухання міжреберних проміжків, послаблення голосового тремтіння, тупий перкуторний звук над рідиною, різко ослаблене везикулярне дихання, яке може навіть зовсім не вислуховуватися.

3. Рентгенологічно визначають дифузне накопичення рідини в плевральній порожнині: за допомогою обстеження у двох проекціях виявляють осумковану рідину, іноді незначне затемнення латеральних відділів легень.

4. Плевральна пункція дає змогу підтвердити наявність запального процесу (позитивна проба Рівальта, білок >3% (30 г/л), питома вага рідини >1,018). При бактеріологічному дослідженні визначають збудника, при цитологічному — атипові клітини.

5. УЗД показане за наявності шару рідини розміром 5–10 мм на латерограмі та в разі осумкованого плевриту. Можна визначити утворення у плевральній порожнині рідини, зумовлене інфільтратом або пухлиною.

6. Позитивні реакції на запальний процес: підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво, підвищення вмісту фібрину, серомукоїду, сіалових кислот.

Таблиця 3.39. Основні причини плеврального випоту

Лікування ексудативного плевриту розглянуто в алгоритмі 3.15.

Алгоритм 3.15. Лікування ексудативного плевриту [8]

1. Етіотропне та патогенетичне лікування основного захворювання.

2. Обов’язково виконується одночасно діагностична та лікувальна плевральна пункція з евакуацією не більше 1,5 л рідини (без її видалення ексудативний плеврит може перейти в емпієму). Показаннями до термінової евакуації є зсув серця і великих судин у здоровий бік з вираженим порушенням функції серця, колапс легені з появою тяжкої задишки, ціанозу, АГ.

3. Диференційоване лікування ексудативного плевриту залежно від етіологічного чинника після видалення рідини із введенням у плевральну порожнину ліків:

при пневмококовому і стрептококовому плевриті препаратами вибору є бензилпеніцилін, при пеніцилінрезистентній формі — цефалоспорини або карбапенеми чи ванкоміцин; при стафілококовому плевриті — пеніциліни широкого спектра дії (ампіцилін, амоксицилін), цефалоспорини ІІІ–ІV покоління; при легіонельозному, мікоплазмовому і хламідійному плевриті препаратами вибору є макроліди; при фібринозному — НПЗП (диклофенак натрію, німесулід, целекоксиб) та десенсибілізуючі засоби (лоратадин, хлоропірамін);
при раковому плевриті у разі внутрішньогруднинного походження пухлини призначають внутрішньоплеврально цитостатики (циклофосфамід по 400–600 мг протягом 2–3 днів під контролем загального аналізу крові); у разі позагруднинного походження пухлини призначається санація лімфатичного апарату середостіння цитостатиками ендолімфатично або лімфотропно;
при алергічному плевриті застосовують преднізолон (30–60 мг) або дексаметазон (4–8 мг), лоратадин (10–20 мг);
у разі рецидивуючих випотів у хворих із дифузними захворюваннями сполучної тканини для облітерації плевральної порожнини застосовують 0,5 г тетрацикліну, сухий тальк, глюкозу з йодом (20 мл 40% глюкози + 2–3 мл 5% розчину йоду);
у разі панкреатогенних випотів застосовують апротинін, амінокапронову кислоту;
при випоті у хворих на ТЕЛА застосовують гідрокортизон (25–50 мг) або преднізолон (30–60 мг) та антибіотики;
при випоті на тлі синдрому Дресслера серозного характеру застосовують преднізолон або гідрокортизон, фібринозного характеру — додатково антибіотик.

4. З метою дезінтоксикації вводять в/в крапельно електроліти у комбінації з іншими препаратами, розчин Рінгера, 5% розчин глюкози.

5. Задля корекції білкового обміну вводять 150 мл 10% розчину альбуміну 1 раз на 2–3 дні (3–4 рази); 200–400 мл нативної свіжозамороженої плазми 1 раз на 2–3 дні (3–4 рази) або 1 мл 5% розчину нандролону в/м 1 раз на 2 тиж, 2–3 ін’єкції.

6. Для зменшення випоту в плевральній порожнині застосовують діуретики (фуросемід, торасемід, гідрохлоротіазид).

7. Після лікування в стаціонарі хворі можуть бути направлені на санаторно-курортне лікування.

8. З-поміж фізіотерапевтичних методів на ранній стадії фібринозного плевриту рекомендуються напівспиртові зігріваючі компреси та електрофорез із хлоридом кальцію. При ексудативному плевриті фізіотерапевтичні методи застосовуються у фазі завершення з метою швидкого розсмоктування ексудату і зменшення плевральних зрощень за допомогою електрофорезу лідазою. Рекомендується електрофорез із гепарином, дециметрові хвилі, парафінотерапія. Після стихання гострих явищ показаний масаж грудної клітки.

9. Хірургічне лікування показане при формуванні масивного ексудату, осумкуванні серозних або гнійних ексудатів, туберкульозі легень. Оптимальним терміном доопераційного лікування слід вважати 5–6 міс залежно від початку етіотропної терапії.

Профілактика плевритів спрямована на загартування організму, покращення якості життя, харчування та запобігання виникненню бронхолегеневих захворювань.