• Кабинет
  • 2.05. Інфекційний ендокардит

    Міжнародні назви

    В останні десятиріччя відзначають зростання захворюваності на інфекційний ендокардит у 6–8 разів за рахунок постаріння населення, імплантації штучних клапанів, кардіовертерів-дефібриляторів (ІКД), збільшення кількості в/в наркоманів та ВІЛ-інфікованих хворих. Чоловіки хворіють у 2–3 рази частіше, ніж жінки. Середній вік цих хворих становить 50 років.

    Визначення. Інфекційний ендокардит — це поліетіологічне інфекційне захворювання ендокарду запального характеру з локалізацією збудника переважно на аортальних та інших клапанах серця і рідше — на пристінковому ендокарді, яке супроводжується бактеріємією та ураженням різних органів і систем.

    Етіологія. Збудники інфекційного ендокардиту — зеленуватий стрептокок (45–55% випадків), рідше — золотистий і білий стафілокок, ентерокок, кишкова паличка, синьогнійна паличка, протей, патогенні гриби, хламідії, віруси, мікоплазми, рикетсії. Ендокардит, викликаний пневмококом і β-гемолітичним стрептококом В, С, G, зустрічається рідко. Роль вірусів у виникненні цього захворювання не доведена.

    Патогенез інфекційного ендокардиту складний і до кінця не вивчений. Інфекційний ендокардит є самостійним захворюванням, а не проявом генералізованого сепсису.

    Основні ланки патогенезу інфекційного ендокардиту [24, 74]:

    1. Відбувається запалення ендокарда, мікротромбоутворення і розвиток сполучної тканини. Створюються вегетації на аортальних клапанах, ендокарді, сосочкових м’язах, які утримують тромбоцити, фібрин, еритроцити, запальні клітини і колонії мікроорганізмів. Потім виникають роз’ятрення, розриви, руйнування клапанів із розвитком абсцесів, аневризм синуса Вальсальви, утворення внутрішньосерцевих фістул.

    2. Підвищується синтез цитокінів, фактор некрозу пухлини, інтерлейкінів, стимулюється продукція простагландинів, вільних радикалів, оксиду азоту.

    3. Порушується імунна система; загальна кількість лімфоцитів не змінюється, але активується бета-клітинна ланка (В-лімфоцитів), підвищується синтез імуноглобулінів Іg M, G, A.

    4. При інфекційному ендокардиті у 60–100% випадків визначають антикардіальні антитіла в результаті стимуляції В-лімфоцитів, зниження функції супресорних Т-лімфоцитів і зменшення вмісту хелперних Т-лімфоцитів.

    5. Порушується мікроциркуляція, виникає артеріальна гіпоксемія та гіпоксія.

    6. На уражений ендотелій осідають тромбоцити та фібрин, утворюються стерильні вегетації, а при бактеріємії відбувається інфікування вегетацій, які можуть досягати кількох сантиметрів у вигляді поліпів або цвітної капусти, з розвитком інфекційного ендокардиту.

    Класифікація. Інфекційний ендокардит поділяється насамперед на гострий (тривалістю до 2 міс), підгострий (тривалістю від 2 до 6 міс) та хронічний (>6 міс).

    Класифікація і визначення інфекційного ендокардиту (І39 за МКХ-10) згідно з рекомендаціями ЄТК [60]

    I. Активність процесу.

    Активний інфекційний ендокардит:

    • інфекційний ендокардит із персистуючою гарячкою та позитивною гемокультурою;
    • хірургічно виявлені ознаки активного запалення;
    • антибіотикотерапія;
    • гістопатологічне підтвердження активного інфекційного ендокардиту.

    Неактивний інфекційний ендокардит.

    II. Інфекційний ендокардит відповідно до локалізації та наявності чи відсутності внутрішньосерцевого чужорідного матеріалу:

    • інфекційний ендокардит нативного клапана з ураженням лівих відділів серця;
    • інфекційний ендокардит протезованого клапана з ураженням лівих відділів серця.

    Ранній інфекційний ендокардит протезованого клапана (˂1 року після оперативного втручання на клапані).

    Пізній інфекційний ендокардит протезованого клапана (>1 року після оперативного втручання на клапані):

    • інфекційний ендокардит з ураженням правих відділів серця;
    • інфекційний ендокардит за наявності штучного водія ритму серця та інших пристроїв (у разі ІКД тощо).

    ІІІ. Інфекційний ендокардит залежно від способу виникнення:

    • інфекційний ендокардит, асоційований з медичним втручанням:
    • нозокоміальний, ненозокоміальний;
    • позалікарняний інфекційний ендокардит;
    • пов’язаний із в/в введенням наркотиків.

    IV. Ускладнення:

    • рецидив — повторний епізод інфекційного ендокардиту, спричинений тим самим збудником, у період до 6 міс після первинного захворювання;
    • реінфекція — інфекційний ендокардит, спричинений іншим збудником, або повторний епізод інфекційного ендокардиту, спричинений тим самим збудником через ≥6 міс після первинного захворювання.

    V. СН (0–ІІІ стадія. І–ІV ФК).

    Приклади формулювання діагнозу:

    1. Інфекційний ендокардит аортального клапана стафілококової етіології, активна фаза. Тяжка аортальна недостатність. СН IIa стадії зі зниженою ФВ ЛШ, III ФК.

    2. Інфекційний ендокардит протезованого аортального клапана, активна фаза. Помірна аортальна недостатність. СН IIa стадії зі зниженою ФВ ЛШ, II ФК.

    3. Інфекційний ендокардит мітрального і тристулкового клапанів, неактивна фаза. Постійна форма ФП, шлуночкова екстрасистолічна аритмія. СН ІІb стадії із систолічною дисфункцією ЛШ, III ФК.

    Діагностика інфекційного ендокардиту [60]

    Обов’язкові дослідження:

    1. Визначення скарг та анамнезу.

    2. Клінічний огляд.

    3. Вимірювання АТ.

    4. Дослідження лабораторних показників (загальні аналізи крові та сечі, АлАТ, АсАТ, білірубін, креатинін, глюкоза в крові, калій, натрій).

    5. Посіви крові на стерильність і визначення чутливості флори до антибіотиків.

    6. Коагулограма.

    7. ЕКГ у 12 відведеннях.

    8. ЕхоКГ у М-, В- і допплерівському режимах.

    9. Рентгенографія органів грудної порожнини.

    10. Консультація кардіохірурга.

    Додаткові дослідження:

    1. Черезстравохідна ехоКГ.

    2. КТ.

    Клініка інфекційного ендокардиту поліморфна. Є різні критерії діагностики захворювання (табл. 2.72 і 2.73). Захворювання характеризується полісиндромністю та полісистемністю. В основі діагностики інфекційного ендокардиту — критерії Duke, які удосконалюються різними авторами.

    Таблиця 2.72. Критерії діагностики інфекційного ендокардиту Duke

    Патоморфологічні критерії

    Виявлення мікроорганізмів при бактеріологічному
    чи гістологічному дослідженні вегетацій, тромбів

    Великі критерії

    • Позитивна гемокультура на збудник захворювання у 2 різних пробах (роблять не менше 3, краще 6 посівів із проміжком не менше 1 год)*.
    • ЕхоКГ-ознаки — вегетації на клапанах серця (тромботичні маси або поліпи в ендокарді), візуалізація протеза чи фістули, недостатність протезованого клапана, особливо в пізні терміни імплантації

    Клінічні
    малі критерії

    • Попередні ураження клапанів або наркоманія.
    • Температура тіла >38 ° С (триває 1–2 тиж).
    • Ураження аортальних, інколи двостулкового і трикуспідальних (наркоманія) клапанів (частіше їхня недостатність), які призводять до виникнення ГСН чи ХСН, або новий шум у серці.
    • Спленомегалія (швидко регресує під впливом антибіотиків).
    • Тромбоемболії в різні органи.
    • Імунологічні прояви (гломерулонефрит, вузлики Ослера, ревматоїдний фактор).
    • Нетипова позитивна гемокультура.
    • Нетипові ехоКГ-зміни

    Інфекційний ендокардит достовірний, коли визначаються 2 великих критерії або 1 великий і 3 малих, або 5 малих критеріїв; відсутній ендокардит, коли наявні достовірні симптоми альтернативного діагнозу

    • Примітка. *Забір аналізу крові на висоті лихоманки недоцільний. Якщо хворий отримує антибіотики, їх необхідно відмінити за 3 дні до першого посіву крові; якщо курс антибіотикотерапії був тривалим, то посів крові необхідно проводити через 7 днів після її призупинення. Однак при гострому інфекційному ендокардиті не можна відкладати введення антибіотиків більше ніж на 2–3 год, оскільки захворювання може набути блискавичного характеру і швидко призвести до смерті.

    Інфекційний ендокардит виключається, коли доведений альтернативний діагноз; симптоми нагадують ендокардит, але минають через 4 дні після початку антибіотикотерапії; в ході операції чи при аутопсії не виявлені морфологічні зміни, характерні для інфекційного ендокардиту на клапанах.

    Необхідно зазначити, що причинами вегетації на клапанах серця можуть бути різні неінфекційні захворювання:

    Новоутворення:

    • міксома передсердь;
    • марантичний ендокардит;
    • карциноїдний синдром;
    • пухлини серця.

    Аутоімунні захворювання:

    • ревматичний кардит;
    • системний червоний вовчак;
    • вузликовий поліартеріїт;
    • хвороба Бехчета.

    Наслідки оперативних втручань на клапанах серця:

    • тромби, шви тощо.

    Інші причини:

    • еозинофільний ендокардит;
    • розрив хорд мітрального клапана;
    • антифосфоліпідний синдром (первинний і вторинний).

    Фактори ризику емболічних ускладнень при інфекційному ендокардиті

    Клінічні фактори ризику емболій:

    • молодий вік (20–40 років);
    • ураження аортального чи мітрального клапана;
    • максимальний ризик наявний у перші дні антибактеріальної терапії і суттєво знижується через 2 тиж від її початку.

    Мікробіологічні фактори ризику емболій:

    • грибкова етіологія;
    • Staphylococcus aureus;
    • Haemophіlus paraіnfluezae;
    • стрептококи групи В.

    ЕхоКГ-фактори ризику емболій:

    • великий розмір вегетацій (>10 мм). Дуже високі вегетації (>15 мм) свідчать про високий ризик летального перебігу (!);
    • численні вегетації;
    • рухомі вегетації («на ніжці»);
    • некальцифіковані вегетації.

    Вегетації перешкоджають замиканню стулок, спричиняють їх перфорацію та розрив хорд. Вони посилюють регургітацію крові і розвиток СН. Вегетації краще діагностуються за допомогою черезстравохідної ехоКГ. Ріст вегетації на фоні застосування антибіотикотерапії потребує хірургічного лікування.

    Не слід забувати про важливі клінічні критерії інфекційного ендокардиту:

    1) наявність частіше аортального діастолічного шуму в результаті клапанної недостатності через 10–14 днів після виникнення захворювання; вегетації на клапанах діагностуються через 2–3 тиж;

    2) відносно швидка динаміка шумів серця;

    3) поява чи прогресування ознак ХСН (у 55% випадків);

    4) збільшення селезінки у 25–50% випадків, яке зберігається навіть після успішної тривалої антибактеріальної терапії;

    5) гектичний тип лихоманки (може бути відсутнім у 3–15% випадків);

    6) симптом Лібмана – Лукіна – Сакса (петехіальна висипка на кон’юнктиві ока), Джейнуея (маленькі еритематозні папули в ділянці шкіри долонь);

    7) піднігтьові геморагії («скалки»);

    8) вузлики Ослера (папули, що знаходяться над поверхнею шкіри) в подушечках дистальних фаланг пальців рук;

    9) «барабанні палички» (трапляються рідко);

    10) ембологенні ІМ (виникають часто);

    11) абсцедуючі пневмонії;

    12) інфекційний ендокардит правих відділів серця (частіше буває у наркоманів, перебіг легкий і має стафілококову природу).

    Враховуючи вищесказане, наводимо клінічні та параклінічні критерії діагностики інфекційного ендокардиту (табл. 2.74).

    До групи хворих високого ризику виникнення інфекційного ендокардиту належать пацієнти зі штучними клапанами серця, вродженими вадами серця з ціанозом, хворі з інфекційним ендокардитом в анамнезі, в перші 6 міс після корекції вродженої вади серця, хворі після трансплантації серця. Факторами високого ризику є також наявність ХНН, застосування ГК, застійна СН, ЦД, утворення гематом, застосування антикоагулянтів, стоматологічні процедури та маніпуляції [24, 74].

    До групи середнього ризику відносять хворих із набутими вадами серця, мітральною недостатністю (в тому числі при пролапсі мітрального клапана), дефектом міжшлуночкової перегородки та ГКМП.

    На практиці нерідко трапляються випадки, при яких потрібно запідозрити інфекційний ендокардит, про що свідчить табл. 2.75.

    Предиктори виникнення резистентності до лікування інфекційного ендокардиту: тяжкий і часто рецидивуючий перебіг захворювання, тромбоемболічні ускладнення, ХСН, тяжкі аритмії та блокади серця, анемія, особливості збудника (найтяжчий перебіг спостерігається при грибковій етіології процесу), значне зниження імунологічної реактивності організму, пізній початок лікування, неадекватність терапії, наявність тяжких супутніх захворювань тощо.

    У всіх випадках інфекційного ендокардиту необхідна госпіталізація хворого, терміновий посів крові для виявлення збудника та застосування відповідної етіотропної терапії.

    До ускладнень інфекційного ендокардиту належать:

    1. Регургітація крові в ЛП (частіше внаслідок аортальної, а пізніше мітральної недостатності — до 80% випадків).

    2. Ураження клапанів із формуванням ГСН та ХСН.

    3. Абсцеси міокарда — до 20% випадків при гострому ендокардиті, частіше абсцеси аортального клапана; при абсцесі нижньої частини міжшлуночкової перегородки захворювання діагностують за допомогою ЕКГ: раптове подовження інтервалу P–R, БЛНПГ.

    4. Емболії (у 15–30% хворих, при гострому ендокардиті — до 60% випадків) у різні органи (головний мозок, нирки, легеневу артерію), які швидко зникають після 1–2 тиж антибактеріальної терапії.

    5. Септичні аневризми судин (частіше при підгострому перебігу — до 15–20% випадків).

    6. Ураження нирок у вигляді емболій ниркових артерій з формуванням інфарктів нирок або розвитку хронічного гломерулонефриту.

    7. Септичні пневмонії.

    8. Рецидиви інфекційного ендокардиту.

    Особливістю інфекційного ендокардиту правих відділів серця є те, що він зустрічається у наркоманів чи у хворих із розвитком правошлуночкової СН, які приймають імунодепресанти. У 95% хворих уражається тристулковий клапан.

    Внаслідок септичних емболій у легенях виникають повторні ТЕЛА. У хворих зі штучними клапанами серця будь-яка дисфункція клапана чи підвищення температури тіла є ознакою можливого інфекційного ендокардиту.

    Прогноз для життя хворого значною мірою визначається своєчасністю призначення адекватної терапії. Якщо лікування хворого розпочато в перші 2 тиж захворювання, то виживаність хворих досягає 100%; якщо після 8 тиж — ˂50% випадків.

    Таблиця 2.75. Клінічні ситуації, які дозволяють запідозрити інфекційний ендокардит [24, 74]

    Основні ситуації, що дозволяють запідозрити
    інфекційний ендокардит

    • Важко пояснити лихоманку >1 тиж + шум регургітації (особливо при швидкій його появі).
    • Важко пояснити лихоманку >1 тиж + вперше виниклі симптоми СН.
    • Важко пояснити лихоманку >1 тиж + типові прояви на шкірі (вузлики Ослера) і на кон’юнктиві (плями Лібмана — Лукіна — Сакса).
    • Важко пояснити лихоманку + позитивну гемокультуру (з характерним для інфекційного ендокардиту збудником).
    • Важко пояснити лихоманку >1 тиж у хворих із вадами серця, протезами клапанів, ін’єкційних наркоманів.
    • Важко пояснити лихоманку >1 тиж, спричинену недавно (˂2 тиж) виконаними процедурами, здатними викликати бактеріємію.
    • Сепсис незрозумілого походження

    Загальні ситуації,
    що викликають підозру
    на інфекційний ендокардит

    • Тромбоемболії з невстановленого джерела.
    • Інсульти та субарахноїдальні крововиливи, які важко пояснити, у пацієнтів молодого віку.
    • Численні абсцеси в легенях у наркоманів.
    • Периферичні абсцеси незрозумілої етіології (абсцеси нирок, селезінки, тіл хребців, ендогенний ендофтальміт).
    • Незрозуміла лихоманка >1 тиж + вперше виниклі порушення АV- і внутрішньошлуночкової провідності.
    • Протез клапана + нова дисфункція протеза

    Ситуації, що потребують диференційної діагностики з інфекційним ендокардитом

    • Гострий або швидко прогресуючий гломерулонефрит.
    • Важко пояснити лихоманку >1 тиж + біль у нижній ділянці спини.
    • Гематурія + біль у спині, підозра на інфаркт нирки.
    • Геморагічний васкуліт

    Лікування пацієнтів із інфекційним ендокардитом [60]

    Обов’язкові медичні послуги:

    1. Оперативне лікування.

    2. Етіопатогенетична терапія: антибіотикотерапія під контролем чутливості збудника.

    3. Симптоматичне лікування СН.

    Додаткові медичні послуги:

    1. Аміодарон у хворих із тяжкими шлуночковими аритміями, також при тахісистолічній формі ФП у разі недостатнього ефекту інших препаратів.

    2. Антикоагулянти (варфарин) за показаннями. Обов’язковий контроль МНВ. За неможливості встановлення МНВ — визначення протромбінового індексу. Застосування НПАК.

    Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування: одужання, поліпшення клінічного стану, відсутність прогресування уражень клапанного апарату і СН. Тривалість лікування: термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначають індивідуально. При лікуванні в кардіологічному стаціонарі хворі потребують щоденного застосування препаратів протягом невизначено тривалого періоду залежно від ефективності терапії.

    Критерії якості лікування:

    1. Поліпшення клінічного стану хворих.

    2. Нормалізація показників крові.

    3. Негативна гемокультура.

    4. Позитивна динаміка ЕКГ, показників ехоКГ і допплерівського дослідження.

    Можливі побічні дії та ускладнення: можливі побічні ефекти препаратів відповідно до їхніх фармакологічних властивостей. Захворювання може ускладнюватися ТЕЛА і розвитком ГСН та ХСН.

    Лікування: ерадикація інфекційного збудника. У лікуванні хворих на інфекційний ендокардит необхідно застосовувати бактерицидні антибіотики (бактеріостатичні препарати застосовують тільки наприкінці терапії). Слід призначати антибіотики в максимальних дозах шляхом їх введення в/в впродовж ≥4–6 тиж. Пацієнтів виписують зі стаціонару за відсутності ознак рецидиву.

    Принципи лікування інфекційного ендокардиту [24, 56, 74]:

    1. Етіотропна антибактеріальна терапія.

    2. Тривала терапія: в разі стрептококової етіології — 4 тиж, стафілококової — 6 тиж, у разі грамнегативних збудників — не менше 8 тиж. Тривалість комбінованої антибіотикотерапії становить не менше 6 тиж в ускладнених випадках у пацієнтів із протезованим клапаном (категорія рекомендацій ІІа, рівень доказовості В).

    3. При гострих формах інфекційного ендокардиту, спричиненого переважно стафілококами та грамнегативними мікроорганізмами, доцільно призначати імунотерапію та проводити дезінтоксикацію.

    4. Тільки при наявності ознак імунного конфлікту у формі гломерулонефриту, васкуліту, міокардиту, а також явищ бактеріального шоку можливе застосування ГК (у решті випадків вони не показані).

    5. Лікування при ускладненнях інфекційного ендокардиту.

    6. Хірургічне лікування згідно з показаннями необхідно здійснювати своєчасно.

    Лікар вибирає антибіотик (табл. 2.76) та призначає оптимальні дози препаратів (табл. 2.77, 2.78).

    Таблиця 2.76. Вибір антибіотика залежно від збудника інфекційного
    ендокардиту

    Гемокультура

    Гострий інфекційний
    ендокардит у нелікованого хворого

    Альтернатива для хворого, який раніше приймав антибіотики

    Доцільність комбінацій

    У разі неефективності оперативного лікування при інфекційному
    ендокардиті

    Стрептокок

    Пеніцилін + метицилін або амікацин

    Амоксицилін

    Метронідазол

    Цефтріаксон + аміноглікозид

    Стафілокок

    Флуоксацилін або оксацилін + аміноглікозид + метронідазол

    Ко-тримоксазол;

    цефтріаксон;

    ванкоміцин

    Фузидин або рифампіцин + метронідазол

    Глікопептид ванкоміцин + фторхінолон + аміноглікозид

    Ентерокок

    Амоксацилін + гентаміцин або амікацин

    Амоксицилін

    Метронідазол

    Глікопептид ванкоміцин + аміноглікозид

    Немає даних стосовно збудника

    Амоксацилін або ампіцилін + гентаміцин або ванкоміцин + гентаміцин

    Цефтріаксон + метронідазол

    Рифампіцин + аміноглікозид

    Глікопептид ванкоміцин + фторхінолон

    У лікуванні пацієнтів з алергією на лактами застосовують ванкоміцин з гентаміцином або ванкоміцин з рифампіцином.

    Після тривалого застосування антибіотиків гемокультура може бути негативною протягом ≥7 днів.

    Таблиця 2.77. Оптимальні дози основних антибіотиків, що застосовуються для лікування при інфекційному ендокардиті

    Антибіотик з належністю до групи

    Добова доза

    Тривалість
    курсу лікування

    Пролонгований цефалоспорин
    ІІІ покоління — цефтріаксон

    1–2 г в/в, в/м 1 раз на добу

    2–3 тиж

    Пеніцилін G

    12–18 млн ОД/ добу

    2 тиж

    «Захищений» пеніциліно-амоксицилін

    0,6–1,2 г в/в, в/м 3 рази на добу

    2–3 тиж

    «Новий» аміноглікозид нетилміцин

    6 мг/кг маси тіла в/в, в/м 1 раз на добу

    2 тиж

    Глікопептид ванкоміцин

    0,5–1 г в/в 2 рази на добу

    2 тиж

    Таблиця 2.78. Оптимальні дози пероральних антибіотиків, що застосовуються для лікування при інфекційному ендокардиті

    Препарат

    Пероральна доза, г

    Кількість прийомів

    Тривалість курсу лікування, тиж

    Рифампіцин (капс.)

    0,15

    2–3 рази на добу

    2–3

    Фузидин (табл.)

    0,5

    3 рази на добу

    3–4

    Метронідазол (табл.)

    0,5

    2–3 рази на добу

    3–4

    Ністатин (табл.)

    0,5

    3 рази на добу

    3–4

    Флуконазол (табл.)

    0,15

    1 раз на тиждень

    3–4

    Комплексне лікування пацієнтів із інфекційним ендокардитом залежно від форми збудника хвороби та резистентного перебігу наведено в алгоритмі 2.17.

    Схему лікування при інфекційному ендокардиті при негативному результаті бактеріологічного дослідження наведено в табл. 2.79.

    При гострому ендокардиті антибіотики необхідно призначати негайно, оскільки найвірогіднішим збудником захворювання є золотистий стафілокок, який може викликати септичний шок, метаболічні вогнища інфекції та швидке руйнування серцевих клапанів. Підгострий перебіг інфекційного ендокардиту характеризується теж тяжким перебігом, але лікування може бути відкладене на 2 дні (щоб отримати результат посіву крові на збудника та чутливість його до антибіотиків), оскільки збудником захворювання, як правило, є низьковірулентний коменсал, який рідко спричиняє септицемію та шок. Однак тяжкі ускладнення можуть виникати і при підгострому інфекційному ендокардиті.

    Алгоритм 2.17. Тактика комплексного лікування при резистентній формі інфекційного ендокардиту [17]

    Етіотропне лікування залежно від типу збудника

    Збудник — стрептокок:

    • пеніцилін + амікацин або ванкоміцин;
    • ампіцилін + амікацин (нетилміцин);
    • карбапенем + амікацин.

    Збудник — стафілокок:

    • оксацилін + гентаміцин чи амікацин (ванкоміцин у разі алергії на пеніциліни);
    • цефалоспорини І–ІІ покоління + гентаміцин чи амікацин (нетилміцин);
    • ципрофлоксацин + рифампіцин.

    Збудник — ентерокок:

    • цефалоспорини І–ІІ покоління + амікацин;
    • карбапенеми + амікацин.

    Збудники — ешерихії, протеї, клебсієли, гемофільна паличка:

    • карбеніцилін + амікацин;
    • цефалоспорини І–ІІ покоління + амікацин.

    Збудник — синьогнійна паличка:

    • карбеніцилін + тобраміцин;
    • азлоцилін + амікацин (нетилміцин);
    • цефтріаксон + амікацин.

    Підвищення імунного статусу організму:

    • антистафілококова, антисиньогнійна чи антипротейна плазма крові;
    • імуноглобулін людини 10 мл в/в;
    • плазмаферез чи імуноферез.

    Профілактика тромбоемболічних ускладнень:

    • антикоагулянти прямої (гепарин 10–20 тис. ОД/добу, фраксипарин 0,3–0,6 мл п/ш) або непрямої (варфарин) дії недостатньо ефективні у запобіганні тромбоемболічним ускладненням, а поєднання бензилпеніциліну з гепарином підвищує ризик смертельних внутрішньочерепних крововиливів [74], тому їх не рекомендується застосовувати;
    • антитромбоцитарні препарати (АСК 75–100–150 мг/добу чи пентоксифілін 600 мг/добу) або клопідогрель 75 мг/добу.

    Комбінована терапія:

    • антибіотик + імуноферез;
    • антибіотик + еноксапарин + плазмаферез;
    • антибіотик + антистафілококова плазма + клопідогрель;
    • антибіотик + антипротейна плазма + АСК.

    Хірургічне лікування ураженого клапана і заміна його протезом. Хірургічне лікування доводиться застосовувати приблизно у 25–30% випадків. Виконують протезування клапанів і реконструктивні операції. Незалежно від тривалості лікування антибіотиками до операції, після неї слід призначити повний курс антибіотикотерапії (не менше 7–15 днів).

    Серед бактеріальних факторів найважливішим є чутливість виділеного штаму. При цьому виділяють такі види штамів:

    • метицилінчутливі штами Staphyloсoсus aureus (МSSA);
    • метицилінрезистентні штами Staphyloсoсus aureus (MRSA);
    • метицилінрезистентні коагулазонегативні штами стафілокока (MRSE).
    • При МSSA, MRSA застосовують ванкоміцин (4–6 тиж) + гентаміцин (14 днів), а при недостатній ефективності додають рифампіцин по 300 мг 2 рази на добу.

    Рекомендований режим терапії інфекційного ендокардиту, спричиненого мікроорганізмами групи HAСЕK (Haemophіllіs spp., Aсtіnobaсіllus aсtіno myсeteсomіtans, Сardіobaсterіum homіnіs, Еіkenella сorrodens, Kіngella kіngae), включає цефтріаксон (по 2 г 1 раз на добу в/в) з гентаміцином (3 мг/добу в/в, в/м 2–3 введення) упродовж 4 тиж.

    Зауважимо, що ентерококи зовсім не чутливі до цефалоспоринів і резистентні до гентаміцину, тому єдиним методом лікування є своєчасна хірургічна корекція клапанів (!). Якщо збудником захворювання є ентерококи, чутливі до пеніциліну, гентаміцину та ванкоміцину, застосовують таку комбінацію: ампіцилін або бензилпеніцилін + ванкоміцин + гентаміцин (амікацин). При виявленні гентаміцинстійких штамів рекомендується триваліша монотерапія пеніциліном, ампіциліном або поєднання цих препаратів [24]. Однак масивна антибіотикотерапія не завжди сприяє досягненню клінічної ремісії, тому смертність при цій патології залишається високою.

    Якщо збудник захворювання ідентифікувати не вдалось або підозрюють мікроорганізм, що завжди дає негативний результат при бактеріологічному дослідженні, необхідне застосування агресивнішої схеми антибактеріальної терапії (глікопептид ванкоміцин + аміноглікозид). Особливо важко лікується інфекційний ендокардит, пов’язаний з новими збудниками (наприклад Legіonella spp., Tropherma whіppelі, Сhlamіdіa spp).

    Останніми роками в лікуванні пацієнтів із інфекційним ендокардитом застосовується високоефективний глікопептидний антибіотик тейкопланін. Дослідження, здійснені в Європі у різні роки, показали, що тейкопланін ефективніший при інфекційному ендокардиті, ніж інші антибіотики [24]. Тейкопланін застосовують при грампозитивній мікрофлорі, у тому числі резистентній до метилцикліну, цефалоспоринів і карбапенемів. Він застосовується при інфекційному ендокардиті, сепсисі, остеомієліті, інфекції органів дихання та виділення, перитоніті. Дозування тейкопланіну для дорослих: 1-й день — 6 мг/кг (400 мг) 2 рази на добу, з 2-го дня — 400 мг 1 раз на добу при ХНН, без корекції доз з 4-го дня. При лікуванні хворих із опіками при інфекційному ендокардиті, спричиненому St. аureus, підтримувальну дозу підвищують до 12 мг/кг (800 мг).

    Лікування при ендокардиті з урахуванням рекомендацій
    доказової медицини [24, 56, 74]

    Бета-лактамні антибіотики, за даними дослідників, ефективніші, ніж ванкоміцин.

    При лівобічному інфекційному ендокардиті та ендокардиті протезованого клапана рекомендується такий моніторинг:

    • ванкоміцин;
    • гентаміцин для впливу на грампозитивні мікроорганізми;
    • щоденне дозування антибіотиків;
    • традиційне дозування (кожні 8 год);
    • пікова концентрація препарату у плазмі крові: 3–4 мкг/мл;
    • концентрація препарату у плазмі крові перед черговим застосуванням <1 мкг/мл.

    Малопатогенні стрептококи:

    • пеніцилін 6 по 3 млн кожні 4 год протягом 4 тиж;
    • при повільній алергії на пеніцилін — цефазолін по 2 г в/в або в/м кожні 24 год протягом 4 тиж.

    Критерії для проведення 2-тижневого курсу терапії:

    • у пацієнтів відсутній кардіальний або екстракардіальний абсцес;
    • КК >2 мл/хв;
    • у пацієнтів відсутнє порушення функції 8-ї пари черепно-мозкових нервів;
    • у пацієнтів відсутня Abiotrophia, Gemella spp.

    Staphylococcus aureus, який чутливий тільки до правобічного ураження нативного клапана

    • Оксацилін по 2 г в/в кожні 4 год.

    Staphylococcus aureus, з лівобічним ураженням нативного клапана

    • Оксацилін по 2 г в/в кожні 4 год;
    • або при помірній алергії на пеніцилін — цефазолін по 2 г в/в кожні 8 год;
    • або ванкоміцин у попередніх дозах протягом 6 тиж.

    S. pneumoniae та стрептококи групи А:

    • пеніцилін або ванкоміцин.

    При Enterococcus faecalis застосовують:

    • ампіцилін по 2 г в/в кожні 4 год або гентаміцин по 1 мг/кг в/в кожні 8 год (можна поєднувати).

    Лікування ендокардиту протезованого клапана. У перші 1–2 роки після заміни клапана етіологічним фактором є стафілокок, при якому монотерапія неефективна.

    Емпірична терапія:

    • ванкоміцин + гентаміцин у дозі 1 мг/кг в/в кожні 8 год.

    Поряд з цим проводять хірургічне лікування хворих на інфекційний ендокардит.

    Показання до ургентного хірургічного лікування інфекційного ендокардиту [24, 56, 74]:

    • СН унаслідок гострої недостатності мітрального клапана;
    • персистуюча лихоманка та збереження бактеріємії >8 діб, незважаючи на адекватну антимікробну терапію;
    • ознаки абсцесу, псевдоаневризми, фістули, розриву однієї чи декількох стулок клапана, порушення провідності, міокардиту чи інші симптоми неконтрольованого місцевого поширення інфекції;
    • наявність мікроорганізмів, які не піддаються елімінації антимікробними препаратами (наприклад гриби Bruсella та Сoxіella) або спричиняють швидке руйнування серцевих структур (S. Lugdunensіs);
    • якщо розміри вегетацій на мітральному клапані >10 мм або вони збільшуються, незважаючи на антибіотикотерапію, теж показане хірургічне втручання.

    У Національному інституті серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова після видалення інфекційного ураження клапана серця здійснюється підвищення температури тіла хворого до 39,5 °С за допомогою терморегулюючого пристрою (стравохід) з експозицією 30 хв і подальшим його пасивним охолодженням, що дає позитивний клінічний ефект.

    Для профілактики виникнення тромботичних ускладнень при інфекційному ендокардиті застосовують непрямі антикоагулянти (алгоритм 2.18).

    Алгоритм 2.18. Підбір дози варфарину, який забезпечує терапевтичний діапазон МНВ [24]

    Перші дві доби — 2 табл. (5 мг) одноразово після вечері

    3-й день

    Вранці визначити МНВ

    МНВ <1,5

    Підвищити добову дозу на ½ табл. Визначити МНВ через 1–2 доби

    МНВ 1,5–2,0

    Підвищити добову дозу на ½ табл. Визначити МНВ через 1–2 доби

    МНВ 2,0–3,3

    Залишити добову дозу. Визначити МНВ через 1–2 доби

    МНВ 3,0–4,0

    Знизити добову дозу. Визначити МНВ через 1–2 доби

    МНВ >4,0

    Пропустити 1 прийом, надалі добову дозу знизити на ½ табл.

    Визначити МНВ через 1–2 доби

    4–5-й день

    Вранці визначити МНВ. Потім повторювати дії алгоритму 3-ї доби

    Якщо підбір дози займає більше 5 днів, надалі МНВ визначають 1 раз на 2 доби з використанням алгоритму 3-ї доби

    Після двох послідовних показників МНВ надалі його визначають через тиждень, а потім — раз на місяць. Опубліковано дуже мало даних про застосування НОАК при інфекційному ендокардиті.

    Прогноз залежить від часу початку застосування антибіотиків, вірулентності збудника, наявності серцевих і тромботичних ускладнень. Смертність від ендокардиту становить близько 20%, від раннього ендокардиту протезованих клапанів — 40–80% випадків. При стафілококовому ендокардиті смертність знизилася з 50–60% до 15–13% випадків захворювання.

    Профілактика. Показання до профілактики інфекційного ендокардиту при різних процедурах наведені в табл. 2.80–2.82.

    Таблиця 2.80. Хворі з високим ризиком інфекційного ендокардиту, при якому рекомендується антибактеріальна профілактика при виконанні медичних процедур (ЄТК, 2015)

    Рекомендації

    Клас, рівень доказовості

    АБП повинна проводитися тільки у пацієнтів з високим ризиком
    інфекційного ендокардиту:

    1) пацієнти з високим ризиком протезування клапанів, до яких належать транскатетерні або з протезним матеріалом, що застосовуються для відновлення серцевого клапана;

    2) пацієнти з попередніми епізодами інфекційного ендокардиту;

    3) пацієнти із вродженими вадами серця (ВВС):

    а) всі типи ціанотичних ВВС;

    б) всі типи ВВС з протезованим матеріалом до 6 міс після процедури; при ПКВ — протягом усього життя, якщо залишаються резидуальні шунти або регургітація

    ІІа, С

    Тривала АБП не рекомендується при інших формах ВВС

    ІІІ, С

    • Примітка. АБП — антибактеріальна профілактика.

    Таблиця 2.81. Рекомендації стосовно застосування антибактеріальної профілактики при виконанні стоматологічних маніпуляцій (ЄТК, 2015)

    Ситуація

    Антибіотик

    Одноразова доза
    за 30–60 хв до процедури

    Немає алергії на пеніцилін або ампіцилін

    Амоксицилін або ампіцилін

    2 г перорально або в/в

    Алергія на пеніцилін або ампіцилін

    Кліндаміцин

    600 мг перорально або в/в

    Альтернатива амоксициліну або ампіциліну

    Цефалексин

    Цефазолін або цефтріаксон 2 г в/в

    • Примітка. Цефалоспорини не повинні застосовуватися у пацієнтів з анафілаксією, ангіоневротичним набряком або кропив’янкою після прийому пеніциліну або ампіциліну.

    Таблиця 2.82. Рекомендації з профілактики інфекційного ендокардиту у пацієнтів високого ризику залежно від виду медичних втручань (ЄТК, 2015)

    Рекомендації

    Клас, рівень доказовості

    Стоматологічні процедури

    АБП показана тільки при стоматологічних процедурах на яснах, періапікальній ділянці зуба чи перфорації слизової оболонки порожнини рота.

    АБП не рекомендується при місцевій анестезії неінфекційних тканин, лікуванні поверхневого карієсу, зняття швів, рентгенографії зубів, установленні чи корекції протезів або брекетів, які знімаються, випадінні молочних зубів, протезів, травмах губ та слизової оболонки порожнини рота

    ІІа, С

    ІІІ, С

    Процедури для дихальних шляхів

    АБП не рекомендується при проведенні таких медичних втручань, як бронхоскопія, ларингоскопія, ендотрахеальна інтубація

    ІІІ, С

    Процедури на ШКТ та урогенітальному трактах

    АБП не рекомендується при гастроскопії, колоноскопії, цистоскопії, кесаревому розтині, черезстравохідній ехоКГ

    ІІІ, С

    Процедури на шкірі та м’яких тканинах

    АБП не рекомендується при будь-яких процедурах

    ІІІ, С

    • Примітка. АБП — антибактеріальна профілактика.

    Британське товариство кардіологів рекомендує профілактичне введення антибіотиків тільки хворим із високим ризиком приєднання неінфекційного ендокардиту. Поряд з цим антибіотикопрофілактика інфекційного ендокардиту здійснюється при різних процедурах (видалення зубів, маніпуляції в ротовій порожнині, тонзилектомія, абдомінальні операції, катетеризація сечового міхура та інвазивні втручання на нирках, колоноскопія з біопсією, фібробронхоскопія, нефізіологічні пологи тощо).

    Профілактика спрямована на запобігання високому ризику виникнення інфекційного ендокардиту (наявність протезів клапанів при вадах серця, синдром Марфана). Нижчий, але все ж існує ризик розвитку цього захворювання із трансмітральною регургітацією, ураженням трикуспідального клапана і клапана легеневої артерії, ГКМП, дефектом міжпередсердної перегородки за типом ostіum seсundum.

    Певний клінічний ефект дає профілактична антибіотикотерапія при урологічних і стоматологічних втручаннях, а також ендоскопічних дослідженнях. З метою запобігання розвитку інфекції перед цим дослідженням вводять ампіцилін (3 г всередину до і 1,5 г — після втручання). Важливою є стимуляція неспецифічної імунологічної реактивності організму.

    Рекомендовані схеми введення антибіотиків для профілактики інфекційного ендокардиту наведено в табл. 2.83.

    Таблиця 2.83. Антибіотикопрофілактика інфекційного ендокардиту, спричиненого пероральними стрептококами та стрептококами групи bovis (ЄTK, 2015)

    Антибіотик

    Доза і спосіб введення

    Тривалість,

    тиж

    Клас, рівень доказовості

    Стандартне лікування: 4-тижневий курс

    Пеніцилін G або амоксицилін, або цефтріаксон

    12–16 млн од./добу 4–6 разів на добу

    100–200 мг/кг/добу 4–6 разів на добу

    2 г/добу в/в або в/м 1 раз на добу

    4

    4

    4

    І, В

    І, В

    І, В

    Стандартне лікування: 2-тижневий курс

    Пеніцилін G або

    амоксицилін, або

    цефтріаксон у комбінації з гентаміцином, або нетилміцином

    12–16 млн од./добу 4–6 разів на добу

    100–200 мг/кг/добу 4–6 разів на добу

    2 г/добу в/в або в/м 1 раз на добу

    3 мг/добу в/в; в/м 1 раз на добу

    4–5 мг/кг/добу в/в 1 раз на добу

    2

    2

    2

    2

    2

    І, В

    І, В

    І, В

    І, В

    І, В

    У пацієнтів з алергією на β-лактами — ванкоміцин 30 мг/кг/добу 2 рази на добу

    Штами, відносно резистентні до пеніциліну

    Стандартне лікування

    Пеніцилін G або амоксицилін, або  цефтріаксон у комбінації
    з гентаміцином

    24 млн од./добу 4–6 разів на добу

    200 мг/кг/добу 4–6 разів на добу

    2 г/добу або в/м 1 раз на добу

    3 мг/добу в/в; в/м 1 раз на добу

    4

    4

    4

    2

    І, В

    І, В

    У пацієнтів з алергією

    Ванкоміцин
    з гентаміцином

    30 мг/кг/добу в/м 2 рази на добу

    3 м/кг/добу або в/м 1 раз на добу

    4

    2

    І, С

    І, С

    Профілактику інфекційного ендокардиту не здійснюють при ІХС, ізольованому дефекті міжшлуночкової перегородки, АКШ в анамнезі, імплантованих ЕКС, пролапсі мітрального клапана без регургітації.

    ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

    АМІЦИЛ®, Корпорація Артеріум

    Блімол, Дж.Бі. Кемікалз енд Фармасьютикалз

    ВАНКОМІЦИН-ВОКАТЕ, Вокате

    ВАНКОМІЦИН-ФАРМЕКС, Фармекс Груп

    ДИФЛЮЗОЛ® розчин для інфузій, Корпорація Артеріум

    ДИФЛЮКАН® розчин для інфузій, Pfizer Inc.

    ЗИВОКС, Pfizer Inc.

    КАЛЬДІУМ®, Egis

    ЛАЕН®, Кусум Фарм

    ЛЕФЛОЦИН®, Юрія-Фарм

    ЛІЗОМАК 600, Macleods Pharmaceuticals Ltd

    ЛІНЕЗОЛІДИН розчин для інфузій, Корпорація Артеріум

    ЛІНЕЗОЛІДИН таблетки, Корпорація Артеріум

    ПАРАЦЕТАМОЛ Б. БРАУН 10 мг/мл, B. Braun

    ФЛУКОНАЗОЛ, Юрія-Фарм

    ФЛУКОНАЗОЛ розчин для інфузій, Інфузія

    ФЛУКОНАЗОЛ-ДАРНИЦЯ розчин для інфузій, Дарниця ФФ

    ФОРТУМ™, GlaxoSmithKline

    ЦИПРОФЛОКСАЦИН р-н для інфузій, Ананта Медікеар

    ЦИПРОФЛОКСАЦИН р-н для інфузій, Юрія-Фарм

    ЦИПРОФЛОКСАЦИН-НОВОФАРМ, Новофарм-Біосинтез

    БІСОПРОЛОЛ-РАТІОФАРМ, ратіофарм [Архив]

    ГЛЮКОЗА, ООО "Нико" [Архив]

    Дата додавання: 29.08.2019 р.
    На нашому сайті застосовуються файли cookies для більшої зручності використання та покращенняя роботи сайту. Продовжуючи, ви погоджуєтесь з застосуванням cookies.
    Developed by Maxim Levchenko