• Кабинет
  • 2.03. Гіпертонічна хвороба

    Міжнародні назви

    Визначення. Гіпертонічна хвороба (есенціальна гіпертензія) — це підвищення САТ та/чи ДАТ до ≥140/90 мм рт. ст., зумовлене дисфункцією вищих судинорегулюючих центрів, нейрогуморальних та ниркових механізмів, без первинного зв’язку його з органічними змінами в нирках, головному мозку, ендокринній системі.

    У світі АГ діагностовано в 1 млрд осіб, а за прогнозом у 2025 р. хворітимуть 1,5 млрд населення. В Україні на гіпертонічну хворобу хворіють понад 12,3 млн осіб. У 1999 р. прийнято Національну програму профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні, мета якої — зниження захворюваності населення на АГ, ІХС і цереброваскулярні захворювання, зниження смертності від ускладнень гіпертонічної хвороби, а також підвищення тривалості та покращення якості життя. З 2010 по 2020 р. в Україні триває виконання другої Національної програми профілактики та лікування артеріальної гіпертензії зі зниження розвитку ІХС, цереброваскулярної патології та її ускладнень (ІМ, інсультів) і покращення якості життя.

    Основні правила вимірювання АТ [60]

    Золотим стандартом скринінгу, діагностики та оцінки ефективності терапії АГ є традиційне вимірювання АТ в умовах закладу («офісне» вимірювання АТ).

    Правила вимірювання АТ:

    1. Вимірювання АТ починають після 3–5-хвилинного відпочинку пацієнта в положенні сидячи. Виконують мінімум два вимірювання АТ з інтервалом 1–2 хв (додаткове третє вимірювання — у разі значної різниці між результатами перших двох вимірювань) і обчислюють середнє арифметичне значення. Під час первинного огляду пацієнта вимірювання АТ виконують на обох руках і визначають домінантну руку (з вищим рівнем АТ), на якій надалі буде вимірюватися АТ.

    2. Для вимірювання АТ використовують манжетки відповідного розміру: стандартна (ширина 12–13 см, довжина 35 см), велика (окружність плеча пацієнта >32 см) і маленька манжетка (для дітей віком до 5 років); манжетку розміщують посередині плеча на рівні серця, щоб її нижній край знаходився на 2–2,5 см вище ліктьової ямки, а між манжетою і поверхнею плеча проходив палець.

    3. У разі використання аускультативного методу вимірювання АТ визначають I фазу (появу) і V фазу (зникнення) тонів Короткова, які відповідають САТ і ДАТ.

    4. Вимірювання АТ на 1-й та 3-й хвилині після переходу в ортостаз необхідно обов’язково виконувати особам похилого віку, а також хворим на ЦД та в усіх випадках наявності ортостатичної гіпотензії (зниження САТ на ≥20 мм рт. ст. або ДАТ на ≥10 мм рт. ст.) чи у разі підозри на неї.

    Важливим доповненням до традиційного «офісного» є вимірювання АТ поза межами медичного закладу — амбулаторне добове і домашнє моніторування АТ. Вони дають можливість точніше оцінити рівень АТ на основі оцінки більшої кількості вимірювань в умовах реального життя пацієнта, а результати таких вимірювань є більш точними предикторами серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з АГ. Відомо, що на рівень АТ можуть впливати різні фактори. Основними показаннями для амбулаторного добового та домашнього моніторування АТ є підозра на гіпертензію «білого халата», масковану чи нічну гіпертензію, гіпотензію, значна міжвізитна варіабельність АТ при «офісних» вимірюваннях і резистентна АГ. Залежність підвищення АТ від окружності руки наведено в табл. 2.46, а діагностичні критерії АГ при різних умовах вимірювання — в табл. 2.47.

    Таблиця 2.46. Ступінь підвищення АТ залежно від окружності руки

    Окружність руки, см

    АТ (ступінь підвищення), мм рт. ст.

    40

    10/7

    45

    15/10

    50

    21/18

    55

    26/18

    Таблиця 2.47. Діагностичні критерії АГ при різних умовах вимірювання

    Умови вимірювання

    САТ, мм рт. ст.

    ДАТ, мм рт. ст.

    «Офісний» АТ

    ≥140

    та/або

    ≥90

    24-годинне середньодобове моніторування АТ

    ≥130

    та/або

    ≥80

    Домашній АТ

    ≥135

    та/або

    ≥85

    Середньонічний АТ

    ≥120

    та/або

    ≥70

    Середньоденний АТ

    ≥135

    та/або

    ≥85

    На показники АТ впливає «синдром білого халата», який можливий у 20% пацієнтів. У осіб похилого віку може виникати склероз плечової артерії, який стає причиною несправжньої АГ. Він визначається пальпаторно (таку артерію майже неможливо стискувати, пульсація артерії зберігається і після підвищення тиску в манжетці вище аускультативного рівня САТ). Тому висновок про підвищений АТ ґрунтується на результатах трьох вимірювань, зроблених протягом 3–4 тиж, за винятком випадків, які потребують невідкладної терапії.

    Основні ланки патогенезу гіпертонічної хвороби

    1. Активація симпатоадреналової системи (підвищення синтезу норепінефрину, адреналіну).

    2. Активація РААС із підвищенням синтезу ангіотензину ІІ та альдостерону.

    3. Підвищення синтезу вазопресорів (ангіотензину ІІ, ендотеліну-1, тромбоксану А2) та зменшення утворення вазодилататорів (оксиду азоту, простацикліну).

    4. Послаблення депресорної функції нирок (зниження синтезу простагландинів, брадикініну).

    5. Розвиток гіпертрофії та ремоделювання серця і судин.

    6. Спадковий фактор змін клітинних мембран, який супроводжується підвищенням концентрації Na+, Са2+ в цитоплазмі, розвитком гіпертрофії та проліферації, дефектом системи кінінів, що призводить до підвищення тонусу артеріол і порушення депресорної функції PAAC.

    Класифікації АТ та АГ наведені в табл. 2.48, 2.49.

    Таблиця 2.48. Класифікація АГ за рівнем АТ (ESH/ESC, 2018) [53]

    Рівень АГ, ступінь гіпертензії

    САТ, мм рт. ст.

    ДАТ, мм рт. ст.

    Оптимальний

    <120

    <80

    Нормальний

    <130

    <85

    Високий нормальний

    130–139

    85–89

    Гіпертензія: 1-й ступінь;

    2-й ступінь;

    3-й ступінь

    140–159;

    160–179;

    >180

    90–99;

    100–109;

    >110

    Ізольована систолічна АГ

    ≥140

    <90

    • Примітка. Ступінь ізольованої систолічної АГ визначається за величиною САТ, як при гіпертонічній хворобі.

    Таблиця 2.49. Класифікація АГ з ураженням органів-мішеней (рекомендації ВАКУ, 2018) [60]

    Стадія АГ

    Клінічні та морфологічні прояви ураження органів-мішеней

    І стадія

    Об’єктивні прояви ураження органів-мішеней відсутні

    ІІ стадія

    Об’єктивні ознаки уражень органів-мішеней без симптомів з їхнього боку чи порушення функції:

    • ГЛШ (за даними рентгенологічного, ЕКГ- та ехоКГ-обстежень);
    • генералізована чи фокальна ангіопатія сітківки;
    • мікроальбумінурія, незначне підвищення концентрації креатиніну в плазмі крові (≤177 мкмоль/л)

    ІІІ стадія

    Об’єктивні клінічні ознаки ураження органів-мішеней із симптомами порушення функції

    Серце

    ІМ, ХСН ІІа–ІІІ стадії

    Головний мозок

    ГПМК, інсульт, транзиторні ішемічні атаки. Гостра гіпертензивна енцефалопатія. Судинна деменція

    Сітківка

    Крововилив або ексудат із набряком (чи без нього) зорового нерва. Ці ознаки характерні для злоякісної або швидко прогресуючої АГ

    Нирки

    Креатинін у плазмі крові >177 мкмоль/л. ХНН

    Судини

    Розшаровуюча аневризма аорти

    Оцінка ураження органів-мішеней

    Серце: ЕКГ — обов’язкова для всіх пацієнтів; додаткові дослідження (ехоКГ, навантажувальні тести, холтерівське моніторування ЕКГ) виконуються за показаннями, що визначаються під час фізикального обстеження та за даними ЕКГ. Для всіх ехоКГ бажана на етапі первинної ланки і обов’язкова на етапі вторинної допомоги.

    Артерії: допплерографія сонних і периферичних артерій, визначення швидкості пульсової хвилі та гомілково-плечовий індекс можуть застосовуватися як додаткові дослідження.

    Нирки: визначення креатиніну в сироватці крові та розрахунок ШКФ (КК), загальний аналіз сечі рекомендовані всім пацієнтам з АГ, за необхідності додатково здійснюють оцінку екскреції альбуміну з сечею і УЗД нирок.

    Клінічне значення ГЛШ пов’язують із порушенням діастолічної функції міокарда внаслідок підвищення його твердості й розвитку відносної коронарної недостатності; зменшення діастолічної піддатливості ЛШ призводить до підвищення його тиску наповнення і венозного застою в легенях при незмінній систолічній функції. Хворі відчувають задишку в разі фізичного навантаження, що наростає з приєднанням систолічної міокардіальної недостатності.

    При гіпертонічній хворобі розвивається жорсткість великих судин. Старіння асоціюється з підвищенням САД і зниженням ДАТ. З віком знижується піддатливість (еластичність) великих артерій. Зниження еластичності та підвищення жорсткості великих судин у пацієнтів з ізольованою систолічною АГ негативно впливає на функцію серця і призводить до порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки. При гіпертонічній хворобі серед пацієнтів із більшою масою міокарда ЛШ зростає смертність. Отже, ГЛШ спричиняє розвиток хронічної коронарної недостатності, СН, ІМ, аритмій серця.

    Звуження судин сітківки свідчить про ураження головного мозку і розвиток церебральної недостатності.

    Визначають 4 ступені ретинопатії:

    І ступінь — мінімальне звуження артеріол і нерівномірність їхнього просвіту. Співвідношення діаметра артеріол і вен зменшується до 1 : 2.

    ІІ ступінь — звуження артеріол (артеріоло-венулярне співвідношення становить 1 : 3) з ділянками спазму. Характерним є розтягнення вен і стиснення їх у місці перетинання з артеріолами внаслідок потовщення стінок артеріол (симптом перехрестя Салюса — Гуна).

    ІІІ ступінь — на тлі спазму і склерозу артеріол (артеріоло-венулярне співвідношення — 1 : 4) визначають характерні крововиливи, що нагадують язики полум’я, і пухкі ексудати, що є ділянками ішемії чи інфарктів сітківки.

    ІV ступінь — поява набряку диска зорового нерва, що приєднується до кожної із зазначених змін і свідчить про крайній ступінь вираженості злоякісної АГ.

    На ранніх стадіях ретинопатії зір не страждає. Масивні ексудати та крововиливи можуть спричиняти появу дефектів полів зору, а при ураженні макули — сліпоти.

    Протеїнурія, гіпоальбумінурія чи підвищення рівня креатиніну до 2 мг/дл (до 175 мкмоль/л) свідчать про органічні зміни в нирках. Атеросклеротичні зміни в артеріях призводять до ураження органів-мішеней. Супутні захворювання чи ускладнення АГ, а також ступені ризику розвитку серцевих подій наведено у табл. 2.50 і 2.51.

    Таблиця 2.50. Стратифікація ризику для оцінки прогнозу при АГ (ESH/ESC, 2018), мм рт. ст.

    ФР та/чи захворювання та/чи УОМ

    Високий нормальний

    САТ 130–139

    ДАТ 85–89

    АГ І ступеня

    САТ 140–159

    ДАТ 90–99

    АГ ІІ ступеня САТ 160–179

    ДАТ 100–109

    АГ ІІІ ступеня САТ >180
    ДАТ >110

    ФР відсутні

    Низький

    Помірний

    Високий

    1–2 ФР

    Низький

    Помірний

    Помірний/високий

    Високий

    ≥3 і ФР

    Низький/помірний

    Помірний/високий

    Високий

    Високий

    УОМ

    ХНН ІІІ стадії

    ЦД

    Помірний/високий

    Високий

    Високий

    Високий /

    дуже високий

    ССЗ

    ЦД + УОМ/ФР/

    ХНН ІV

    Дуже високий

    Дуже високий

    Дуже високий

    Дуже високий

    • Примітки. ФР — фактор ризику; УОМ — ураження органів-мішеней.

    Таблиця 2.51. Ступені ризику розвитку серцевих подій у найближчі 10 років у пацієнтів з АГ за даними статистичних досліджень

    Ризик

    Фремінгемські критерії, %

    Критерії SCORE, %

    Цільовий рівень АТ, мм рт. ст.

    Низький

    ˂15

    <4

    125/75

    Середній

    15–20

    4–5

    130/85

    Високий

    >20

    5–8

    140/90

    Дуже високий

    >30

    >8

    140/90

    Групи ризику серцево-судинних ускладнень:

    1. Низький додатковий ризик (ризик 1) мають хворі на АГ 1-го ступеня без факторів ризику. До цієї групи відносять лише жінок, оскільки чоловіча стать сама по собі є фактором ризику ССЗ. Ризик розвитку ССЗ і ускладнень у найближчі 10 років за SCORЕ та Фремінгемськими критеріями становить відповідно <4 та <15%.

    2. Помірний додатковий ризик (ризик 2) — АГ 1-го ступеня з факторами ризику та АГ 2-го ступеня, не більше 2 факторів ризику або вони відсутні. Немає ураження органів-мішеней серцево-судинних ускладнень. Ризик їх розвитку у найближчі 10 років становить 4–5 та 15–20%.

    3. Високий додатковий ризик (ризик 3) мають пацієнти з АГ ІІ ступеня. До цієї групи відносять також хворих на АГ І ступеня за наявності ЦД або високого тиску (АГ 2-го або 3-го ступеня), які не мають ускладнень АГ. Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у найближчі 10 років становить 5–8 та 20%.

    4. Дуже високий додатковий ризик (ризик 4) мають пацієнти з АГ ІІІ стадії. До цієї групи ризику відносять також хворих на АГ ІІ стадії + ЦД і пацієнтів будь-якої стадії з тяжким ураженням нирок (ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2). Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень або смерті у найближчі 10 років становить >8 та >30%.

    Індивідуальна оцінка ризику:

    Низький ризик — І ступінь: немає факторів ризику, уражень органів-мішеней та супутніх захворювань.

    Помірний ризик — ІІ чи І ступінь: АГ + 1–2 фактори ризику.

    Високий ризик — ІІІ ступінь: АГ (будь-якого ступеня) + 3 фактори ризику (чи + ураження органів-мішеней).

    Відомо, що стадія гіпертонічної хвороби характеризує прогресування захворювання залежно від терміну розвитку, а ступінь АГ відображає рівень АТ. Останнім часом термін «ступінь гіпертонічної хвороби» використовується частіше. Якщо значення САД та ДАТ належать до різних ступенів, використовується вищий ступінь.

    До факторів ризику внесені нові, такі як рівень сечової кислоти, раннє настання менопаузи у жінок, психосоціальні та соціально-економічні фактори, ЧСС у спокої >80 уд./хв (табл. 2.52).

    Також на оцінку серцево-судинного ризику у хворих на АГ впливають ураження органів-мішеней, ССЗ, ЦД і захворювання нирок (табл. 2.53).

    Слід пам’ятати про дуже низьку чутливість методу ЕКГ для виявлення ГЛШ. Так, при використанні індексу Соколова — Лайона чутливість становить 11%. Це свідчить про гіпердіагностику ГЛШ цим методом.

    Таблиця 2.52. Специфічні фактори ризику у хворих на АГ (ESH/ESC, 2018)

    Стать — чоловіки та жінки
    (чоловіки ≤55 років, жінки ≤65 років)

    Ожиріння або надлишкова маса тіла

    Вік

    Ранній розвиток АГ у хворого або батьків

    Тютюнопаління нині та в анамнезі

    Рання менопауза*

    Загальний ХС і ХС ЛПНЩ

    Малорухливий спосіб життя

    Рівень сечової кислоти*

    Психосоціальні та соціально-економічні фактори*

    ЦД

    ЧСС у спокої >70 уд./хв*

    • Примітка. *Нові фактори ризику.

    Таблиця 2.53. Шкала факторів (крім АТ), які використовуються для стратифікації загального серцево-судинного ризику [53]

    Основні фактори
    ризику

    Безсимптомне ураження органів-мішеней

    Супутні
    захворювання

    • Чоловіча стать.
    • Вік (у чоловіків >55 років, у жінок >65 років).
    • Тютюнопаління.
    • Дисліпідемія:
      загальний ХС >5,0 ммоль/л
      або ХС ЛПНЩ > 3,0 ммоль/л; або ХС ЛПВЩ — чоловіки <1,0 ммоль/л, жінки <1,2 ммоль/л, ТГ >1,7 ммоль/л.
    • Глюкоза у плазмі крові натще 5,6–6,9 ммоль/л.
    • Абдомінальне ожиріння (окружність талії >94 см у чоловіків і >80 см — у жінок).
    • ССЗ у родичів 1-го ступеня спорідненості (до 55 років у чоловіків, до 65 років — у жінок)
    • ГЛШ (за даними ЕКГ, ехоКГ).
    • Ультразвукові ознаки потовщення стінок судин (товщина інтими-медіа сонної артерії >0,9 мм) або наявність атеросклеротичної бляшки.
    • Індекс АТ гомілка/плечова артерія <0,9.
    • Мікроальбумінурія
      (30–300 мг/добу).
    • Підвищення концентрації креатиніну (у чоловіків 115–133 мкмоль/л, у жінок — 107–124 мкмоль/л) або зниження КК <60 мл/хв
    • ЦД.
    • Цереброваскулярні хвороби (ішемічний інсульт, крововилив у мозок, транзиторна ішемічна атака).
    • Хвороби серця (ІМ, стенокардія, перенесена операція реваскуляризації, ХСН ІІА–ІІІ стадії).
    • Хвороби нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність).
    • Креатинін у плазмі крові
      (у жінок >124 мкмоль/л;
      у чоловіків >133 мкмоль/л);
      альбумінурія <300 мг/добу.
    • Оклюзивні ураження периферичних артерій.
    • Тяжка ретинопатія (геморагії, ексудат, набряк диска зорового нерва)

    Приклади формулювання діагнозу:

    1. Гіпертонічна хвороба, ІІ стадія, 2-й ступінь. Гіпертензивне серце, гіпертензивна ангіопатія сітківки. Ризик високий.

    2. Гіпертонічна хвороба, ІІІ стадія, 3-й ступінь. ІХС. Стабільна стенокардія напруження, ІІ ФК. Ризик дуже високий.

    3. Гіпертонічна хвороба, ІІІ стадія, 3-й ступінь. Транзиторна ішемічна атака. Ризик дуже високий.

    4. Гіпертонічна хвороба, ІІ стадія, 3-й ступінь. ХХН 2 (гіпертензивна нефропатія). Ризик дуже високий.

    5. ХХН 3. Сечокам’яна хвороба (конкремент у правій нирці). Вторинний хронічний пієлонефрит. АГ, ІІІ стадія, 3-й ступінь. Ризик дуже високий.

    6. Стеноз правої ниркової артерії (вказати генез). Балонна ангіопластика (дата). Вторинна АГ, ІІ стадія, 1-й ступінь. ГЛШ. Лівошлуночкова екстрасистолія. СН, І стадія. Ризик високий.

    7. Аденома правої надниркової залози. Вторинна АГ, ІІІ стадія, 2-й ступінь. Ішемічний інсульт (басейн, дата). Ризик дуже високий.

    8. Феохромоцитома надниркової залози. Вторинна АГ, ІІ стадія, 3-й ступінь. ГЛШ. Тріпотіння передсердь (ТП) (пароксизмальна форма). Ризик ІІІ. 9. Закрита травма голови. Струс головного мозку (дата). Вторинна АГ, І стадія, 2-й ступінь. Неускладнений гіпертензивний криз (дата). Дисліпідемія. Ризик помірний.

    Необхідні дії лікаря щодо діагностики АГ [60]

    Обов’язкові:

    1. Вимірювання АТ при кожному зверненні до лікаря у стандартних умовах мінімум 2 рази упродовж прийому. При першому зверненні АТ вимірюють на обох руках. При виявленні різниці в рівні АТ на руках для подальших вимірювань використовують руку з вищим АТ (!).

    2. Лікарський огляд усіх пацієнтів: фізикальне обстеження; оцінка неврологічного статусу; офтальмоскопія очного дна пацієнтам із САТ >160 мм рт. ст. та пацієнтам з офтальмологічною та неврологічною симптоматикою.

    3. Лабораторні обстеження — загальний аналіз крові, сечі, визначення рівня глікемії, рівня креатиніну — виконувати всім пацієнтам при первинному зверненні. За неможливості виконання досліджень у закладах первинної медичної допомоги слід направити пацієнта до закладу, який надає вторинну медичну допомогу.

    4. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях.

    5. Визначення факторів ризику та попередня оцінка загального серцево-судинного ризику.

    6. При вторинній АГ, резистентній АГ, АГ у пацієнтів молодого віку (до 40 років), вагітності з АГ пацієнт направляється для проведення обстеження до закладів, які надають вторинну медичну допомогу.

    Бажані:

    1. Лабораторні обстеження: визначення АлАТ; ТГ; мікроальбумінурії; сечової кислоти; рівня загального ХС; обчислення ШКФ за формулою Кокрофта — Голта.

    2. Інструментальні обстеження: УЗД серця (ехоКГ, допплер-ехоКГ); УЗД екстра-краніальних судин шиї; УЗД нирок.

    Клініка гіпертонічної хвороби залежить від ступеня тяжкості захворювання, що викладено в наведених класифікаціях. Ризик ускладнень (ІМ, інсульту, серцево-судинної смертності) та ризик уражень органів-мішеней і супутніх ССЗ розглянуто раніше.

    При АГ часто виникає резистентність до лікування. Характеристика хворих із резистентною АГ і причини її розвитку наведені в табл. 2.54 і 2.55.

    Причини істинної резистентної АГ

    1. Невиявлена вторинна гіпертензія.

    2. Гіпертонічна хвороба чи вторинна гіпертензія тяжкого перебігу (табл. 2.56).

    3. ЦД.

    При резистентній формі АГ показане допоміжне обстеження для визначення причин резистентності до фармакотерапії.

    Діагностику та лікування при резистентній формі АГ розглянуто в табл. 2.57.

    Таблиця 2.54. Резистентна гіпертензія, характеристики, вторинні причини та підтримувальні фактори (ESC/ESH, 2018)

    Характеристики хворих
    із резистентною гіпертензією

    Вторинні причини резистентної гіпертензії

    Ліки та субстанції,
    які можуть бути причиною підвищення АТ

    Демографія:

    • похилий вік (особливо >75 років);
    • ожиріння;
    • частіше у представників негроїдної раси;
    • надмірне споживання кухонної солі;
    • початково високий АТ із подальшою хронізацією неконтрольованої гіпертензії

    Найчастіші причини:

    • первинний альдостеронізм;
    • атеросклеротична реноваскулярна хвороба;
    • обструктивне апное уві сні;
    • ХХН

    Призначені ліки:

    • пероральні контрацептиви;
    • симпатоміметичні засоби (деконгестанти, засоби для лікування застуди);
    • НПЗП;
    • циклоспорин;
    • еритропоетин;
    • стероїди (зокрема преднізолон і гідрокортизон);
    • деякі препарати для лікування раку

    Супутні захворювання:

    • ЗГУОМ: ГЛШ та/або ХХН;
    • діабет;
    • атеросклеротичне ураження судин;
    • жорстка аорта та ізольована систолічна АГ

    Нечасті причини:

    • феохромоцитома;
    • фібромускулярна дисплазія;
    • коарктація аорти;
    • хвороба Кушинга;
    • гіперпаратиреоз

    Субстанції, які не призначають:

    • рекреаційні засоби (в тому числі кокаїн, амфетаміни, анаболічні стероїди);
    • надмірне споживання локриці;
    • засоби рослинного походження (ефедра та махуанг)
    • Примітка. ЗГУОМ — зумовлене гіпертензією ураження органів-мішеней.

    Таблиця 2.55. Принципи лікування пацієнтів із резистентною формою АГ

    Рекомендації

    Клас
    рекомендацій

    Рівень
    доказовості

    Рекомендується визначити АГ як стійку до лікування (тобто резистентну гіпертензію), якщо:

    • призначення відповідної терапевтичної стратегії в оптимальних дозах (або в дозах, що найкраще переносяться), яка повинна включати діуретик (зазвичай іАПФ або БРА із БКК і тіазид/тіазидний діуретик), не знижує клінічні показники САТ і ДАТ до <140 мм рт. ст. і/або <90 мм рт. ст. відповідно; і
    • неадекватний контроль АТ, підтверджений АМАТ або ДМАТ; і
    • після виключення різних причин псевдорезистентної гіпертензії (особливо поганої прихильності до ліків) і вторинних гіпертензій

    І

    С

    Рекомендоване таке лікування при резистентній гіпертензії:

    • посилення заходів щодо способу життя, особливо обмеження натрію;
    • додавання до лікування низьких доз спіронолактону*;
    • або подальше доповнення діуретичної терапії при непереносимості спіронолактону або еплереноном*, або амілоридом*, або більш високими дозами тіазиду/тіазидного діуретика або петльовим діуретиком;
    • або додавання бісопрололу, або доксазозину

    І

    С

    • Примітки. АМАТ — амбулаторне моніторування АТ; ДМАТ — домашнє моніторування АТ. *У разі непереносимості спіронолактону його замінюють на амілорид або еплеренон. Застосування цих препаратів повинно обмежуватися пацієнтами з рівнем рШКФ ≥45 мл/хв і концентрацією калію в плазмі крові ≤4,5 ммоль/г.

    Таблиця 2.56. Діагностичні методи, які диференційовано застосовуються при гіпертонічній хворобі

    Заходи

    Клінічні рекомендації

    Рівень
    доказовості

    Ангіографія ниркових артерій
    із селективним забором крові на вміст реніну та альдостерону

    Не показана пацієнтам з уже встановленим діагнозом гіпертонічної хвороби, оскільки пов’язана з високим ризиком виникнення ускладнень.

    Необхідно орієнтуватися на провідний симптомокомплекс у клінічній картині захворювання, а також на відсутність таких симптомів:

    • патологічних шумів у проекції ниркових артерій;
    • патології при неінвазивних дослідженнях (ультразвукове дуплексне сканування ниркових артерій);
    • гіповолемія (гіперальдостеронізм) і підвищення активності реніну в плазмі крові

    Немає даних

    Пункційна біопсія нирок

    Не показана хворим за відсутності даних (анамнезу, фізикального, інструментально-лабораторного досліджень) на користь ренопаренхіматозної АГ

    Немає даних

    Таблиця 2.57. Діагностика та лікування резистентної АГ [53, 75]

    Підтвердження резистентності АГ

    • Офісний АТ >140/90.
    • Пацієнти, які приймають ≥3 антигіпертензивних препаратів в оптимальних дозах, включаючи діуретик.
    • Офісний АТ цільовий досягається, коли пацієнт приймає ≥4 антигіпертензивних препарати

    Виключення псевдорезистентності

    • З’ясування, чи прихильний пацієнт до режиму лікування.
    • Застосування домашнього чи добового моніторування АТ, щоб виключити АГ «білого халата»

    Визначення
    та зміна факторів,
    що впливають
    на розвиток АГ

    • Ожиріння.
    • Низька фізична активність.
    • Надмірне вживання алкоголю.
    • Надмірне споживання кухонної солі та рідини, недостатнє споживання клітковини

    Обмеження застосування препаратів, що негативно впливають на контроль АТ

    • НПЗП.
    • ГК.
    • Симпатоміметики (деякі засоби для схуднення, деконгестанти).
    • Стимулятори (кава, кофеїн).
    • Пероральні контрацептиви.
    • Деякі лікарські рослини (солодка)

    Скринінг
    для виявлення вторинних причин АГ

    • Синдром апное уві сні (хропіння, зареєстроване апное, надмірна денна сонливість).
    • Первинний гіперальдостеронізм (підвищений показник альдостерон/ренін);
    • хнн (КК <30 мл/хв).
    • Стеноз ниркових артерій (жінки молодого віку, атеросклероз в анамнезі, погіршення функції нирок).
    • Феохромоцитома (епізодичне підвищення АТ, серцебиття, надмірне потовиділення, головний біль).
    • Синдром Кушинга (місяцеподібне обличчя, центральне ожиріння, абдомінальні стриї, відкладення жиру на лопатках).
    • Коарктація аорти (різниця при визначенні тиску на руках і ногах, систолічний шум)

    Фармакологічне лікування

    • Посилення терапії діуретиками, можливе додавання АМР.
    • Комбінування препаратів з різними механізмами дії.
    • Використання петльових діуретиків у пацієнтів із ХНН та/чи хворих, які отримують вазодилататори

    Звернення
    до спеціалістів

    • Звернення до спеціалістів, які займаються вторинними АГ.
    • Звернення до спеціалістів з АГ, якщо АТ не досягає цільового рівня після 6-місячного лікування

    Основною метою лікування хворих на АГ є максимальне зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Для досягнення цієї мети необхідне зниження АТ і контроль усіх інших модифікованих факторів ризику: АТ необхідно знизити до рівня ≤140/90 мм рт. ст. при хорошому самопочутті всіх пацієнтів на АГ. У осіб похилого віку при вираженій ХХН IV–V ст. цільовий рівень АТ становить 140/90 мм рт. ст.; цільовий АТ <130/80 мм рт. ст. повинен бути у хворих на ЦД, і у пацієнтів із високим/дуже високим ризиком при асоційованих клінічних станах (перенесений інсульт, ІМ).

    Лікування. До немедикаментозних методів належать: 1) зменшення та нормалізація маси тіла шляхом зниження калорійності їжі та збільшення фізичних навантажень («менше їсти та більше ходити»); 2) зменшення споживання кухонної солі до 4–5 г/добу (більшість людей споживає 10–15 г/добу); 3) фізичні аеробні тренування, які сприяють зниженню АТ більшою мірою, ніж дієтичні заходи (за винятком хворих з ожирінням); 4) методи релаксації (аутогенне тренування, навчання поведінки при стресах) — вони позитивно впливають на психологічний стан хворих; 5) відмова від тютюнопаління, яке різко підвищує ризик АГ та знижує антигіпертензивний ефект препаратів; 6) обмеження чи припинення вживання алкоголю (доза не повинна перевищувати 20 мл спирту на добу); при вживанні алкоголю в більшій кількості, еквівалентній 50 мл/добу, спостерігається підвищення АТ на 11/5 мм рт. ст. у чоловіків і на 5/2 мм рт. ст. — у жінок та підвищення частоти інсультів. У разі нехтування наведеними рекомендаціями виникає рефрактерна форма АГ.

    Детальніша характеристика способу життя при АГ наведена в табл. 2.58.

    Таблиця 2.58. Зміни способу життя для хворих на АГ або з високим нормальним рівнем АТ (ESC/ESH, 2018)

    Рекомендації

    Клас
    рекомендацій

    Рівень
    доказовості

    Рекомендовано обмеження споживання кухонної солі до 5 г/добу

    І

    А

    Рекомендовано обмеження споживання алкоголю:

    • ˂14 одиниць на тиждень для чоловіків;
    • ˂8 одиниць на тиждень для жінок

    І

    А

    Рекомендовано уникати запійного пияцтва

    ІІІ

    С

    Рекомендовано збільшити споживання овочів, свіжих фруктів, риби, горіхів, ненасичених жирних кислот (оливкова олія); низьке споживання червоного м’яса, вживання знежирених молочних продуктів

    І

    А

    Показано контролювати масу тіла, щоб уникнути ожиріння (ІМТ >30 кг/м2 або окружність талії >94 см у чоловіків та >80 см — у жінок), орієнтуючись на здорові значення ІМТ (приблизно 20–25 кг/м2), щоб знизити рівень АТ та ризик ССЗ

    І

    А

    Рекомендуються регулярні аеробні фізичні навантаження (наприклад принаймні 30 хв помірних динамічних вправ 5–7 днів на тиждень)

    І

    А

    Рекомендована відмова від тютюнопаління, спостереження і медична підтримка, направлення до програм відмови від тютюнопаління

    І

    В

    У лікуванні хворих на АГ важливо контролювати досягнення цільового рівня АТ (табл. 2.59).

    Детальніші характеристики підсумкових рівнів «офісного» АТ для призначення лікування хворим на АГ наведені в табл. 2.60.

    Таблиця 2.59. Цільовий рівень офісного АТ у хворих на гіпертензію (ESC/ESH, 2015)

    Рекомендації

    Клас
    рекомендацій

    Рівень
    доказовості

    Першою метою лікування є зниження АТ до <140/90 мм рт. ст. у всіх пацієнтів, і при забезпеченні хорошої переносимості лікування в подальшому в більшості пацієнтів значення АТ повинні бути знижені до ≤130/80 мм рт. ст.

    І

    А

    У більшості хворих віком до 65 років, які приймають антигіпертензивні препарати, рекомендується знизити рівень САТ до 120–129 мм рт. ст.*

    І

    А

    У пацієнтів похилого віку (старше 65 років), які отримують антигіпертензивні препарати:

    • рекомендується знижувати САТ до рівня 130–139 мм рт. ст.;
    • рекомендується ретельний моніторинг побічних ефектів;
    • такий цільовий рівень АТ рекомендується для хворих із будь-яким початковим рівнем сецево-судинного ризику і для хворих із встановленим ССЗ та без такого

    І

    І

    І

    А

    С

    А

    Для всіх хворих на АГ, незалежно від рівня ризику та коморбідних станів, оптимальним є цільовий ДАТ <80 мм рт.  ст.

    Іа

    В

    • Примітка. *Для цього цільового АТ у пацієнтів із низьким ступенем ризику відсутні докази.

    Таблиця 2.60. Підсумкові порогові рівні «офісного» АТ для призначення лікування (ESC/ESH, 2018)

    Вікова група, років

    Порогові рівні офісного САТ
    для призначення лікування, мм рт. ст.

    Порогові рівні офісного ДАТ
    для призначення
    лікування
    (мм рт. ст.)

    АГ

    + Діабет

    + ХХН

    + ІХС

    + Інсульт/ТІА

    18–65

    ≥140

    ≥140

    ≥140

    ≥140*

    ≥140*

    ≥90

    65–79

    ≥140

    ≥140

    ≥140

    ≥140*

    ≥140*

    ≥90

    ≥80

    ≥160

    ≥160

    ≥160

    ≥160

    ≥160

    ≥90

    • Примітки. ТІА — транзиторна ішемічна атака. *Слід розглянути лікування у хворих високого і дуже високого ризику із високим нормальним рівнем АТ (САТ 130–140 мм рт. ст.).

    При резистентній АГ застосовують три (іАПФ/БРА + АК + діуретик), чотири (іАПФ/БРА + АМР + АК + діуретик) або п’ять (іАПФ/БРА + АК + діуретик + АМР + ББА) засобів. У хворих на АГ з перевантаженням ЛШ підвищують дозу діуретика або до гіпотіазиду додають торасемід.

    Характеристики очікуваних кінцевих результатів лікування: стійке зниження АТ до цільового; зменшення вираженості скарг хворого з боку серцево-судинної системи; корекція факторів серцево-судинного ризику.

    Тривалість лікування: амбулаторне лікування триває безперервно протягом життя.

    Критерії якості лікування: стабілізація АТ у межах цільового; відсутність ускладнень гіпертонічної хвороби.

    Корекція ГЛШ. Відомо, що при АГ часто розвивається ГЛШ, яка збільшує розвиток СН у 8 разів, і частіше викликає виникнення всіх ускладнень АГ (ІМ, РСС, різних аритмій серця). РКД показано, що іАПФ, БРА, АК, ББА без внутрішньої симпатоміметичної активності приблизно однаковою мірою зменшують ГЛШ при АГ. Однак за даними більшості досліджень, регрес ГЛШ найчастіше спричиняють БРА та БКК, а прямі вазодилататори (апресин, міноксидил) викликають збільшення ГЛШ. Тому хворим на АГ з ГЛШ необхідно призначити комбінацію (іАПФ/БРА + АК). Аналіз результатів Фремінгемського дослідження показав, що зниження ступеня ГЛШ може покращувати прогноз захворювання.

    Вважають, що ББА при АГ у осіб похилого віку зазвичай малоефективні. Найефективнішими антигіпертензивними препаратами для цих пацієнтів є діуретики, іАПФ, сартани та АК.

    У проведеному метааналізі (2008) відзначається, що на відміну від хворих, які перенесли ІМ, і хворих з СН, у осіб із АГ зниження ЧСС, зумовлене прийомом ББА, призводить до підвищення ризику ускладнень ССЗ і смертності. У зв’язку з цим необхідно здійснити допоміжні дослідження з метою з’ясування взаємозв’язку між ЧСС і величиною АТ при АГ та розвитком ускладнень (!).

    За результатами РКД встановлено, що при лікуванні пацієнтів із гіпертонічною хворобою гідрохлоротіазидом відбувається значне прогресування атеросклерозу сонної артерії, а при лікуванні іАПФ фозиноприлом прогресування атеросклерозу не відбувається.

    Початок проведення антигіпертензивної терапії при різних рівнях початкового АТ наведено у схемі 2.4.

    Алгоритм медикаментозного лікування при неускладненій АГ представлений на схемі 2.5 та в алгоритмі 2.14 (цей алгоритм також підходить для більшості пацієнтів із зумовленим гіпертензією ураженням органів-мішеней, цереброваскулярним захворюванням, ЦД або захворюванням периферичних артерій), при АГ + ІХС — на схемі 2.6.

    Алгоритм 2.14. Медикаментозне лікування при АГ (ESH/ESC, 2018)

    Алгоритм медикаментозного антигіпертензивного лікування, заснований на кількох ключових рекомендаціях:

    1. Початок лікування у більшості пацієнтів з однієї таблетки, що містить два препарати, для підвищення швидкості, ефективності та прогнозованості контролю АТ.

    2. Переважні двокомпонентні комбінації — блокатор РАС із АК або діуретиком.

    3. Застосування монотерапії у пацієнтів з низьким кардіоваскулярним ризиком із АГ 1-го ступеня, САТ 150 мм рт. ст., пацієнтів із дуже високим кардіоваскулярним ризиком з високим нормальним АТ або ослаблених пацієнтів літнього віку.

    4. Застосування трикомпонентної комбінації в одній таблетці, що містить блокатор РАС, АК та діуретик, якщо АТ не вдається контролювати застосуванням двох лікарських засобів в одній таблетці.

    5. Додавання спіронолактону для лікування пацієнтів із резистентною АГ за відсутності протипоказань.

    6. Застосування інших класів антигіпертензивних препаратів у разі рідкісних випадків, коли АТ не вдається контролювати вищезазначеними методами.

    Лікарські засоби [17, 53, 60]

    Антигіпертензивні препарати І ряду

    1. Діуретики: амілорид + гідрохлоротіазид; гідрохлоротіазид; еплеренон; індапамід; торасемід; тріамтерен + гідрохлоротіазид; фуросемід.

    2. АК (БКК): амлодипін; амлодипін + атенолол; амлодипін + аторвастатин; амлодипін + валсартан; амлодипін + гідрохлоротіазид; амлодипін + індапамід; амлодипін + лізиноприл; амлодипін + периндоприл; верапаміл; дилтіазем; лацидипін; лерканідипін; ніфедипін; німодипін; фелодипін.

    3. іАПФ: еналаприл; еналаприл + індапамід; еналаприл + гідрохлоротіазид; еналаприл + нітрендипін; зофенаприл; каптоприл; каптоприл + гідрохлоротіазид; квінаприл; лізиноприл; лізиноприл + гідрохлоротіазид; моексиприл; периндоприл; периндоприл + індапамід + амлодипін; раміприл; раміприл + гідрохлоротіазид; спіраприл; трандолаприл; трандолаприл + верапаміл; фозиноприл.

    4. БРА: кандесартан; кандесартан + гідрохлоротіазид; лозартан; лозартан + гідрохлоротіазид; олмесартан; олмесартан + гідрохлоротіазид; ірбесартан; ірбесартан + гідрохлоротіазид; епросартан; валсартан; валсартан + гідрохлоротіазид; валсартан + гідрохлоротіазид + амлодипін; телмісартан + гідрохлоротіазид; азилсартан; азилсартан + хлорталідон; олмесартан + амлодипін.

    5. ББА: атенолол; атенолол + хлорталідон; атенолол + хлорталідон + ніфедипін; бетаксолол; бісопролол; бісопролол + гідрохлоротіазид; есмолол; карведилол; метопрололу тартрат; метопрололу сукцинат; небіволол, пропранолол; бісопролол + індапамід.

    Антигіпертензивні препарати ІІ ряду

    1. Антигіпертензивні лікарські засоби центральної дії: гуанфацин; клонідин; метилдопа; моксонідин; раунатин; резерпін + дигідралазин + гідрохлоротіазид.

    2. БРА: спіронолактон, еплеренон.

    3. Антиадренергічні засоби, гангліоблокатори: гексаметоній.

    4. Інгібітори реніну: аліскірен.

    5. Блокатори альфа-адренорецепторів: доксазозин, празозин, урапідил.

    Інші препарати

    1. Інгібітори редуктази ГМГ-КоА (статини): аторвастатин, аторвастатин + езетиміб, розувастатин, симвастатин, аторвастатин + амлодипін; інші фіксовані комбінації статинів із антигіпертензивними засобами в одній таблетці.

    2. Препарати АСК.

    3. Вазодилататори: бендазол.

    4. Нітрати: нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат.

    Рекомендації з диференційованого застосування антигіпертензивних препаратів при різних захворюваннях і синдромах наведено в табл. 2.61.

    • Примітка. Нумерація не впливає на порядок призначення.

    Ефективність антигіпертензивних препаратів залежно від демографічної групи населення, а також протипоказання до призначення різних груп антигіпертензивних лікарських засобів показано в табл. 2.62, 2.63.

    При гіпертонічній хворобі слід здійснювати корекцію асоційованих факторів ризику.

    На конференції, присвяченій АГ з підвищеною ЧСС, схваленій Європейським товариством гіпертензії (2016), підкреслювалося, що у хворих на АГ при високій ЧСС відбувається підвищення смертності. Опубліковані дані, що у пацієнтів з АГ та ЧСС >80 уд./хв підвищується ризик загальної та кардіальної смертності. У хворих з граничною АГ між ЧСС і смертністю така закономірність не визначається. Постійна висока ЧСС або її збільшення до 84 уд./хв пов’язані з високим ризиком кардіальної смерті на 89%. При АГ тахікардія вкорочує діастолу, тривала дія стресу призводить до розтягнення ендотелію, росту гладком’язових клітин судин і відкладання колагену, що призводить до розвитку атеросклерозу та підвищення жорсткості судин і прогресування зниження еластичності сонних артерій у пацієнтів. Проведені дослідження свідчать, що при АГ з тахікардією краще застосовувати кардіоселективні ББА, такі як бісопролол, невіболол і вазодилативний карведилол. При потребі комбінованої терапії при АГ і тахікардії раціональним буде використання комбінації ББА з іАПФ.

    Таблиця 2.61. Диференційоване застосування антигіпертензивних препаратів при різних захворюваннях і синдромах [53, 60]

    Супутні
    захворювання або синдроми

    Рекомендовані
    препарати

    Препарати,
    застосування яких недоцільне

    ІХС (стенокардія, перенесений ІМ)

    • ББА.
    • Верапаміл, дилтіазем.
    • іАПФ.
    • БРА
    • Короткодіючі АК.
    • Тіазиди (високі дози) збільшують інсулінорезистентність, дисліпідемію, електролітні порушення

    ХСН

    • Діуретики.
    • ІАПФ.
    • БРА.
    • ББА
    • АК (окрім амлодипіну).
    • Неселективні ББА при тяжкій ХСН

    Аритмії
    (синусова брадикардія,
    СССВ)

    • іАПФ.
    • БРА.
    • Пролонговані АК ДГП ряду.
    • Блокатори альфа-адренорецепторів
    • ББА.
    • Верапаміл, дилтіазем.
    • Клонідин.
    • Метилдопа

    Аритмії (ФП і ТП, синусова тахікардія)

    • Аміодарон.
    • ББА.
    • Верапаміл
    • Ніфедипін.
    • Гідралазин

    АV-блокади

    • іАПФ.
    • БРА.
    • Діуретики.
    • Блокатори альфа-адренорецепторів
    • ББА.
    • Верапаміл, дилтіазем.
    • Аміодарон

    ГКМП

    • ББА невазодилатуючі.
    • Верапаміл, дилтіазем
    • Можливе посилення обструкції виносного тракту ЛШ від застосування АК ДГП ряду та діуретиків

    Аденома передміхурової залози

    • Блокатори альфа-адренорецепторів

    ХОЗЛ

    • БРА.
    • Верапаміл, дилтіазем (пролонговані дигідропіридини з обережністю)
    • ББА.
    • При вираженій легеневій недостатності АК можуть погіршувати оксигенацію крові

    Захворювання периферичних артерій

    • іАПФ.
    • БРА.
    • АК
    • ББА (особливо некардіоселективні)

    ХНН

    • Діуретики (петльові).
    • іАПФ (з обережністю).
    • БРА.
    • АК.
    • Блокатори альфа-адренорецепторів.
    • Лабеталол
    • Тіазиди.
    • Калійзберігаючі діуретики.
    • Індапамід

    ЦД
    і метаболічний синдром

    • іАПФ.
    • БРА.
    • АК.
    • ББА — небіволол.
    • Діуретики (індопамід, еплеренон).
    • Препарати центральної дії
    • Тіазиди (високі дози), фуросемід.
    • ББА, особливо неселективні (у високих дозах)

    Ізольована систолічна АГ у пацієнтів похилого віку

    • Діуретики пріоритетні.
    • АК ДГП ряду пролонгованої дії пріоритетні.
    • іАПФ.
    • БРА
    • Блокатори альфа-адренорецепторів (можлива ортостатична гіпотензія).
    • ББА

    Дисліпідемії

    • АК.
    • іАПФ (з обережністю).
    • БРА.
    • Блокатори альфа-адренорецепторів.
    • Діуретики (індапамід, спіронолактон, еплеренон)
    • Тіазиди (високі дози).
    • ББА, особливо без внутрішньосимпатоміметичної дії

    Вагітність

    • Метилдопа.
    • АК (у ІІІ триместр).
    • ББА (у ІІІ триместр)
    • іАПФ.
    • БРА.
    • ББА (ранні терміни вагітності).
    • Блокатори альфа-адренорецепторів

    Таблиця 2.62. Ефективність антигіпертензивних засобів залежно від демографічної групи населення [20, 22]

    Група населення

    Ефективні препарати

    Неефективні препарати

    Європеоїди молодого віку

    іАПФ, ББА

    Діуретики

    Європеоїди похилого віку

    АК, ББА, діуретики

    Негроїди молодого віку

    АК

    іАПФ, ББА

    Інші негроїди

    Діуретики

    іАПФ, ББА

    Ізольована систолічна АГ

    Діуретики, АК

    іАПФ

    Таблиця 2.63. Абсолютні і відносні протипоказання до призначення різних груп антигіпертензивних лікарських засобів

    Клас препаратів

    Значне обмеження застосування

    Відносне обмеження застосування

    Тіазидні

    діуретики

    Подагра у стадії загострення чи при частих загостреннях

    Метаболічний синдром, порушення тесту толерантності до глюкози (для високих доз препарату). Вагітність, гіпокаліємія, гіперкальціємія

    ББА

    АV-блокада 2–3-го ступеня, бронхіальна астма

    Метаболічний синдром (за винятком ББА з вазодилативним компонентом), порушення тесту толерантності до глюкози, спортсмени і фізично активні пацієнти, ХОЗЛ (за винятком ББА з вазодилативним компонентом)

    БКК недигідропіридинові

    ХСН (крім амлодипіну)

    Тахікардія, тахіаритмії, периферичні набряки

    БКК ДГП —
    верапаміл,
    дилтіазем

    АV-блокада 2–3-го ступеня, 3-пучкова блокада, порушення функції ЛШ, ХСН

    Брадикардія, брадиаритмія, периферичні набряки

    іАПФ

    Вагітність, ангіоневротичний набряк в анамнезі, гіперкаліємія, двобічний стеноз ниркових артерій

    ХНН, кашель

    БРА

    Вагітність, гіперкаліємія, двобічний стеноз ниркових артерій

    ХНН

    АМР

    Гостра ниркова недостатність, ХНН з ШКФ <30 мл/хв, гіперкаліємія

    ХНН

    Корекція асоційованих факторів ризику при АГ [17, 60, 64]

    Ліпідознижувальні препарати [9, 10]

    1. Усі хворі на АГ з установленими ССЗ або з ЦД 2-го типу повинні отримувати терапію статинами, спрямовану на зниження загального ХС і ЛПНЩ в сироватці крові відповідно до <4,5 ммоль/л (<175 мг/дл) і <2,5 ммоль/л (<100 мг/дл) і навіть нижче.

    2. Пацієнти з АГ без явного ССЗ, але з високим серцево-судинним ризиком (>20% ризику випадків захворювань за 10 років) повинні також отримувати терапію статинами, навіть якщо рівень загального ХС і ЛПНЩ в сироватці крові не підвищені.

    3. Цільовий рівень ХС ЛПНЩ у пацієнтів групи високого ризику становить <2,5 ммоль/л, для пацієнтів групи дуже високого ризику ССЗ — <1,8 ммоль/л. Якщо не вдається досягти рекомендованого рівня ХС ЛПНЩ шляхом застосування препаратів в адекватній дозі, рекомендується досягти зниження на ≥50% початкового рівня. Очікуваний ступінь зниження рівня ХС ЛПНЩ при застосуванні статинів у різних дозах наведено в табл. 2.64.

    4. Статини можуть призначатися в одній таблетці у фіксованих комбінаціях із антигіпертензивним засобами.

    Таблиця 2.64. Очікуваний ступінь зниження рівня ХС ЛПНЩ при застосуванні статинів у різних дозах

    Зниження ХС ЛПНЩ на ≥50%

    Зниження ХС ЛПНЩ на 30–50%

    Зниження ХС ЛПНЩ на ≤30%

    • Аторвастатин 40–80 мг.
    • Розувастати 20–40 мг
    • Аторвастатин 10–20 мг.
    • Розувастатин 5–10 мг.
    • Симвастатин 20–40 мг.
    • Пітавастатин 2–4 мг
    • Симвастатин 10 мг

    Антитромбоцитарна терапія

    1. Антитромбоцитарну терапію (АСК в низьких дозах) призначають навіть хворим на АГ, які раніше мали серцево-судинні ускладнення, з контролем при цьому ризику кровотеч.

    2. АСК у низьких дозах необхідно призначати хворим без ССЗ в анамнезі віком старше 50 років з помірним підвищенням рівня ХС в сироватці крові або з високим серцево-судинним ризиком.

    3. Пацієнтам з АГ, які мають ССЗ або ХХН, призначається АСК, якщо її не застосовували попередньо.

    4. Антитромбоцитарне лікування необхідно розпочинати після досягнення ефективного контролю АТ для того, щоб мінімізувати ризик розвитку геморагічного інсульту.

    Хірургічне лікування

    Хірургічне лікування при вторинних АГ у частини пацієнтів призводить до повного одужання, в інших — до зменшення тяжкості перебігу захворювання, зниження частоти ускладнень та зменшення кількості антигіпертензивних препаратів, необхідних для контролю досягнення цільового АТ.

    За наявності показань до хірургічного лікування пацієнта направляють на консультацію до відповідного спеціаліста; оперативні втручання за показаннями виконуються після консультативного висновку спеціаліста. За наявності показань до хірургічного лікування вторинних АГ пацієнта слід направити:

    • при вторинних ендокринних АГ — до спеціаліста з ендокринної хірургії;
    • при реноваскулярних вторинних АГ — до спеціаліста з інтервенційної кардіології чи радіології, чи серцево-судинного хірурга;
    • за наявності показань до хірургічного лікування за іншими спеціальностями (серцево-судинна хірургія, нейрохірургія, урологія тощо) — до фахівців відповідного профілю.

    Помилки в лікуванні при гіпертонічній хворобі наведені в табл. 2.65.

    Таблиця 2.65. Засоби, не рекомендовані для лікування при гіпертонічній хворобі [53, 60]

    Засоби

    Клінічні рекомендації

    Рівень доказовості

    Діуретики

    Не слід призначати при ЦД, подагрі, гіпокаліємії, гіпонатріємії, еректильній дисфункції

    А

    ББА
    невазодилативні

    Не призначають при ГЛШН, бронхіальній обструкції, АV-блокаді та брадикардії (ЧСС <50 уд./хв), гіпотензії (САТ <100 мм рт. ст.), порушеннях периферичного артеріального кровотоку, тяжкому ЦД 1-го типу, еректильній дисфункції, депресії

    А

    іАПФ та БРА

    Не застосовують у період вагітності, гіперкаліємії, індивідуальній непереносимості, аортальному стенозі, лейкопенії, двобічному стенозі ниркових артерій

    А

    АК

    Не призначають при порушеннях АV-провідності, ХСН (верапаміл, дилтіазем), у період вагітності, при тяжких порушеннях функції печінки та нирок

    А

    Фуросемід

    Не призначають при церебральних гіпертензивних кризах ішемічного походження, які можуть погіршити мікроциркуляцію у вогнищі ішемії

    Немає даних

    Центральні блокатори альфа-адренорецепторів

    Не застосовують при ортостатичній гіпотензії, тяжкій ХСН

    А

    Агоністи імідазолінових рецепторів

    Не призначають при тяжкій ХСН, порушеннях АV-провідності

    А

    Особливості щодо застосування антигіпертензивних препаратів у вагітних описано в табл. 2.66.

    Таблиця 2.66. Застосування комбінацій антигіпертензивних препаратів у вагітних з урахуванням рекомендацій доказової медицини [53, 60]

    Комбінації

    Примітки

    Метилдопа + АК

    Посилення гіпотензивного ефекту

    Метилдопа + діуретик

    Посилення гіпотензивного ефекту

    Метилдопа + ББА

    Можливий розвиток ортостатичної гіпотензії.

    Існує можливість посилення гіпотензивного ефекту

    AК (ДГП) + блокатори альфа-адренорецепторів

    Пригнічує метаболізм блокаторів альфа-адренорецепторів, внаслідок чого можливе посилення гіпотензивного ефекту

    АК (ДГП) + метилдопа

    Посилює гіпотензивний ефект

    Блокатори альфа-адренорецепторів + ББА

    Застосовується при феохромоцитомі; спочатку призначають блокатори альфа-адренорецепторів, потім — ББА

    3-компонентні схеми

    Метилдопа + АК + ББА

    Посилюється гіпотензивний ефект

    Метилдопа + АК + діуретик

    Посилюється гіпотензивний ефект

    Метилдопа + ББА + діуретик

    Посилюється гіпотензивний ефект

    АК (ДГП) + ББА + діуретик

    Посилюється гіпотензивний ефект

    4-компонентні схеми

    Метилдопа + АК (ДГП) + ББА + діуретик

    Посилюється гіпотензивний ефект

    Метилдопа + АК (ДГП) + ББА+ блокатори альфа-адренорецепторів

    Посилюється гіпотензивний ефект

    АК (ДГП) + ББА + клонідин

    Посилюється гіпотензивний ефект

    Нові напрямки в лікуванні
    при гіпертонічній хворобі

    Незважаючи на те що лікування при гіпертонічній хворобі вивчено, розроблено і впроваджено у практику досить ґрунтовно і широко, багато питань залишаються нез’ясованими і потребують подальших фундаментальних досліджень. Уже намітились нові напрямки в удосконаленні лікування пацієнтів із гіпертонічною хворобою:

    1. Стимуляція барорецепторів каротид (пейсмекер та стент).

    2. Денервація нирок.

    3. Артеріовенозний анастомоз.

    Гіпертензивні кризи

    Гіпертензивні кризи трапляються часто (в 25–40% випадків) і є небезпечним проявом АГ. Хворі, які перенесли ускладнений гіпертензивний криз, помирають протягом наступних 3 років від ХНН (рівень доказовості А), інсультів (В). Цей ризик підвищується з віком (А) і тривалістю АГ (В). За відсутності лікування смертність хворих із ускладненням гіпертонічної хвороби сягає 70–80% випадків протягом 1 року. Водночас адекватний контроль АТ дозволяє знизити смертність до 10%.

    Визначення. Гіпертензивний криз — це раптове значне підвищення АТ, що супроводжується клінічною симптоматикою ураження органів-мішеней в результаті нервово-судинних і гуморальних порушень. При гіпертензивних кризах відбувається підвищення САТ на 20–100 мм рт. ст., ДАТ — на 10–50 мм рт. ст. або до 210/120 мм рт. ст.

    Етіологія. Причиною різкого підвищення АТ є фактори, що спричиняють розвиток ГК: надмірне вживання кухонної солі, різкі зміни кліматометеорологічних факторів; раптова відміна ББА, клонідину, метилдопи після тривалого їхнього застосування; зловживання міцною кавою, заваркою чаю, тютюнопаління, вживання алкоголю; сонячна гіперінсоляція; зміна гормонального спектра у жінок при клімаксі, перед менструацією тощо.

    Основні патогенетичні ланки розвитку гіпертензивних кризів [17, 43, 60]:

    1. Гіперактивація симпатоадреналової системи.

    2. Гостра та постійно наростаюча затримка натрію та води.

    3. Накопичення кальцію в ендотелії судин, ендотеліну, тромбоксану, ангіотензину ІІ, альдостерону, що призводить до спазму судин і підвищення АТ.

    4. Зниження вазодилативних факторів (простацикліну та оксиду азоту).

    5. Формування системних і гемодинамічних порушень (церебральних, коронарних, ренальних, периферичних, макро- і мікроциркуляторних) із розвитком тканинної та органної ішемії, ураження ендотелію.

    6. Судинний механізм: підвищення загального периферичного опору судин у результаті збільшення вазомоторного (нейрогуморальні впливи) та базального (при затримці натрію) тонусу артеріол.

    7. Кардіальний механізм: у відповідь на підвищення ЧСС, об’єму циркулюючої крові (ОЦК), підвищення скоротливості міокарда (збільшення ФВ), збільшення потреби міокарда в кисні, розвитку гіпоксії, ішемії, ендотеліальної, міокардіальної, систолічної та діастолічної дисфункції ЛШ, СН, ІМ, порушення ритму і провідності серця, виникнення ішемічних змін у головному мозку, нирках тощо. Різке підвищення АТ може призвести до збільшення мозкового кровообігу, підвищення внутрішньочерепного тиску та набряку мозку.

    До факторів ризику розвитку гіпертензивних кризів належать чоловіча стать, негроїдна раса, тютюнопаління, прийом пероральних контрацептивів та низький соціально-економічний статус. Гіпертензивні кризи частіше трапляються у віці 40–50 років; можуть виникати при паренхіматозних захворюваннях нирок, реноваскуляризації, АГ, дифузних захворюваннях сполучної тканини, феохромоцитомі, васкулітах, прееклампсії, черепно-мозкових травмах. Кризи спричиняються вживанням пігулок для схуднення, засобів від застуди, НПЗП, кокаїну, трициклічних антидепресантів, інгібіторів МАО. Вони виникають при раптовій відміні клонідину, ББА тощо [16, 43].

    Патогенез гіпертензивних кризів наведено на схемі. 2.7.

    Класифікація гіпертензивних кризів ВАКУ [60]

    1. Ускладнені гіпертензивні кризи проявляються ознаками гострого чи прогресуючого ураження органів-мішеней, що є загрозою для життя; потребують зниження АТ упродовж години.

    2. Неускладнені гіпертензивні кризи характеризуються відсутністю гострого чи прогресуючого ураження органів-мішеней, що становлять загрозу життю хворого; потребують нормалізації АТ упродовж кількох годин.

    До ускладнених гіпертензивних кризів (необхідна нормалізація АТ за період до 1 год) належать:

    1) гостра гіпертензивна енцефалопатія;

    2) внутрішньомозковий або субарахноїдальний крововилив;

    3) ішемічний інсульт (гостре порушення мозкового кровообігу);

    4) транзиторна ішемічна атака;

    5) ГКС (ІМ, нестабільна стенокардія, стенокардія після операцій на відкритому серці);

    6) гострий аритмічний синдром (ПТ, ФП, шлуночкова екстрасистолія високих градацій);

    7) ГЛШН;

    8) гостра розшаровуюча аневризма аорти;

    9) гостра ниркова недостатність;

    10) прееклампсія та еклампсія;

    11) гостра післяопераційна чи носова кровотеча, яку неможливо зупинити, що призводить до загрози життя.

    До неускладнених гіпертензивних кризів належать:

    1) кардіальний криз із симптомами кардіалгії, стенокардії чи порушень ритму серця, коли САТ може підвищуватися до 240 мм рт. ст., ДАТ — до 140 мм рт. ст. навіть без клінічних ознак (у більшості випадків — до 160/100 мм рт. ст.);

    2) церебральний криз;

    3) поєднаний гіпертензивний криз;

    4) гіпоталамічний (діенцефально-вегетативний) криз.

    Клініка. Ускладнений гіпертензивний криз супроводжується гострим порушенням функцій життєво важливих органів у результаті високого АТ. Його потрібно знижувати негайно; препарати найчастіше вводять парентерально, хворого спостерігають у блоці інтенсивної терапії.

    Критерії гіпертензивних кризів (ESH/ESC, 2018):

    • раптовий початок;
    • значне підвищення АТ;
    • поява чи посилення симптомів з боку органів-мішеней.

    Неускладнений гіпертензивний криз не супроводжується ураженням органів-мішеней і може проходити безсимптомно. Ризик тяжких ускладнень незначний, тому АТ можна знижувати протягом декількох годин, доби. Препарати здебільшого застосовують перорально; нерідко цих хворих лікують амбулаторно.

    Про ускладнений гіпертензивний криз свідчать біль за грудниною, задишка, головний біль, нечіткість зору, порушення свідомості, вогнищеві неврологічні симптоми, ретинопатія ІІІ–ІV ступеня, вологі хрипи в легенях, патологічний ІІІ тон серця, а також відсутність пульсу на деяких артеріях (при розшаровуючій аневризмі аорти).

    Щоб відрізнити ускладнений гіпертензивний криз від неускладненого, необхідно покладатися не на рівень АТ, а на анамнестичні та фізикальні обстеження. При гіпертензивній гострій енцефалопатії можливі вогнищеві неврологічні симптоми, сплутаність свідомості та судоми.

    До загальних симптомів належать почервоніння чи блідість шкіри й обличчя, пітливість, запаморочення, серцебиття, сухість у роті, шум у вухах, страх, збудження, тремор тощо. Локальні симптоми залежать від ураження конкретного органа-мішені: ангінозний біль (нестабільна стенокардія, ІМ, коарктація аорти), задишка (гострий набряк легень), біль у спині (коарктація аорти)), головний біль, порушення свідомості, вогнищева неврологічна симптоматика, нудота, блювання та порушення зору (внутрішньочерепна чи субарахноїдальна кровотеча, гіпертензивна енцефалопатія), кровотеча (післяопераційна) (табл. 2.67).

    Невідкладна допомога
    при неускладненому гіпертензивному кризі

    У разі неускладненого гіпертензивного кризу — амбулаторне лікування. Необхідно упродовж перших годин знизити АТ на 25% за допомогою одного з антигіпертензивних препаратів, прийнятих сублінгвально:

    • лабеталол по 200–400 мг;
    • ніфедипін короткої дії по 5–10 мг (початок дії через 10 хв, дуже швидко знижує АТ);
    • каптоприл по 12,5–50 мг (початок дії через 20–30 хв);
    • клонідин по 0,075–0,15 мг, за необхідності повторювати дозу щогодини до 0,6–0,75 мг;
    • пропранолол по 40–60 мг;
    • нітрогліцерин по 0,5 мг;
    • фуросемід.

    Таблиця 2.67. Обов’язкові та додаткові обстеження у пацієнтів із гіпертензивним кризом

    Обов’язкові

    Різні ускладнення

    • Загальний аналіз крові з мікроскопією.
    • Загальний аналіз сечі (гематурія, протеїнурія).
    • Біохімічний аналіз крові (вміст калію, натрію, креатиніну, сечовини)

    Додаткові

    ГСН

    • ЕхоКГ трансторакальна.
    • Рентгенографія органів грудної клітки

    ГКС

    • ЕхоКГ трансторакальна.
    • Визначення рівня кардіоспецифічних ферментів

    Розшарування аорти

    • Черезстравохідна ехоКГ.
    • КТ органів грудної клітки, аортографія.
    • УЗД черевної порожнини

    Внутрішньочерепна кровотеча;

    інсульт; енцефалопатія

    • КТ голови без контрасту.
    • МРТ

    Гостра ниркова недостатність

    • УЗД органів черевної порожнини

    Гостра післяопераційна кровотеча

    • УЗД/КТ — пошук внутрішньої післяопераційної кровотечі.
    • Динаміка гематокриту та гемоглобіну

    Невідкладна допомога при ускладнених гіпертензивних кризах [43, 60]

    Знизити АТ протягом години із застосуванням антигіпертензивних препаратів, введених парентерально.

    Зареєстровані в Україні препарати, які застосовують для лікування при ускладнених гіпертензивних кризах, наведено в табл. 2.68.

    Клінічна фармакологічна характеристика основних антигіпертензивних препаратів, які застосовують
    для лікування при ускладнених гіпертензивних кризах (ESC/ESH, 2018)

    Нітрогліцерин належить до нітровазодилататорів, але на відміну від останнього, він розширює переважно венули (артеріальний ефект проявляється лише у високих дозах). При набряку легень нітрогліцерин зменшує серцевий викид, але при порушеннях мозкового кровообігу його зменшення небажане. Фармакокінетика нітрогліцерину наближає його до оптимального антигіпертензивного препарату. Ефект нітрогліцерину реєструється вже через 3–5 хв від початку інфузії та триває 5–10 хв після її закінчення. Завдяки зменшенню переднавантаження, а також прямому вазодилататорному ефекту нітрогліцерин ефективний при ГКС (поєднано з ББА) та ГСН (набряку легень). Толерантність до нітрогліцерину проявляється швидко, через 2 дні. Головний біль виникає за рахунок розширення венул і сповільнення відтоку крові від головного мозку.

    Есмолол — селективний блокатор β1-адренорецепторів, має негативний інотропний та коронарний ефект і не впливає на тонус судин, що дозволяє застосовувати його в комбінації з вазодилататорами. Препарат використовують при ГКС зі збереженою систолічною функцією ЛШ, а також у разі розвитку пери- та постопераційної АГ, коли відзначається підвищення ЧСС та серцевого викиду у відповідь на гіперсимпатикотонію. Есмолол може поглиблювати та спричиняти прогресування СН. Незважаючи на досить високу кардіоселективність, есмолол необхідно обережно застосовувати у пацієнтів з обструктивними захворюваннями легень. Препарат здатний посилювати симпатикотонію, підвищувати АТ за рахунок спазму периферичних артерій, тому його не слід застосовувати у пацієнтів з гіпертензивним кризом, який виник на фоні інтоксикації кокаїном, і при феохромоцитомі.

    Лабеталол — це унікальний препарат, який має властивість неселективного ББА та селективного блокатора α4-адренорецепторів. На відміну від справжніх ББА, лабеталол майже не змінює серцевий викид, незначно впливає на ЧСС, не спричиняє тахікардію, не підвищує внутрішньочерепний тиск, не порушує коронарний і нирковий кровообіг. Він протипоказаний при обструктивному синдромі, погіршує AV-провідність, його можна застосовувати при гіпертензивних кризах у вагітних. Лабеталол знешкоджується в печінці шляхом зв’язування із глюкуроновою кислотою.

    Еналаприлат (еналаприл) належить до іАПФ. Його застосовують зазвичай при гіпертензивних кризах у пацієнтів із декомпенсованою СН та з неврологічними станами. В/в введення еналаприлу не рекомендоване хворим із гострим ІМ та білатеральним стенозом сонних артерій. Препарат протипоказаний вагітним, тому його не застосовують при еклампсії та прееклампсії.

    Урапідил — блокатор периферичних альфа-адренорецепторів та центральної симпатолітичної дії. Ефект препарату при в/в введенні починається через 2–5 хв і триває від 4 до 6 год. Цей препарат не спричиняє розвитку рефлекторної тахікардії у відповідь на зниження АТ. Урапідил не порушує мозковий, нирковий та коронарний кровотоки, має нейропротекторні властивості. Це дозволяє застосовувати препарат для лікування при ускладнених гіпертензивними кризами з ураженням різних органів-мішеней. Препарат найбільш вивчений при лікуванні періопераційної гіпертензії, геморагічного інсульту, гострого набряку легень на догоспітальному етапі. Препарат вводять в/в болюсно по 25 мг, а у разі недостатньої ефективності повторюють введення 25 мг кожні 2–5 хв до досягнення оптимального ефекту. Урапідил добре переноситься, лише інколи (1–2% хворих) спричиняє шлунково-кишкові розлади, стомленість, головний біль та серцебиття. Обережно препарат вводять особам похилого віку, із супутньою патологією нирок та печінки. Протипоказаний при аортальному стенозі.

    Тактика застосування антигіпертензивних препаратів при гіпертензивному кризі

    1. Альтернативою нітрогліцерину можуть виступати ББА, яким теж властива антиішемічна дія, але останні мають цілий ряд переваг, про що сказано раніше.

    2. Для лікування при розшаровуючій аневризмі аорти (дисекції) застосовують ББА (есмолол, лабеталол, метопролол чи пропранолол), які знижують АТ, скоротливу здатність ЛШ та швидкість його скорочення і є препаратами вибору. Метою терапії є зниження ЧСС (до ˂60 уд./хв) і підтримання САТ у межах від 100 до 120 мм рт. ст. При непереносимості й протипоказаннях до ББА застосовують АК верапаміл чи дилтіазем. Однак зниження ЧСС у хворих зі значною аортальною недостатністю небажане.

    3. Усім пацієнтам з розшаруванням аорти необхідна консультація кардіохірурга для визначення необхідності хірургічного лікування. Після операції призначають тривалу терапію ББА у поєднанні з іАПФ, які зменшують подальшу дилатацію аорти.

    Засоби лікування при неускладнених гіпертензивних кризах наведено в табл. 2.69.

    Таблиця 2.69. Препарати, які застосовують при неускладнених гіпертензивних кризах [16]

    Препарат

    Доза і спосіб введення

    Початок дії через, хв

    Побічні дії

    Клонідин

    0,075–0,15 мг сублінгвально або 0,5–2 мл 0,01% розчину в/в, в/м

    10–60

    15–30

    Сухість у роті, сонливість. Протипоказаний хворим з AV-блокадою, брадикардією

    Ніфедипін

    5–10 мг сублінгвально або перорально

    5

    Головний біль, тахікардія, стенокардія

    Каптоприл

    12,5–25 мг перорально або сублінгвально

    30

    Гіпотензія у хворих з ренінзалежною гіпертензією

    Лабеталол

    200–400 мг перорально

    30–6.

    Ортостатична гіпотензія, брадикардія

    Пропранолол

    20–80 мг перорально

    30–60

    Ортостатична гіпотензія, брадикардія

    Діазепам

    1–2 мл 0,5% розчину в/м

    15–30

    Запаморочення, сонливість

    Для купірування легких неускладнених гіпертензивних кризів та кризів середньої тяжкості необхідно застосовувати сублінгвально каптоприл, лабеталол або фуросемід. Хворим також можна вводити клонідин (в/в чи в/м).

    Одним із найтяжчих ускладнень гіпертензивних кризів є гіпертонічна енцефалопатія. Її ознаками є виражений головний біль, порушення зору (навіть сліпота), судоми, порушення свідомості (навіть кома). Гіпертонічна енцефалопатія виникає перш за все при злоякісній АГ, нефропатії вагітних, гострому гломерулонефриті. У хворих при гіпертензивній енцефалопатії відбувається порушення ауторегуляції мозкового кровотоку та розвивається набряк мозку. Засобом вибору лікування при гіпертонічній енцефалопатії є есмолол, урапідил, лабеталол. У таких випадках можна застосовувати фурасемід (або торасемід). При зниженні АТ спостерігається швидке зменшення вираженості зазначених симптомів протягом 1–2 год.

    Вивчалась ефективність антигіпертензивних препаратів при гіпертензивних кризах, ускладнених набряком легень. Встановлено, що в цьому випадку ефективні іАПФ еналаприл, петльовий діуретик торасемід, нітропрусид натрію. У цих пацієнтів поєднане в/в застосування еналаприлу, нітрогліцерину, урапідилу та фуросеміду ефективніше, ніж застосування у стандартній дозі нітратів із фуросемідом у випадках з наявністю дилатації серця та систолічної дисфункції. Застосування торасеміду в/в у хворих віком ≥60 років за наявності екстрасистолії високих ІІ–V градацій було ефективним. Після дворічного спостереження цих пацієнтів зроблено висновок, що при в/в введенні еналаприлу в поєднанні з торасемідом набряк легень при гіпертензивних кризах траплявся рідше, ніж при застосуванні лише фуросеміду. Еналаприл особливо ефективний у хворих з дилатацією і систолічною дисфункцією ЛШ, а також у пацієнтів, які постійно приймали нітрати [16, 43].

    Засоби диференційованого лікування при ускладнених гіпертензивних кризах наведено в табл. 2.70.

    Таблиця 2.70. Диференційований підхід до терапії пацієнтів з АГ, ускладненими різними типами гіпертензивних кризів [16, 43, 60]

    Орган-мішень

    Початок терапії

    Мета терапії

    Препарати вибору

    Не рекомендовані препарати

    Гіпертензивна енцефалопатія

    Початковий рівень

    Зниження середнього АТ на 25% протягом 6–8 год

    Лабеталол, есмолол

    Нітропрусид, гідралазин

    Гострий ішемічний інсульт

    Проведення ТЛТ.

    САТ >185 мм рт. ст. або ДАТ >110 мм рт. ст.

    Зниження та підтримання САТ <180 мм рт. ст. ДАТ <105 мм рт.  ст. протягом 24 год

    Лабеталол, урапідил

    Нітропрусид

    Без ТЛТ.

    САТ >220 мм рт. ст. або ДАТ >120 мм рт. ст

    Зниження сер. АТ на 10–15% за 2–3 год, на 15–25% протягом 24 год

    Лабеталол, урапідил

    Нітропрусид

    Геморагічний інсульт

    САТ >180 мм рт. ст. або сер. АТ >180 мм рт. ст.

    Нормальний ВЧТ — САТ <160 мм рт. ст. та сер. АТ <100 протягом 24 год.

    Підвищений ВЧТ — САТ <180 мм рт. ст., сер. АТ <130 та перфузійний тиск головного мозку <60–80. Зниження САТ до 140 мм рт. ст. вважається безпечним

    Лабеталол, урапідил, есмолол

    Нітропрусид, гідралазин

    Субарахноїдальна кровотеча

    САТ <160 мм рт. ст.

    До операції — зниження та підтримання САТ <140 мм рт. ст., після операції — підтримання рівня САТ <200 мм рт. ст.

    Лабеталол, нікардипін, урапідил, есмолол. Німодипін усім хворим (запобігання розвитку мозкового вазоспазму)

    Нітропрусид

    ГКС

    САТ <160 мм рт. ст. або ДАТ >100 мм рт. ст.

    Зниження сер. АТ на 20–30%

    ББА, нітрогліцерин;

    альтернатива — урапідил

    Нітропрусид, еналаприл

    ГЛШН

    Початковий рівень

    Зниження сер. АТ на 20–30%

    Основні: нітрогліцерин/нітропрусид + петльовий діуретик.

    Альтернативні: еналаприлат, урапідил

    Есмолол, метопролол, лабеталол

    Розшарування аорти

    САТ >120 мм рт.  ст.

    САТ від 100 мм рт. ст. до 120 мм рт. ст., сер. АТ <80 мм рт.  ст. (бажано зниження ЧСС <60 за 1 хв)

    Есмолол/лабеталол/метопролол (перший ряд) чи дилтіазем/верапаміл (при протипоказаннях до ББА) + нітропрусид, еналаприлат, урапідил (другий ряд — у разі недостатнього ефекту ББА)

    Призначення вазодилататорів до застосування ББА

    Інтра- та постопераційна гіпертензія

    САТ або сер. АТ >20% початкового до операції

    Зниження ДАТ на 10–15% або до 110 мм рт. ст. за 30–60 хв. У цілому зниження сер. АТ не більше 25%. Зниження АТ проводили на фоні помірної інфузійної терапії

    Урапідил, лабеталол, есмолол

    ББА при супутній СН

    Кардіохірургія — САТ >140/90 мм рт. ст. або сер. АТ >105 мм рт. ст.

    Підтримання САТ <140 мм рт. ст.
    та ДАТ <90 мм рт. ст.

    Урапідил, нітрогліцерин, лабеталол, есмолол

    Не рекомендоване застосування інших ББА при супутній СН

    Еклампсія/

    прееклампсія

    САТ >160 мм рт.  ст.

    ДАТ>105 мм рт.  ст.

    САТ від 140 до 160 мм рт.  ст. та ДАТ від 90 до 105 мм рт.  ст.

    Сульфат магнію + лабеталол, урапідил

    іАПФ, нітропрусид, діуретики

    Гіперсимпатикотонія (феохромоцитома/

    інтоксикація кокаїном, амфетамінами тощо, синдром відміни клонідину)

    Початковий рівень

    Зниження сер. АТ на 20–30%

    Блокатор альфа-адренорецепторів (урапідил).

    Альтернативні: нітрогліцерин, верапаміл

    Інші ББА без попереднього застосування блокаторів альфа-адренорецепторів

    Аритмії серця

    САТ >160 мм рт.  ст.

    ДАТ >90 мм рт.  ст.

    Зниження АТ на 20–30% початкового рівня протягом першої години залежно від аритмії

    Лабеталол, есмолол, метопролол, верапаміл

    Нітропрусид

    • Примітки. ВЧТ — внутрішньочерепний тиск; сер. — середній; ТЛТ — тромболітична терапія.

    Помилки та необґрунтовані призначення
    антигіпертензивних препаратів [17]

    1. Застосування лікарських засобів центральної дії (клонідин, метилдопа) не рекомендується у ролі альтернативних препаратів у зв’язку з високим ризиком розвитку побічних реакцій. Однак ці препарати можна призначати в низьких дозах, переважно у поєднанні з іншими антигіпертензивними засобами.

    2. Застосування вазодилататорів прямої дії (гідралазин, міноксидил) не рекомендується, оскільки вони підвищують розвиток ГЛШ.

    3. АК ніфедипін короткої дії не рекомендується приймати під язик, оскільки різке зниження АТ може спричиняти в деяких хворих ішемію міокарда та головного мозку (ІМ, інсульт), тяжку артеріальну гіпотензію, втрату свідомості.

    4. При гіпертонічній енцефалопатії не рекомендується застосовувати клонідин та аміназин, оскільки важко оцінити зміни симптоматики.

    5. Різке зниження АТ при кризі до нормальних величин протипоказане, оскільки може призвести до гіпоперфузії та ішемії і навіть некрозу міокарда та інсульту. При гострому порушенні мозкового кровообігу швидкість зниження АТ повинна бути поступовою; при розшаровуючій аневризмі аорти необхідно швидко знизити АТ на 25% впродовж 5–10 хв, а цільовий САТ у цьому разі повинен становити 110–100 мм рт. ст. Дуже значне зниження АТ може призвести до інсульту, сліпоти, паралічів, коми, ІМ і смерті. Тому зниження АТ при гіпертензивних кризах повинно бути керованим (його необхідно знижувати не більше ніж на 25%). Винятком є розшаровуюча аневризма аорти, ГЛШН, набряк легень, еклампсія.

    Профілактика. Первинна профілактика гіпертонічної хвороби включає:

    • зниження і нормалізацію маси тіла;
    • зменшення вживання кухонної солі та алкоголю;
    • підвищення фізичної активності людини;
    • покращення якості життя.

    Ефективність змін способу життя у хворих на АГ ілюструє табл. 2.71.

    Таблиця 2.71. Ефективність змін способу життя у хворих на АГ

    Зміна
    способу життя

    Заходи

    Зниження АТ

    Зменшення
    маси тіла

    Підтримання нормальної маси тіла (ІМТ — 18,5–24,9 кг/м2)

    На 5–20 мм рт. ст. при втраті маси тіла на 2 кг

    Зменшення вживання хлористого натрію

    Зменшення вживання кухонної солі до 5 г/добу

    На 8–14 мм рт. ст.

    Зміни режиму харчування

    Дієта, багата на фрукти, овочі, молочні продукти зі зниженим вмістом жирів

    На 2–8 мм рт. ст.

    Фізична активність

    Адекватна аеробна активність — ходьба в середньому темпі не менше 30 хв на день (більшість днів у тижні)

    На 4–9 мм рт. ст.

    Зменшення вживання алкоголю

    Не більше 2 прийомів спиртних напоїв (у розрахунку на 30 мл етанолу, наприклад 24 унції (1 унція = 28,35 г) пива, 10 унцій вина або 3 унції віскі) в день для чоловіків і не більше 1 прийому у жінок і чоловіків з невеликою масою тіла. Вживання етанолу рекомендоване у дозі, що не перевищує 20 мл/добу

    На 2–4 мм рт. ст.

    Зазначені профілактичні засоби дозволяють запобігти розвитку АГ у 20–50% випадків.

    Вторинна профілактика гіпертонічної хвороби передбачає регулярне застосування антигіпертензивних препаратів упродовж усього терміну підвищення АТ, що призводить до зниження смертності від мозкового інсульту на 40–45% і смертності від ІМ на 15–20%. Ці переконливі дані свідчать про необхідність проведення профілактики гіпертонічної хвороби серед населення.

    Враховуючи те, що при гіпертонічній хворобі рано і часто розвивається атеросклероз та ІХС навіть на фоні нормального рівня ХС у крові, цим пацієнтам показане тривале застосування гіполіпідемічних препаратів (статинів).

    Профілактика ССЗ згідно з рекомендаціями ЄТК [60]

    1. Особам з низьким загальним серцево-судинним ризиком зберегти його протягом усього життя, а особам високого ризику — знизити його.

    2. Варто вести здоровий спосіб життя, для чого необхідно дотримуватися таких вимог:

    • не палити;
    • харчуватися корисними продуктами;
    • фізична активність повинна становити 30 хв середньої інтенсивності на добу;
    • АТ <140/90 мм рт. ст.;
    • загальний ХС у сироватці крові <5,0 ммоль/л, а ХС ЛПНЩ <3 ммоль/л;
    • рівень глюкози у крові <6 ммоль/л.

    3. Слід забезпечити жорсткий контроль АТ в осіб високого ризику, особливо хворих із діагнозом ССЗ або ЦД:

    • загальний рівень ХС в сироватці крові <4,5 ммоль/л, за можливості <4 ммоль/л;
    • ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л, за можливості <1,8 ммоль/л;
    • рівень глюкози в крові натще <6 ммоль/л, НbА1c <6,5%.

    4. Необхідно вирішити питання про доцільність призначення кардіопротекторних препаратів пацієнтам із високим ризиком, особливо з діагнозом ССЗ атеросклеротичного походження.

    • Оцінка ризику SСORE складена за результатами 12 європейських обсерваційних досліджень, в яких брали участь 205 178 хворих. Номограма SСORE необхідна для оцінки стану здоров’я здорових осіб, а пацієнти з ІХС, ЦД 2-го типу, мікроальбумінурією належать до групи високого ризику і потребують інтенсивної корекції факторів ризику. У будь-якому віці ризик нижчий у жінок, ніж у чоловіків, але від ССЗ помирає більше жінок.
    • Медикаментозна терапія рекомендується, якщо ризик становить ≥10%. При рівні загального ХС ≥5 ммоль/л або ЛПНЩ ≥3 ммоль/л розглядається питання про призначення статинів. Слід пам’ятати, що тютюнопаління посилює негативний вплив інших факторів ризику (вік, стать, АГ, ЦД). Пасивне тютюнопаління також підвищує ризик ССЗ та інших захворювань. Відмова від паління після перенесеного ІМ — потенційно найефективніший з усіх методів профілактики. Для полегшення відмови від тютюнопаління використовують нікотинзалежну жувальну гумку і трансдермальні пластини (ефективним є застосування антидепресантів бупропіону і нортриптиліну).
    • Такі продукти, як морська риба, овочі, фрукти, містять омега-3-ПНЖК, мають захисну властивість щодо кардіальних подій у пацієнтів, які перенесли ІМ. Застосування вітамінів при РКД не довело їхньої спроможності запобігати розвитку ІХС. У харчуванні необхідно вживати овочі, фрукти, цільнозернові каші, хліб, рибу (особливо жирну), нежирне м’ясо (курятину, яловичину, кролятину), низькокалорійні молочні продукти. Необхідно нормалізувати масу тіла. Фізичні тренування позитивно впливають на перебіг атеросклерозу і сприяють зниженню загальної смертності на 20–25%. Бажано, щоб ЧСС при фізичних навантаженнях досягала 60–75% розрахованої максимальної ЧСС. Такої ЧСС можна досягти за рахунок швидкої ходьби, бігу підтюпцем, їзди на велосипеді, плавання.
    • Велике значення має вплив ЧСС на частоту розвитку смерті. Ризик РСС у чоловіків особливо пов’язаний із підвищенням ЧСС у стані спокою. Низька ЧСС сприятливо впливає на стан системи кровообігу внаслідок антиаритмічної та антиішемічної дії та сповільнення прогресування атеросклерозу. Населенню необхідно рекомендувати уникати підвищення ЧСС шляхом дотримання здорового способу життя, регулярних фізичних навантажень, зменшення стресів та зменшення вживання стимуляторів (кави тощо).

    З метою профілактики ССЗ ЄТК [53] рекомендує:

    • Знизити споживання кухонної солі (˂3,8 г/добу), зменшити вживання алкоголю до 10–20 г етилового спирту для чоловіків (1–3 стандартні мірки міцних напоїв, 1–3 келихи вина або 1–3 пляшки пива) і до 10 г етилового спирту для жінок.
    • Хворі на АГ повинні вживати в їжу більше овочів і фруктів, приблизно 300 г/добу.
    • Слід врахувати, що здатність ББА запобігати розвитку інсульту обмежена, але вони суттєво знижують частоту коронарних подій і смертність (ефективні при стенокардії, нещодавно перенесеному ІМ, СН). ББА зберігають своє значення як один із препаратів першого ряду для початку і продовження антигіпертензивної терапії, однак вони можуть збільшувати масу тіла, негативно впливати на метаболізм ліпідів і підвищувати ризик виникнення ЦД.
    • Результати РКД свідчать, що іАПФ і БРА особливо ефективні для зменшення ГЛШ, включаючи фіброзний компонент, а також мікроальбумінурію і протеїнурію. Вони зберігають ниркову функцію і сповільнюють розвиток термінальної ХНН.
    • АК не тільки зменшують ГЛШ, а й значно сповільнюють прогресування гіпертрофії стінок сонних артерій та розвиток атеросклерозу.
    • У пацієнтів із хронічним стабільним перебігом атеросклерозу комбінація АСК з клопідогрелем порівняно з монотерапією АСК не сприяє суттєвому зниженню частоти ІМ, інсульту чи смерті від ССЗ, однак супроводжується підвищенням ризику кровотеч.
    • У РКД PROGRESS отримані дані, що у пацієнтів із цереброваскулярними захворюваннями зниження АТ за допомогою комбінації іАПФ і діуретика суттєво знизилася частота інсультів та ішемічних подій.

    Отже, профілактика гіпертензивних кризів передбачає правильне, адекватне та диференційоване лікування пацієнтів із гіпертонічною хворобою сучасними антигіпертензивними препаратами.

    ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

    L-ТИРОКСИН БЕРЛІН-ХЕМІ, Menarini Group

    L-ТИРОКСИН-ФАРМАК® таблетки 50 мкг, Фармак

    АГЕН® 5/АГЕН® 10, Санофі-Авентис Украина

    АГРЕЛЬ 75 МГ, Асіно Україна

    АДАПТОЛ®, Олайнфарм

    АДВОКАРД®, ФарКоС

    АЕвіт® Преміум, Київський вітамінний завод

    АЗОМЕКС, Тева Україна

    АКАРД, Польфарма

    АККОРДИН, Лекхім-Харків

    АКСОТИЛІН, Борщагівський ХФЗ

    АКТОВЕГІН таблетки, Takeda

    АЛАДИН®, Фармак

    АЛЛЕСТА®, Alkaloid

    АЛОРА®, Nobel

    АЛОТЕНДИН, Egis

    АМ-АЛІТЕР, Мікрохім

    АМАРИЛ®, Санофі

    АМЛЕССА, KRKA d.d. Novo Mesto

    АМЛІПІН, World Medicine

    АМЛОДИЛ БОСНАЛЕК®, Bosnalijek

    АМЛОДИПІН, Технолог

    АМЛОДИПІН, Київмедпрепарат

    АМЛОДИПІН КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

    АМЛОДИПІН САНДОЗ®, Sandoz

    АМЛОДИПІН-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    АМЛОДИПІН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    АМЛОДИПІН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    АМЛОДИПІН-КВ, Київський вітамінний завод

    АМЛОДИПІН-ТЕВА, Тева Україна

    АМЛОДИПІН-ФАРМАК, Фармак

    АМЛОДИПІН-ФІТОФАРМ, Фітофарм

    АМЛОСАРТАН, Фармак

    АМЛОЦИМ, Асіно Україна

    АМПРИЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

    Анантаваті, Ананта Медікеар Лімітед

    АНАПРИЛІН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    АНГІЗАР, Micro Labs

    АНГІО-БЕТАРГІН, ТОВ "Ворвартс Фарма"

    АНТАРЕС розчин для ін’єкцій, Корпорація Артеріум

    АНТАРЕС таблетки, Корпорація Артеріум

    АНТІСТРЕС ЛАБОФАРМ, ЛАБОФАРМ

    АРИФАМ®, Servier

    АРИФОН® РЕТАРД, Servier

    АРЛЕВЕРТ®, Menarini Group

    АРМАДИН® ЛОНГ, Мікрохім

    АРМАДІН, Мікрохім

    АСАФЕН, Фармасайнс

    АСПАРКАМ, Червона зірка

    АСПАРКАМ розчин для ін’єкцій, Корпорація Артеріум

    АСПАРКАМ таблетки, Галичфарм

    АСПАРКАМ-ЗДОРОВ’Я таблетки, Здоров'я

    АСПІКАРД КАРДІО, Вертекс

    АСПІРИН КАРДІО®, Байєр Консьюмер Кер

    АСПІРИН®, Байєр Консьюмер Кер

    АСПІРИН® C, Байєр

    АСТИН, Micro Labs

    АТАРАКС®, UCB Pharma

    АТЕРОКАРД, Київський вітамінний завод

    АТОКОР, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    АТОРВАКОР®, Фармак

    АТОРВАСТАТИН, Pfizer Inc.

    АТОРВАСТАТИН АНАНТА, Ананта Медікеар

    АТОРВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Україна

    АТОРВАСТЕРОЛ, Польфарма

    АТОРИС®, KRKA d.d. Novo Mesto

    АТТЕНТО®, Menarini Group

    АЦЕКОР КАРДІО, Мікрохім

    АЦЕТИЛСАЛІЦИЛОВА КИСЛОТА, Технолог

    АЦЕТИЛСАЛІЦИЛОВА КИСЛОТА, Лубнифарм

    АЦЕТИЛСАЛІЦИЛОВА КИСЛОТА, Монфарм

    АЦЕТИЛСАЛІЦИЛОВА КИСЛОТА, Корпорація Артеріум

    АЦЕТИЛСАЛІЦИЛОВА КИСЛОТА-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    БАРБОВАЛ® капсули, Фармак

    БАРБОВАЛ® краплі, Фармак

    БЕРЛІПРИЛ®, Menarini Group

    БЕРЛІПРИЛ® ПЛЮС 10/25, Menarini Group

    БЕТАГІС, Асіно Україна

    БЕТАГІСТИН-РАТІОФАРМ, ратіофарм

    БЕТАГІСТИН-ТЕВА, Тева Україна

    БЕТАК, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    БЕТАКОР, Київський вітамінний завод

    БЕТАЛОК, AstraZeneca

    БЕТАСЕРК, Абботт Хелскеа Продактс

    Бі-ПРЕСТАРІУМ®, Servier

    Біблок, Юрія-Фарм

    БІКАРД®, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед

    БІЛОБІЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

    БІОМАКС ОМЕГА 3, Agetis Supplements

    БІПРОЛОЛ, Борщагівський ХФЗ

    БІПРОЛОЛ-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    БІСОПРОЛ®, Фармак

    БІСОПРОЛОЛ АУРОБІНДО, Ауробіндо Фарма

    БІСОПРОЛОЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

    БІСОПРОЛОЛ САНДОЗ®, Sandoz

    БІСОПРОЛОЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    БІСОПРОЛОЛ-КВ, Київський вітамінний завод

    БІСОПРОЛОЛ-ТЕВА, Тева Україна

    БІФРЕН®, Асіно Україна

    БРАВАДИН®, KRKA d.d. Novo Mesto

    БРІТОМАР, Ferrer Internacional, S.A.

    ВАБАДИН®, Менаріні Груп

    ВАЗАР, Тева Україна

    ВАЗАР H, Тева Україна

    ВАЗАР А, Тева Україна

    ВАЗИЛІП®, KRKA d.d. Novo Mesto

    ВАЗОКЛІН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    ВАЗОНАТ®, Олайнфарм

    ВАЗОПРО® капсули, Фармак

    ВАЗОПРО® розчин, Фармак

    ВАЗОСЕРК®, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед

    ВАЗОСТАТ-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    ВАЛАРГІН, ВАЛАРТІН ФАРМА

    ВАЛАРОКС, KRKA d.d. Novo Mesto

    ВАЛЕРІАНА, Sopharma

    ВАЛОДІП, KRKA d.d. Novo Mesto

    ВАЛЬСАКОР®, KRKA d.d. Novo Mesto

    ВАЛЬСАКОР® H80/H160/H320/HD160/HD320, KRKA d.d. Novo Mesto

    ВАНАТЕКС, Польфарма

    ВАРФАРЕКС®, Grindeks

    ВАРФАРИН ОРІОН, Orion Corporation

    ВАРФАРИН-ФС, Асіно Україна

    ВЕРАПАМІЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    ВЕРОШПІРОН, Gedeon Richter

    ВЕРТИНЕКС®, Кусум Фарм

    ВЕСТІНОРМ®, Фармак

    ВІНОКСИН МВ, Асіно Україна

    ВІНОКСИН® ФОРТЕ, Асіно Україна

    ВІНПОЦЕТИН, ДЗ ДНЦЛЗ

    ВІНПОЦЕТИН, Лекхім-Харків

    ВІНПОЦЕТИН, Борщагівський ХФЗ

    ВІНПОЦЕТИН, Червона зірка

    ВІНПОЦЕТИН-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    ВІНПОЦЕТИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    ВІТОПРИЛ®, Stada

    ВІЦЕБРОЛ, Біофрам

    ВОБІЛОН, Rotapharm

    ГЕРБАСТРЕСС, Grindeks

    ГІДРОХЛОРТІАЗИД, Борщагівський ХФЗ

    ГІК®, Юрія-Фарм

    ГІЛОБА, MEGA LIFESCIENCES

    ГІПОТІАЗИД, Sanofi

    ГЛІЦИН, Червона зірка

    ГЛІЦИН, Біотики

    ГЛІЦИН, Євро плюс

    ГЛІЦИН, Гледекс

    ГЛІЦИН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    ГЛІЦИСЕД®, Корпорація Артеріум

    ГЛЮКОФАЖ®, Асіно Україна

    ГОДАСАЛ®, Др. Р. Пфлегер

    ДАПРИЛ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    ДЕКРИЗ, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед

    ДИБАЗОЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    ДИГОКСИН, ДЗ ДНЦЛЗ

    ДИГОКСИН, Борщагівський ХФЗ

    ДИГОКСИН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    ДИКОР ЛОНГ, Мікрохім

    ДИРОТОН®, Gedeon Richter

    ДИХЛОР, IPCA

    ДІАКОРДИН, Санофі-Авентис Украина

    ДІАНОРМЕТ® 850, Тева Україна

    ДІАФОРМІН®, Фармак

    ДІОВАН®, Новартіс Фарма

    ДІОКОР, Асіно Україна

    ДІОКОР СОЛО, Асіно Україна

    ДІФОРС, Асіно Україна

    ДОКСАЗОЗИН, ДЗ ДНЦЛЗ

    ДОПЕГІТ®, Egis

    ДОРЕЗ®, Alkaloid

    ЕБРАНТИЛ, Такеда

    ЕВОЙД таблетки 10 мг, Фармак

    ЕВОЙД таблетки 20 мг, Фармак

    ЕГІЛОК, Egis

    ЕГЛОНІЛ®, Санофі-Авентис Украина

    ЕДАРБІ™, Takeda

    ЕДАРБІКЛОР®, Такеда Фармасьютікалс США, Інк

    ЕКВАТОР, Gedeon Richter

    ЕКСФОРЖ, Новартіс Фарма

    ЕКСФОРЖ Н, Новартіс Фарма

    ЕМЛОДИН®, Egis

    ЕНАЛАПРИЛ, Лубнифарм

    ЕНАЛАПРИЛ, Лекхім-Харків

    ЕНАЛАПРИЛ, Червона зірка

    ЕНАЛАПРИЛ, Київмедпрепарат

    ЕНАЛАПРИЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    ЕНАЛАПРИЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    ЕНАЛАПРИЛ-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    ЕНАЛАПРИЛ-ТЕВА, Тева Україна

    ЕНАЛОЗИД® 12,5/ЕНАЛОЗИД® 25, Фармак

    ЕНАЛОЗИД® МОНО, Фармак

    ЕНАМ, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    ЕНАП® таблетки, KRKA d.d. Novo Mesto

    ЕНАП®-H/ЕНАП®-HL/ЕНАП® 20 HL, KRKA d.d. Novo Mesto

    ЕНЕАС, Ferrer Internacional, S.A.

    ЕПАДОЛ-НЕО, Київський вітамінний завод

    ЕПЛЕПРЕС, Київський вітамінний завод

    ЕПЛЕТОР, Борщагівський ХФЗ

    ЕСТУЛІК®, Egis

    ЕТСЕТ®, Кусум Фарм

    ЗАНІДІП®, Recordati Ireland Ltd

    ЗОКАРДІС, Menarini Group

    ЗОКАРДІС® ПЛЮС 30/12,5, Menarini Group

    ЗОКОР®, Merck Sharp & Dohme Idea Inc

    ЗОКСОН, Санофі-Авентис Украина

    ІБРАНС, Пфайзер Ейч. Сі. Пі. Корпорейшн

    ІЗО-МІК® 5 мг, Мікрохім

    ІН-АЛІТЕР, Мікрохім

    ІНДАП®, PRO.MED.CS Praha a.s.

    ІНДАПАМІД, Хемофарм

    ІНДАПАМІД-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    ІНДАПАМІД-РАТІОФАРМ SR, Тева Україна

    ІНДАПАМІД-ТЕВА SR, Тева Україна

    ІНДАПЕН, Польфарма

    ІНДОПРЕС, Борщагівський ХФЗ

    ІНСУФОР, Уорлд Медицин

    ІПАМІД, Київський вітамінний завод

    ІРБЕТАН, Київський вітамінний завод

    ІРБЕТАН-Н, Київський вітамінний завод

    КАВІНТОН, Gedeon Richter

    КАНДЕСАР, SUN

    КАПІКОР®, ТОВ "Олфа"

    КАПТОПРЕС 12,5-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    КАПТОПРЕС-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    КАПТОПРИЛ, KRKA d.d. Novo Mesto

    КАПТОПРИЛ, Київмедпрепарат

    КАПТОПРИЛ таблетки, Астрафарм

    КАРВЕДИЛОЛ АУРОБІНДО, Ауробіндо Фарма

    КАРВЕДИЛОЛ САНДОЗ®, Sandoz

    КАРВЕДИЛОЛ-КВ, Київський вітамінний завод

    КАРВЕЛІС краплі, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед

    КАРВЕЛІС таблетки, ТОВ "Універсальне агенство "Про-фарма"

    КАРВИДЕКС®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    КАРВІУМ, Алвоген ІПКО

    КАРДИКЕТ® РЕТАРД, Лабормед Фарма

    КАРДИПРИЛ, Ананта Медікеар

    КАРДІОАРГІНІН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    КАРДІОМАГНІЛ, Takeda

    КАРДІОФІТ, Ейм

    КАРДІСЕЙВ®, Фармак

    КАРДОСАЛ®, Menarini Group

    КАРДОСАЛ® ПЛЮС, Menarini Group

    КАРДУРА®, Pfizer Inc.

    КАРМЕТАДИН, World Medicine

    КАСАРК®, Корпорація Артеріум

    КАСАРК® H/ КАСАРК® HD, Корпорація Артеріум

    КВАТТРЕКС, ТОВ "Універсальне агенство "Про-фарма"

    КВЕРТИН, Борщагівський ХФЗ

    КЛІВАС, Асіно Україна

    КЛОДІЯ, Алвоген ІПКО

    КЛОПІДОГРЕЛ-ТЕВА, Тева Україна

    КЛОПІДОГРЕЛЬ МАКЛЕОДС, ДЗ ДНЦЛЗ

    КЛОПІДОГРЕЛЬ-САНОФІ, Sanofi

    КЛОПІДОГРЕЛЬ-ФАРМЕКС, Фармекс Груп

    КЛОСАРТ®, Кусум Фарм

    КЛОФЕЛІН-ЗН, Здоров'я народу

    КО-АМЛЕССА, KRKA d.d. Novo Mesto

    КО-ДИРОТОН®, Gedeon Richter

    КО-ДІОВАН®, Новартіс Фарма

    КО-ІРБЕСАН®, Nobel

    КО-ПРЕНЕЛІЯ®, Корпорація Артеріум

    КО-ПРЕНЕСА®, KRKA d.d. Novo Mesto

    КОМБІПРИЛ-КВ, Київський вітамінний завод

    КОМБІСАРТ, Київський вітамінний завод

    КОМБІСАРТ H, Київський вітамінний завод

    КОНВЕРІУМ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    КОНКОР, Асіно Україна

    КОНКОР КОР, Мерк КГаА

    КОРАКСАН®, Servier

    КОРВАЗАН®, Корпорація Артеріум

    КОРВАЛМЕНТ®, Київський вітамінний завод

    КОРВАЛТАБ, Асіно Україна

    КОРВАЛТАБ ЕКСТРА, Асіно Україна

    КОРВІТИН®, Борщагівський ХФЗ

    КОРВІТОЛ®, Menarini Group

    КОРДАРОН®, Санофі-Авентис Украина

    КОРИНФАР® РЕТАРД, Тева Україна

    КОРІОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

    КОРІПРЕН, Recordati Ireland Ltd

    КОРОНАЛ, Санофі-Авентис Украина

    КРАПЛІ ЗЕЛЕНІНА, ООО "ДКП "Фармацевтическая фабрика"

    КРАТАЛ, Борщагівський ХФЗ

    КРАТАЛ ДЛЯ ДІТЕЙ, Борщагівський ХФЗ

    КРЕСТОР, AstraZeneca

    КСАРЕЛТО®, Байєр

    КСИПОГАМА®, Woerwag Pharma

    ЛАЗИКС® НЕО, Санофі-Авентис Украина

    ЛЕКАРНІТА, Perrery Farmaceutici SRL

    ЛЕРКАМЕН, Menarini Group

    ЛІВАЗО, Recordati Ireland Ltd

    ЛІВОСТОР, Київський вітамінний завод

    ЛІЗИНОПРИЛ 10 НЛ КРКА, КРКА Фарма

    ЛІЗИНОПРИЛ КРКА, КРКА Фарма

    ЛІЗИНОПРИЛ ЛЮПІН, Lupin

    ЛІЗИНОПРИЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    ЛІЗИНОПРИЛ-ТЕВА, Тева Україна

    ЛІМІСТІН, Ананта Медікеар

    ЛІПОДЕМІН, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед

    ЛІПРАЗИД, Борщагівський ХФЗ

    ЛІПРИЛ, Борщагівський ХФЗ

    ЛОЗАП®, Санофі-Авентис Украина

    ЛОЗАП® 100 ПЛЮС, Санофі-Авентис Украина

    ЛОЗАП® ПЛЮС, Санофі-Авентис Украина

    ЛОЗАРТАН ПЛЮС-ТЕВА, Тева Україна

    ЛОЗАРТАН-ТЕВА, Тева Україна

    ЛОКРЕН®, Sanofi

    ЛОПІРЕЛ, Тева Україна

    ЛОПРИЛ БОСНАЛЕК®, Bosnalijek

    ЛОРІСТА®, KRKA d.d. Novo Mesto

    ЛОРІСТА® H/H 100/HD, KRKA d.d. Novo Mesto

    ЛОСПИРИН®, Кусум Фарм

    ЛОТАР®, Alkaloid

    МАГНЕ-B6®, Санофі-Авентис Украина

    МАГНЕРОТ®, Woerwag Pharma

    МАГНЕФАР® B6, Біофрам

    МАГНІКОР, Київський вітамінний завод

    МАГНІКОР форте, Київський вітамінний завод

    МАГНІКУМ, Київський вітамінний завод

    МАГНІКУМ-АНТИСТРЕС®, Київський вітамінний завод

    МАГНІЮ СУЛЬФАТ, Корпорація Артеріум

    МАГНІЮ СУЛЬФАТ р-н для ін'єкцій, Юрія-Фарм

    МАГНІЮ СУЛЬФАТ розчин для ін'єкцій, Лекхім-Харків

    МАГНІЮ СУЛЬФАТ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    МАКСГІСТИН, Фармекс Груп

    Максикард форте, Будьте Здорові

    МЕБІКАР IC, ІнтерХім

    МЕДОГРЕЛЬ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    МЕДОКАРДИЛ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    МЕКСИКОР®, Компанія "ZDRAVO"

    МЕКСИПРИМ®, Нижфарм

    МЕЛЬДОНІЙ, Юрія-Фарм

    Мемостім, Ананта Медікеар Лімітед

    МЕНОВАЛЕН, Борщагівський ХФЗ

    МЕНОМЕДІН®, Нутримед, ТОВ

    МЕРТЕНІЛ, Gedeon Richter

    МЕТАКАРТИН, World Medicine

    МЕТАМАКС, Дарниця ФФ

    МЕТАМІН®, Кусум Фарм

    МЕТОНАТ, Фармацевтична компанія "Салютаріс"

    МЕТОПРОЛОЛ, Корпорація Артеріум

    МЕТОПРОЛОЛУ ТАРТРАТ, Фармак

    МЕТФОГАМА® 850, Woerwag Pharma

    МЕТФОРМІН ІНДАР, Індар

    МЕТФОРМІН САНДОЗ®, Sandoz

    МЕТФОРМІН-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    МЕТФОРМІН-САНОФІ, Санофі-Авентис Украина

    МЕТФОРМІН-ТЕВА, Тева Україна

    МЕФАРМІЛ®, Корпорація Артеріум

    МІКАРДИС®, Boehringer Ingelheim

    МІЛДРАКОР-НОВОФАРМ, Новофарм-Біосинтез

    МІЛДРАЛЕКС-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    МІЛДРОКАРД-Н, ФАРМАСЕЛ

    МІЛДРОНАТ® капсулы 500 мг/МІЛДРОНАТ® GX, Grindeks

    МІЛДРОНАТ® капсули 250 мг, Grindeks

    МІОЛОКАРД, ФАРМАСЕЛ

    МОКСОГАМА®, Woerwag Pharma

    Молсікор, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед

    МОНОСАН, PRO.MED.CS Praha a.s.

    НАТРІЮ ХЛОРИД р-н для інфузій, Юрія-Фарм

    НАТРІЮ ХЛОРИД р-н для інфузій 0 9%, Фарматрейд

    НАТРІЮ ХЛОРИД розчин для ін'єкцій, Лекхім-Харків

    НАТРІЮ ХЛОРИД розчин для інфузій, Новофарм-Біосинтез

    НАТРІЮ ХЛОРИД-СОЛЮВЕН, Юрія-Фарм

    НАТРІЮ ХЛОРИДУ РОЗЧИН ІЗОТОНІЧНИЙ 0,9% Б. БРАУН, B. Braun

    НЕБІАР®, Корпорація Артеріум

    НЕБІАР® ПЛЮС, Корпорація Артеріум

    НЕБІВАЛ, Київський вітамінний завод

    НЕБІВОЛОЛ САНДОЗ®, Sandoz

    НЕБІВОЛОЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    НЕБІВОЛОЛ-ТЕВА, Тева Україна

    НЕБІКАРД, Торрент

    НЕБІЛЕТ® ПЛЮС 5/12,5, Menarini Group

    НЕБІЛЕТ®, Menarini Group

    НЕБІТЕНЗ, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед

    НЕЙРО-НОРМ, Дарниця ФФ

    НЕЙРОДАР®, Amaxa Pharma LTD

    НЕЙРОПЛАНТ, Alpen Pharma AG

    НЕЙРОТРОПИН-МЕКСИБЄЛ, Бєлмедпрепарати

    НЕОКАРДИЛ, ВАЛАРТІН ФАРМА

    НІКОМЕКС, ФАРМАСЕЛ

    НІТРЕСАН, PRO.MED.CS Praha a.s.

    НІФЕДИПІН, Технолог

    НІФЕДИПІН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    НІЦЕРГОЛІН, Галичфарм

    НОВО-ПАСИТ, Тева Україна

    НОЛІПРЕЛ® аргінін/НОЛІПРЕЛ® аргінін форте, Servier

    НОЛІПРЕЛ® БІ-ФОРТЕ, Servier

    НООБУТ® IC, ІнтерХім

    НОРВАСК®, Pfizer Inc.

    НОРМОДИПІН, Gedeon Richter

    ОЗАЛЕКС®, Кусум Фарм

    ОМАКОР, Абботт Лабораторіз ГмбХ

    ПАНАНГІН розчин, Gedeon Richter

    ПАНАНГІН таблетки, Gedeon Richter

    ПАНЦИКОР, ТОВ "Універсальне агенство "Про-фарма"

    ПЕРИНДОПРИЛ-РІХТЕР, Gedeon Richter

    ПЕРІНДОПРЕС®, Дарниця ФФ

    ПЕРСЕН®, Алвоген Мальта Оперейшнс

    ПІРАЦЕТАМ розчин, Фармак

    ПІРАЦЕТАМ-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    ПЛАВІКС® 75 мг, Sanofi

    ПЛАЗЕП, МСН Лаб.

    ПЛАТОГРІЛ®, Кусум Фарм

    ПОЛАПРИЛ, Польфарма

    ПРАДАКСА®, Boehringer Ingelheim

    Превентор, Дарниця ФФ

    ПРЕДИЗИН®, Gedeon Richter

    ПРЕДУКТАЛ® MR, Servier

    ПРЕДУКТАЛ® ОД, Servier

    ПРЕНЕСА®, KRKA d.d. Novo Mesto

    ПРЕНЕСА® ОРО ТАБ, KRKA d.d. Novo Mesto

    ПРЕСАРТАН, IPCA

    ПРЕСТАРІУМ®, Servier

    ПРЕСТАРІУМ® АРГІНІН КОМБІ, Servier

    ПРЕСТИЛОЛ®, Servier

    ПРИЛАМІД, Sandoz

    ПРОПАНОРМ®, PRO.MED.CS Praha a.s.

    ПУМПАН®, ПЕРРІГО УКРАЇНА ТОВ

    РАВЕЛ® SR, KRKA d.d. Novo Mesto

    РАЄНОМ, Gedeon Richter

    РАМАГ, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед

    РАМАЗІД H, Xantis Pharma Limited

    РАМІ САНДОЗ® КОМПОЗИТУМ, Sandoz

    РАМІ САНДОЗ®, Sandoz

    РАМІЗЕС, Фармак

    РАМІЗЕС® КОМ, Фармак

    РАМІМЕД, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    РАМІПРИЛ-ТЕВА, Тева Україна

    РАНЕКСА®, Menarini Group

    РЕДИСТАТИН, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    РЕЛАКСИЛ, Київський вітамінний завод

    РЕНІАЛЬ®, Корпорація Артеріум

    РЕНІТЕК®, Merck Sharp & Dohme Idea Inc

    РИБОКСИН, Київський вітамінний завод

    РИБОКСИН, Галичфарм

    РИБОКСИН таблетки, Технолог

    РИБОКСИН-БХФЗ, Борщагівський ХФЗ

    РИБОКСИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    РИБОКСИН, табл. в/о 200 мг блістер, №10, 50, Борисовський ЗМП

    РОВАМЕД, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    РОЗАРТ, Тева Україна

    РОЗВАТОР, SUN

    РОЗУВАСТАТИН IC, ІнтерХім

    РОЗУВАСТАТИН САНДОЗ®, Sandoz

    РОЗУВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Україна

    РОЗУКАРД®, Санофі-Авентис Украина

    РОЗУЛІП®, Egis

    РОЗУЛІП® ПЛЮС, Egis

    РОКСЕРА®, KRKA d.d. Novo Mesto

    РОМАЗИК, Польфарма

    РОМЕСТІН, Ананта Медікеар

    РОНОЦИТ, World Medicine

    РОТАВІТ КАРДІО, Rotapharm

    РОТАРИТМІЛ, Rotapharm

    САКОРД, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед

    САКОРД Н, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед

    САРГІН, Фармак

    СЕДАВІТ®, Корпорація Артеріум

    СЕДАРИСТОН® КАПСУЛИ, esparma

    СЕДАСЕН/СЕДАСЕН ФОРТЕ, Сперко Україна

    Седафіт, Ейм

    СЕДАФІТОН®, Фітофарм

    СЕДАФІТОН® ФОРТЕ, Фітофарм

    СЕДІСТРЕС, Асіно Україна

    СЕМЛОПІН®, Кусум Фарм

    СЕНТОР®, Gedeon Richter

    СЕРМІОН, Pfizer Inc.

    СИДНОФАРМ, Вітаміни

    СИДОКАРД, Київський вітамінний завод

    СИМВАСТАТИН АНАНТА, Ананта Медікеар

    СИМВАСТАТИН САНДОЗ®, Sandoz

    СИМВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Україна

    СІОФОР®, Menarini Group

    СКОПРИЛ®, Alkaloid

    СОЛЕРОН, Асіно Україна

    СОНДОКС®, Червона зірка

    СОНОМЕДІН®, Нутримед, ТОВ

    СОРИТМІК, Київський вітамінний завод

    СОТАЛОЛ САНДОЗ®, Sandoz

    СПІРОНОЛАКТОН САНДОЗ®, Sandoz

    СПІРОНОЛАКТОН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    СТАМЛО, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    СТРЕЗАМ®, Biocodex

    СТРОФАНТИН-Г, ДЗ ДНЦЛЗ

    СТРОФАНТИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    СУМІЛАР, Sandoz

    СУФЕР®, Юрія-Фарм

    Т-ТРІОМАКС, Дарниця ФФ

    ТАЛЛІТОН®, Egis

    ТАНІКОР®, Асіно Україна

    Таурин біоактив, Еліт-фарм

    ТАХИБЕН®, ЕВЕР Нейро Фарма ГмбХ

    ТЕЛМІСАРТАН-РАТІОФАРМ, Тева Україна

    ТЕЛМІСАРТАН-ТЕВА, Тева Україна

    ТЕЛМІСТА, KRKA d.d. Novo Mesto

    ТЕЛПРЕС, Xantis Pharma Limited

    ТЕЛПРЕС ПЛЮС, Xantis Pharma Limited

    ТЕЛСАРТАН, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    ТЕЛСАРТАН-H, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    ТЕНОРІК™, IPCA

    ТЕНОТЕН, Матеріа Медика - Україна

    ТІАМЕКС, Лекхім-Харків

    ТІАРА ДУО, Дарниця ФФ

    ТІАРА ТРІО®, Дарниця ФФ

    Тівомакс А, Дарниця ФФ

    ТІВОМАКС-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    ТІВОРЕЛЬ, Юрія-Фарм

    ТІВОРТІН®, Юрія-Фарм

    ТІОТРИАЗОЛІН®, Корпорація Артеріум

    ТІОТРИАЗОЛІН® таблетки, Корпорація Артеріум

    ТІОЦЕТАМ® / ТІОЦЕТАМ® ФОРТЕ, Корпорація Артеріум

    ТОЛЕВАС®, Nobel

    ТОНГІНАЛ®, ПЕРРІГО УКРАЇНА ТОВ

    ТОНОРМА®, Дарниця ФФ

    ТОПРИЛ, Торрент

    ТОР-ЛУП, Ауробіндо Фарма

    ТОРАДІВ, Фармекс Груп

    ТОРАРЕН, Київський вітамінний завод

    ТОРАСЕМІД САНДОЗ®, Sandoz

    ТОРАСЕМІД-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    ТОРАСЕМІД-ТЕВА, Тева Україна

    ТОРВАКАРД® КРИСТАЛ, Санофі-Авентис Украина

    ТОРЗАКС®, Alkaloid

    ТОРІКАРД, Ананта Медікеар

    ТОРСИД® розчин для ін’єкцій, Фармак

    ТОРСИД® таблетки, Фармак

    ТРАЙМЕТАКОР, Алвоген ІПКО

    ТРИВАЛУМЕН, Борщагівський ХФЗ

    ТРИГРИМ, Польфарма

    ТРИДУКТАН, Асіно

    ТРИДУКТАН МВ, Асіно Україна

    ТРИЗИПИН® ЛОНГ, Мікрохім

    ТРИЗИПІН, Мікрохім

    ТРИКАРД, Київський вітамінний завод

    ТРИКАРДИН СЕРЦЕВІ КРАПЛІ, Тернофарм

    ТРИНОМІЯ®, Асіно

    ТРИПЛІКСАМ®, Servier

    ТРИТАЦЕ ПЛЮС®, Санофі-Авентис Украина

    ТРИТАЦЕ®, Sanofi

    ТРИТАЦЕ® - А, Пабьяницкий фармацевтический завод Польфа АО

    ТРИФАС®, Menarini Group

    ТРОМБО АСС, Bausch Health Companies Inc.

    ТРОМБОЛІК-КАРДІО, Технолог

    ТРОМБОНЕТ®, Фармак

    ТРОСАН, Ауробіндо Фарма

    ФАРМАДИПІН®, Фармак

    ФЕЗАМ®, Тева Україна

    ФЕЛОДИП, Тева Україна

    ФЕНІГІДИН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я

    ФІЗІОТЕНС®, Abbott Lab.

    ФЛАМОГРЕЛЬ 75, Ананта Медікеар

    ФУРОСЕМІД, Галичфарм

    ФУРОСЕМІД, Борщагівський ХФЗ

    ФУРОСЕМІД, ДЗ ДНЦЛЗ

    ФУРОСЕМІД СОФАРМА, Sopharma

    ФУРОСЕМІД-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

    ХАРТИЛ®, Egis

    ХАРТИЛ®-AM, Egis

    ХАРТИЛ®-H, Egis

    ХІПОТЕЛ, Кусум Фарм

    ХОМВІО®-НЕРВІН таблетки, Homviora Arzneimittel

    ХОМВІОТЕНЗИН® таблетки, Homviora Arzneimittel

    ЦЕНТРАЛ Б, Rotapharm

    ЦЕРЕГІН, Бєлмедпрепарати

    ЦЕФАВОРА, Цефак

    ЦИНАРИЗИН "ОЗ", ДЗ ДНЦЛЗ

    ЦИННАРИЗИН СОФАРМА, Вітаміни

    ЦИННАРИЗИН таблетки, Лекхім-Харків

    АМЛОДИПІН ПФАЙЗЕР, Пфайзер Інк. [Архив]

    АМЛОНГ, Micro Labs [Архив]

    АМЛОПРИЛ®-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ [Архив]

    АМОСАРТАН таблетки, Hanmi Pharm. [Архив]

    АСПАРКАМ, ООО "Нико" [Архив]

    АТОРВАСТАТИН ПФАЙЗЕР, Pfizer Inc. [Архив]

    БІСОПРОЛОЛ-РАТІОФАРМ, ратіофарм [Архив]

    Валсар H 160/25, Ауробіндо Фарма [Архив]

    ВІАКОРАМ®, Servier [Архив]

    ГІПРИЛ-А/ГІПРИЛ-А ПЛЮС, Micro Labs [Архив]

    ЕНАП® Л КОМБІ, KRKA d.d. Novo Mesto [Архив]

    ЄВРОБІСОПРОЛОЛ, Фарма Старт [Архив]

    КАРВЕДИЛОЛ-ЗЕНТІВА, Зентіва [Архив]

    Кардіо біоактив, Екосвіт Ойл [Архив]

    КОРДИНОРМ КОР, Teva [Архив]

    КОРДІНОРМ, Teva [Архив]

    КОРИЛІП, Альтфарм [Архив]

    ЛОРІСТА® H 100, KRKA d.d. Novo Mesto [Архив]

    МАГНІЮ СУЛЬФАТ розчин для ін’єкцій, ТОВ "Ніко" [Архив]

    МЕНОПЕЙС, Vitabiotics Ltd [Архив]

    МІДОКАЛМ р-н для ін’єкцій, Gedeon Richter [Архив]

    НЕБІВОЛОЛ ОРІОН, Orion Corporation [Архив]

    НЕБІЛОНГ, Micro Labs [Архив]

    НІЦЕРІУМ таблетки, Sandoz [Архив]

    НОЛІПРЕЛ, Servier [Архив]

    НОЛІПРЕЛ® ФОРТЕ 4,0 мг/1,25 мг таблетки, Servier [Архив]

    НУГРЕЛ, Micro Labs [Архив]

    ПАПАВЕРИНУ ГІДРОХЛОРИД розчин для ін’єкцій, ООО "Нико" [Архив]

    ПРЕСТАРІУМ® 4 мг/8 мг таблетки, Servier [Архив]

    Розав, Alembic Pharmaceuticals Limited [Архив]

    ТРИМЕТАЗИДИН MR СЕРВ'Є таблетки, Серв'є Україна [Архив]

    ХЕМОПАМІД РЕТАРД, Хемофарм [Архив]

    Дата додавання: 29.08.2019 р.
    На нашому сайті застосовуються файли cookies для більшої зручності використання та покращенняя роботи сайту. Продовжуючи, ви погоджуєтесь з застосуванням cookies.
    Developed by Maxim Levchenko