• Кабинет
  • Розділ 16. Пухлини жіночих статевих органів

    Міжнародні назви

    Зміст

    КОРОТКИЙ АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНИЙ НАРИС

    ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

    У жіночих статевих органах розрізняють зовнішні і внутрішні. До зовнішніх належать лобок, великі статеві губи, малі статеві губи, клітор, присінок піхви. Дівоча пліва є межею між зовнішніми і внутрішніми статевими органами.

    Лобок являє собою підвищення, розташоване спереду і дещо вище лобкового зчленування, вкрите волоссям, верхня межа росту якого йде горизонтально (на відміну від чоловіків, у яких ріст волосся поширюється догори по середній лінії).

    Великі статеві губи — виражені поздовжні складки шкіри, розташовані по боках від статевої щілини, під якими є підшкірна основа з фіброзними волокнами, де проходять судини і нерви та містяться бартолінові залози. Великі статеві губи спереду сходяться в передню спайку, яка розташована над клітором і прикриває його. Назад великі статеві губи звужуються і переходять у задню спайку. Шкіра зовнішньої поверхні великих статевих губ вкрита волоссям, у ній розташовані потові і сальні залози. 3 внутрішнього боку великі статеві губи вкриті тонкою шкірою рожевого кольору, схожою на слизову оболонку. Статева щілина — це простір між великими статевими губами.

    Промежина — простір між задньою спайкою великих статевих губів і зовнішнім отвором заднього проходу. Зовні промежина вкрита шкірою, на якій видно лінію від задньої спайки до заднього проходу — шов промежини. У товщі промежини знаходяться три шари м’язів, що утворюють тазове дно. Відстань від задньої спайки до заднього проходу називають висотою промежини; вона дорівнює 3–4 см. При вищій або малорозтяжній (ригідній) промежині під час пологів, щоб уникнути розривання, її розтинають.

    Малі статеві губи розміщені глибше, за великими статевими губами. Вони спереду ніби виходять з клітора, утворюючи дві ніжки, що йдуть назад. Малі статеві губи вкриває тонкий шар шкіри, що нагадує слизову оболонку блідо-рожевого кольору. Якщо малі губи виступають за межі великих, то шкіра, що вкриває їх, буває темно-коричневою. Малі статеві губи мають велику кількість судин і нервових закінчень.

    Клітор — це невелике конусоподібне утворення, яке складається з печеристих тіл, на зразок структури чоловічого статевого члена. В печеристих тілах є сполучені порожнини, наповнені циркулюючою кров’ю, що надходить сюди із кровоносних судин. При статевому збудженні клітор посилено наповнюється кров’ю, відбувається його збільшення й ущільнення (ерекція), оскільки він має багато судин і нервів.

    Присінок піхви. Межею присінку є дівоча пліва або її рештки, що відокремлюють зовнішні статеві органи від внутрішніх. Спереду присінок обмежений клітором, ззаду — задньою спайкою, з боків — малими статевими губами. Під клітором розміщується зовнішній отвір сечовипускального каналу. 3 боків і нижче отвору сечовипускального каналу розміщені вивідні протоки великих залоз присінку піхви.

    Сечовипускальний канал має довжину 3–4 см, просвіт його розтягується до 1 см і більше. Зовнішній отвір сечовипускального каналу має круглу, напівмісячну або зірчасту форму, розташований він на 2–3 см нижче за клітор. Сечовипускальний канал по всій довжині з’єднаний із передньою стінкою піхви. Поряд із сечовипускальним каналом з обох боків є зовнішні отвори парауретральних ходів (або скенієвих пазух), довжина яких становить 1–2 см. У цих утвореннях виробляється секрет, який зволожує ділянку зовнішнього отвору сечовипускального каналу.

    Великі залози присінку — довгастоокруглі утворення щільнуватоеластичної консистенції, розташовані на межі задньої та середньої третини великих статевих губ. В альвеолах залоз виробляється секрет. Вивідні протоки великих залоз присінку (бартолінових залоз) відкриваються з внутрішнього боку малих статевих губ на рівні розташування бартолінових залоз. Секрет великих залоз присінку має білувате забарвлення, лужну реакцію, специфічний запах. Він виділяється в процесі статевого акту і сприяє зволоженню піхви.

    Дівоча пліва (гімен) — це сполучнотканинна перетинка, вкрита з обох боків багатошаровим плоским епітелієм. Вона найчастіше має один, іноді кілька отворів. 3 початком статевого життя дівоча пліва розривається.

    До внутрішніх статевих органів належать: піхва, матка, придатки матки (маткові труби й яєчники). Певною мірою внутрішніми статевими органами можна вважати зв’язки, які підвішують матку та придатки. Внутрішні статеві органи розміщені всередині кісткового таза.

    Піхва — сполучнотканинний канал завдовжки від 7–8 до 9–10 см. Він прикріплюється до місця переходу шийки матки в її тіло. Тут шийка матки виступає у просвіт піхви (піхвова частина шийки матки). У місці прикріплення піхви до шийки матки утворюються склепіння: переднє, заднє, ліве і праве. Найменш глибоким є переднє склепіння, найбільш глибоким — заднє. Слизова оболонка складається з багатошарового плоского епітелію, залоз у ній немає. Клітини епітелію містять глікоген, з нього утворюється молочна кислота, що визначає оптимальні умови існування непатогенних бацил, так званих піхвових паличок (паличок Додерлейна). Кисле середовище вмісту піхви і наявність паличок перешкоджають розвиткові патогенних мікробів.

    Матка складається із тіла, шийки і перешийка. Матка має грушоподібну форму, сплощену в передньозадньому напрямку. Тіло її складається з гладком’язових волокон, між якими розташовані сполучнотканинні й еластичні волокна. Це забезпечує велику скоротливу здатність цього органа. Довжина матки становить близько 9 см, ширина у верхній частині дорівнює половині довжини (близько 4,5 см), передньозадній розмір — близько половини ширини (2,5–3 см). Стінки тіла матки завтовшки 1,5 см. Зовні тіло матки вкрито очеревиною, всередині — слизовою оболонкою (ендометрій). Таким чином, стінка матки складається з трьох шарів, або оболонок: слизової, м’язової і серозної (очеревинної).

    Перешийок — це канал завдовжки близько 1 см, розташований між порожниною матки і каналом шийки матки. У ділянці перешийка розташований внутрішній зів шийки матки. У період вагітності і пологів нижня частина тіла матки і перешийок становлять нижній сегмент матки.

    Шийка матки частково виступає у просвіт піхви (піхвова частина — ектоцервікс), частково розташовується вище піхви (надпіхвова частина — ендоцервікс). У жінок, які не народжували, шийка матки має конічну форму. У жінок, які народжували, шийка матки ширша і має циліндричну форму. Шийковий канал (цервікальний канал) також має циліндричну форму. Зовнішній отвір шийкового каналу називають зовнішнім зівом. У тих, які не народжували, він округлий, «точковий», а в породіль — щілиноподібний внаслідок бічних розривів шийки під час пологів.

    Труби маткові — трубчасті утворення, що з’єднують порожнину матки з черевною порожниною, завдовжки близько 10 см. Труба складається з чотирьох частин: інтрамуральна (проходить у стінці матки), перешийок (найвужчий відрізок труби поряд з маткою), ампулярна (найбільша за протяжністю звивиста частина труби), абдомінальна (кінцева), яка воронкою відкривається в черевну порожнину.

    Яєчники — жіночі статеві залози (парний орган). Розташовуються вони в окремому заглибленні очеревини і прикріплюються до задньої стінки очеревини широкою зв’язкою. Розмір яєчника становить 3 х 2 х 1 см, а важить він близько 7 г. Основний шар яєчника — кіркова речовина, що охоплює внутрішній шар — мозкову речовину. У кірковому шарі містяться фолікули, в яких є яйцеклітини. У мозковому шарі, що складається з більш м’якої сполучної тканини, є численні кровоносні і лімфатичні судини, нерви.

    Нормальному типовому розташуванню внутрішніх статевих органів сприяють власний тонус статевих органів, узгоджена діяльність діафрагми, черевного пресу і тазового дна, а також зв’язковий апарат матки.

    Зв’язковий апарат матки

    Підвішувальний апарат:

    1. Широкі зв’язки матки (lig. latum uteri) — подвійні листки очеревини, що йдуть від ребер матки до бокових стінок таза, де переходять в парієтальну очеревину. У верхніх відділах широких зв’язок проходять маткові труби, у задніх — яєчники. Між листками широких зв’язок міститься навколоматкова клітковина, де проходять кровоносні, лімфатичні судини та нерви.

    2. Круглі зв’язки матки (lig. teres uteri) мають довжину 10–15 см, діаметр 3–5 мм. Ідуть від кутів матки, відходячи наперед і нижче від місця прикріплення маткових труб, до внутрішніх отворів пахвинних каналів, пройшовши через пахвинний канал, розгалужуються в товщі лобкового горба та великих статевих губ. Функція: забезпечують нахил матки допереду (anteflexio).

    3. Власні зв’язки яєчників (lig. ovarii proprium) ідуть від ребра матки, нижче маткових труб, до яєчників. У товщі цієї зв’язки проходять яєчникові судини.

    4. Підвішувальна зв’язка яєчника, або лійково-тазова зв’язка (lig. infun-dibulo-pelvicum), — дистальна частина широкої зв’язки матки, що переходить в очеревину бокової стінки таза. Вона утримує ампулярний кінець труби у підвішеному стані, до яєчника через неї підходять судини (a. et v. ovaricae).

    Фіксуючий та закріплювальний апарат матки складають:

    1. Кардинальна, або поперечна, зв’язка матки (lig. transversum s. cardi-nale), яка складається із віялоподібно розміщених сполучнотканинних та гладком’язових елементів, що йдуть від нижнього відділу матки на рівні її внутрішнього вічка до стінок таза.

    2. Крижово-маткові зв’язки (lig. sacro-uterinum) складаються з гладком’язових та фіброзних волокон. Вони розташовані від задньої поверхні шийки матки приблизно на рівні внутрішнього вічка, охоплюють з боків пряму кишку і прикріплюються до передньої поверхні крижової кістки. Функція: утримують шийку матки на місці при фізичному навантаженні та під час пологів.

    Опорний (підтримувальний) апарат матки — м’язи тазового дна.

    Кровопостачання статевих органів

    Кровопостачання зовнішніх статевих органів здійснюється гілками внутрішньої статевої артерії (a. pudenda interna) і частково — стегнової. Внутрішня статева артерія (a. pudenda intema) — парна судина, що відходить від a. iliaca intema.

    Кровопостачання внутрішніх статевих органів

    Маткова артерія (a. uterinae) відходить від підчеревної артерії, іде по ребру матки, на рівні внутрішнього вічка розгалужується на дві гілки, більша з яких (ramus ascendens a. uterinae) піднімається вгору і живить тіло матки і маткову трубу (ці гілочки анастомозують з гілками яєчникової артерії). Менша гілка (ramus descendens a. uterinae) постачає кров’ю шийку матки і верхню третину піхви.

    Яєчникова артерія (a. ovarica) — парна судина, яка відходить від черевної аорти (ліва яєчникова артерія може відходити від ниркової артерії), постачає кров’ю яєчник, маткову трубу та частково, завдяки анастомозам, матку.

    Венозний відтік здійснюється однойменними венами, які утворюють сплетення в ділянці клітора, в товщі широких зв’язок, навколо сечового міхура, тому травми статевих органів супроводжуються значними кровотечами.

    Лімфатична система

    Лімфатична система являє собою густу мережу лімфатичних судин та вузлів, які розміщені за ходом кровоносних судин. Основними колекторами лімфи є:

    • від зовнішніх статевих органів — пахвинні лімфатичні вузли;
    • від шийки матки — підчеревні, здухвинні і крижові;
    • від тіла матки та труб — верхні і нижні поперекові лімфатичні вузли.

    Знання анатомії лімфатичної системи надзвичайно важливе для діагностики стадії злоякісних процесів жіночих статевих органів. При онкологічних процесах ракові клітини, що відриваються від первинного вогнища росту, передусім потрапляють у лімфатичні вузли малого таза і затримуються ними. При цьому лімфовузли збільшуються в розмірах. Бар’єрна роль лімфовузлів важлива також при запальних захворюваннях органів малого таза та інших патологічних процесах.

    Іннервація статевих органів

    Іннервація статевих органів здійснюється від нервових сплетень, що локалізуються в черевній порожнині та малому тазі: верхнього та нижнього підчеревного (тазового), матково-піхвового, яєчникового. Тіло матки отримує переважно симпатичну іннервацію, шийка матки та піхва іннервуються парасимпатичними волокнами.

    Зовнішні статеві органи іннервує статевий нерв (n. pudendus).

    ФІЗІОЛОГІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

    Процес репродукції у людини регулюють складні нейроендокринні механізми, тому нормальне функціонування репродуктивної системи можливе лише за умови інтегрованого контролю нервових та гуморальних сигналів. Одним із проявів складних змін в організмі жінки є менструальний цикл.

    Найбільш виражені зміни відбуваються в яєчниках (дозрівання фолікулів, овуляція, розвиток жовтого тіла) та матці (десквамація ендометрія, власне менструація, регенерація і проліферація функціонального шару, секреторні зміни в ньому і знову десквамація). Завдяки цим змінам здійснюється репродуктивна функція жінки: відбуваються овуляція, запліднення, імплантація та розвиток зародка в матці. Якщо імплантація не відбудеться, вагітність не настає, функціональний шар ендометрія відшаровується, із статевих шляхів з’являються кров’янисті виділення (менструація). Поява менструальних виділень свідчить про завершення циклічних змін в організмі та відсутність вагітності.

    Основною ознакою нормального функціонування репродуктивної системи жінки є нормальний менструальний цикл. Цей біоритм детермінований генетично, у здорової жінки він стабільний протягом генеративного віку за своїми параметрами, а саме:

    • тривалість нормального менструального циклу. Цикл відраховують від першого дня попередньої до першого дня наступної менструації. У більшості жінок його тривалість становить 27–29 днів (оптимальна тривалість 28 днів). Межі допустимих відхилень — від 21 до 35 днів;
    • менструація (період кров’янистих виділень) триває здебільшого 3–4 дні (від 2 до 7 днів);
    • крововтрата допускається від 50 до 150 мл;
    • менструації повинні бути регулярними;
    • під час менструації жінка не повинна відчувати болю;
    • цикл повинен бути двофазним.

    Регуляція менструального циклу

    Інтегративний контроль репродуктивної функції жінки здійснюється за допомогою комплексу: кора головного мозку — гіпоталамус, що є складною біологічною системою, морфологічним субстратом якої є сітка нервових клітин і волокон, в якій біогенні аміни, стероїди й простагландини здійснюють рецепцію, трансляцію та трансмісію сигналів з навколишнього середовища і власного організму. Ця система має 5 рівнів і діє за принципом зворотного зв’язку, за яким структури більш високого рівня регулюють нижчі:

    • V рівень — надгіпоталамічні церебральні структури. У регуляції менструального циклу бере участь кора головного мозку. При стресових ситуаціях, при зміні клімату відмічають порушення овуляції та розлади менструального циклу. Причинами цих порушень є зміна синтезу та рецепції нейротрансміттерів у нейронах мозку.

    Сприймаючи інформацію із зовнішнього середовища та інтерорецепторів через систему нейротрансміттерів, структури ЦНС надсилають імпульси у нейросекреторні ядра гіпоталамуса.

    • IV рівень — гіпофізотропна зона гіпоталамуса. Ядра гіпоталамуса продукують специфічні нейрогормони, які чинять стимулювальний вплив на гіпофіз — ліберини, та гальмівний — статини. У вентромедіальних, аркуатних та дорсомедіальних ядрах гіпоталамуса синтезуються гіпофізотропні гормони: люліберин — рилізинг-гормон, що стимулює виділення лютропіну (лютеїнізуючий гормон — ЛГ); фоліберин — рилізинг-гормон, що стимулює виділення передньою часткою гіпофіза фолітропіну (фолікулостимулюючий гормон — ФСГ). Люліберин виділений і синтезований в лабораторних умовах, виділити і синтезувати фоліберин досі не вдалося. Гонадотропні ліберини позначають ГТ-РГ (гонадотропні рилізинг-гормони), оскільки цей реалізуючий фактор стимулює виділення передньою часткою гіпофіза як ЛГ, так і ФСГ.

    Секреція ГТ-РГ здійснюється гіпоталамусом у пульсуючому режимі (викид відбувається з інтервалом близько години — цирхоральний ритм), що є сумою біологічних ритмів: на індивідуальний базовий ритм накладається 28-денний циркатригантний (місячний) ритм за фазами менструального циклу та добовий (циркадний) ритм.

    Сітка нейронів, що секретують ГТ-РГ, є у медіально-базальному та передньому відділі гіпоталамуса. У серединній еміненції мозку із закінчень нейронів виділяються «краплі» цього нейросекрету. Через систему портальних судин він потрапляє у передню частку гіпофіза (трансгіпофізарний шлях). Інший шлях — парагіпофізарний — через вени, що впадають у синуси твердої мозкової оболонки, а звідти — у загальний кровотік.

    Окрім ГТ-РГ, виділені також гіпоталамічні гормони, що є пролактиновими рилізинг-факторами, та інгібувальні субстанції, основною з яких є дофамін. Пролактинінгібувальними факторами секрету є тубероінфундибулярний відділ гіпоталамуса.

    Зворотний зв’язок (вплив на гіпоталамус стероїдних гормонів, зокрема естрадіолу) здійснюється через вертебральні артерії. В аркуатному ядрі є рецептори естрадіолу, і від його рівня у крові залежить частота пульсуючих викидів ГТ-РГ.

    • III рівень — передня частка гіпофіза (аденогіпофіз). Аденогіпофіз виділяє гонадотропні гормони: ФСГ, ЛГ, пролактин та інші тропні гормони: тиреотропний, соматотропний, адренокортикотропний, ліпотропний.

    ФСГ (фолітропін) утворюється базофільними клітинами периферичних ділянок передньої частки гіпофіза, за хімічною будовою — глікопротеїд. Він викликає проліферацію клітин зернистого шару фолікула і секрецію фолікулярної рідини.

    ЛГ (лютропін) секретують базофіли, розміщені у центральній частині аденогіпофізу. Гормон сприяє овуляції та трансформації фолікула в жовте тіло.

    Пролактин за будовою є поліпептидом. Він протилежний за функцією до синергістів фолітропіну і лютропіну: впливає на ріст і розвиток молочних залоз, викликає секрецію молока, має трофічний вплив на органи-мішені.

    • II рівень репродуктивної системи — яєчники. Яєчники є органом-мішенню для гормонів гіпофіза. Основною анатомо-фізіологічною структурою кори яєчника є фолікули. У новонародженої дівчинки яєчник містить 1–2 млн статевих клітин — ооцитів. Ооцити оточені шаром клітин зі специфічними функціями — гранульозними клітинами. Така структурна одиниця називається примордіальним фолікулом. Він оточений базальною мембраною — гематофолікулярним бар’єром, який захищає ооцит.

    Наступна стадія розвитку — перетворення примордіального фолікула у первинний. Гранульозні клітини, активно розмножуючись, продукують мукополісахарид, який утворює навколо ооцита спеціальну блискучу оболонку, — виникає другий захисний бар’єр. Одночасно з проліферацією гранульозних клітин текальні клітини строми утворюють два шари — внутрішній (theca intema), що прилягає до базальної мембрани і виявляє гормональну секреторну активність, та зовнішній (theca extema). Первинний фолікул перетворюється в антральний  порожнинний (між яйценосним горбком та пристінковими гранульозними клітинами утворюється порожнина — антрум). Завершальною стадією розвитку фолікула є домінуючий, або преовуляторний, фолікул. Антральні фолікули можуть перетворюватися у домінуючі з наступною овуляцією або зазнавати атрезії (дегенерації). З 400 тис. фолікулів яєчника дівчинки пубертатного віку теоретично дозріває близько 200, усі інші дегенерують.

    Упродовж менструального циклу дозріває лише один фолікул.

    Яєчниковий цикл

    Яєчниковий цикл складається з двох фаз:

    • І фаза — фолікулінова;
    • II фаза — лютеїнова.

    Протягом першої фази відбувається ріст і розвиток фолікула, його дозрівання. Цей процес триває, зазвичай, 14 діб (при 28-денному циклі). Якщо менструальний цикл у жінки триває 21 день, то 10–11 діб, при 35-денному циклі — 17–18 діб. На початку фази фолікул складається з яйцеклітини, оточеної зернистою та сполучнотканинною оболонкою, його діаметр становить 2–2,5 мм. Яйцеклітина збільшується, на її поверхні утворюється блискуча оболонка (zona pellucida). В ооплазмі активно накопичуються енергетичні матеріали — ліпіди та протеїни. Дозріває яйцеклітина після дворазового поділу: перший поділ призводить до утворення полярного тільця, яке викидається з клітини. У результаті другого, редукційного, поділу з клітини викидається половина генетичного матеріалу — хромосом, клітина стає зрілою і придатною до запліднення.

    Фолікулярний епітелій, що оточує яйцеклітину, проліферує, стає багатошаровим, утворює зернисту оболонку фолікула (membrana granulosa folliculi). Спочатку фолікул суцільно заповнений клітинами. Згодом у центрі скупчення клітин утворюються порожнини, заповнені рідиною. Надалі ці порожнини зливаються в одну.

    Яйцеклітина, оточена клітинами зернистої оболонки, що утворюють променистий вінець (corona radiata), розміщується на скупченні клітин, розташованих біля стінки фолікула. Це скупчення має назву яйценосного горбка (cumulus oophorus). Фолікулярна рідина містить фолікулярні, або естрогенні, гормони.

    Діаметр дозрілого фолікула становить 10–12 мм. Його полюс, звернений до поверхні яєчника, випинається, оболонка у цьому місці стоншується, фолікул розривається. Настає завершальний етап фолікулярної фази — овуляція.

    Морфологічними ознаками наближення овуляції є стоншення стінки фолікула у місці, де він випинається над поверхнею фолікула. Над цим місцем формуються аваскулярна зона і напівпрозора ділянка базальної мембрани між текою та гранульозою, позбавлена клітин, — стигма. Центр стигми витягується у вигляді конуса і розривається. Через утворений отвір виливається фолікулярна рідина, з нею обережно виноситься яйцеклітина, оточена клітинами променистого вінця.

    Овуляцією називається розрив дозрілого фолікула і вихід з його порожнини яйцеклітини. Яйцеклітина потрапляє у черевну порожнину, відтак захоплюється фімбріями ампулярної частини маткової труби. У трубі відбувається процес запліднення.

    На місці фолікула, що розірвався, утворюється жовте тіло (corpus luteum). Розпочинається друга фаза менструального циклу — лютеїнова.

    Після овуляції в порожнину фолікула вростають судини, у гранульозних клітинах розпочинається активна рецепція ЛГ, під впливом якого здійснюється лютеїнізація клітин гранульози. Клітини збільшуються у розмірі, у протоплазмі накопичується ліпотропний фермент, який надає залозі жовтого кольору.

    Жовте тіло виділяє гормон прогестерон. Окрім прогестерону, гранульозні клітини продукують інгібін — гормон білкової природи, що гальмує виділення ФСГ.

    Жовте тіло функціонує 14 днів, з 15-го до 28-го дня циклу, у ньому послідовно відбуваються процеси а) васкуляризації; б) розквіту; в) зворотного розвитку — за умови, що запліднення не відбулося і не настала вагітність (тоді вона називається жовтим тілом менструації). Регрес жовтого тіла триває близько 2 міс і закінчується формуванням гіалінового утворення, що називається білим тілом. Якщо вагітність настала, утворюється жовте тіло вагітності, яке функціонує 10–12 тиж і забезпечує нормальний перебіг перших місяців гестації. Жовте тіло вагітності, на відміну від жовтого тіла менструації, виробляє ще й релаксин — гормон, що здійснює токолітичний вплив на матку.

    • І рівень — органи-мішені (матка, піхва, молочні залози).

    Матковий цикл

    Паралельно до яєчникового циклу відбуваються циклічні зміни в матці. Найбільш виражені вони у функціональному шарі ендометрія, де послідовно проходять фази десквамації, регенерації, проліферації та секреції.

    Фаза десквамації (власне менструація) триває з 1-го по 2–5-й день циклу. Відбувається відшарування функціонального шару ендометрія, слизова оболонка разом із вмістом маткових залоз і кров’ю виходять назовні.

    Функціональний шар ендометрія постачають кров’ю спіральні артерії, що відходять від артеріальних стовбурів базального шару. Під впливом естрогенів у фазі проліферації відбувається ріст і розвиток спіральних артерій, які досягають поверхні ендометрія лише у кінці проліферативної фази. У секреторній фазі відбувається інтенсивний ріст спіральних судин, вони стають більш звивистими і закручуються у вигляді клубків. Капіляри, що знаходяться у поверхневому шарі ендометрія, у пізній стадії проліферації розширюються і набувають форми синусоїди. Перед початком менструації спіральні артерії функціонального шару скорочуються, що призводить до стазу крові, утворення тромбів, підвищення проникності і ламкості судин. Розвивається некроз тканин з наступним відшаруванням. Повне відшарування — закінчення фази десквамації — відбувається на 3–4-й день менструального циклу.

    В яєчнику в цей час завершується зворотний розвиток жовтого тіла, знижується рівень прогестерону, натомість гіпоталамус виділяє фоліберин, гіпофіз — фолітропін — гормон, під впливом якого в яєчнику починає дозрівати новий фолікул.

    Фаза регенерації проходить водночас із десквамацією і завершується до 6–7-го дня циклу. Товщина ендометрія на цей момент досягає 2–5 мм. В яєчнику в цей час триває дозрівання фолікула.

    Фаза проліферації триває з 7-го до 14-го дня циклу. Під впливом естрогенних гормонів розпочинаються проліферація строми та ріст залоз слизової оболонки, слизова оболонка досягає товщини 20 мм, проте залози ще не функціонують. Залози ендометрія мають вигляд прямих або дещо звивистих трубочок. Між клітинами строми розміщена сітка аргірофільних волокон. Наприкінці фази проліферації залози стають звивистими, спіральні артерії досягають поверхні ендометрія.

    В яєчнику завершується дозрівання фолікула, вміст естрогенів досягає максимуму до 14-го дня, тобто до закінчення фази проліферації в матці. У гіпофізі припиняється виділення ФСГ, гіпоталамус починає продукувати люліберин, під впливом якого в гіпофізі йде виділення лютеотропного гормону, підвищується рівень ЛГ.

    Фаза секреції. Розпочинається синтез секрету маткових залоз — створюються умови для імплантації та розвитку зародка. Фаза триває з 14-го по 28-й день циклу.

    Епітелій залоз починає виробляти секрет, що містить глікозаміноглюкозиди, глікопротеїди, глікоген. На 15–18-ту добу з’являються ознаки секреторних перетворень. Залози стають більш звивистими, просвіт розширюється. На 20–21-й день кількість секрету максимальна. У цей час найвища активність протеолітичних і фібринолітичних ферментів. У стадії пізньої секреції (24–27-й день) порушується трофіка ендометрія і починаються дегенеративні зміни у ньому. Руйнуються аргірофільні волокна, з’являється лакунарне розширення капілярів, виникають вогнищеві крововиливи у строму. Ендометрій готовий до розпаду і відшарування.

    В яєчнику в цей час розвивається та досягає свого розквіту жовте тіло, виділяється прогестерон, під впливом якого і відбуваються секреторні зміни в ендометрія.

    Якщо вагітність не настає, жовте тіло менструації гине, функціональний шар ендометрія зазнає десквамації — розпочинається менструація і новий цикл фізіологічних змін в яєчниках, матці, нейроендокринній системі та в усьому організмі жінки.

    Деякі автори, особливо за кордоном, виходячи з того, що менструація є не початком, а кінцевим підсумком циклічних змін у матці, описують 3 фази маткового циклу:

    • проліферації (5–14-й дні циклу), у якій виділяють фазу ранньої проліферації (5–7-й дні) і пізньої проліферації;
    • секреції— 15–28-й день;
    • десквамації— 1–4-й дні циклу.

    Шийковий цикл

    Шийка матки є важливим біологічним клапаном, що контролює рух біологічних речовин у порожнину матки та з неї. Важливими є функції шийки матки у процесі запліднення. Окрім того, вона оберігає порожнину матки від проникнення інфекційних агентів та служить для виділення менструальної крові та секрету з її порожнини. Канал шийки матки вистелений циліндричним епітелієм, між його клітинами розміщені секреторні крипти, що продукують цервікальний слиз.

    Усі структури шийки матки дуже чутливі до впливу стероїдів. Секреторні клітини слизової оболонки цервікального каналу постійно продукують клейку прозору рідину — цервікальний слиз. Кількість і склад слизу регулюються секрецією яєчникових гормонів і впродовж менструального циклу щодня змінюються. У періовуляторний період кількість слизу збільшується до 600 мг/добу, а у лютеїновій фазі секретується лише 50 мг/добу.

    Основний компонент слизу — гідрогель, багатий на гідрокарбонати, складається з глікопротеїнів муцинового типу.

    Характеристики цервікального слизу (кількість, вміст води, тягучість) зростають відповідно до підвищення секреції естрогенів на момент овуляції. Ці зміни спрямовані на забезпечення умов для фертилізації.

    Слиз рухається від внутрішнього вічка до зовнішнього, причому більш сильний потік іде периферією, а не центром цервікального каналу. Такий тип руху слизу забезпечують коливання мікроворсин епітеліальних клітин. Біологічна доцільність такої особливості полягає у видаленні з каналу шийки матки дефектних сперматозоїдів і забезпечення проникнення в порожнину матки лише активних форм, здатних подолати потік цервікального слизу.

    Окрім естрогенів, на шийку матки діють також простагландини і релаксин. Саме ці гормони сприяють розкриттю цервікального каналу в преовуляторний період.

    У міру підвищення концентрації естрогенів цервікальний епітелій секретує велику кількість рідкого, прозорого, тягучого слизу, багатого на муцин, глікопротеїди, солі, з мінімальною кількістю клітинних елементів. Зовнішнє вічко шийки матки розкривається (максимально на час овуляції), мікрофібрили цервікального слизу розміщуються паралельно, створюються мікроканали, що полегшують міграцію сперматозоїдів. У постовуляторний період під впливом прогестерону цервікальний канал закривається, кількість слизу зменшується, мікрофібрили розміщуються у вигляді сітки, непроникної для сперматозоїдів.

    Вагінальний цикл

    Багатошаровий плоский епітелій піхви зазнає певних змін відповідно до фаз циклу протягом менструального циклу, а також у період вагітності.

    У ранню фолікулінову фазу починає розростатися вагінальний епітелій за рахунок базального шару. Ближче до овуляції клітини диференціюються, збільшується кількість шарів епітелію за рахунок проміжних клітин. Епітелій потовщується. У лютеїнову фазу припиняється розростання епітелію і відбувається його десквамація — товщина епітелію зменшується вдвічі. У фазу десквамації маткового циклу відшаровується і поверхневий шар вагінального епітелію.

    Клітинний склад вагінального вмісту є біологічним тестом гормонального впливу статевих залоз. Залежно від гормонального стану у вмісті піхви виявляють клітини: поверхневі, проміжні, парабазальні та базальні у різних співвідношеннях. Кількість поверхневих клітин відповідає ступеню естрогенної насиченості організму — чим більше поверхневих клітин, тим більше естрогенів у крові жінки. Проміжних клітин більше у лютеїнову фазу циклу. Парабазальні та базальні клітини виявляють при гіпофункції яєчників та у менопаузальний період, у жінок репродуктивного віку при нормальній функції яєчників парабазальні та базальні клітини у мазках відмічають рідко.

    Циклічні зміни у маткових трубах

    Слизова оболонка маткових труб має складчасту будову, складки паралельні, найбільш виражені в ампулярному відділі труби і згладжуються в істмічному. Висота складок і їх напрям підлягають впливу гормонів яєчників. У фолікуліновій фазі менструального циклу складки високі й розміщені паралельно, що полегшує міграцію сперматозоїдів та яйцеклітини, тоді як у лютеїновій фазі складки розгалужуються, рельєф труби стає складним, що створює перешкоди для руху сперматозоїдів.

    Під впливом естрогенів змінюються напрям коливань війчастого епітелію труби, склад рідини, яка міститься у трубі, скоротлива активність м’язової оболонки труби, що спрямовано на забезпечення оптимальних умов для запліднення.

    ПЕРЕДПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ВУЛЬВИ

    ЕТІОЛОГІЯ

    Основними чинниками, що зумовлюють передпухлинні захворювання вульви, є: венеричні захворювання в анамнезі (у 20%), інфікування вірусом простого герпесу-2, вірусом папіломи людини (ВПЛ), метаболічна імунодепресія, що властива похилому віку, гіпоестрогенемія.

    КЛІНІЧНА КАРТИНА

    Основними скаргами, з якими звертаються пацієнтки із захворюванням вульви, є свербіння та біль.

    Свербіння вульви може виникати на будь-яких ділянках шкіри та на межі між шкірою та слизовою оболонкою вульви. Свербіж вульви супроводжує велику кількість захворювань: вульвіт, вагініт, цервіцит, проктит, глистна інвазія (гострики), геморой, діарея, нетримання сечі, алергія, опрілість, лейкемія, обтураційна жовтяниця, цукровий діабет, гіповітаміноз D, ахлоргідрія, дерматози, а також психічні захворювання. Як правило, свербіння супроводжується больовими відчуттями. Захворювання вульви дуже різноманітні, їх діагностика достатньо складна. Гінекологам найчастіше доводиться стикатися з такими запальними процесами, як вульвіт та вульвовагініт, що зумовлені як специфічною, так і неспецифічною інфекцією. Ці захворювання достатньо легко діагностуються і лікуються. У жінок віком старше 45 років, які страждають на передпухлинні захворювання вульви, окрім свербіння, болю і запальної реакції, виявляють так звані білі ураження тканини вульви. Сором’язливість не дозволяє багатьом хворим звернутися з цього приводу до лікаря, за винятком тих випадків, коли вони відчувають біль. Відчуття свербіння і болю, мабуть, виникають внаслідок подразнення нервових закінчень, що розташовані в епідермальній зоні, хімічними речовинами, що утворюються локально або потрапляють ззовні. Гістамін і простагландин Е мають велике значення у виникненні відчуття свербіння. Розчісування при свербінні вульви може призвести до замкнутого кола — свербіння призводить до подразнення, що викликає ще більше свербіння, виникає запальний процес.

    Нерідко змінюються колір і вигляд зовнішніх статевих органів. Це може бути зумовлено набряком вульви, викликаним запальними захворюваннями, обструктивними ураженнями й алергічними проявами.

    ДІАГНОСТИКА

    Основними методами діагностики передпухлинних захворювань вульви є огляд, пальпація уражених ділянок вульви, вульвоскопія, цитологічний метод дослідження (в основному мазки-відбитки), гістологічний метод — дослідження прицільно взятого біоптату. Також необхідна пальпація зони регіонарного метастазування (пахвинні лімфовузли), УЗД органів малого таза, черевної порожнини, печінки.

    Захворювання вульви можна розділити на передхвороби (атрофія, запальні процеси, вірусні ураження — кондиломи), факультативний передрак (крауроз і лейкоплакія), облігатний передрак (дисплазія), передінвазивний рак (in situ), мікроінвазивний рак (інвазія до 5 мм), інвазивний рак.

    Гострокінцеві кондиломи є екзофітними фіброепітеліальними утвореннями на шкірі та слизових оболонках, зумовлені різними типами ВПЛ. За останні десятиріччя в світі відзначено значне зростання захворюваності на кондиломи, проблема діагностики та лікування яких привертає увагу дослідників, зважаючи на високу контагіозність. Папіломавірусна інфекція геніталій — захворювання, що передається статевим шляхом. Можливим вважається також зараження плода під час вагітності та перенесення вірусної інфекції від батьків до дітей.

    ЛІКУВАННЯ

    Терапія гострокінцевих кондилом при існуючих методах залишається достатньо складним завданням в гінекологічній практиці через її низьку ефективність і можливість виникнення побічних реакцій. За останні роки з’явилися поодинокі повідомлення про відродження методу лікування азотною кислотою. Механізм дії препарату — руйнування утворень за рахунок денатурації (девіталізації) патологічно змінених тканин. Перспективним для терапії генітальних кондилом є комбінований препарат на основі азотної кислоти. Щоб лікування було ефективним і безпечним, розміри ушкодження не повинні перевищувати 10 мм. Не слід одночасно обробляти велику площу (не більше 4–5 см). Перерва між сеансами може становити 1–4 тиж, хоча струп, як правило, відпадає на 3-тю–5-ту добу.

    «Червоні» та «білі» ушкодження вульви виявляють найчастіше. Червоні ушкодження вульви виникають внаслідок запальної вазодилатації або неоваскуляризації як наслідок кандидозів, дерматитів, грибкових захворювань, плоскоклітинного раку, хвороби Педжета.

    Для визначення таких ушкоджень вульви використовують терміни крауроз і лейкоплакія. Крауроз — стан, що проявляється сухістю зони шкірно-слизового переходу вульви, що супроводжується зморщенням шкіри, яка при цьому стає крихкою та тонкою. Лейкоплакія — утворення на слизовій оболонці у вигляді білої потовщеної бляшки, яка іноді може тріскатися. Білі ураження вульви можуть виникнути внаслідок депігментації, гіперкератозу та акантозу.

    Вивчення рецепторного стану тканини вульви при краурозі та лейкоплакії у пацієнток у постменопаузальний період дозволило більш диференційовано будувати програму замісної ГТ. Для адекватної замісної ГТ необхідні два чинники: наявність гормону в периферичній крові та достатній рівень специфічних рецепторів в тканинах-мішенях. Проте, якщо для репродуктивного періоду життя відомості про рецепторний статус не такі актуальні, то в постменопаузальний період це питання набуває набагато більшої ваги через можливі молекулярні та біохімічні зміни на клітинному рівні як наслідок реалізації програми старіння. Часто розвиток інволютивно-атрофічних процесів вульви може відбуватися і при достатньому рівні ендогенного естрогену. Патогенетичні механізми розвитку захворювання, найімовірніше, пов’язані із дефіцитом специфічних рецепторів в тканині вульви, тобто замісна ГТ при краурозі та лейкоплакії вульви не в усіх випадках може бути ефективною.

    До комплексу заходів, що передують ГТ краурозу та лекоплакії вульви в період постменопаузи, доцільно включати дослідження рецепторів естрогену в тканині вульви, кісткову денситометрію, обстеження інших органів-мішеней (ендометрія і молочних залоз).

    Консервативну терапію краурозу й, особливо, лейкоплакії вульви необхідно починати, спираючись на чіткий клінічний та морфологічний діагнози.

    Дисплазія вульви, за визначенням Міжнародного союзу дослідників захворювань вульви, — це порушення росту, дозрівання і відторгнення епітелію.

    Причина цього захворювання невідома, проте надається велике значення хронічному запаленню вульви, дефіциту гормонів та зміні рецепторних реакцій, особливо пов’язаних із віком, які можуть відігравати певну роль в розвитку дисплазії вульви.

    Лікування диспластичних захворювань вульви повинно бути комплексним. Велике значення надається дієті, оскільки гостра, солона, дуже солодка їжа може спровокувати посилення свербіння.

    Враховуючи певну роль надмірного рівня гістаміну в підтриманні свербіння рекомендується призначати десенсибілізувальну терапію, седативні засоби. У комплекс лікування входять і гормональні препарати: кортикостероїди, андрогени та естрогени. Кортикостероїди чинять протизапальну, місцевоанальгезивну дію та антигіперпластичний антиалергічний ефект на проліферуючі поверхневі шари шкіри.

    Через утворення рубцевої тканини кортикостероїди не використовують для тривалого лікування, а можуть бути призначені на короткий період для швидкого усунення сильного свербіння та болю в ділянці вульви.

    З естрогенів найбезпечнішим є естріол. Естріол — натуральний естроген, що викликає проліферативні процеси в нижніх відділах статевих шляхів, не впливаючи на ендометрій та молочні залози. У цьому плані добре зарекомендував себе естріол у формі крему в дозі 500 мкг/добу. Використовується протягом 2–3 тиж щодня, потім — підтримувальна доза 1–2 рази на тиждень. Причому невелика частина разової дози наноситься безпосередньо на вульву, а решта вводиться у піхву дозатором. Методом вибору для лікування дисплазії є поверхнева гемівульвектомія або вульвектомія.

    В останні роки стали широко використовувати кріодеструкцію, а також лазерне випаровування.

    Морфологічно преінвазивний рак (Ca in situ) характеризується такими самими змінами плоского епітелію, як і при дисплазії, з тією лише різницею, що при Са in situ всі шари багатошарового плоского епітелію мають гістологічні ознаки раку, проте відсутня інвазія в базальну мембрану. Як і при дисплазії, преінвазивний рак зазвичай виявляють на фоні дискератозу, паракератозу, гіперкератозу та акантозу. Тому найчастіше його можна виявити при гістологічному дослідженні тканин у пацієнток з клінічною картиною лейкоплакії.

    Різновидом Са in situ є хвороба Боуена та еритроплакія Кейра. В основі вказаних захворювань лежать такі самі морфологічні зміни, що описані при преінвазивному раку. Разом з тим, клінічно ці захворювання відрізняються. Для хвороби Боуена характерні білясті утворення, що злегка виступають над поверхнею шкіри статевих губ, що мають змієподібні або гірляндоподібні контури. Для хвороби Кейра характерні ураження слизової частини вульви або стику слизової оболонки зі шкірою. Візуально — це плоскі червоні плями. Іноді преінвазивний рак вульви (РВ) представлений у вигляді хвороби Педжета, яка має також інвазивний варіант.

    Дисплазію та преінвазивний РВ останнім часом прийнято об’єднувати терміном «інтраепітеліальна неоплазія вульви». Відомо, що розвиток раку з дисплазії відмічають у середньому в 20–30% випадків, прогресування ж преінвазивної карциноми в інвазивний рак — в 50% випадків.

    РАК ВУЛЬВИ

    ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

    Епідеміологія РВ вивчена недостатньо, оскільки РВ є досить рідкісним захворюванням. У структурі захворюваності ЗН жіночих статевих органів РВ становить 3–8%, займаючи 4-те місце. У США щороку діагностують близько 4 тис. нових випадків РВ та 850 жінок помирає від цієї онкопатології. У Великобританії РВ виявляють із частотою 3 на 100 тис. жінок. Найбільшу захворюваність на РВ відмічають в країнах Латинської Америки (Бразилія, Португалія), Французькій Полінезії, найменшу — в Китаї, Японії, Кореї. За даними популяційного канцер-реєстру Санкт-Петербурга, в Росії стандартизований показник захворюваності на РВ становить 1,3–1,4%000.

    Показник смертності від РВ досить низький, оскільки ця патологія добре піддається лікуванню за умови ранньої її діагностики. Смертність від РВ — 0,5 на 100 тис. жіночого населення. За даними SEER-9, 5-річна виживаність пацієнток з РВ в США становила 67,9%. Подібні статистичні показники відмічають у Норвегії та Швейцарії.

    РВ — новоутворення, що належить до «візуальної патології». Рання його діагностика багато в чому залежить від того, наскільки відповідально до проявів хвороби ставиться сама хвора і наскільки вона інформована про характер новоутворень цієї локалізації. Своєчасність встановлення діагнозу РВ визначається також підвищеною увагою відносно онкологічної патології лікаря, до якого вперше звернулася хвора за медичною допомогою.

    Середній вік хворих на РВ становить 65–68 років, а пік захворюваності припадає на 75 років.

    Незважаючи на те що ця локалізація раку відноситься до розряду візуальних, переважна більшість пацієнток (більше 66%) поступають на лікування з III–IV стадіями захворювання. У більшості хворих розвитку ЗН передують стани та захворювання, що мають яскраво виражену клінічну картину і симптоматику, що, здавалося б, повинно створювати передумови не тільки для своєчасної ранньої діагностики, але й, найголовніше, вторинної профілактики раку.

    ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

    На даний час є прямі докази (серологічні та молекулярно-біологічні) наявності вірусної інфекції в етіології плоскоклітинного РВ. При цій пухлині найчастіше визначають ВПЛ типу 16, 18, 31 і 33, а також герпесу. Проте в руслі цих доказів не зовсім зрозумілий механізм формування злоякісного процесу, оскільки саме по собі вірусоносійство не завжди призводить до розвитку раку. У цьому випадку наявність вірусу хоча і є обов’язковим компонентом канцерогенезу, разом з тим необхідні умови, за яких механізм пухлинної трансформації набуває незворотного характеру. З великим відсотком вірогідності етіопатогенетичну закономірність виникнення РВ можна сформулювати таким чином: вікова інволюція шкіри та слизової оболонки (на фоні абсолютного дефіциту естрадіолу, а також різке зниження рівня стероїдних рецепторів) — розвиток інволютивно-атрофічних процесів — зміна мікробіоценозу вульви (розвиток умовно-патогенної та патогенної флори) — формування запальних та дистрофічних змін — індукція проліферативних процесів — вклинення на цьому етапі вірусів — розвиток дисплазії — прогресія дисплазії в преінвазивний та інвазивний рак.

    Залежно від наявності ВПЛ-інфекційного етілогічного фактору деякі автори пропонують виділити два патогенетичних варіанти розвитку РВ.

    І варіант — ВПЛ-позитивний, базаліомний або кондиломатозний. Виявляють рідко. Частіше хворіють жінки віком від 35 до 55 років. Характеризується мультифокальним типом росту та малим вмістом кератину. Серед інших факторів, що сприяють розвитку цього варіанту РВ, є: часта зміна сексуальних партнерів, паління, ранній початок статевого життя, низький соціально-економічний статус.

    ІІ варіант — ВПЛ-негативний, кератозний. Хворіють жінки віком від 55 до 85 років. Виникає на фоні дистрофічних процесів та хронічної інфекційної патології (не ВПЛ) у вигляді одиничного вогнища з високим вмістом кератину.

    МОРФОЛОГІЯ

    Морфологічно РВ в більшості випадків представлений плоскоклітинною структурою з ороговінням і без нього (90%). У 4% випадків відмічають залозисті форми пухлини. До плоскоклітинного раку відносять базальноклітинну та бородавчасту форми карцином. Меланому вульви діагностують у 2% пацієнток.

    Здатність плоскоклітинного раку до метастазування пропорційна ступеню диференціювання пухлини.

    Найчастіше осередки пухлинного ураження виявляють у ділянці великих і малих статевих губ, а також в зоні промежини (до 60% всіх випадків раку вказаної локалізації). Рідше виявляють рак клітора (20–30%), який відрізняється швидким розповсюдженням на оточуючі тканини та раннім метастазуванням. Пацієнтки з ураженням клітора належать до групи високого ризику з несприятливим прогнозом. За характером росту прийнято виділяти наступні форми: виразкову, екзофітну, виразково-інфільтративну.

    Характерною рисою РВ є мультифокальний ріст.

    КЛАСИФІКАЦІЯ

    У виборі плану лікування хворих на рак надзвичайно важливе значення має правильна оцінка ступеня поширеності пухлинного процесу за класифікацією, розробленою спеціальним комітетом Міжнародної протиракової спілки (табл. 16.1).

    N — регіонарні лімфатичні вузли

    Nх — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

    N0 — немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів

    N1 — є ураження регіонарних лімфатичних вузлів на одному боці

    N2 — є двобічне ураження регіонарних лімфатичних вузлів

    M — віддалені метастази

    Mх — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів

    M0 — немає ознак віддалених метастазів

    M1 — є віддалені метастази (включаючи метастази в тазових лімфовузлах)

    Таблиця 16.1

    Класифікація (FIGO і TNM, 2002)

    Категорії за системою TNM

    Стадії за FIGO

    Опис

    Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

    Т0

    Первинна пухлина не визначається

    Tis

    0

    Преінвазивна карцинома (carcinoma in situ)

    T1

    I

    Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, 2 см і менше в найбільшому вимірі

    Т1а

    IA

    Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, 2 см і менше в найбільшому вимірі з інвазією прилеглих тканин до 1 мм*

    Т1b

    IB

    Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, 2 см і менше в найбільшому вимірі з інвазією прилеглих тканин більше 1 мм*

    Т2

    II

    Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, більше 2 см в найбільшому вимірі

    Т3

    III

    Пухлина розповсюджується на будь-яку з наступних структур: нижню частину уретри, піхву, анальне кільце

    Т4

    IVA

    Пухлина розповсюджується на будь-яку з наступних структур: слизову оболонку сечового міхура, прямої кишки або фіксована до лонної кістки, верхню частину уретри

    *Глибина інвазії визначається від епітеліально-стромального з’єднання самого поверхневого дермального виросту до найглибшої точки інвазії.

    pTNM патогістологічна класифікація

    Вимоги до визначення категорій рТ, pN і рМ відповідають вимогам до визначення категорій Т, N і М.

    pN0 — гістологічне дослідження пахвинних лімфатичних вузлів зазвичай включає 6 і більше вузлів. Якщо лімфатичні вузли не уражені, але число лімфатичних вузлів менше, ніж необхідно, слід класифікувати як pN0.

    G — гістологічне диференціювання

    Gх — ступінь диференціювання неможливо встановити

    G1 — високий ступінь диференціювання

    G2 — середній ступінь диференціювання

    G3 — низький ступінь диференціювання

    G4 — недиференційована пухлина

    Групування за стадіями представлено в табл. 16.2.

    Таблиця 16.2

    Групування за стадіями

    Стадія 0

    Tis

    N0

    М0

    Стадія ІА

    T1a

    N0

    М0

    Стадія IB

    T1b

    N0

    М0

    Стадія II

    Т2

    N0

    М0

    Стадія III

    Т1, Т2

    ТЗ

    N1

    N0, N1

    М0

    M0

    Стадія IVA

    Т1–3

    Т4

    N2

    N0, N1, N2

    М0

    M0

    Стадія IVB

    Т1–4

    N0, N1, N2

    M1

    КЛІНІКА

    На початкових стадіях хворі відзначають свербіння та печію в ділянці зовнішніх статевих органів. Біль приєднується пізніше і відмічається при проростанні пухлини в прилеглі тканини, переважно при локалізації пухлини в ділянці клітора. Новоутворення може мати вигляд горбистого розростання, що кровоточить при дотику, або щільного вузла, з плоскою виразкою з нерівним дном. У ряді випадків на поверхні зовнішніх статевих органів утворюються розростання за типом кондилом. Метастазування відбувається в основному лімфогенним шляхом завдяки великій кількості в цій ділянці лімфатичних судин.

    ДІАГНОСТИКА

    Більшість хворих самі знаходять у себе новоутворення, проте вперше звертаються до лікаря через рік-два з моменту відчуття дискомфорту. Тому значна частина пацієнтів із РВ починають лікування із запізненням на багато місяців.

    У розпізнаванні РВ істотну роль відіграють оцінка анамнестичних даних та скарг хворої, правильно проведений гінекологічний огляд, вульвоскопія та вульвомікроскопія. Пальпація пахвинних лімфатичних вузлів не є найнадійнішим методом їх оцінки. Частота помилкових висновків у розпізнаванні метастазів цим методом досягає 40%.

    Велике значення мають цитологічне дослідження мазків-відбитків та браш-біопсія з підозрілої ділянки слизової оболонки вульви. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою гістологічного дослідження біоптату, взятого із самої зміненої ділянки тканини.

    Високоінформативним методом визначення поширеності пухлинного процесу РВ і метастатичного ураження лімфатичних вузлів є КТ. Точність дослідження близька до 100% при проведенні тонкоголкової пункційної біопсії лімфатичних вузлів та підозрілих на пухлинне ураження ділянок тканини.

    ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

    Диференційна діагностика РВ досить складна, оскільки існує більше 100 нозологічних одиниць, що супроводжуються ураженням зовнішніх статевих органів.

    РВ слід диференціювати з такими захворюваннями, як вульвіт, лейкоплакія, екзема, нейродерматит, специфічні інфекційні захворювання (туберкульоз, сифіліс), герпетична інфекція, мікози, доброякісні пухлини. У молодих жінок диференційну діагностику РВ проводять також із виразкою вульви Чапіна — Ліпшютца, причина виникнення якої — палички Дадерлейна. Виразки Чапіна — Ліпшютца розвиваються гостро на фоні ослаблення організму та зниження імунітету. На слизовій оболонці малих статевих губ виникають множинні гнійні виразки з нечіткими, підритими краями, супроводжуються підвищенням температури тіла. Регіонарні лімфатичні вузли, як правило, залишаються інтактними. Діагноз підтверджується шляхом виявлення інфекційного агента.

    МЕТАСТАЗУВАННЯ

    Регіонарними для РВ є поверхневі та глибокі пахвинні лімфовузли, а також лімфовузли, розташовані за ходом стегнових судин і переважно у верхньому відділі стегнового каналу. При ураженні пухлинним процесом клітора можливе метастазування в зовнішні клубові лімфатичні вузли таза без ураження поверхневих пахвинних лімфатичних вузлів. Велике клінічне значення має метастазування в проксимальну групу глибоких пахвинних лімфатичних вузлів (лімфатичний вузол Клоке — Розенмюллера — Пирогова).

    Метастатичні вузли мають округлу форму, щільну консистенцію, що у міру зростання перетворюються на нерухомий конгломерат, інтимно спаяний з прилеглими тканинами. Шкіра над пухлиною вкривається виразками, випинається, стає нерухомою. При стадії Т1 частота регіонарного метастазування становить 8,9%, Т2 — 25–35%, Т3 — 30–55%.

    Гематогенні метастази виникають вкрай рідко.

    ЛІКУВАННЯ

    Загальновизнані методи лікування раку зовнішніх статевих органів — хірургічний, комбінований та променевий. Вибір їх визначається локалізацією пухлини в анатомічних ділянках вульви, клінічною формою та стадією захворювання.

    При початковому РВ, коли ризик метастазування невисокий, припускається використання кріодеструкції як самостійного методу, так і в комбінації з різними видами регіонарної хіміотерапії (лімфотропної, пара- та інтратуморальної). Це дозволяє уникнути операції, що калічить, і при цьому досягти стійкого виліковування. Результати 5-річної виживаності при використанні цього методу не поступаються комбінованому лікуванню із використанням хірургічного методу при початкових формах раку 82,5+6,4 і 80,0+17,9% відповідно.

    При I стадії раку в рівних частках ефективні хірургічний та комбінований методи, при II і III стадіях — комбінований, тобто хірургічний та променевий, проведені в різній послідовності. У хворих на рак зовнішніх статевих органів з тяжкими супутніми захворюваннями, що підвищують ризик оперативного втручання, а також при неоперабельності внаслідок значного розповсюдження пухлинного процесу може бути використаний хіміопроменевий метод лікування.

    Хірургічний метод є провідним в лікуванні хворих на РВ. Його ефективність визначається адекватністю вибору меж та об’єму хірургічного втручання.

    Оптимальним хірургічним методом лікування карциноми вульви є проведення одномоментної радикальної вульвектомії та видалення регіонарних пахвинно-стегнових лімфатичних вузлів.

    Пацієнткам з РВ I стадії показана радикальна вульвектомія з роздільною двобічною пахвинною лімфодисекцією. У разі локалізації новоутворення в ділянці великої статевої губи і за відсутності значних дистрофічних змін шкіри доцільно виконання широкої ексцизії пухлини із видаленням пахвинних лімфатичних вузлів на боці ураження.

    Хворим на РВ при діаметрі первинної пухлини до 4 см показана радикальна вульвектомія та двобічна пахвинна лімфодисекція.

    • При діаметрі пухлини більше 4 см доцільна радикальна вульвектомія з пахвинною, а також тазовою лімфодисекцією в єдиному блоці. Замість тазової лімфодисекції у хворих з ураженням 3 і більше пахвинних лімфовузлів можливо проведення комбінованого лікування у вигляді поєднання радикальної вульвектомії та пахвинної лімфодисекції з подальшим опромінюванням зони пахвинних і тазових лімфатичних вузлів.

    Хворим на РВ з розповсюдженням процесу на ділянку анусу або нижні відділи прямої кишки показана вульвектомія з резекцією прямої кишки і виведенням протиприродного заднього проходу.

    Я.В. Бохманом запропонована методика двохбригадної операції, при якій одна бригада здійснює пахвинно-стегнову лімфодисекцію, інша — вульвектомію. При одномоментному оперативному втручанні крім елемента швидкості передбачається принцип моноблочності видалення тканин, що відповідає вимогам онкологічного радикалізму.

    Вульвектомію як самостійний вид операції при РВ застосовують вкрай рідко і головним чином у хворих, у яких можливості розширених операцій обмежені через наявність виражених вікових змін. У більшості випадків вона проводиться одночасно з пахвинно-стегновою лімфодисекцією.

    Комбінований метод лікування може бути застосований в двох варіантах: 1) передопераційне опромінювання первинного вогнища та зон метастазування з подальшою радикальною операцією; 2) хірургічне втручання та післяопераційна дистанційна ПТ.

    Виживаність операбельних хворих, що не мають ураження лімфатичних вузлів, становить 90%; при залученні їх в пухлинний процес — 50–60%.

    У зв’язку з наявністю надзвичайно розвиненої мережі лімфатичних судин в ділянці клітора, великих і малих статевих губ у хворих на РВ досить часто (12–15% випадків) виявляють метастази не тільки в пахвинно-стегнові лімфатичні вузли, складові першого регіонарного лімфатичного колектора зовнішніх геніталій, але і в клубові, які належать, згідно з анатомічною класифікацією, до другого лімфатичного бар’єру. Тому у цієї категорії хворих при підозрі на метастази в регіонарні лімфатичні вузли радикальний обсяг хірургічного втручання повинен передбачати видалення клубових вузлів.

    ПТ в плані комбінованого лікування використовують в перед- або післяопераційний період. Післяопераційна ПТ зони колишнього первинного вогнища виконується за допомогою теле-гамма-терапії. Поглинена доза опромінювання становить 30–40 Гр. Одночасно з опромінюванням зони попереднього місця розташування первинної пухлини проводиться опромінювання і зон регіонарного метастазування.

    При комбінованому методі лікування раку зовнішніх статевих органів хірургічне лікування у ряді випадків може доповнюватися передопераційним опромінюванням. Передопераційна ПТ на первинне пухлинне вогнище здійснюється за допомогою апаратів близькофокусної рентгенотерапії. Разова експозиційна доза при цьому становить 3 Гр, сумарна в середньому — 30–50 Гр. Передопераційне опромінювання пухлини є малоефективним, а променеві реакції, що виникають, затримують час проведення радикальної операції й ускладнюють загоєння операційних ран.

    ПТ при РВ як самостійний метод лікування проводиться у хворих у разі, коли радикальне хірургічне втручання неможливе. Основний принцип такого лікування полягає в одночасній або послідовній дії променевими засобами на всю анатомічну зону зростання пухлини первинне пухлинне вогнище та шляхи регіонарного метастазування.

    ПТ РВ включає використання теле-гамма-терапії на первинне вогнище і зони регіонарного лімфоколектору, а також внутрішньотканинної або аплікаційної гамма-терапії первинного вогнища за допомогою радіоактивних джерел випромінювання у вигляді голок або лінійних препаратів Со60, Іr192. При поверхнево розташованій рухомій пухлині в ділянці великих або малих статевих губ, коли розповсюдженість процесу знаходиться в межах I–II стадії захворювання, лікування первинного вогнища може бути здійснено за допомогою внутрішньотканинної гамма-терапії радіонуклідами Cs137 або Іr192. Перевага цього виду променевого лікування полягає в можливості сконцентрувати всю дозу випромінювання в тканині пухлини. Доза внутрішньотканинної гамма-терапії повинна досягати 60 Гр.

    Первинне вогнище пухлини, що не проростає в прилеглі тканини, може опромінюватися пучком електронів, що генеруються бетатроном або лінійним прискорювачем. Сумарна доза при цьому не повинна перевищувати 70 Гр.

    Ділянку пахвинно-стегнових лімфатичних вузлів при раку зовнішніх статевих органів опромінюють методом дистанційної гамма-терапії одночасно з лікуванням первинного пухлинного вогнища. Лише при тяжкому загальному стані хворих, зумовленому інтоксикацією, дистанційну терапію здійснюють після лікування первинного вогнища.

    У тих випадках, коли діаметр первинної пухлини перевищує 3 см, пухлина інфільтрує навколишні тканини і розташовується в ділянці клітора, ПТ первинного пухлинного вогнища може бути розпочата з дистанційної гамма-терапії або електронної терапії. При цьому разова поглинена доза становить 2 Гр, сумарна — 30 Гр. Результати поєднаної ПТ РВ гірші, ніж комбінованого методу лікування. 5-річна виживаність хворих, що лікувалися цим методом, коливається в межах від 6 до 39%.

    Методи постадійного лікування хворих на РВ на основі даних Онкологічного наукового центру Російської академії медичних наук ім. М.М. Блохіна, Московського науково-дослідного онкологічного інституту ім. П.А. Герцена наступні.

    При I стадії РВ, при якій пухлина локалізується в ділянці великих і малих статевих губ, а пахвинні лімфатичні вузли не пальпуються, виконується радикальна вульвектомія.

    У хворих з локалізацією пухлини в ділянці клітора, за наявності лімфатичних вузлів, що пальпуються, але не підозрілих на метастази, проводять радикальну вульвектомію та пахвинно-стегнову лімфодисекцію. За наявності протипоказань до хірургічного лікування застосовується ПТ швидкими електронами або близькофокусна рентгенотерапія, дистанційна або внутрішньотканинна гамма-терапія.

    Хворим на РВ II стадії показані радикальна вульвектомія та пахвинно-стегнова лімфодисекція з післяопераційним опроміненням швидкими електронами в сумарній дозі 40–50 Гр. За наявності протипоказань до комбінованого лікування застосовують поєднане променеве лікування за радикальною програмою.

    У хворих з III стадією захворювання і наявністю регіонарних зміщуваних метастазів здійснюють радикальну вульвектомію та пахвинно-стегнову лімфодисекцію. Її доповнюють клубовою лімфодисекцією і подальшим дистанційним опромінюванням зони вульвектомії. При протипоказаннях до комбінованого лікування використовують поєднану ПТ за радикальною програмою.

    Проведення неоад’ювантної ПХТ в комплексному лікуванні поширених форм РВ дозволяє локалізувати пухлинний процес, провести оперативне лікування в радикальному обсязі, своєчасно його доповнити ад’ювантною хіміотерапією та променевим лікуванням тим пацієнткам, яким раніше, як правило, проводили тільки симптоматичну терапію.

    Резервом для поліпшення результатів лікування і найперспективнішими напрямами є застосування передопераційної лімфотропної хіміотерапії і субопераційної кріодеструкції. Після проведення 2–3-тижневого курсу лімфотропної хіміотерапії комбінацією 3–4 цитостатиків з різними механізмами протипухлинної дії (проспідин, 5-флуороурацил, метотрексат, циклофосфан) зазвичай досягається значний циторедуктивний ефект, що підвищує радикальність оперативного втручання, створює кращі умови для його проведення. Крім того, регіонарна хіміотерапія не викликає ускладнень, властивих передопераційній ПТ.

    Субопераційна кріодеструкція — один з найперспективніших методів, що дозволяє підвищити абластичність оперативного втручання. Швидка девіталізація значного об’єму пухлини, тканинний набряк, що виникає після кріодеструкції, перешкоджають імплантації і викиду пухлинних клітин в лімфо-кров’яне русло під час операції. Субопераційна кріодеструкція не ускладнює хід оперативного втручання і перебіг післяопераційного періоду. Важливим фактом є те, що продукти розпаду пухлини після кріотерапії сприяють підвищенню загального і специфічного протипухлинного імунітету.

    У хворих із занедбаними процесами ПТ проводять по індивідуальному плану і доповнюють ПХТ за схемою:

    • 5-флуороурацил — 500 мг/м2, 1-й день;
    • вінкристин — 1,4 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й день;
    • блеоміцин — 15 мг внутрішньом’язово або внутрішньовенно, 5 днів підряд

    або

    • блеоміцин — 10 мг/м2 внутрішньом’язово 2 рази на тиждень, 2–3 тиж;
    • метотрексат — 10 мг/м2, всередину 2 рази на тиждень, 2–3 тиж. Курси повторюють через 3 тиж.

    Оскільки найчастішою морфологічною структурою РВ є плоскоклітинний рак, то для системної хіміотерапії цієї локалізації застосовують усі рекомендації щодо монотерапії та ПХТ раку шийки матки.

    ПРОГНОЗ

    Загальна 5-річна виживаність хворих на РВ коливається в межах 24,5–55,9%.

    ПРОФІЛАКТИКА

    Агресивний клінічний перебіг, немолодий вік пацієнток, некомпенсовані супутні захворювання створюють серйозні ускладнення при виборі адекватного лікування, що відображається в низьких показниках віддалених результатів.

    РВ рідко розвивається на фоні здорових тканин. Йому передують фонові та передпухлинні захворювання. Виявлення при проведенні профілактичних оглядів різних дистрофічних процесів, уточнення гістологічної будови змінених тканин дають можливість своєчасно визначити різні види передпухлинних захворювань і початкові форми раку.

    Для первинної профілактики РВ доцільне виявлення та проведення кріодеструкції кондилом і папілом зовнішніх статевих органів. Найреальніший шлях вторинної профілактики РВ своєчасне адекватне лікування дисплазії та Са in situ.

    ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШИЙКИ МАТКИ

    Відомо, що на візуально незміненому епітелії шийки матки рак практично не виникає. Фоном для його розвитку в 90% випадків є передпухлинні процеси, які мають відносно тривалий латентний період. Розвиток внутрішньоепітеліального раку з легкої дисплазії відбувається в середньому за 5 років, з помірної дисплазії — за 3 роки, з тяжкої — за 1 рік. Середня тривалість існування внутрішньоепітеліального раку до переходу в інвазивний коливається від 3 до 10 років. Це свідчить про те, що є достатній період для проведення відповідних профілактичних заходів, спрямованих як на ранню діагностику, так і на лікування фонових і передпухлинних процесів шийки матки.

    КЛАСИФІКАЦІЯ

    Згідно з морфологічною класифікацією ВООЗ до патологічних процесів шийки матки належать фонові стани, передрак (дисплазії), передінвазивний (внутрішньоепітеліальний) й інвазивний рак.

    До фонових процесів належать справжні ерозії, псевдоерозії, ектопії, лейкоплакії, поліпи, плоскі кондиломи.

    Термін «ерозія» походить від латинського слова erosion — роз’їдання і в медичному розумінні цього слова означає поверхневе пошкодження епітелію шкіри або слизових оболонок.

    Під ерозією шийки матки слід розуміти дефект епітелію, що покриває вагінальну частину шийки матки. Цей дефект виникає внаслідок відторгнення багатошарового плоского епітелію, що покриває зовнішню поверхню шийки матки (екзоцервікс) внаслідок гострого запального процесу, ракового процесу, хімічних, променевих дій, травматичних та інших пошкоджень. Такі ерозії раніше називали справжніми ерозіями, тим самим підкреслюючи їх походження порівняно з так званими псевдоерозіями (хибними ерозіями), які не зумовлені дійсними пошкодженнями багатошарового плоского епітелію, а є заміщенням (наростанням) плоского епітелію на циліндричний і при візуальному огляді нагадують ерозовану поверхню.

    Ерозії шийки матки виявляють досить рідко, за даними різних авторів, їх частка становить 5–10% в структурі захворювань шийки матки, існують недовго і достатньо швидко епітелізуються. Виняток становлять дефекти шийки матки, викликані злоякісним процесом.

    Термін «псевдоерозія» в Міжнародній номенклатурі хвороб (Женева, 1992) відсутній, проте він найбільш точно відображає процеси, що відбуваються у шийці матки. Виділені наступні основні види псевдоерозії: вроджена, набута і рецидивуюча.

    Вроджена псевдоерозія представлена двома формами — ектопією і ектропіоном. Доведено, що в патогенезі вродженої ектопії та ектропіону велику роль відіграють гормональні чинники, зокрема, дія естрогену, що продукує материнський організм.

    Термін «ектопія» означає, що тканина розташована в невластивих їй місцях. В даному разі йдеться про зміщення меж циліндричного епітелію ендоцервіксу за зовнішнє вічко. У внутрішньоутробний період процес зсуву циліндричного епітелію за внутрішнє вічко є нормальним етапом розвитку шийки матки і, як правило, у віці 21–22 років межу двох епітеліїв вже не виявляють. Проте, цей зсув циліндричного епітелію на екзоцервікс може зберігатися і довше — після 25 років. У такому разі слід з’ясувати причину «гальмування» нормального розвитку епітелію (ендокринні відхилення, запальні захворювання), не поспішати впливати фізичними методами, особливо це стосується електрокоагуляції. Після електрокоагуляції майже в 60% випадків через 15–20 років можуть виникнути дисплазія і рак шийки матки.

    Лейкоплакія займає особливе місце в структурі захворювань шийки матки, оскільки дотепер все ще залишається відкритим питання про її патогенез та перебіг.

    Термін «лейкоплакія» (в перекладі з грецької означає біла бляшка) вперше запропонований Швіммером у 1887 р. і залишається загальноприйнятим досі.

    Виникненню лейкоплакії шийки матки у жінок репродуктивного віку передують перенесені запальні процеси матки та придатків на фоні порушення менструальної функції, при порушенні функції гипофізарно-яєчникової системи, неадекватне медикаментозне лікування з приводу ерозії шийки матки, хімічні, травматичні дії, діатермокоагуляція.

    Відповідно до класифікації І.А. Яковлевої і Б.Г. Кукуте просту лейкоплакію без атипії відносять до фонових процесів, а лейкоплакію з атипією — до передракових станів. За кордоном просту лейкоплакію відносять до гіпер- і паракератозу, а лейкоплакію з клітинною атипією — до цервікальної внутрішньоепітеліальної неоплазії (CIN) різного ступеня тяжкості, який залежить від вираженості клітинної атипії.

    Проста лейкоплакія є тонкою білою плівкою, що може легко злущуватися, або щільними глибчастими бляшками з чіткими контурами.

    Лейкоплакія без атипії клітин є доброякісним ураженням шийки матки і належить до фонових захворювань, а за наявності атипії — до передраку і класифікується так само, як дисплазія шийки матки залежно від ступеня виявлення атипії (горбиста, проліферуюча лейкоплакія).

    Будова доброякісних поліпів шийки матки характеризується центральною сполучною ніжкою, вкритою або багатошаровим плоским, або циліндричним епітелієм, який утворює також залозисті або залозистофіброзні структури, розташовані в товщі поліпа.

    Фонові процеси не мають патогномонічної цитологічної картини. При справжніх ерозіях в цитограмах виявляють елементи запалення. При дослідженні «поверхневих зскрібків» або відбитків з поверхні псевдоерозії виявляють фрагменти нормального і реактивно зміненого залозистого епітелію, метаплазовані клітини багатошарового плоского епітелію різного ступеня зрілості. У хворих на просту лейкоплакію (баз атипії) в цитологічних препаратах знаходять клітини багатошарового плоского епітелію, що ороговіли, нерідко без’ядерні.

    За морфологічними ознаками виділяють 3 типи кондилом:

    1-й тип — екзофітний (класична гострокінцева кондилома). Гострокінцеві кондиломи є папілярними одиничними або множинними утвореннями, мають вид кольорової капусти. Сосочки складаються з рихлої сполучної тканини, часто набряклої і з вираженою запальною інфільтрацією, з центрально розташованими кровоносними судинами. Гострокінцеві кондиломи (при них визначають 6-й і 11-й типи ВПЛ) менше ніж у 20% молодих жінок поєднуються з дисплазіями.

    2-й тип — ендофітна або інвертуюча форма. Це рідкісне захворювання. Кондилома локалізується у криптах слизової оболонки цервікального каналу. Клінічно проявляється різко вираженою гіпертрофією й ущільненням шийки матки. Діагноз встановлюють тільки на основі дослідження видаленого препарату шийки матки.

    3-й тип — інтраепітеліальна або плоска кондилома, яка у молодих жінок в 50% випадків поєднується з дисплазіями і в 5% — з преінвазивною карциномою.

    Плоска кондилома розвивається на фоні плоскоклітинної метаплазії в перехідній зоні шийки матки. При розширеній кольпоскопії можуть визначати ділянки білястого кольору з рівними контурами, що не виступають над поверхнею епітелію. Діагноз встановлюють за допомогою цитологічного та гістологічного висновків.

    У 50% випадків плоска кондилома у молодих жінок поєднується з дисплазією. Можливо, що в патогенезі дисплазії не останню роль відіграє ВПЛ.

    До передракових процесів належать епітеліальні дисплазії.

    Епітеліальні дисплазії та преінвазивна карцинома — змінений багатошаровий плоский епітелій шийки матки з різною біологічною потенцією. Термін «дисплазія» запропонований J. Reagan у 1953 р. Під ним автор мав на увазі патологічні зміни, які розвиваються в потовщеному або внутрішньому епітелії вагінальної частини шийки матки. Подібні зміни визначали й іншими назвами: атипія, неспокійний епітелій, паратипія, базальноклітинна гіперактивність, базальноклітинна гіперплазія.

    Назва «епітеліальні дисплазії» і «внутрішньоепітеліальна карцинома» (карцинома in situ) прийняті на I Міжнародному конгресі цитологів у 1961 р.

    У 1968 р. A. Richart запропонував використовувати класифікацію передракових станів шийки матки за трьома ступенями цервікальної інтраепітеліальної неоплазії. Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія I (CIN I) відповідає легкій епітеліальній дисплазії, цервікальна інтраепітеліальна неоплазія II (CIN II) — помірній (середнього ступеня тяжкості), цервікальна інтраепітеліальна неоплазія III (CIN III) — тяжкій епітеліальній дисплазії та внутрішньоепітеліальній карциномі. За пропозицією Національного інституту вивчення раку США, в групу цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (CINI) слід включати так звані плоскі кондиломи, пов’язані з інфікуванням шийки матки ВПЛ. Включення в категорію цервікальної інтраепітеліальної неоплазії тяжкої епітеліальної дисплазії і преінвазивної карциноми визначається подібністю їх ультраструктурних і цитогенетичних особливостей, біологічної поведінки і лікувальної тактики.

    МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ

    Клінічні (анамнез, огляд в дзеркалах, бімануальне дослідження), кольпоскопічне, цитологічне, гістологічне. У початкових фазах захворювання патогномонічні симптоми відсутні. Навіть при раку шийки матки в Iа стадії більше ніж у 80% хворих при візуальному огляді відмічають зміни, подібні фоновим.

    Огляд шийки матки неозброєним оком за допомогою вагінальних дзеркал дозволяє визначити форму (конічна, циліндрова) та її розміри, форму зовнішнього вічка (у тих, що не народжували — кругла, у тих, що народжували — у вигляді поперечної щілини), різні патологічні стани (розриви, ектопія, виворіт слизової оболонки цервікального каналу, пухлина і т.д.).

    Кольпоскопічний метод дозволяє візуалізувати патологічний процес епітелію шийки матки, здійснити прицільний забір матеріалу для цитологічного і гістологічного дослідження. На даний час серед методик кольпоскопічного дослідження використовують наступні:

    • проста кольпоскопія — дозволяє оглянути шийку матки при стандартному збільшенні у 8–40 разів без використання медикаментозних засобів;
    • кольпоскопія через кольорові фільтри — дозволяє детально вивчати епітелій шийки матки і судинний малюнок прилеглої строми;
    • розширена кольпоскопія є одним з найпоширеніших, доступних і дешевих методів обстеження шийки матки і піхви, в основі якої лежить кольпоскопічна оцінка різної реакції нормальних і патологічно змінених епітеліальних і судинних тестів у відповідь на обробку певними медикаментозними засобами. Розширена кольпоскопія дозволяє виявити і конкретизувати зміни епітеліального покриву шийки матки, трактування яких при візуальному огляді складне або зовсім неможливе. Найпростішою і поширеною методикою розширеної кольпоскопії є обробка слизової оболонки шийки матки 3% оцтовою кислотою і 2% розчином Люголя (тест Шиллера);
    • хромокольпоскопія — розширена кольпоскопія із забарвленням вагінальної частини шийки матки різними фарбниками (гематоксилін, толуїдиновий синій);
    • флуоресцентна кольпоскопія — розширена кольпоскопія з використанням акридинового помаранчевого та уранінового фіолетового фарбників, що розширює можливості топічної діагностики;
    • кольпомікроскопія — кольпоскопія зі збільшенням у 160–280 разів. Цю методику також називають прижиттєвим гістологічним дослідженням шийки матки, оскільки заключення кольпомікроскопічного і гістологічного методів співпадають майже в 97,5% випадків;
    • цервікоскопія — за допомогою цервікоскопа оглядають канал шийки матки.

    Задачі кольпоскопії: оцінити стан епітелію шийки матки і піхви, виявити осередок ураження, диференціювати доброякісні зміни від підозрілих відносно злоякісності, здійснити прицільне взяття мазків і біопсії.

    При кольпоскопії нормальний багатошаровий плоский епітелій має блідо-рожевий колір, гладку блискучу поверхню. При обробці розчином оцту епітелій рівномірно дещо блідне, при забарвленні розчином Люголя — рівномірно густо забарвлюється в темно-коричневий колір. Циліндричний епітелій має сосочкову, гроноподібну поверхню, чітко контурується після оцту та слабо реагує на розчин Люголя. Стик цих двох видів епітелію в нормі знаходиться в зоні зовнішнього вічка у жінок репродуктивного віку, на екзоцервіксі — молодого, усередині цервікального каналу — у жінок літнього віку.

    При кольпоскопії оцінюють колір, стан судинного малюнка, поверхню та рівень багатошарового плоского епітелію, стик епітеліїв (локалізація і характер), наявність і форму залоз, реакцію на розчин оцту, реакцію на розчин Люголя, межі утворень (чіткі або розмиті), тип епітелію.

    Згідно з класифікацією кольпоскопічної семіотики, запропонованої Є.В. Коханевич, виділено три основні групи патологічних станів епітелію шийки матки:

    I. Доброякісні патологічні процеси: ектопія циліндричного епітелію, доброякісна зона трансформації, екзо- та ендоцервіцит, субепітеліальний ендометріоз, атрофія слизової оболонки, справжня ерозія, залозистий поліп.

    II. Передракові стани (дисплазії): лейкоплакія, папілярна зона дисплазії, поля дисплазії, передпухлинна зона трансформації, кондиломи, поліп з дисплазією.

    III. Доклінічний рак (внутрішньоепітеліальний): проліферуюча лейкоплакія, папілярна зона атипового епітелію, поля атипового епітелію, зона трансформації атипового епітелію, зона атипової васкуляризації, поліп з атиповим епітеліем.

    Цитологічний метод дослідження забезпечує можливість ранньої діагностики передракових станів і раку шийки матки, а також дозволяє оцінити в динаміці ефективність проведеного лікування.

    Цитологічна діагностика полягає в мікроскопічному дослідженні мазків-відбитків з поверхні шийки матки. Матеріал для цитологічної діагностики одержують різними способами, в основному шляхом легкого зскрібка, і роздільно наносять на одне або декілька чистих наочних скелець тонким рівним шаром. Для забору матеріалу використовують спеціальні щіточки, шпателі.

    Мазки для цитологічного дослідження обробляють декількома способами — досліджують нативні або вивчають забарвлені мазки, що мають більш чітку і виражену цитологічну картину. При забарвленні за Папаніколау мазок фіксують в суміші Нікіфорова, що складається з рівних частин 95% етилового спирту та ефіру. Найпоширенішими методами забарвлення також є забарвлення за Романовським — Гімзе, Нохтом, Паппенгеймом.

    У жінок зі здоровою шийкою матки матеріал одержують з трьох ділянок: з поверхні вагінальної частини шийки, з ділянки на межі багатошарового плоского епітелю зі слизовою оболонкою цервікального каналу та з нижньої третини ендоцервікса.

    Мазки беруть до бімануального дослідження і кольпоскопії; найбільш доцільно їх брати у другу фазу менструального циклу. Інструменти, що використовують, повинні бути стерильними і сухими, оскільки вода і дезінфікуючі розчини руйнують клітинні елементи.

    Для правильної інтерпретації патологічних змін важливе діагностичне значення має знання цитоморфологічних особливостей нормальної слизової оболонки шийки матки. Результат цитологічного дослідження мазків-відбитків може бути представлений цитологом у вигляді опису клітинного складу. Найправильнішим і загальноприйнятим є цитологічний опис за Папаніколау.

    Класифікація цитологічного результату дослідження за Папаніколау отримала найбільше розповсюдження в світі і включає 5 основних класів:

    • 1-й — нормальна цитологічна картина, що не викликає підозр;
    • 2-й — зміна морфології клітин, зумовлена запальним процесом в піхві і (або) шийці матки;
    • 3-й — виявляють поодинокі клітини з аномалією ядер і цитоплазми, проте остаточний діагноз встановити не вдається. Необхідне повторення цитологічного дослідження або гістологічне дослідження для більш детального вивчення патологічно зміненої тканини;
    • 4-й — є окремі клітини з явними ознаками злоякісності (аномальна цитоплазма, змінені ядра, збільшення маси ядер і т.п.);
    • 5-й — для мазка характерна велика кількість типово ракових клітин. Діагноз злоякісного процесу не викликає сумнівів.

    Якщо цитологічний висновок представлений у вигляді опису клітинного складу, то слід звертати увагу на наявність клітин з дискаріозом, які асоціюються з цервікальною інтраепітеліальною неоплазією; койлоцитів, наявність яких дозволяє запідозрити папіломавірусну інфекцію. Найбільшу діагностичну інформативність мають наступні цитологічні ознаки: клітинний і ядерний поліморфізм, виражена анізохромія, високий ядерно-цитоплазматичний індекс.

    Цитологічна діагностика дисплазії не є складною, проте диференційна діагностика вираженої дисплазії і раку in situ нерідко викликає складнощі.

    Гістологічний метод дослідження є завершальним етапом комплексного обстеження шийки матки для встановлення остаточного клінічного діагнозу. Для отримання біоптату застосовують спеціальні біопсійні щипці, що забезпечують якісний забір тканини. Краще використовувати біопсію скальпелем і конусовидну діатермоексцизію та ексцизію за допомогою лазера.

    Патологічні осередки на шийці матки можуть розташовуватися мультицентрично. Прицільну біопсію слід проводити (під котролем кольпоскопа) з висіченням невеликої ділянки макроскопічно незміненої тканини зі всіх підозрілих місць зі зскрібком цервікального каналу.

    Для повноцінного висновку гістологічне дослідження слід проводити за допомогою огляду східчастих або серійних зрізів. У нормі шийку матки покриває багатошаровий плоский епітелій, що складається з поверхневого, проміжного і базального шарів. Процеси метаплазії і проліферації атипових клітин, починаючись в базальному шарі, розповсюджуються поступово на всі шари. При ураженні більше ніж ⅔ епітеліального пласта морфологи встановлюють діагноз тяжкої дисплазії, яка на даний час розглядається як облігатний передрак. Вихід патологічного процесу й інвазія у прилеглу строму до 3 мм (за класифікацією FIGO) є критеріями мікроінвазивного раку (Іа стадія). При цьому частота ураження регіонарних лімфатичних вузлів становить 0,8%. При інвазії більше 5 мм цей показник зростає до 16–18%, що не дозволяє при цій стадії проводити органозберігаюче лікування. Якщо об’єднати пацієнток з трьома ступенями дисплазії, то можна зазначити, що у 55% хворих дисплазія регресуватиме без лікування, у 27% залишиться без змін і у 11,5% трансформується в рак. Помірна дисплазія, внутрішньоінтраепітеліальна неоплазія в 54% випадків регресує після неспецифічного протизапального лікування, персистує у 15% і перероджується в рак у 30% випадків.

    ЛІКУВАННЯ

    Лікування передпухлинних станів шийки матки ґрунтується на зіставленні клінічних, ендоскопічних, морфологічних методів дослідження і залежить від ступеня дисплазії, віку жінки, локалізації процесу (екзоцервікально, ендоцервікально, змішана локалізація, перехід на стінку піхви) і наявності етіологічних чинників.

    Лікування хворих з пухлинними захворюваннями шийки матки можна умовно розділити на три етапи:

    • усунення етіологічних чинників;
    • хірургічне лікування (фізична дія);
    • корекція екосистеми піхви.

    На даний час не існує високоспецифічних методів лікування папіломавірусної інфекції, терапія в основному спрямована на підвищення захисних сил організму. Використовують наступні противірусні препарати: ацикловір, інтерферони, рекомбінантний інтерферон альфа-2b, протефлазид.

    При виявленні хламідій використовують макроліди й офлоксацини, зокрема азитроміцин, еритроміцин, рокситроміцин, офлоксацин, перфлоксацин, кларитроміцин.

    При трихомонадній інфекції — метронідазол, тинідазол, клотримазол, метронідазол + міконазол, орнідазол.

    При інфікуванні Candida alb. — кетоконазол, міконазол або клотримазол (супозиторії, мазь), флуконазол, ністатинова або леворинова мазь, натаміцин, метронідазол + міконазол.

    При виявленні Gardnerella sp. — кліндаміцин, метронідазол, доксициклін, тинідазол (обов’язково лікується статевий партнер).

    Після закінчення курсу протизапальної етіотропної терапії рекомендовано бактеріоскопічний і бактеріологічний контроль, вивчення місцевого імунітету. Для відновлення біоценозу піхви рекомендується застосування супозиторіїв, що містять пре- та пробіотики, по 1 на ніч протягом 10 днів, або інших біопрепаратів, що містять лакто- і біфідумбактерії.

    Хворі, у яких виявлена легка дисплазія (цервікальна інтраепітеліальна неоплазія I), підлягають динамічному нагляду з проведенням консервативного лікування. За відсутності регресії патологічних змін протягом декількох місяців пацієнткам показано втручання типу кріодеструкції або лазерного випаровування патологічно змінених ділянок шийки матки.

    При помірно вираженій епітеліальній дисплазії (цервікальна інтраепітеліальна неоплазія II) у хворих віком до 40 років можуть бути проведені діатермоконізація, кріодеструкція, лазерне випаровування патологічно змінених ділянок шийки матки. Пацієнткам з деформацією шийки матки у віці старше 40 років показані ножова ампутація, діатермо- або лазерна конізація шийки матки з обов’язковим дослідженням східчастих зрізів видаленої частини органа. За наявності супутньої гінекологічної патології у вигляді міоми матки, змін в ділянці придатків обсяг втручання може бути збільшений до екстирпації матки.

    При тяжкій епітеліальній дисплазії шийки матки (цервікальна інтраепітеліальна неоплазія III) необхідне невідкладне проведення лікувальних заходів. При цьому недопустима вичікувальна тактика. Методами лікування є видалення шийки матки за допомогою діатермоконізатора, лазерного скальпеля або кріодеструкції.

    Видалення шийки матки методом конусоподібної електроексцизії займає провідне місце у лікуванні хворих на епітеліальні дисплазії, внутрішньоепітеліальний і мікроінвазивний рак, оскільки є одночасно діагностичним і лікувальним засобом.

    Операція полягає у видаленні шийки матки за допомогою ножа Хеймса — Роговенко, проводиться під місцевою анестезією (2,0% розчин лідокаїну, 0,5% розчин новокаїну) в термін до менструації або відразу після неї. Операція виконується амбулаторно, а при ускладненнях — у стаціонарі «одного дня». Вагінальну частину шийки матки видаляють, відступивши від краю патологічного осередку на 5 мм, із захопленням близько ⅔ довжини цервікального каналу. Матеріал з цервікального каналу видаляють за допомогою електроножа з напівпетлею на кінці. Після закінчення операції беруть матеріал для цитологічного дослідження з купола цервікального каналу.

    Прогностичне значення при передракових станах шийки матки мають два чинники: цитологічне дослідження прицільно взятих мазків з цервікального каналу і шийки матки під контролем кольпоскопа і визначення типу ВПЛ. Більш високий ризик малігнізацїї існує головним чином при типах 16, 18, 33, 35 і 39, мінімальний — при 6 і 11. Висловлюється точка зору, що масові обстеження жінок з індентифікацією ДНК високоонкогенних типів є більш економічними й ефективними, ніж проведення цитологічного скринінгу. Жінки, що лікувалися з приводу епітеліальних дисплазій шийки матки, повинні знаходитися під диспансерним наглядом акушерів-гінекологів загальнолікувальної мережі. За наявності легкої епітеліальної дисплазії контроль необхідно проводити 1 раз на 6 міс, а при дисплазії середнього і тяжкого ступеня — 1 раз на квартал. Наявність ознак атипії, виявленої при контрольному цитологічному або кольпоскопічному дослідженні, вимагає поглибленого дообстеження і лікування в умовах спеціалізованої онкологічної установи.

    Незаперечними умовами для успішного лікування передпухлинних захворювань шийки матки повинні бути точність діагностики й адекватність лікування. Лікування тяжких дисплазій і преінвазивного раку шийки матки слід проводити у спеціалізованих онкологічних установах з чітко налагодженою гістологічною службою.

    ПРОФІЛАКТИКА

    Для профілактики захворювань шийки матки необхідні пропаганда культури сексуальних відносин, використання сучасних адекватних методів контрацепції, проведення своєчасного лікування запальних процесів піхви, шийки матки, матки та її придатків; своєчасна корекція порушень менструального циклу; раціональне ведення пологів; запобігання проведенню абортів.

    РАК ШИЙКИ МАТКИ

    ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

    Рак шийки матки (РШМ) займає 2-ге місце за частотою виникнення ЗН жіночої статевої системи та 7-ме місце в загальній структурі онкозахворюваності серед жіночого населення.

    За даними ВООЗ, щорічно у світі реєструють 500 тис. нових випадків РШМ, щорічно помирають від цієї патології 250 тис. жінок.

    Найвищу частоту цервікального раку виявляють в країнах Латинської Америки та Карибського басейну, Східної та Південної Африки, Південної та Південно-Східної Азії. У країнах Північної Америки та Європи, в Китаї та країнах Західної Азії відмічають низьку частоту РШМ (стандартизовані показники менше 14 на 100 тис. жінок).

    За даними Канцер-реєстру України, у 2008 р. в Україні зареєстровано лише 5282 випадки РШМ, при цьому захворюваність становила 21,2 на 100 тис. населення, а смертність — 9,0 на 100 тис. населення.

    Відмічають значну варіабельність показників захворюваності та смертності від РШМ не тільки в різних країнах, але і в різних областях одного й того ж регіону, що може бути зумовлено багатьма факторами: соціально-економічними умовами, національними традиціями, освіченістю населення, ступенем розвитку системи охорони здоров’я, проведенням програм скринінгу та ін. Частота виявлення РШМ в різних регіонах України неоднакова. Найвищі показники захворюваності зафіксовані у Волинській, Херсонській та Одеській областях, найнижчі — в Івано-Франківській, Чернігівській, Тернопільській.

    За останні десятиліття відмічають підвищення частоти РШМ у молодих жінок. Як правило, це пов’язано із збільшенням кількості захворювань, що передаються статевим шляхом, незадовільною діагностикою та неадекватним лікуванням фонових та передракових процесів шийки матки.

    Середній вік хворих на РШМ становить 51 рік. Частота РШМ у віці до 35 років становить 1,6–10%.

    Виживаність хворих на РШМ залежить від стадії захворювання, ступеня диференціювання пухлинних клітин, способів лікування та інших факторів. За зведеними даними популяційних канцер-реєстрів країн Європи, 1-річна виживаність хворих на РШМ у 1990-ті роки становила 84%, 3-річна — 66%, 5-річна — 62%. Найнижча виживаність відмічена в Польщі (51%), найвища — в Ісландії (84,7%).

    ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

    На основі даних епідеміологічних та експериментальних досліджень встановлено, що РШМ належить до захворювань, зумовлених вірусною інфекцією, яка передається статевим шляхом.

    В Інформаційному бюлетені ВООЗ від 09.07.1996 р. офіційно причиною виникнення РШМ визнано ВПЛ.

    Розрізняють близько 230 типів ВПЛ, однак ураження урогенітальної зони спричиняють близько 70 типів. Онкогенний потенціал різних типів ВПЛ варіабельний. За ступенем онкогенності ВПЛ прийнято розділяти на високий, середній та низький. Найчастіше виявляють ВПЛ типу 16, який в основному виявляють при плоскоклітинному РШМ, та тип 18 — при аденокарциномах та низькодиференційованому РШМ.

    Геном ВПЛ представлений у вигляді 2-ланцюгової ДНК, яка складається з 3 функціонально активних ділянок: LCR (long control region), E (early), L (late). Регіон Е містить гени Е1, Е2, Е4, Е5, Е6, Е7, а ділянка L — гени L1 та L2. Провідну роль у канцерогенезі РШМ відіграють онкобілки Е6 та Е7, які зумовлюють пухлинну трансформацію клітин шляхом інактивації системи апоптозу.

    Слід акцентувати увагу на тому, що близько 90% молодих жінок інфіковані неонкогенними типами ВПЛ, у 70% інфікованих онкогенними типами ВПЛ можливе спонтанне зникнення інфекції. Це пояснює, чому не у всіх ВПЛ-інфікованих жінок розвивається РШМ.

    Розрізняють наступні стадії персистенції ВПЛ:

    • епісомальна — стадія репродуктивної інфекції, коли вірусна ДНК знаходиться у вільному стані. На цій стадії вірус може розмножуватися та передаватися статевому партнеру, а також можлива спонтанна регресія ВПЛ. Клінічно проявляється у вигляді гострокінцевих кондилом, плоских кондилом та дисплазії легкого та середнього ступеня;
    • інтегрована — коли вірусний геном вбудовується в геном інфікованих клітин.

    Існує декілька варіантів перебігу ВПЛ-інфекції. Так при первинному інфікуванні ВПЛ типів 16 та 18 при дисплазії легкого ступеня клінічну регресію можуть відмічати в 60–90% випадків. У разі прогресування морфологічних змін епітелію шийки матки до дисплазії середнього та тяжкого ступеня шанси на регресію ВПЛ зменшуються, а ризик виникнення РШМ підвищується. Причому від первинного інфікування до появи інвазивного РШМ минає не менше 10–15 років.

    Маніфестація ВПЛ-інфекції відбувається у наступних формах:

    І. Клінічна — гострокінцеві кондиломи.

    ІІ. Субклінічна — визначають за допомогою розширеної кольпоскопії.

    ІІІ. Латентна — наявність ВПЛ визначають лише за допомогою молекулярно-біологічних тестів. Саме пацієнтки з цією формою інфекції належать до групи ризику розвитку передпухлинних станів.

    На сучасному етапі для визначення прогнозу та розробки відповідної тактики лікування недостатньо констатації факту інфікування ВПЛ. Необхідно визначити тип ВПЛ, стадію розвитку інфекції (епісомальна чи інтегрована), стан місцевого імунітету, наявність койлоцитарної атипії, а, за даними літератури, найбільш надійним критерієм наявності ВПЛ є визначення білків Е6 та Е7.

    Безперечно, ВПЛ є першопричиною РШМ, проте слід зазначити, що інфікування епітелію шийки матки створює лише передумови для злоякісного переродження, адже для незворотного розвитку пухлинної трансформації необхідні додаткові супутні фактори, які сприяють та потенціюють канцерогенну дію ВПЛ (табл. 16.3).

    Таблиця 16.3

    Фактори ризику розвитку РШМ, зумовлені ВПЛ

    Фактори ризику

    ВПЛ-позитивна патологія, %

    Ранній початок статевого життя

    95

    Пологи у віці до 20 років

    97

    Часта зміна сексуальних партнерів

    100

    Кількість пологів більше 3

    2

    Кількість абортів більше 3

    78

    Паління (більш 10 сигарет за добу)

    5

    Супутні генітальні захворювання (аднексит, кольпіт)

    75

    Супутні хронічні інфекції: вірус загального герпесу, хламідії, мікоплазми, трихомонади

    47,4

    Зниження місцевого імунітету

    100

    ПАТОМОРФОЛОГІЯ РАКУ ШИЙКИ МАТКИ

    Розрізняють наступні гістологічні види РШМ:

    1. Плоскоклітинний рак in situ.

    2. Інвазивний плоскоклітинний рак:

    • зроговілий;
    • незроговілий;
    • вірукозний;
    • аденокарцинома in situ;
    • інвазивна аденокарцинома;
    • ендометріоїдна аденокарцинома;
    • світлоклітинна аденокарцинома;
    • аденокістозний рак;
    • аденоїдна базальна карцинома;
    • дрібноклітинний рак;
    • нейроендокринний рак;
    • недиференційований рак.

    Плоскоклітинний рак становить близько 70–80% випадків, аденокарцинома — 10–20%, низькодиференційований рак — 10%. Частота інших злоякісних пухлин шийки матки — не більше 1%.

    КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ШИЙКИ МАТКИ

    N — регіонарні лімфатичні вузли

    Nх — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

    N0 — немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів

    N1 — є ураження регіонарних лімфатичних вузлів

    М — віддалені метастази

    Mх — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів

    М0 — немає ознак віддалених метастазів

    M1 — є віддалені метастази

    Класифікацію та групування за стадіями наведено в табл. 16.4.

    Стадії 0 і IA1

    Преінвазивна форма РШМ є проміжною ланкою в розвитку наступного етапу — мікроінвазивного РШМ. Варіанти лікування хворих на преінвазивний РШМ (рак in situ): конусоподібна електроексцизія, ножова ампутація, кріодеструкція, лазерна деструкція, лазерна конусоподібна ексцизія, ультразвукова ампутація шийки матки, проста екстирпація матки (I тип). Ампутація показана за відсутності технічних умов для проведення конізації, під час переходу процесу на зводи піхви, при локалізації процесу у цервікальному каналі, при поєднанні пухлини з міомою і кістою яєчника. Виділення мікроінвазивного варіанту на етапах розвитку злоякісного процесу є значним досягненням в онкології.

    Ранньою формою інвазивного РШМ є мікроінвазивний рак. Першими морфологічними ознаками мікроінвазії пухлини в строму шийки матки є мікроскопічне виявлення патологічних виступів на межі епітелію і строми. При прогресуванні процесу ці зміни визначають вже у стромі. Надзвичайно важливими критеріями, які дозволяють стадіювати мікроінвазивний РШМ, є глибина і поширеність мікроінвазії. Діагноз мікроінвазивного РШМ встановлюють на підставі гістологічного дослідження. Адекватним мінімальним хірургічним втручанням, що дозволяє діагностувати мікроінвазію пухлини в строму шийки матки, є конізація шийки матки (ножова, електро-, лазерна). Сьогодні безумовно можна вказати на два критерії, рекомендовані Всесвітньою асоціацією гінекологів онкологів, на яких ґрунтується гістологічна концепція мікроінвазивного РШМ:

    • стромальна інвазія на глибину до 3 мм (при об’ємі пухлини не більше 100 мм3);
    • відсутність комплексу пухлинних клітин в лімфатичних судинах шийки матки.

    КЛІНІЧНА КАРТИНА

    Кров’янисті виділення зі статевих шляхів — найчастіший симптом РШМ. Як правило, вони виникають після статевого акту (контактні виділення). Можливим проявом РШМ є ациклічні кров’янисті виділення або виділення на фоні менопаузи. Гнійні виділення з неприємним запахом з’являються вже на пізніх стадіях розвитку онкопроцесу як результат розпаду пухлини. Тоді ж виникають біль, гематурія, ректальні кровотечі, лімфостаз нижніх кінцівок.

    Діагностика. Золотим стандартом діагностики РШМ є кольпоскопія (проста та розширена — використання 3% оцтової кислоти та розчину Люголя), цитологічне дослідження мазків з шийки матки та біопсія підозрілих на рак ділянок. Забір матеріалу для морфологічної верифікації діагнозу РШМ необхідно проводити прицільно — під контролем кольпоскопа.

    Перспективним є тестування ДНК ВПЛ, зокрема полімеразна ланцюгова реакція та DIGENE-test для ідентифікації високоонкогенних типів вірусів. Частота виявлення ДНК ВПЛ при внутрішньоепітеліальному РШМ досягає 93%.

    З метою уточнення розповсюдженості онкопроцесу шийки матки виконують:

    • ультразвукову ехографію внутрішніх статевих органів та інших органів черевної порожнини, заочеревинних лімфатичних вузлів таза та поперекової ділянки, сечовивідних шляхів;
    • рентгенологічні дослідження органів грудної клітки;
    • цистоскопію;
    • ректороманоскопію;
    • за необхідності — КТ, екскреторну урографію, радіоізотопне дослідження функції нирок, іригоскопію.

    МЕТАСТАЗУВАННЯ

    Лімфогенне метастазування здійснюється в лімфатичні вузли таза: парацервікальні, параметріальні, гіпогастральні (внутрішні клубові, обтураційні), загальні клубові, зовнішні клубові, пресакральні, латеральні сакральні. Ураження інших груп лімфатичних вузлів, таких як парааортальні, класифікують як віддалені метастази. Частота метастазування в регіонарні лімфовузли при розмірах пухлини в межах Т1 становить 10–25%, Т2 — 25–45%, Т3 — 30–65%.

    Гематогенні метастази виявляють, як правило, в легенях, печінці, кістках, головному мозку. Гематогенне метастазування без лімфогенного розповсюдження виявляють вкрай рідко.

    ЛІКУВАННЯ

    Приступаючи до лікування початкових форм РШМ, необхідно встановити правильний гістологічний діагноз, отримати повну інформацію про гінекологічний і спадковий анамнез, знати плани пацієнтки відносно репродукції. Основний принцип, за яким повинна формуватися програма лікування при початковому РШМ, — оптимально-радикальне, але максимально функціонально-щадне лікування (табл. 16.5).

    При мікроінвазивному РШМ Т1а найнадійнішим методом лікування є екстирпація матки без придатків у пацієнток репродуктивного віку і з придатками у пацієнток віком старше 50 років. Допустимі варіанти органозберігаючого лікування при глибині інвазії пухлини до 1 мм — видалення тільки шийки матки у молодих пацієнток, що хочуть зберегти репродуктивну функцію. Проте подібний підхід вимагає особливо ретельного і точного вивчення видаленого препарату по лінії розрізу і патогенетичну етіотропну терапію. Таким пацієнткам показаний цитологічний і кольпоскопічний контроль в динаміці нагляду, молекулярно-генетичні методи визначення ДНК ВПЛ.

    В останні часи при загальносоматичних протипоказаннях до хірургічного лікування у хворих на РШМ in situ і ІА стадії проводять внутрішньопорожнинне опромінювання 5 Гр 2 рази на тиждень до сумарної дози 50–55 Гр в точку А.

    Критерії лікування мікроінвазивного раку шийки матки включають:

    • ретельне вивчення післяопераційного препарату, особливо зони краю розрізу, виконання серійних послідовних зрізів;
    • обов’язкова характеристика стану лімфатичних судин видаленого органа;
    • тривалий динамічний нагляд за пацієнткою (не менше 5 років) з цитологічним контролем.

    Основними методами лікування інвазивного РШМ є: хірургічний, комбінований і поєднаний променевий.

    Мінімальні стандарти лікування пухлин даної локалізації можна сформувати таким чином: при IA2 стадії показано виконання модифікованої розширеної екстирпації матки, розробленої Я.В. Бохманом (1964). Ця операція є адекватним хірургічним втручанням для хворих на мікроінвазивний РШМ з IA1 стадією (за наявності мікроемболів в лімфатичних і кровоносних судинах) і для всіх хворих з IA2 стадією захворювання.

    При стадії IA2 5-річна виживаність після хірургічного лікування становить 90–95%.

    Враховуючи тенденцію до підвищення частоти виникнення РШМ у жінок фертильного віку впродовж останніх десятиліть, у світі та на теренах СНД активно розробляють та вдосконалюють нові методи органозберігаючого лікування РШМ, які б дозволили жінкам в майбутньому не лише вагітніти, а й виношувати вагітність.

    Так, в 1994 р. французьким лікарем Daniel Dargent запропонована операція під назвою «радикальна вагінальна трахелектомія».

    Трахелектомія (від грець. trachelos — шия, ectomia — видалення) — ОЗО, в основі якої покладене видалення шийки матки зі збереженням тіла матки з додатками та одномоментним формуванням матково-вагінального анастомозу.

    Розрізняють наступні види трахелектомій залежно від оперативного доступу:

    • радикальна вагінальна трахелектомія;
    • радикальна абдомінальна трахелектомія;
    • лапароскопічна абдомінальна трахелектомія;
    • глибока ножова ексцизія та лімфодисекція.

    Критерії відбору пацієнток для виконання радикальної трахелектомії наступні:

    • екзоцервікальна форма РШМ (за даними кольпоскопії);
    • діаметр пухлини не більше 2 см;
    • злоякісна пухлина не є аденокарциномою;
    • стадія IA2 або IB;
    • відсутнє метастатичне ураження тазових лімфатичних вузлів;
    • відсутнє ураження капілярного простору;
    • фертильний вік;
    • бажання жінки мати дітей.

    Диспансерний огляд пацієнток після трахелектомії проводять кожні 3 міс протягом 2 років, потім — кожні 6 міс протягом 3 років і далі щорічно.

    На даний час найпоширенішою у всьому світі операцією для лікування інвазивного РШМ IB–ІІА стадій є розширена екстирпація матки з придатками (або без придатків), відома як операція Вертгейма.

    Хірургічні втручання, виконані при інвазивному РШМ, класифіковані за 5 типами:

    • I — екстрафасціальна екстирпація матки;
    • II — модифікована радикальна екстирпація матки, включає видалення медіальної половини кардинальних і крижово-маткових зв’язок;
    • III — радикальна екстирпація матки, передбачає видалення більшої частини кардинальних, крижово-маткових зв’язок, верхньої третини піхви і лімфатичних вузлів таза (в США при інвазивному РШМ найчастіше виконують саме цю операцію);
    • IV — розширена радикальна екстирпація матки, видаляють періуретральні тканини, проводять резекцію верхньої міхурової артерії і ¾ піхви;
    • V — часткова екзентерація, передбачає видалення дистальних відділів сечоводів і сечового міхура, виконується при проростанні пухлини в сечовий міхур.

    Хірургічне лікування РШМ IВ1, 2 і IIА стадій допускає виконання радикальної гістеректомії (тип III), біопсії парааортальних лімфатичних вузлів; видаляють матку з параметріальною клітковиною і тазовими лімфовузлами: загальними зовнішніми, внутрішніми клубовими, обтураційними, параметріальними і парацервікальними. Загальні клубові лімфовузли висічують на 2 см вище біфуркації загальної клубової артерії. У разі виявлення метастазів в загальні клубові лімфовузли рівень лімфодисекції має обмежуватися на рівні біфуркації аорти.

    Комбіноване лікування призначають з урахуванням ризику розвитку місцево-регіонарних рецидивів, який пов’язаний з наявністю несприятливих прогностичних критеріїв.

    Хворим на РШМ IB1, 2, IIA стадій показаний комбінований метод з передопераційною внутрішньопорожнинною гамма-терапією для абластики оперативного втручання і профілактики місцевих рецидивів. Дози, що рекомендуються: 10 Гр 1 раз на тиждень, сумарна доза 20 Гр або одноразова доза 13,5 Гр на точку А. Операція здійснюється в 1-шу або 2-гу добу після внутрішньопорожнинного опромінювання.

    За відсутності метастазів у видалені тазові лімфовузли дистанційне опромінювання ділянки малого таза в сумарній дозі 40 Гр показано при розмірах первинної пухлини >4 см, інвазії пухлини в прилеглі тканини більше ⅓ товщі шийки матки і за наявності лімфосудинної інвазії.

    При виявленні метастазів у видалені тазові лімфовузли або наявності пухлини на краю відсікання препарату також призначають післяопераційну дистанційну ПТ (сумарна доза 45–50 Гр).

    Пухлинне ураження клубових лімфатичних вузлів є підставою для проведення додаткового опромінювання групи парааортальних лімфатичних вузлів в сумарній дозі 40–50 Гр від верхніх меж клубового поля (нижній край IV поперекового хребця) до рівня XII грудного хребця. У разі задовільного стану хворої бажано одночасне опромінювання ділянки малого таза і парааортальної зони.

    За наявності невидалених пухлинних утворень в ділянці параметрія або невидалених метастазів парааортальних лімфовузлів дозу збільшують до 60 Гр і підводять локально на вогнище.

    За наявності протипоказань до проведення повного курсу поєднаної ПТ комбіноване лікування призначають також при РШМ ІІВ–IIIА, В стадій. У таких випадках на I етапі лікування проводять неоад’ювантну дистанційну ПТ на ділянку таза в сумарній дозі 30–40 Гр в режимі звичайного фракціонування. Радикальну операцію проводять через 6 тиж.

    Стандартних методів лікування РШМ IV стадії і його рецидивів не існує. Використовують індивідуальні схеми променевого і хіміопроменевого лікування за паліативною програмою.

    Визначальним чинником прогнозу у операбельних хворих на РШМ IВ–IIА стадій є метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Частота 5-річної виживаності знижується на 50% при ураженні лімфатичних вузлів таза і не перевищує 25% при метастазах в поперекові лімфатичні вузли. При двобічних множинних метастазах ризик регіонарного рецидиву РШМ в 2 рази вищий, ніж у хворих з 1–3 метастазами, локалізованими в лімфатичних вузлах таза з одного боку. При розмірах первинної пухлини менше 2 см частота 5-річної виживаності становить 90%, від 2 до 4 см — тільки 40%.

    Використання збільшених доз опромінення при проведенні ПТ РШМ IB, IIA стадій призводить до пошкодження тканин і органів малого таза, що, у свою чергу, лімітує подальше збільшення дози опромінювання. У зв’язку з цим з початку 1970-х років інтенсивно вивчають можливість упровадження в клінічну практику хіміотерапевтичного лікування і його поєднання з ПТ та/або хірургічним лікуванням. Проведені дослідження показали, що цитостатики посилюють променеве пошкодження пухлинних клітин за рахунок порушення механізму репарації ДНК, синхронізації вступу пухлинних клітин у фази клітинного циклу, які найбільш чутливі до променевої дії. Також було відзначено, що цитостатики зменшують число пухлинних клітин, що знаходяться у фазі спокою і сприяють девіталізації резистентних до ПТ пухлинних клітин, що знаходяться у гіпоксії.

    Виявлено, що пухлина буває більш хіміочутливою перед проведенням ПТ або операції. У зв’язку з цим зменшення об’єму пухлини за рахунок попередньої хіміотерапії може привести до підвищення ефективності ПТ або сприяти підвищенню можливості хірургічного видалення пухлини зі значним зниженням ризику інтраопераційної дисемінації пухлинних клітин. Разом із тим, можливості хіміотерапії при цій пухлинній локалізації обмежені у зв’язку з резистентністю до медикаментозного лікування плоскоклітинних форм раку, крім того, отримані світовими вченими суперечливі результати лікування вказали на необхідність припинення на сучасному етапі застосування цитостатиків перед ПТ.

    На сьогодні загальновизнаним стандартом в комбінованому лікуванні хворих з місцево-поширеним РШМ IIB, III, IVA стадій є хіміопроменеве лікування.

    На даний час немає єдиної думки, який з режимів хіміотерапії є стандартом в поєднанні з ПТ. Проте, враховуючи помірно виражену токсичність і значне зниження ризику ускладнення у хворих при застосуванні платиновмісних схем, при проведенні хіміопроменевого лікування перевага надається терапії з включенням препаратів платини.

    Дистанційну ПТ на ділянку малого таза проводять до сумарної вогнищевої дози 45 Гр, через 2 тиж брахітерапія — до сумарної дози на точку А — 85 Гр. Одночасно проводять хіміотерапію цисплатином у дозі 75 мг/м2 і 5-флуороурацилом 4 г/м2 (внутрішньовенно). Такий самий цикл хіміотерапії повторюють на 22-й день і далі одночасно з проведенням брахітерапії.

    Доцільність призначення хіміотерапії в післяопераційний період виправдана лише у разі виявлення метастазів у регіонарні лімфатичні вузли з обов’язковим включенням препаратів платини. Проте вимагають уточнення питання про вибір дози цитостатика, оптимальну кількість курсів хіміотерапії, що проводяться.

    Хіміопроменева терапія при метастатичному та/або рецидивуючому РШМ

    Цей контингент хворих складають пацієнтки з IV стадією, що мають віддалені метастази або рецидиви захворювання, після раніше проведеного радикального лікування. Прогноз — несприятливий, і тому для цієї категорії хворих основним видом лікування є системна паліативна хіміотерапія, або променевий метод. На сучасному етапі умовним стандартом при проведенні хіміотерапевтичного лікування залишаються схеми з препаратами платини. Похідні платини (цисплатин, карбоплатин) найбільш повно оцінені в дослідженнях Гінекологічних онкологічних груп (GOG), проведених в 1980-ті роки. Основні труднощі хіміотерапії метастатичного РШМ можуть бути пов’язані як з генетичною, так і з цитокінетичною резистентністю пухлинних клітин. Крім того, внаслідок раніше проведеної ПТ виникають виражений фіброз м’яких тканин і облітерація судин малого таза, що порушує транспорт цитостатиків до пухлини і знижують їх ефективність. Попереднє опромінення малого таза значно зменшує резерви кістковомозкового кровотворення, часто викликає порушення функції нирок, що, у свою чергу, підвищує токсичність хіміотерапії і вимагає регулювання доз цитостатиків або використання дорогих протекторів (етіол). З нових цитостатиків заслуговують уваги іринотекан, капецитабін, таксани, гемцитабін, навельбін.

    На даний час монохіміотерапію при поширеному РШМ практично не застосовують. Зазвичай використовують комбінації з двох і більше цитостатиків.

    Обнадійливі результати досліджень останніх років про роль хіміотерапії в лікуванні прогностично несприятливої групи хворих на місцево-поширений та метастатичний РШМ дозволяють розраховувати на значне поліпшення показників лікування.

    Пошук шляхів удосконалення променевого лікування хворих з місцево-поширеним РШМ за рахунок зниження шкідливої дії випромінювання на нормальні тканини призвів до висновку про доцільність застосування розщепленого курсу опромінювання (спліт-курсу, переривчастого курсу), що є модифікацією безперервного опромінювання. Його відмінність від звичайної методики полягає в наявності однієї або двох перерв у процесі проведення лікування. За порівняно невеликий інтервал в 2–3 тиж репарації в пухлинних клітинах не відбувається, а наступна (після перерви) ПТ чинить велику шкідливу дію на ракові клітини. Це зумовлено можливістю їх реоксигенації внаслідок відмирання радіочутливих елементів і входження в цикл розподілу непрофілюючих клітин. Незмінені патологічні тканини за час перерви відновлюються від променевого пошкодження, що робить можливим підведення необхідної на другому етапі дози до пухлини без ризику підвищення частоти променевих реакцій і пошкоджень.

    Узагальнюючи аналіз лікувальної допомоги хворим на РШМ, слід зазначити, що з позиції забезпечення збереження життя єдиною своєчасно виявленою стадією захворювання можна визнати тільки першу. Оскільки серед госпіталізованих хворих вона становить не більше 18%, то резерв вдосконалення результатів лікувальної допомоги полягає в поліпшенні ранньої діагностики. Досить висока питома вага III і IV стадій дозволяє оцінити існуючу ситуацію як відносно несприятливу, що вимагає зміщення акценту на виявлення пухлин в більш ранніх фазах.

    ПРОГНОЗ

    Вирішальним значенням відносно прогнозу захворювання є ступінь розповсюдження процесу та агресивність пухлини (диференціювання). 5-річна виживаність при IA стадії становить 98%, при IA2B1 — 85%, IB2 — 68%, II — 60–65%, III — 25–48%, IVА — 18%, IVB — 5%. У зв’язку з різноманіттям методів лікування РШМ, труднощами вибору оптимального варіанту з безліч існуючих і складнощами його здійснення, хворі вказаної категорії для профілактики та адекватного лікування повинні знаходитися в спеціалізованих онкологічних стаціонарах, що мають в розпорядженні необхідні діагностичні, радіотерапевтичні установки і належний арсенал цитостатичних засобів. Лікувальні установи вказаного профілю мають бути укомплектовані кваліфікованими кадрами, що володіють досвідом виконання складних оперативних втручань, проведення ПТ і хіміотерапевтичними методами лікування.

    ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЕНДЕМЕТРІЯ

    ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

    Результати демографічних досліджень останніх років свідчать про збільшення кількості жіночого населення, що переступили рубіж менопаузи. У зв’язку з цим в сучасному суспільстві неухильно підвищується інтерес до проблем здоров’я і соціальної адаптації жінок перименопаузального віку. Темпи зростання захворюваності на рак ендометрія значно вищі, ніж інших злоякісних пухлин репродуктивної системи у жінок вказаного віку. Основне рішення проблеми профілактики раку ендометрія — виявлення й адекватне лікування передракових станів ендометрія.

    КЛІНІЧНА КАРТИНА

    Рак ендометрія може виникати як в гіперпластичному ендометрії (в 30–70% випадків), так і в нормальному або атрофічному. Морфологи під передраком ендометрія мають на увазі атипію епітеліальних елементів, поліморфізм клітин та інші ознаки. Залозиста гіперплазія ендометрія сама по собі не є передраком, проте на фоні нейроендокринних порушень в період менопаузи вимагає від клініцистів адекватних лікувальних заходів.

    Найбільш значущим симптомом є атипові маткові кровотечі, особливо в менопаузальний період, які в 90% випадків вказують на рак ендометрія.

    Атипові маткові кровотечі можуть бути зумовлені прийомом антикоагулянтів, естрогенної замісної терапії. Тому естроген слід застосовувати разом з прогестинами, щоб уникнути розвитку гіперплазії ендометрія. Прийом тамоксифену може сприяти збільшенню вираженості гіперплазії ендометрія, поліпозу і виникненню аденокарциноми. Пацієнтам, що приймають тамоксифен, необхідно контролювати стан ендометрія (УЗД, кюретаж ендометрія). Кров’янисті виділення можуть бути і при атрофії стінки піхви, зумовленій недостатністю естрогену в організмі, її стоншенні.

    Середній вік появи менопаузального періоду — 51 рік. Продукція естрогену зменшується в період пременопаузи, що виявляється у вигляді патологічних, ановуляторних кровотеч. Ановуляторні кровотечі можна пригнітити за допомогою застосування пероральних контрацептивних препаратів. Крім того, ЗГТ сприяє припиненню приливів, відчуття страху, усуває швидку втомлюваність. У пацієнток з порушеною функцією печінки може бути порушений метаболізм естрогену і, як результат, — маткова кровотеча.

    ДІАГНОСТИКА

    При будь-яких атипових кров’янистих виділеннях необхідно виключити патологію шийки матки — цервікальну карциному, здійснивши ендоцервікальний зскрібок.

    УЗД із введенням рідини в порожнину матки допоможе визначити товщину ендометрія, наявність поліпів. Товщина ендометрія може змінюватися залежно від фази менструального циклу. Товщина ендометрія >5 мм в менопаузальний період непрямо вказує на його аденоматозну гіперплазію.

    При товщині ендометрія <5 мм немає вказівок на наявність гіперплазії, що не виключає необхідності в додатковому дослідженні ендометрія при атипових маткових кровотечах.

    Патологічні зміни ендометрія у вигляді поліпозу або субсерозного міоматозу можна видаляти за допомогою гістероскопії (прицільне визскрібування) або гістеректомії за необхідності.

    Дослідження ендометрія можна проводити за допомогою спеціального пристосування для внутрішньоматкового забору матеріалу типу «Пайпель» або традиційним кюретажем ендометрія.

    Пацієнтів з цитологічно виявленою атиповою гіперплазією ендометрія слід дообстежувати за допомогою кюретажу ендометрія. Центральне місце серед передракових станів займає атипова гіперплазія ендометрія. Більшість дослідників розглядають її як перехідний стан між простою гіперплазією і початковою високодиференційованою аденокарциномою ендометрія. У разі атипової гіперплазії ендометрія ризик малігнізації становить 23–57,1%, за деякими даними, може досягати 81%. Такий діапазон показників значною мірою пояснювався недосконалістю морфологічної інтерпретації передракових і злоякісних станів ендометрія. Немає єдиної думки і щодо термінів переходу різних видів гіперплазії в рак: вони коливаються від 1 до 12 років і більше.

    ЛІКУВАННЯ

    Лікування хворих із атиповою залозистою гіперплазією ендометрія зазнало за останні десятиріччя істотної еволюції. Протягом багатьох років клініцисти дотримувалися думки про можливість нагляду за цими хворими, при цьому лікування обмежувалося повторними діагностичними визскрібуваннями і призначенням симптоматичних засобів. Надалі особливості лікувальної тактики визначали за встановленою частотою переходу атипової гіперплазії в рак ендометрія.

    Основним методом лікування атипової гіперплазії ендометрія і початкового неінвазивного раку у жінок в пре- і постменопаузальний період є гістеректомія. У пацієнток репродуктивного віку — до 45 років застосовують прогестинотерапію. Найпоширенішим є 12,5% оксипрогестерону капронат по 500 мг внутрішньом’язово 3 рази на тиждень протягом 2 міс. Протягом 3– 4-го місяців оксипрогестерону капронат вводять по 500 мг 2 рази на тиждень, 5-го і 6-го місяців — 500 мг 1 раз на тиждень. Або депо-провера по 200–400 мг внутрішньом’язово 1 раз на 7–10 днів протягом 6 міс. У разі неефективності лікування виконують гістеректомію. Разом з гормонотерапією можлива дія на ендометрій фізичними чинниками: внутрішньоматковий фонофорез розчином 12,5% оксипрогестерону капронату, лазерна коагуляція, кріохірургічний метод, визскрібування матки під контролем гістероскопа. Ефективність профілактики раку ендометрія залежить від можливостей ранньої діагностики й адекватного лікування гіперпластичних станів ендометрія. Адекватна патогенетична терапія гіперпластичних процесів ендометрія ефективна в 89,8% випадків.

    РАК ЕНДОМЕТРІЯ

    ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

    Згідно з даними Міжнародної агенції з вивчення раку, за останні десятиліття в світі захворюваність на рак ендометрія підвищилася на 55% та займає 1-ше місце в структурі онкозахворювань жіночих статевих органів. Щороку в світі реєструють близько 140 тис. нових випадків цієї патології, більше половини яких припадає на країни Європи та Північної Америки. Стандартизована за віком захворюваність на рак ендометрія в світі становить 6,5 на 100 тис. населення, а смертність — 1,6 на 100 тис.

    За даними Національного канцер-реєстру України, рак ендометрія займає 1-ше місце в структурі онкогінекологічної патології та 3-тє місце у загальній онкозахворюваності серед жіночого населення. У 2008 р. захворюваність на рак ендометрія в Україні становила 27,8 на 100 тис. населення, а смертність — 8,0 на 100 тис. населення.

    Жінки, що проживають у містах, хворіють частіше, ніж сільські мешканки, тому рак ендометрія називають хворобою цивілізації урбанізації. Частота виявлення раку ендометрія в межах України неоднорідна, зокрема, найбільшу захворюваність відмічають в індустріально розвинених Східному та Південному регіонах (Запорізька, Луганська, Полтавська, Херсонська області), найменшу — в Західному регіоні (Рівненська, Закарпатська, Івано-Франківська області).

    В основному хворіють жінки, що досягли менопаузального віку. Максимальну захворюваність відмічають у віці 50–59 років. Середній вік хворих на рак ендометрія — 61,2 року. За останні роки відмічають тенденцію до «омолодження» раку ендометрія. Частка жінок, що захворіли на рак ендометрія в репродуктивному віці та в передменопаузальний період, становить майже 40% від загальної кількості хворих на рак ендометрія.

    Можливими причинами підвищення захворюваності рак ендометрія є збільшення середньої тривалості життя жінок, неадекватне застосування гормональних (естрогенвмісних) препаратів та підвищення частоти таких захворювань, як ановуляція, гіперестрогенізація, безпліддя, ендометріоз, та поєднання їх з порушеннями ендокринного характеру та обміну речовин (ожиріння, цукровий діабет, метаболічний синдром, гіпо-, гіпертиреоз тощо).

    ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

    Рак ендометрія належить до гормонозалежних пухлин, оскільки ендометрій є мішенню для дії жіночих статевих гормонів, особливо естрогенів. За умов гіперестрогенемії, при зниженій секреції або відсутності прогестерону, в ендометрії виникають гіперпластичні процеси, що можуть бути фоном для виникнення раку ендометрія. У 60–70% випадків рак ендометрія асоційований з патологічною гіперестрогенемією і лише в 30–40% випадків розвивався автономно.

    Розрізняють 3 основні шляхи підвищення рівня естрогенів — ановуляція, ожиріння (перевищення ідеальної маси тіла на 15 кг підвищує ризик виникнення раку ендометрія в 3 рази, на 25 кг — в 10 разів) та гіперплазія тека-тканини яєчників.

    Залежно від механізмів канцерогенезу виділяють два патогенетичні варіанти раку ендометрія:

    І варіант (гормонозалежний) — розвивається на тлі гиперплазії ендометрія, має високий ступінь гістологічного диференціювання, локальне ураження ендометрія. Супроводжується хронічною гіперестрогенемією, ожирінням, цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією. Характеризується торпідним розвитком, чутливістю до ГТ гестагенами та сприятливим прогнозом.

    ІІ варіант (автономний) — розвивається на тлі нормального або атрофованого ендометрія та фіброзу строми яєчників. Ендокринно-обмінні порушення невиражені або відсутні. Характеризується низьким ступенем диференціювання пухлинних клітин, інвазивним ростом. Має агресивний перебіг та несприятливий прогноз.

    ПАТОМОРФОЛОГІЯ

    За даними Міжнародної гістологічної класифікації ВООЗ, виділяють наступні морфологічні форми раку ендометрія:

    • аденокарцинома;
    • світлоклітинна (мезонефроїдна) аденокарцинома;
    • плоскоклітинний рак;
    • залозисто-плоскоклітинний рак;
    • серозно-папілярний рак;
    • муцинозний рак;
    • недиференційована карцинома.

    Аденокарциному ендометрія виявляють часто, вона становить 75–80% загальної кількості злоякісних пухлин тіла матки. Розрізняється за ступенем диференціювання.

    Світлоклітинна аденокарцинома схожа на РШМ, рак піхви і яєчника. Як і серозну карциному, відмічають в немолодому віці, має поганий прогноз внаслідок схильності до раннього метастазування, імплантації по серозній оболонці черевної порожнини.

    Аденосквамозна карцинома (15%) включає епітеліальні компоненти, схожі на плоскоклітинний рак. Вона має несприятливий прогноз внаслідок низького диференціювання залозистого компонента.

    Серозно-папілярна карцинома є дуже агресивною формою ендометріальних карцином і становить 7–10% їх загальної кількості. Вона дуже схожа на серозну карциному яєчника і фалопієвих труб. Як правило, визначається при поширених формах хвороби у немолодих жінок.

    Секреторна аденокарцинома є рідкісною формою ендометріальних карцином. Як правило, виявляють диференційовані форми, що зумовлює сприятливий прогноз.

    Аденоакантома з аденокарциномою зі слабким плоскоклітинним диференціюванням, як правило, має сприятливий прогноз.

    Залежно від росту первинної пухлини розрізняють:

    • рак з переважанням екзофітного росту;
    • рак з переважанням ендофітного росту;
    • рак з переважанням ендоекзофітного (змішаного) росту.

    Найбільш часта локалізація раку ендометрія — ділянка дна та тіла матки, рідше — в нижньому сегменті.

    Ступінь диференціювання пухлинних клітин є важливим прогностичним фактором. Чим нижчий ступінь диференціювання, тим гірший прогноз. Класифікація, що базується на кількості недиференційованих клітин пухлини, включає:

    • високодиференційований рак (G1) — 0–25%;
    • помірнодиференційований рак (G2) — 26–50%;
    • низькодиференційований рак (G3) — 51–75%;
    • недиференційований рак (G4) — 76–100%.

    КЛАСИФІКАЦІЯ

    До 1988 р., згідно з рекомендаціями FIGO (Міжнародної федерації акушерів і гінекологів), стадії раку ендометрія визначали клінічно. При цьому враховували результати роздільного діагностичного зскрібку матки, довжину порожнини матки по зонду і дані фізикального дослідження. Пізніше було встановлено, що приблизно у третини хворих клінічну стадію визначали неправильно, а мікрометастази в тазові і поперекові лімфатичні вузли не виявляли взагалі. Ця обставина, а також більш точні результати визначення морфологічних стадій раку ендометрія примусили FIGO в 1988 р. проводити визначення стадії раку ендометрія за наслідками хірургічного втручання. Розроблена FIGO класифікація морфологічних стадій раку ендометрія застосовується дотепер. У ній враховують такі класичні клініко-морфологічні чинники прогнозу, як глибина інвазії міометрія, розповсюдження на шийку матки, метастази в яєчники, тазові і поперекові лімфатичні вузли, ураження органів малого таза, наявність пухлинних клітин в змивах з черевної порожнини і віддалених метастазів. Визначення стадії раку ендометрія на підставі клінічних даних сьогодні проводиться тільки у тих хворих, у яких хірургічне лікування неможливе (табл. 16.6).

    pTNM патогістологічна класифікація

    Вимоги до визначення категорій рТ, pN і рМ відповідають вимогам до визначення категорій Т, N і М.

    pN0 — гістологічне дослідження тазових лімфатичних вузлів, як правило, включає 10 і більше вузлів. Якщо лімфатичні вузли не уражені, але кількість лімфатичних вузлів менша, ніж потрібно, слід класифікувати як pNO.

    G — гістологічне диференціювання

    Gх — ступінь диференціювання неможливо встановити

    G1 — високий ступінь диференціювання

    G2 — середній ступінь диференціювання

    G3 — низький ступінь диференціювання

    G4 — недиференційована пухлина

    Групування за стадіями при раку ендометрія представлене у табл. 16.7.

    Таблиця 16.6

    Класифікація раку ендометрія (TNM и FIGO)

    Категорії за системою TNM

    Стадії за FIGO

    Характеристика

    Tx

    Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

    T0

    Первинна пухлина не визначається

    Tis

    0

    Преінвазивна карцинома (carcinoma in situ)

    T1

    I

    Пухлина обмежена тілом матки

    T1а

    IA

    Пухлина обмежена ендометрієм

    T1b

    IB

    Пухлина, що проростає в міометрій до половини його товщини

    T1с

    IC

    Пухлина, що проростає на глибину половини або більше половини міометрія

    T2

    II

    Пухлина розповсюджується на шийку матки, але не виходить за межі матки

    T2а

    IIA

    Розповсюдження тільки по залозах шийки матки

    T2b

    IIB

    Інвазія пухлини в тканини шийки матки

    T3

    III

    Локальне та/або місцеве розповсюдження, що відповідає Т3а, b, N1 і FIGO ІІІА, В, С

    T3a

    IIIA

    Пухлина розповсюджується на серозну оболонку та/або придатки матки (безпосереднє розповсюдження або метастатичне ураження), та/або ракові клітини, виявлені в асцитичній рідині або змиві з черевної порожнини

    T3b

    IIIB

    Ураження піхви (безпосереднє розповсюдження або метастатичне ураження)

    N1

    IIIC

    Метастази в тазові та/або парааортальні лімфатичні вузли

    Т4

    IVA

    Пухлина розповсюджується на слизову оболонку сечового міхура та/або кишки* або далеко за межами таза

    М1

    IVB

    Віддалені метастази

    *Наявності бульозного набряку недостатньо для класифікації пухлини як Т4, ураження має бути підтверджено результатами морфологічного вивчення біоптату.

    Таблиця 16.7

    Групування за стадіями

    Стадія 0

    Tis

    N0

    М0

    Стадія IA

    T1a

    N0

    M0

    Стадія IB

    Tib

    N0

    M0

    Стадія IC

    Tic

    N0

    M0

    Стадія IIA

    T2a

    N0

    М0

    Стадія IIB

    T2b

    N0

    М0

    Стадія IIIA

    Т3а

    N0

    M0

    Стадія IIIB

    Т3b

    N0

    M0

    Стадія IIIC

    T1–3

    N1

    M0

    Стадія IVA

    Т4

    N0, N1

    M0

    Стадія IVB

    T1–4

    N0, N1

    Ml

    КЛІНІКА

    Основним симптомом раку ендометрія є маткові кровотечі, які відмічають у 70–90% випадках. В репродуктивному віці перебіг кровотечі подібний до менометрорагії, в передменопаузальний період — до ациклічних кровотеч, в постменопаузальний — переважно у вигляді кровомазань. Рідше хворі скаржаться на наявність болю та водянистих виділень (лімфорея).

    ДІАГНОСТИКА

    Дослідження аспірату ендометрія і УЗД — найефективніші методи скринінгу раку ендометрія. Економічна ефективність скринінгу раку ендометрія не доведена, за винятком випадків високого ризику: пацієнти, що одержують замісну ГТ, антиестроген або тамоксифен з приводу раку молочної залози, або при гіперплазії ендометрія.

    При первинному обстеженні пацієнтів з підозрою на рак ендометрія проводять аспіраційну біопсію з порожнини матки. Для більш поглибленого і точного діагнозу необхідно проводити фракційний ендоцервікальний зскрібок і кюретаж ендометрія з подальшою морфологічною верифікацією патологічного процесу. Ранні форми (I–II стадії) раку тіла матки діагностують в 77,2% випадків. Зі збільшенням віку відмічають тенденцію до збільшення кількості випадків занедбаних форм. Рак тіла матки метастазує гематогенним, лімфогенним та імплантаційним шляхами.

    Чутливість трансвагінального УЗД становить 87–95%. За його допомогою можливо визначити пухлинні новоутворення ендометрія розміром до 2 см та інвазією в міометрій до 0,5 см, що робить його ефективним для ранньої діагностики раку ендометрія. Трансабдомінальне УЗД має меншу ефективність, лише в 35–40% випадків дозволяє діагностувати наявність пухлини ендометрія, однак його застосування дозволяє виявити розповсюдження онкологічного процесу з матки на суміжні органи та тканини, а також допомагає запідозрити наявність метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів та віддалених метастазів.

    Гістероскопія — найсучасніший та найбільш ефективний метод діагностики раку ендометрія. Під час проведення гістероскопії лікар має змогу детальніше роздивитися всю порожнину матки, уточнити локалізацію патологічного процесу та провести прицільну біопсію. Точність цього методу дослідження становить 100%. Проведення гістероскопії завжди супроводжується роздільним діагностичним зскрібком, з подальшим його обов’язковим гістологічним дослідженням.

    Діагностичні заходи при встановленому діагнозі раку ендометрія. Обов’язкове ретельне передопераційне обстеження хворої. Воно має включати фізикальні дослідження (пальпація живота, лімфатичних вузлів, гінекологічне дослідження), загальний аналіз крові і сечі, біохімічне дослідження крові, коагулограму, ЕКГ, серологічні дослідження крові (на RW, резус-фактор, групу крові, Hb SАg), рентгенографію грудної клітки, УЗД малого таза, черевної порожнини і заочеревинного простору. Визначення рівня СА-125 в сироватці крові дозволяє побічно судити про поширеність пухлини (метастази в яєчник). При потребі проводять КТ, МРТ, екскреторну урографію, цистоскопію, ректороманоскопію, іригоскопію. У частини хворих на рак ендометрія при обстеженні виявляють дисемінацію пухлини: це масивний перехід пухлини на шийку матки, інфільтрати в параметріях, вростання в сечовий міхур або пряму кишку, віддалені метастази. Враховуючи те, що рак ендометрія, як правило, виявляють у немолодих жінок, необхідні всебічне обстеження, спрямоване на виявлення супутніх захворювань, і ретельна підготовка до хірургічного лікування. Немолодий вік хворих на рак ендометрія не повинен вважатися протипоказанням до операції.

    Кожний випадок відмови від операції при раку ендометрія має бути ретельно аргументований, оскільки навіть в провідних клініках світу частота рецидивів після ПТ як самостійного методу лікування становить 10–15%. У зв’язку з цим відмова від операції у хворої на рак ендометрія виправдана тільки в тих випадках, коли ризик летального кінця під час і після неї перевищує ризик смерті від прогресування раку ендометрія. Для визначення ступеня розповсюдження процесу та вирішення питання операбельності при сонографії необхідно чітке й достовірне встановлення наступних критеріїв: глибина міометріальної інвазії в місці процесу, в межах мікроінвазивної карциноми. Вона є нібито демаркаційною лінією, здатною вплинути на вибір тієї або іншої тактики лікування; перехід злоякісного процесу на цервікальний канал; метастази раку ендометрія в регіонарні лімфатичні вузли.

    ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

    Диференційну діагностику раку ендометрія слід проводити з дисфункціональними матковими кровотечами клімактеричного періоду та доброякісними гіперпластичними процесами ендометрія та міометрія, а також сильними кровотечами, які можуть супроводжуватися кровоточивістю тканин піхви.

    МЕТАСТАЗУВАННЯ

    Розрізняють три основні шляхи метастазування: лімфогенний, гематогенний та імплантаційний. Найбільш вагомим є лімфогенний шлях метастазування. Регіонарними лімфатичними вузлами для раку тіла матки є параметріальні, гіпогастральні (обтураторні, внутрішні клубові), загальні клубові, зовнішні клубові, сакральні і парааортальні. Ураження інших внутрішньоочеревинних лімфовузлів, а також надключичних і пахвинних класифікують як віддалені метастази.

    Гематогенне метастазування найчастіше відбувається в легені, печінку, кістки. Імплантаційний шлях реалізується в результаті проростання пухлиною серозної оболонки матки або через маткові труби.

    ЛІКУВАННЯ

    Основним методом лікування раку ендометрія за відсутності протипоказань є хірургічний.

    При стадії 0, Tis або залозистій атиповій гіперплазії ендометрія у пацієнток віком до 45 років лікування починають з ГТ, після 50 років — екстирпація матки з придатками.

    Стадія І — пухлина обмежена тілом матки залежно від глибини інвазії, підрозділяється на IA, IВ, IС, а від ступеня диференціювання — на G1, G2, G3. При IA стадії пухлина обмежена ендометрієм (G1) — виконується тотальна абдомінальна екстирпація матки з придатками (тип I). Як самостійний хірургічний метод застосовують тільки при раку ендометрія IA стадії. У хворих на рак ендометрія IB, C, II і III стадій застосовують комбінований метод. За наявності у жінки IA стадії, що не може бути прооперована (з тяжкими супутніми захворюваннями у стадії декомпенсації), допустима внутрішньопорожнинна гамма-терапія в сумарній дозі 60 Гр.

    При серозній, світлоклітинній, низькодиференційованій і недиференційованій аденокарциномі тіла матки I стадії, при IС стадії незалежно від гістологічної структури пухлини та у разі переходу пухлини на нижній сегмент матки або шийку матки, а також наявність підозри на пухлинне ураження лімфатичних вузлів, екстирпація матки з придатками доповнюється тазовою лімфодисекцією і біопсією парааортальних лімфовузлів.

    Існують два підходи до першого етапу лікування раку ендометрія II стадії: операція Вертгейма (розширена радикальна гістеректомія з тазовою лімфодисекцією, тип III) або поєднана ПТ з подальшою екстирпацією матки з придатками. Традиційно використовують перший підхід. Серед його переваг слід зазначити можливість визначення морфологічної стадії захворювання. Виконання операції Вертгейма неможливе у хворих похилого віку, при вираженому ожирінні і тяжких супутніх захворюваннях, що характерні для раку ендометрія. Ці пацієнти мають високий ризик метастазування в тазові лімфовузли (35–40%). Хірургічне лікування у вигляді розширеної пангістеректомії за Вертгеймом необхідно доповнити ПТ на ділянку таза і купол піхви в дозі 45–50 Гр.

    План лікування хворих на рак тіла матки ІІІ стадії призначають індивідуально. Як правило, лікування починають з операції. Вона дозволяє уточнити розповсюдження пухлини і виконати циторедукцію. Операція на першому етапі обов’язкова, якщо при обстеженні виявляють об’ємне ураження в ділянці придатків матки. Під час операції виконують змиви з черевної порожнини, селективну заочеревинну лімфодисекцію (при цьому, за можливості, видаляють всі збільшені лімфатичні вузли), множинну біопсію очеревини і резекцію великого чепця, видаляють всі об’ємні утворення. Якщо видалення об’ємних утворень неможливе, проводять їх біопсію. У разі відсутності масивних інфільтратів в параметріях виконують екстирпацію матки з придатками. Слід прагнути максимального зменшення маси пухлини, оскільки це значно покращує прогноз. Результати комбінованого лікування раку тіла матки III стадії кращі, ніж результати поєднаної ПТ.

    Лікування РЕ ІV стадії зазвичай комплексне і включає ПТ, операцію, гормональну або хіміотерапію. Мета операції і ПТ — зменшити виділення зі статевих органів, нормалізувати функцію сечового міхура і прямої кишки. В окремих випадках за відсутності віддалених метастазів проводять екзентерацію малого таза.

    Призначення гормонотерапії залежить від ступеня диференціювання пухлини і наявності в ній рецепторів до естрогену і прогестерону. Велика частина ендометріальних карцином експресує естрогенні і прогестеронні рецептори, від їх рівня залежить модулювальний ефект прогестинів, антиестрогену, інгібіторів ароматази. Так, прогестерон-рецепторпозитивні пухлини в 50–70% випадків реагують на прогестинотерапію. Первинні пухлини ендометрія з високим ризиком рецидиву (низьке диференціювання, неендометріоїдні форми: серозно-папілярний або світлоклітинний рак тощо) рідко експресують прогестеронові рецептори так само, як рецидиви і метастази ендометріоїдного раку, що спочатку був з високим і помірним ступенем диференціації. Об’єктивна відповідь на ГТ у хворих на дисемінований або рецидивуючий рак ендометрія становить близько 25% із середньою тривалістю ремісії до 9 міс. У клінічній практиці перевагу слід надавати прогестинам, особливо, коли пухлина добре диференційована й екпресує прогестеронові рецептори. Оптимальним режимом є щоденний пероральний прийом 500 мг медроксипрогестерону ацетату або 160 мг мегестролу ацетату. Ефект прогестинотерапії починає реалізуватися не раніше 8–12-го тижня з початку прийому препарату. У пацієнток з високим ступенем диференціювання лікування може бути успішним в 30–50% випадків. З низьким ступенем — <10%.

    Для лікування раку ендометрія найчастіше використовують наступні хіміопрепарати: антрацикліни, цис- і карбоплатин, циклофосфамід, 5-флуороурацил, гексаметилмеламін.

    Найпоширеніша схема ПХТ включає доксорубіцин 50 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й день, цисплатин 50–60 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й день з інтервалами в 3 тиж, проводиться протягом 2–6 циклів. Можна також застосовувати схеми PEF і PFLe.

    Схема PEF:

    • цисплатин 60 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й день;
    • етопозид 120 мг/м2 внутрішньовенно в 1-, 2-, 3-й дні;
    • флуороурацил 1 г/м2 (добова доза) внутрішньовенно в 1-, 2-, 3-й дні.

    Цикли лікування повторюють через 4 тиж.

    Схема PELe:

    • цисплатин 25 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й день тижня щотижня протягом 8–12 тиж;
    • флуороурацил 2200 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й день тижня щотижня протягом 8–12 тиж;
    • лейковорин 120 мг/м2 внутрішньовенно одночасно з флуороурацилом.

    Для монохіміотерапії використовують наступні препарати:

    • доксорубіцин 60 мг/м2 внутрішньовенно одноразово кожні 3 тиж;
    • епірубіцин 75–100 мг/м2 внутрішньовенно кожні 3 тиж;
    • цисплатин 100 мг/м2 внутрішньовенно крапельно 1 раз кожні 3 тиж.

    Таким чином, з паліативною метою ГТ і хіміотерапія займають певне місце в лікуванні поширеного раку ендометрія. Якщо рецепторний статус пухлини позитивний або він невідомий, але це добре диференційована пухлина, а також при пізніх рецидивах (більше 12 міс) — перевага може надаватися таблетованим прогестинам (медроксипрогестерону ацетат по 200–400 мг щодня або мегестролу ацетат 160 мг щодня), ефект яких можна оцінити тільки через 3 міс. У пацієнток, чий профіль розглядають як прогестинорезистентний (пухлини рецепторнегативні, низького ступеня диференціювання, неендометріоїдні), а також відмічають швидке прогресування захворювання, що не дозволяє чекати результатів ГТ, лікування необхідно починати з хіміотерапії з/без ГТ (доксорубіцин 60 мг/м2 + цисплатин 50 мг/м2 кожні 3 тиж).

    Профілактикою поширеного раку ендометрія є своєчасне діагностування останнього (за наявності кров’янистих виділень в період менопаузи: роздільний діагностичний зскрібок, УЗД органів малого таза — визначення ширини ендометрія).

    ПРОГНОЗ

    5-річна виживаність хворих з I стадією становить 70–97%, II — 47–85%, III–IV — 10–48%.

    РАК ЯЄЧНИКА

    ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

    Рак яєчника займає 3-тє місце в структурі онкозахворюваності жіночих статевих органів та 1-ше місце за смертністю від онкогінекологічної патології жінок. Злоякісні пухлини яєчника становлять 20% усіх ЗН жіночих статевих органів. Щорічно в світі реєструють близько 165 тис. нових випадків раку яєчника та більше 100 тис. смертей. Найбільш високі стандартизовані показники захворюваності відмічають в Північних країнах Європи та Північній Америці — більше 12 на 100 тис. жінок. Найнижчу захворюваність на рак яєчника зафіксовано в Японії.

    Захворюваність на рак яєчника в Україні, за даними Національного канцер-реєстру, у 2008 р. становила 16,3 на 100 тис. населення, а смертність — 9,9 на 100 тис. населення.

    Середній вік пацієнток з раком яєчника становить 63 роки, а із неепітеліальними злоякісними пухлинами яєчників — 43 роки.

    За зведеними даними популяційних канцер-реєстрів країн Європи, 1-річна виживаність хворих на рак яєчника становить 63%, 3-річна — 41% і 5-річна — не перевищує 35%. Дорокова летальність від раку яєчника становить 35%. У близько 75% хворих рак яєчника діагностують в ІІІ або ІV стадіях онкопроцесу. Основними причинами запущеності раку яєчника та низької виживаності є безсимптомний перебіг захворювання на ранніх стадіях та пізня діагностика.

    ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

    У 5–10% випадків рак яєчника має спадковий характер, так званий сімейний рак яєчника. Виділяють три форми сімейного раку яєчника: власне рак, рак яєчника в поєднанні з раком молочної залози та рак яєчника в поєднанні з колоректальним раком (синдром Лінча ІІ). Виявлено гени BRCA1 та BRCA2, при мутації яких ризик виникнення раку яєчника значно підвищується, зокрема при мутації BRCA1 ризик виникнення раку яєчника зростає до 40–60%, а при мутації BRCA2 — до 20%. Подібні генетичні пошкодження відмічають у 10–20% жіночої популяції.

    Раннє менархе, пізня менопауза, пізній початок статевого життя або повна його відсутність, ановуляторні цикли, безпліддя або невелика кількість пологів, наявність гіперпластичних процесів в органах репродуктивної системи, порушення гормонального гомеостазу (ожиріння, цукровий діабет) також відіграють значну роль у розвитку раку яєчника. Меншою мірою на виникнення раку яєчника впливають зовнішні фактори.

    На сьогодні механізми канцерогенезу раку яєчника вивчені недостатньо: частково розкриті шляхи передачі індукуючих трансформацію клітин сигналів, досліджена роль рецепторів факторів росту (RAS, АКТ-2, Р13-кінази, EGF-R, ERB-B2) та виділені гени-супресори (р53, DAB2, NOEY2, LOT1). Дослідження тривають.

    ПАТОМОРФОЛОГІЯ

    Згідно з Міжнародною гістологічною класифікацією, розробленою експертами ВООЗ (1992), пухлини яєчника підрозділяють на наступні групи (скорочений варіант):

    І. Епітеліальні (становлять 80–90% всіх ЗН яєчника):

    • серозні;
    • муцинозні;
    • світлоклітинні;
    • пухлини Бренера;
    • плоскоклітинні;
    • змішані епітеліальні;
    • некласифіковані епітеліальні;
    • недиференційований рак.

    ІІ. Пухлини строми статевого тяжу:

    • гранульозно-стромальні;
    • андробластоми;
    • гінандробластоми;
    • некласифіковані пухлини.

    ІІІ. Герміноклітинні пухлини:

    • дисгерміноми;
    • пухлини ендодермального синуса;
    • поліембріоми;
    • хоріокарциноми;
    • тератоми;
    • змішані герміногенні пухлини.

    ІV. Гонадобластома.

    V. Пухлини м’яких тканин, неспецифічних для яєчників.

    VІ. Некласифіковані пухлини.

    VІІ. Вторинні (метастатичні) пухлини.

    VІІІ. Пухлиноподібні процеси.

    У структурі епітеліальних злоякісних пухлин 42% становлять серозні карциноми, 15% — муцинозні, 15% — ендометріоїдні і 17% — недиференційовані. Для раннього раку яєчника найменш сприятливими в плані прогнозу є світлоклітинний гістотип, низький ступінь диференціювання пухлини.

    Окреме місце у структурі пухлин яєчника займають пограничні (межові) пухлини яєчника. Це новоутворення з низьким ступенем злоякісності. У більшості випадків виявляють у жінок віком 30–50 років. Близько 10% серозних пухлин становлять пограничні пухлини. У 20–25% випадків метастазують. Діагностичними критеріями, які допомагають диференціювати пограничні пухлини яєчників від раку яєчника, є проліферація епітелію з утворенням сосочків та багаторядність епітелію, атипізм ядер та мітозів, відсутність інвазії нормальних тканин. Стадіювання пограничних пухлин яєчників здійснюється за допомогою класифікації FIGO, прийнятої для раку яєчника.

    КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ

    Клінічне стадіювання раку яєчника здійснюється за допомогою класифікації за системами FIGO та TNM (табл. 16.8).

    N — регіонарні лімфатичні вузли

    Nх — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

    N0 — немає ознак метастатичного пошкодження регіонарних лімфатичних вузлів

    N1 — є ураження регіонарних лімфатичних вузлів

    М — віддалені метастази

    Mх — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів

    М0 — немає ознак віддалених метастазів

    M1 — є віддалені метастази

    pTNM патогістологічна класифікація

    Вимоги до визначення категорій рТ, pN і рМ відповідають вимогам до визначення категорій Т, N і М.

    pN0 — гістологічне дослідження тазових лімфатичних вузлів зазвичай включає 10 і більше вузлів. Якщо лімфатичні вузли не уражені, але число лімфатичних вузлів менше, ніж потрібно, сліду класифікувати як pN0.

    G — гістологічне диференціювання

    Gх — ступінь диференціювання неможливо встановити

    GB — пограничні пухлини

    G1 — високий ступінь диференціювання

    G2 — середній ступінь диференціювання

    G3 — низький ступінь диференціювання

    G4 — недиференційована пухлина

    Групування за стадіями представлено в табл. 16.9.

    Таблиця 16.9

    Групування за стадіями

    Стадія IA

    Т1а

    N0

    M0

    Стадія IB

    Tib

    N0

    M0

    Стадія IС

    Tic

    N0

    M0

    Стадія IIА

    Т2а

    N0

    M0

    Стадія IIВ

    T2b

    N0

    M0

    Стадія IIС

    Т2с

    N0

    M0

    Стадія IIIA

    Т3а

    N0

    M0

    Стадія ІІІВ

    Т3b

    N0

    M0

    Стадія ІІІС

    Т3с

    Т1а-Т3с

    N0

    N1

    M0

    Стадія IV

    Т1а-Т3с

    N0, N1

    Ml

    КЛІНІКА

    Патогномонічних клінічних проявів раку яєчника на ранніх стадіях немає, але в результаті прогресування захворювання можуть з’являтися наступні симптоми:

    • Біль та відчуття дискомфорту в черевній порожнині, порожнині таза, попереку, які не пов’язані з менструацією та виникають внаслідок подразнення та запалення очеревини, подразнення нервових закінчень, розтягнення капсули пухлини, порушення кровопостачання пухлинної стінки.
    • Порушення менструального циклу за типом дисфункціональних маткових кровотеч (при гормонопродукуючих пухлинах).
    • Збільшення розмірів живота за рахунок асциту або пухлини великих розмірів.
    • Диспептичні явища та порушення фізіологічних процесів (за рахунок стискування або проростання пухлиною оточуючих органів, наявності канцероматозу).
    • Задишка та кашель — у разі наявності ексудативного плевриту (метастатичного або реактивного характеру) та зміщення куполів діафрагми в результаті підвищення внутрішньоочеревинного тиску або наявності пухлини великих розмірів.

    ДІАГНОСТИКА

    За даними пальпації, консистенція злоякісних пухлин яєчника неоднорідна, кістозна з ділянками солідизації, поверхня горбиста. При спробі змістити пухлину відчувається болючість. Рухливість пухлин часто обмежена через спаяність їх з суміжними органами. На пізніх стадіях захворювання пальпують збільшений в розмірі й інфільтрований великий чепець, виявляють метастази в пупок, надключичну ділянку (метастаз Вірхова), по очеревині заднього матково-ректального заглиблення. Правильно виконаний гінекологічний огляд часто дозволяє скласти достатньо повне враження стосовно пропальпованої в малому тазі або черевній порожнині пухлини і відношення її до матки і придатків. У хворих, у яких чітке уявлення про характер захворювання залишається невизначеним, доводиться застосовувати додаткові методи дослідження. При цьому додаткові методи дослідження використовують в певному порядку з урахуванням ускладнень, що розвиваються.

    Згідно з Рекомендаціями Міжнародного протиракового союзу (UICC) для уточнення та моніторингу хворих на рак яєчника обстеження первинних хворих з приводу цієї патології має включати наступні методи дослідження:

    • гінекологічний огляд хворих з бімануальним ректовагінальним дослідженням та пальпацією лімфатичних вузлів;
    • трансабдомінальне та трансвагінальне УЗД з використанням кольорової допплерометрії;
    • КТ черевної порожнини та порожнини малого таза;
    • визначення рівнів онкомаркерів СА-125, СА 72–4, СА 19–9 — для муцинозних епітеліальних пухлин; АФП та 3-ХГЛ — для герміногенних; інгібін — для гранульозоклітинних;
    • пункція заднього склепіння піхви з метою морфологічної верифікації (за умов дотримання правил абластики);
    • іригоскопія, гастроскопія, цистоскопія;
    • Rg-графія грудної клітки;
    • радіоізотопное дослідження функції нирок;
    • за показаннями: внутрішньовенно урографія, лапароскопія, остеосцинтиграфія.

    Остаточний діагноз встановлюють на основі морфологічного дослідження.

    ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

    Диференційну діагностику раку яєчника слід проводити з доброякісними пухлинами яєчників та запальними захворюваннями придатків (гідро-, піосальпієкс, аднексит тощо), субсерозними міоматозними вузлами матки.

    МЕТАСТАЗУВАННЯ

    Основним шляхом метастазування раку яєчника є імплантаційний — найчастіше рак яєчника метастазує у великий чепець. Гематогенне метастазування відбувається в печінку, легені, плевральну порожнину. Лімфогенним шляхом рак яєчника розповсюджується в гіпогастральні (обтураційні, внутрішні клубові), загальні клубові, зовнішні клубові, латеральні сакральні, парааортальні, пахвинні.

    ЛІКУВАННЯ

    Основними методами лікування раку яєчника є хірургічний та хіміотерапевтичний. Променевий метод лікування малоефективний та використовується у разі нечутливості раку яєчника до хіміотерапії та при рецидивах хвороби.

    При злоякісних пухлинах яєчника операцією вибору вважають екстирпацію матки з придатками і резекцію великого чепця.

    При злоякісних епітеліальних (високодиференційованих) пухлинах яєчника IА стадії у жінок молодого віку можлива однобічна аднексектомія або оофоректомія з резекцією другого яєчника й оментектомією. Після народження дитини або закінчення репродуктивного віку слід планувати видалення других придатків, екстирпацію матки, чепця.

    У хворих із запущеними формами раку яєчника типовою операцією має бути екстирпація матки з пухлинами яєчника і великим чепцем. Через поширеність процесу операція може бути обмежена видаленням тільки пухлинно-змінених яєчників або тільки великого чепця, інфільтрованого пухлиною.

    Адекватно виконаною операцією при поширеному процесі вважається та, при якій максимальні розміри пухлини, що залишилася невидаленою (з технічних причин), не перевищують 2 см.

    Субтотальне видалення великого чепця, в якому майже постійно локалізуються метастази, є необхідною частиною операції з приводу злоякісної епітеліальної пухлини яєчника. Ця операція сприяє зменшенню накопичення асцитичної рідини.

    Питання видалити або залишити шийку матки при злоякісних пухлинах яєчника слід вирішувати індивідуально.

    У всіх випадках рак яєчника (окрім IA високого ступеня диференціювання) потребує обов’язкового проведення стандартних режимів комбінованої хіміотерапії першої лінії, що включають похідні платини (схеми СР, СС, ТР, СТ, DР).

    СР — цисплатин — 75–100 мг/м2 внутрішньовенно; циклофосфамід — 750–1000 мг/м2 внутрішньовенно.

    СС — карбоплатин — (300–360 мг/м2 внутрішньовенно); циклофосфамід — 500 мг/м2 внутрішньовенно.

    ТР — паклітаксел — 175 мг/м2 внутрішньовенно; цисплатин — 75 мг/м2 внутрішньовенно.

    СТ — паклітаксел — 175 мг/м2 внутрішньовенно; карбоплатин (300–360 мг/м2 внутрішньовенно).

    DP — доцетаксел — 75 мг/м2 внутрішньовенно; цисплатин — 75 мг/м2 внутрішньовенно.

    При I–II стадіях раку яєчника проводять 6 курсів з перервами в 3 тиж. Курси одноденні. При підвищенні рівня Ca-125 слід переходити до препаратів другої лінії.

    Цитостатики вводять внутрішньовенно, внутрішньом’язово, а також в серозні порожнини (черевну, плевральну).

    Вважається, що обсяг терапевтичних дій, достатніх для руйнування чутливого пухлинного клона, становить 6 курсів, проте в цьому питанні поки єдиної думки немає. Як правило, вже до 4-го курсу хіміотерапії вдається досягти максимального протипухлинного ефекту, після чого проводять ще 2 консолідуючі цикли.

    Вивчаючи значення послідовності лікувальних дій при раку яєчника III–IV стадій, дослідники дійшли висновку, що використання варіанту «операція + хіміотерапія» значно покращує виживаність пацієнток порівняно з тими хворими, яким на першому етапі була проведена хіміотерапія.

    Оцінка ефективності хіміотерапії раку яєчника ґрунтується на даних, отриманих при визначенні рівня пухлинного маркера СА-125, рентгено- або флюорографічного дослідження грудної клітки, УЗД, КТ органів малого таза, черевної порожнини і заочеревинного простору. Відсутність ознак хвороби свідчить про повну регресію пухлини і необхідність подальшого динамічного спостереження хворих. У разі виявлення підвищеного рівня пухлинних маркерів або незарезервованих метастатичних вогнищ показана хіміотерапія другої лінії.

    У комплексі лікувальних заходів, які здіснюють у хворих на злоякісні пухлини яєчника, променеве лікування проводять за суворими показаннями. Як самостійний вид лікування його не використовують.

    Профілактикою рецидивів при раку яєчника є чіткий моніторинг з визначенням пухлинного маркера СА-125, УЗД очеревинного простору та органів малого таза, КТ очеревинного простору та органів малого таза.

    ПРОГНОЗ

    5-річна виживаність при IA, B стадіях становить 90%. При IC, III стадії частота рецидивів через 12–24 міс — 30% випадків. Загалом 5-річна виживаність становить 30%.

    САРКОМИ МАТКИ

    ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

    Саркома матки — порівняно рідкісна злоякісна пухлина сполучнотканинного чи мезенхімального походження, становить 1–3% ЗН жіночих статевих органів. До сарком належать всі неепітеліальні злоякісні пухлини матки.

    Канцер-реєстрів для цієї патології не існує не лише в Україні, а й в інших розвинених країнах світу, тому статистична інформація, як правило, базується виключно на даних великих онкологічних інституцій.

    Загальна захворюваність на саркому матки в США становить 17,1 на 1 млн жіночого населення, причому частота виявлення сарком матки вища у представників негроїдної раси порівняно з європеоїдною. Причини расових особливостей виникнення саркоми матки невідомі.

    Найчастіше виявляють лейоміосаркоми, ендометріальні саркоми та карциносаркоми, причому середній вік виникнення лейоміосаркоми становить 48–54 роки, ендометріальних сарком — 41–63 роки, карциносарком — 62–67 років.

    ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

    Гістогенез та етіопатогенез саркоми матки досі залишається мало вивченим. Можливо у виникненні саркоми матки ключову роль відіграють порушення ендокринного та обмінного гомеостазу, зокрема гіперестрогенемія. На сучасному етапі з’явилася концепція локального синтезу естрогенів в певних клітинах, який призводить до підвищення місцевого вмісту естрогенів, в результаті чого посилюються проліферативні процеси.

    КЛАСИФІКАЦІЯ

    Клініко-анатомічна класифікація сарком тіла матки

    На жаль, відсутні офіційно прийняті клінічні класифікації сарком матки як в нашій країні, так і за кордоном. Ми представляємо класифікацію сарком тіла матки за стадіями, запропоновану Я.В. Бохманом та співавторами (1989).

    I стадія — пухлина обмежена тілом матки

    Iа стадія — пухлина обмежена ендометрієм (або міоматозним вузлом)

    Iб стадія — пухлина займає ендометрій і міометрій

    II стадія — пухлина уражує тіло і шийку матки, але не виходить за межі матки.

    ІІІ стадія — пухлина розповсюджується за межі матки, але обмежена межами таза

    ІІІа стадія — проростання серозної оболонки матки та/або метастази в межах матки

    ІІІb стадія — інфільтрати в параметрії та/або метастази в лімфатичні вузли таза, та/або метастази в піхву.

    IV стадія — пухлина проростає в суміжні органи та/або розповсюджується за межі таза

    IVа стадія — проростання суміжних органів

    IVb стадія — віддалені метастази

    Для всіх груп сарком загальними відмінними ознаками мікроскопічної будови є велика кількість клітинних елементів, мізерність волокнистих структур, поліморфізм ядер і клітин, їх атипія, велика кількість мітозів, збагачення тканини судинами, інфільтративне деструктивне зростання новоутворення.

    КЛІНІКА

    Діагностика цього новоутворення складна, а на ранніх стадіях розвитку неможлива, оскільки відсутні патогномонічні ознаки захворювання.

    З анамнезу і фізикальних методів дослідження стосовно саркоми матки насторожує швидке збільшення розмірів фіброматозної матки, її розм’якшення, менометрорагії. Швидким зростанням міоми вважають збільшення пухлини за рік до розміру, що відповідає 5-тижневому терміну вагітності. Саркоматозну трансформацію міоми відмічають приблизно в 10% випадків.

    ДІАГНОСТИКА

    Саркому матки діагностують за допомогою УЗД і після патогістологічного дослідження видаленої пухлини. Ендометріальний кюретаж найчастіше малоінформативний.

    ЛІКУВАННЯ

    Патологоанатомічні варіанти і лікування. Найбільша частина саркоми матки представлена лейоміосаркомами (62%). Середній вік хворих — 50 років. Метастазує частіше в легені і печінку. Гістогенез лейоміосаркоми відомий — вона виникає з елементів гладких м’язів матки. Лікування слід починати з операції — екстирпації матки з придатками з подальшою хіміотерапією. Хіміотерапія при лейоміосаркомах до останнього часу вважалася безперспективною. Проте у зв’язку з агресивністю сарком і їх високою здатністю до гематогенного метастазування з 1990-х років як ад’ювантну терапію у хворих на лейоміосаркоми після операції стали використовувати хіміотерапію карміноміцином. Схема лікування карміноміцином: 6 мг/м2 внутрішньовенно 2 рази на тиждень, сумарна доза — 50 мг, всього — 6 лікувальних курсів.

    У хворих в II і ІІІ стадіях захворювання з метою попередження рецидивів в куксі проводять повну пангістеректомію і видалення верхньої третини піхви. Незважаючи на низьку радіочутливість лейоміосарком у хворих з II і ІІІ стадіями хвороби ПТ все ж таки доцільна — рівномірне дистанційне опромінення таза з двох полів в дозі 50 Гр і проведення 6 курсів ПХТ за схемами VAC, CAF (див. далі).

    Повторення курсу — через 3 тиж. Проводять не менше 4 курсів. Схему VAC використовують у хворих, які не переносять адріаміцин.

    Для IV стадії захворювання немає стандартних методів лікування, з паліативною метою застосовують хіміотерапію.

    Назва ендометріальної стромальної саркоми вказує на її гістогенез. Ендометріальна стромальна саркома зовні нагадує екзофітну форму аденокарциноми ендометрія, частіше буває у вигляді обмежених поліпоподібних вузлів на широкій основі. Мікроскопічно складається з круглих веретеноподібних пухлинних клітин ендометріальної строми.

    Походження карциносарком і змішаних гетерологічних мезодермальних пухлин залишається недостатньо вивченим. Згідно з новою гістологічною міжнародною класифікацією всі пухлини матки, що містять злоякісні елементи епітеліального і стромального походження, називають карциносаркомами.

    Змішана мезодермальна (гетерологічна) пухлина — це великі поліпоподібні вузли з крововиливами і некрозом, темного кольору, м’якої консистенції, заповнюють порожнину матки і цервікальний канал. У розвитку цих пухлин велику роль відіграють гормональні розлади (частіше виникають в період менопаузи); деякі автори пов’язують їх виникнення з попередньою ПТ; частина авторів пояснюють їх стимуляцією естрогеном ендометрія і мезодермальних клітин; інші — пов’язують з фіброматозними й аденоміоматозними поліпами, що рецидивують. Клінічний перебіг — дуже злоякісний.

    Метастазування відбувається бурхливо, лімфогематогенним шляхом у тазові лімфовузли, гематогенно — в легені, печінку, мозок. На відміну від лейоміосарком, при карциносаркомах і ендометріальних стромальних саркомах пухлина розташовується в ендометрії. Тому за гістологічним дослідженням ендометріального зскрібка можна на ранньому етапі визначити природу пухлини.

    Для лікування хворих з ендометріальними саркомами, змішаними мезодермальними пухлинами і карциносаркомами пропонують різні варіанти, але вважається, що ці пухлини чутливі до ПТ. Основними методами лікування є хірургічний, комбінований і комплексний. При доброякісних гетерологічних мезодермальних пухлинах показана екстирпація матки з придатками, при злоякісних — розширена гістеректомія за Вертгеймом з перед- і післяопераційним опроміненням. Передопераційне опроміненням проводять у вигляді внутрішньопорожнинної гамма-терапії разовою дозою 10 Гр, сумарною — 20 Гр, післяопераційне — дистанційним методом, в режимі звичайного фракціонування дози. Його здійснюють за тим же принципом і за тією ж методикою, що і після радикальної операції з приводу РШМ. Сумарні дози опромінення після операції становлять 45–50 Гр.

    Як допоміжну до хірургічного і комбінованого методів лікування карциносарком матки відносять ГТ гестагенами.

    Хіміотерапія. З хіміотерапевтичних препаратів при різних гістотипах дисемінованих форм стромальних сарком добре зарекомендувало застосування карміноміцину. Його доза — 6 мг/м2 2 рази на тиждень, сумарна — 30 мг/м2 (50 мг). Цикли повторюють з інтервалом 3–5 тиж залежно від загального стану і показників периферичної крові.

    В останні роки публікують повідомлення про застосування ПХТ при дисемінованих формах сарком з включенням до схеми адріаміцину і флуороурацилу.

    Схема CAF:

    • адріаміцин — 30 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й і 8-й дні;
    • флуороурацил — 50 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й і 8-й дні;
    • циклофосфан — 500 мг/м2 внутрішньом’язово в 1-й день.

    Схема VAC:

    • вінкристин — 1,5 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й і 8-й дні;
    • дактиноміцин — 0,5 мг/м2 внутрішньовенно в 1, 3, 5, 8, 10 і 12-й дні;
    • циклофосфан — 400 мг/м2 внутрішньом’язово в 1, 3, 5, 8, 10 і 12-й дні.

    Хірургічне лікування. При ураженні тільки тіла матки проводять просту екстирпацію матки. У разі переходу пухлини на шийку матки, інфільтрації параметральної клітковини доцільно проводити розширену екстирпацію матки з лімфатичними вузлами таза з попередньою передопераційною ПТ. В післяопераційний період — ПТ і ПХТ.

    При локалізації процесу тільки в тілі матки після радикальної операції рекомендується ПТ (дистанційне опромінення таза в дозі 46–50 Гр і кукси піхви — 25–30 Гр). Після ПТ — курси хіміотерапії. При проростанні саркоми в серозну оболонку матки, при метастазах в яєчники показано видалення великого чепця. В подальшому — променева і хіміотерапія карміноміцином.

    При виконанні раніше нерадикальної операції (саркома виявлена у вузлі міоми тощо), показана релапаротомія з подальшою хіміотерапією.

    Велика кількість нерадикальних хірургічних втручань при лейоміосаркомах викликана тим, що багато хворих з цією пухлиною оперують в гінекологічних клініках з попереднім діагнозом «міома матки». Стандартними операціями при цьому є консервативні міомектомії або надпіхвові ампутації матки. Залишається невидаленою шийка матки, що є в подальшому джерелом продовження захворювання.

    Профілактикою продовження розвитку захворювання є повне медичне обстеження та лікування у спеціалізованих онкологічних лікувальних закладах.

    Клінічні спостереження показують, що термінове гістологічне дослідження всіх видалених міом на практиці не завжди можливе, проте його слід проводити в тому разі, коли при ретельному огляді видаленої пухлини до ушивання лапаротомної рани в ній будуть виявлені такі макроскопічні ознаки, як некроз, набряк і крововилив.

    Післяопераційне опромінення при лейоміосаркомі проводять дуже рідко, зважаючи на низьку радіочутливість пухлини.

    ПРОГНОЗ

    Висока 5-річна виживаність досягається при саркомі, розташованій у вузлі міоми (61,4%). По аналогії з епітеліальними пухлинами матки — це початкова форма саркоми зі сприятливим прогнозом. Така значна частота ранніх форм лейоміосарком пояснюється особливостями їх виявлення у хворих, оперованих з приводу міоми матки. Якраз при «випадковому виявленні» вогнищ саркоми в міомі визначають найсприятливіший прогноз.

    Багато авторів відзначають відносно сприятливий клінічний перебіг ендометріальних сарком матки порівняно зі змішаними мезодермальними пухлинами.

    Гістологічні критерії злоякісності сарком не викликають сумніву. Проте прогностичне значення мають кількість мітозів у пухлині, рівень атипії клітин і стадія захворювання. На поганий прогноз указують розміри первинної пухлини, які перевищують 5 см в діаметрі.

    При ознайомленні з повідомленнями про саркоми слід пам’ятати, що жоден з клінічних центрів не має великого досвіду в цій сфері. Всі спостереження мають ретроспективний характер.

    ТРОФОБЛАСТИЧНА ХВОРОБА

    Сучасна концепція трофобластичної хвороби дозволяє розглядати простий, проліферуючий, інвазивний міхуровий занос і хоріокарциному як послідовний ланцюг біологічно взаємопов’язаних захворювань.

    ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

    Трофобластична хвороба — порівняно рідкісне захворювання. Говорити про її справжню частоту важко, головним чином тому, що в численних повідомленнях наводяться переважно госпітальні дані про кількість зареєстрованих трофобластичних пухлин щодо кількості вагітностей або пологів, або навіть відносно всіх хворих зі ЗН жіночих статевих органів.

    Пухлина трофобласта може виникнути після будь-якої вагітності, але злоякісну її форму відмічають лише внаслідок міхурового заносу. Близько 80% випадків трофобластичної хвороби становлять хворі на міхуровий занос, 15% — на постміхурову трофобластичну пухлину та 5% — на хоріокарциному. Остання є найбільш злоякісною пухлиною жіночої статевої сфери і становить 2,2–3,6% в структурі онкологічних захворювань жінок репродуктивного віку. У 50% випадків злоякісна трофобластична хвороба розвивається через місяці та роки після міхурового заносу. Інші 25% випадків виникають після нормальної вагітності, ще 25% — після самовільного викидня, ектопічної вагітності або аборту.

    Приблизно у 2 зі 100 тис. жінок після пологів і в тій же пропорції після абортів виникає хоріокарцинома. Загальна захворюваність на трофобластичну хворобу в світі, ймовірно, може сягати 150 тис. випадків на рік.

    Вік хворих на трофобластичну хворобу переважно молодий, іноді навіть не досягає 20 років, але хворіють також жінки віком 40 років і старше. Відомі окремі випадки розвитку харіокарциноми в постменопаузальний період.

    КЛАСИФІКАЦІЯ

    Наукова група ВООЗ рекомендує використовувати наступні гістопатологічні визначення трофобластичної хвороби.

    Міхуровий занос. Це загальний термін, що включає два різновиди, а саме — повний і частковий міхуровий занос; загальними морфологічними ознаками для обох форм є набряк окремих або всіх ворсин і гіперплазія трофобласта.

    Повний міхуровий занос характеризується відсутністю плода, вираженим набряком і збільшенням плацентарних ворсин з чіткою гіперплазією обох шарів трофобласта. Набряклі ворсини призводять до формування центральної цистерни з одночасним стискуванням материнської сполучної тканини, яка через це втрачає васкуляризацію.

    Частковий міхуровий занос вирізняється наявністю плода, але є тенденція до його ранньої загибелі. Ворсини плаценти частково набрякають, що веде до утворення цистерни і часткової гіперплазії трофобласта, що поширюється зазвичай тільки на синцитіотрофобласт. Непошкоджені ворсини виглядають нормально, а васкуляризація ворсин зникає слідом за загибеллю плода.

    Інвазивний міхуровий занос — пухлина або пухлиноподібний процес з інвазією міометрія, гіперплазією трофобласта і збереженням плацентарної структури ворсин. Виникає зазвичай внаслідок повного міхурового заносу, але буває і на тлі часткового міхурового заносу. В хоріокарциному прогресує нечасто; може метастазувати, але не проявляє прогресії справжнього раку, може навіть спонтанно регресувати.

    Хоріокарцинома, пов’язана з вагітністю. Це карцинома, що виникає з обох шарів трофобласта, тобто з цитотрофобласта і синцитіотрофобласта. Плід може народитися живим або мертвим. Можливе виникнення харіокарциноми після аборту на різних термінах вагітності, після ектопованої вагітності; попередником харіокарциноми може бути міхуровий занос.

    Трофобластична пухлина плацентарного місця. Пухлина виникає з трофобласта плацентарного місця і складається переважно з клітин цитотрофобласта. Вона буває низького та високого ступеня злоякісності.

    Реакція плацентарного місця. Термін відноситься до фізіологічних знахідок трофобластичних і запальних клітин в ділянці місця плаценти.

    Гідропічна дегенерація — це стан, при якому плацентарні ворсини розширюються, вміст рідини в них і в стромі збільшується, але гіперплазії трофобласта не відмічено. Вказаний стан слід відрізняти від міхурового заносу, і він не пов’язаний із підвищенням ризику харіокарциноми.

    ФАКТОРИ РИЗИКУ

    Поняття факторів ризику стосовно проблеми трофобластичної хвороби може бути різним. У проблемі трофобластичної хвороби розглядають декілька категорій ризику. Наприклад, ризик виникнення харіокарциноми на тлі різних результатів попередніх вагітностей. Ризик розвитку харіокарциноми, згідно з даними групи експертів ВООЗ, приблизно в тисячу разів вищий після міхурового заносу, ніж після нормальної вагітності. Ризик розвитку інвазивного міхурового заносу після часткового міхурового заносу нижчий, ніж після повного міхурового заносу.

    Вік настання вагітності може визначати ризик розвитку міхурового заносу. Найбільш низький ризик — при вагітності у віковій групі 20–25 років, дещо вищий ризик в групі 15–20 років і прогресивно підвищується у віці старше 40 років, а міхуровий занос малігнізується в 3–5% випадків.

    Характерною особливістю харіокарциноми є швидкій розвиток. «Ключ» до успішного вирішення проблеми трофобластичної хвороби «захований» у факторі часу, оскільки навіть невелике зволікання з початком лікування зумовлює метастазування.

    Діагностичні і лікувальні заходи представлені таким чином.

    КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ЛІКУВАННЯ

    З лікувально-діагностичною метою при патологічних кров’янистих виділеннях у жінок, що мали в недавньому минулому вагітність, незалежно від її результату, необхідно проводити діагностичний зскрібок слизової оболонки порожнини матки з обов’язковим подальшим гістологічним дослідженням отриманого матеріалу, а також визначати рівень ХГТ в сечі.

    При виявленні простого міхурового заносу достатньо повністю евакуювати останній з порожнини матки з подальшим диспансерним наглядом за допомогою УЗД, титру харіокарциноми ХГТ, рентгенограми легень.

    Основним показанням до хіміотерапії при міхуровому заносі є високий рівень ХГТ через 6–8 тиж після видалення міхурового заносу.

    Хворим групи підвищеного ризику (вік старше за 40 років, великий термін вагітності, попереднє застосування гестагенів) показана хіміотерапія метотрексатом, дактиноміцином або рубоміцином:

    • метотрексат — 0,4 мг/кг маси тіла внутрішньовенно або внутрішньом’язово з 1-го по 5-й день.

    Інтервал між курсами — 2 тиж;

    • дактиноміцин — 300 мкг/м2 внутрішньовенно з 1-го по 5-й день.

    Інтервал між курсами — 2 тиж;

    • рубоміцин — 40 мг/м2 внутрішньовенно з 1-го по 5-й день.

    Інтервал між курсами — 2–3 тиж.

    При проліферуючому та інвазивному міхуровому заносі можливе метастазування (в легені, піхву, головний мозок) — передбачається проведення курсів хіміотерапії під контролем (УЗД, титру ХГТ), в 38,5% випадках можливо прогресування в хоріокарциному.

    Реабілітація хворих і можливість збереження репродуктивної функції досягаються консервативним лікуванням міхурового заносу, що і є профілактикою розвитку хоріокарциноми. Після хіміотерапії запліднення рекомендується не раніше ніж через 6 міс, коли повністю відновиться функція яєчників після дії антибластоматозних засобів.

    ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ для самоконтролю
    (можливо декілька варіантів правильної відповіді)

    1. Жінка віком 42 роки звернулася до лікаря жіночої консультації зі скаргами на кровомазання зі статевих шляхів між менструаціями, а також періодичну появу кров’янистих виділень після статевого акту. Який можливий попередній діагноз?

    А. Гострий кольпіт

    В. Позаматкова вагітність

    С. Рак шийки матки

    D. Фіброміома матки

    2. Жінка віком 60 років звернулася до лікаря зі скаргами на збільшення живота в об’ємі за останні 3 міс, схуднення на 10 кг, задишку, набряк нижніх кінцівок. В анамнезі зловживання алкоголем. На УЗД кіста правого яєчника з пристінковим солідним компонентом, велика кількість вільної рідини в черевній порожнині, дифузні дрібновузлові зміни паренхіми печінки. Які додаткові методи дослідження необхідно провести для встановлення діагнозу?

    А. Пункція черевної порожнини з цитологічним дослідженням аспірату

    В. Остеосцинтиграфія

    С. Мамографія

    D. КТ органів малого таза, очеревинного простору

    E. Пункційна біопсія печінки

    3. З якими захворюваннями слід диференціювати рак тіла матки?

    А. Апендикулярний інфільтрат

    В. Поліп ендометрія

    С. Вагітність

    D. Фіброміома матки

    4. Які колектори лімфатичних вузлів належать до регіонарних при РШМ?

    А. Парааортальні

    В. Затульні

    С. Пахвинні

    D. Мезентеріальні

    E. Внутрішні та зовнішні здухвинні

    5. Жінка віком 64 роки скаржиться на появу кров’янистих виділень зі статевих шляхів впродовж 6 міс. Менопауза 13 років. Які методи дослідження слід використати для уточнення діагнозу?

    А. Гастроскопія

    В. Ендометріальний кюретаж

    С. Рентген легень

    D. Аспіраційна біопсія

    E. УЗД органів малого таза, очеревинного простору

    6. Який основний етіологічний фактор виникнення РШМ?

    А. Вірус простого герпесу

    В. Сонячна радіація

    С. Хронічна хламідійна інфекція

    D. ВПЛ

    E. Велика кількість абортів в анамнезі

    7. У жінки віком 40 років встановлено діагноз «рак шийки матки, ІІВ стадії, 2-га клінічна група». Який метод лікування слід використати на першому етапі?

    А. Хіміотерапія

    В. Хірургічне лікування

    С. Діатермоконізація шийки матки

    D. ПТ

    8. Дівчина віком 18 років скаржиться на порушення менструального циклу та збільшення живота в об’ємі, яке з’явилося після неодноразового відвідування сауни. З анамнезу: пологів — 0, абортів — 0, статеве життя не веде. При обстеженні: СА–125 — 60 Од/мл, на УЗД в проекції лівого яєчника визначається солідно-кістозне утворення до 10 см в діаметрі, з неоваскуляризацією солідного компонента. Асцит. Per rectum: в ділянці лівого яєчника рухливе горбисте утворення 10 см в діаметрі. Який обсяг оперативного втручання слід застосувати в цьому випадку?

    А. Лапароскопічна лівобічна аднексектомія

    В. Лівобічна аднексектомія з терміновим гістологічним дослідженням пухлини, правобічна клиновидна резекція яєчника, резекція чепця

    С. Екстирпація матки з придатками

    D. Розширена пангістеректомія за Бохманом

    E. Екстирпація матки без додатків, резекція чепця

    9. Після розширеної пангістеректомії за Бохманом з приводу раку тіла матки отримано ПГЗ: аденокарцинома ендометрія з пухлинною інвазією більше ½ товщини міометрія. Лімфатичні вузли без патології. Яка стадія (FIGO, TNM) онкопроцесу в цьому випадку?

    А. ІІА стадія, T2аN0M0

    В. ІА стадія, T1аN0M0

    С. ІІІВ стадія, T1bN1M0

    D. ІВ стадія, T1bN0M0

    E. ІС стадія, T1сN0M0

    10. Який основний вид оперативного втручання застосовують при РШМ ІВ стадії, 2-га клінічна група у пацієнток віком старше 45 років?

    А. Екстирпація матки без придатків, резекція чепця

    В. Розширена пангістеректомія за Бохманом

    С. Екстирпація матки з придатками, біопсія зовнішніх здухвинних лімфатичний вузлів

    D. Розширена пангістеректомія за Вертгеймом

    Шаблон відповідей

    1

    С

    2

    A D F

    3

    B D

    4

    B F

    5

    B D F

    6

    D

    7

    D

    8

    B

    9

    F

    10

    D

    Таблиця 16.4

    Класифікація (FIGO і TNM, 2002)

    Категорії за системою TNM

    Стадії за FIGO

    Опис

    T0

    Tis

    T1

    T1a

    T1a1

    T1a2

    T1b

    T1b1

    T1b2

    T2

    T2a

    T2b

    T3

    T3a

    T3b

    T4

    0

    0

    I

    IA

    IA1

    IA2

    IB

    IB1

    IB2

    II

    IIA

    IIB

    III

    IIIA

    IIIB

    IVA

    Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

    Первинна пухлина не визначається

    Преінвазивна карцинома (carcinoma in situ)

    РШМ, обмежений шийкою (розповсюдження на тіло матки не враховується)

    Інвазивна пухлина діагностується тільки мікроскопічно. Всі макроскопічно виявлені ураження (навіть при поверхневій інвазії) позначають як T1b/IB

    Інвазія пухлини в прилеглі тканини 3,0 мм, або до 3,0 мм і 7,0 мм, або до 7,0 мм за горизонтальним розповсюдженням

    Інвазія пухлини в прилеглі тканини понад 3,0 мм і до 5,0 мм (включно) і 7,0 мм або до 7,0 мм (включно) за горизонтальним розповсюдженням. Примітка: глибина інвазії від основи поверхневого або залозистого епітелію повинна бути не більше 5 мм. Глибину інвазії позначають як розповсюдження пухлини від епітеліально-стромального з’єднання найбільш поверхневого епітеліального врощення до найглибшої точки інвазії. Ураження судинних структур, венозних або лімфатичних капілярів не впливає на класифікацію

    Клінічно виявлений осередок ураження, обмежений шийкою, або мікроскопічно виявлені ураження більшого розміру, ніж Т1а2/1А2

    Клінічно виявлений осередок ураження 4 см або до 4 см у найбільшому вимірі

    Клінічно виявлений осередок ураження більше 4 см у найбільшому вимірі

    Пухлина шийки матки з розповсюдженням за межі матки, але без проростання стінки таза або нижньої третини піхви

    Без інвазії параметрію

    З інвазією параметрію

    РШМ поширюється на стінку таза та/або захоплює нижню третину піхви, та/або призводить до гідронефрозу та/або нефункціонуючої нирки

    Пухлина уражує нижню третину піхви, але не розповсюджується на стінку таза

    Пухлина поширюється на стінку таза та/або призводить до гідронефрозу і нефункціонуючої нирки

    Пухлина проростає на слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки і/або виходить за межі малого таза. Примітка: наявності бульозного набряку недостатньо, щоб віднести пухлину до Т4. Ураження має бути підтверджене результатами морфологічного дослідження біоптату

    Таблиця 16.5

    Порівняльна характеристика основних методів видалення шийки матки

    Конусовидна електроексцизія

    Можливість радикального видалення патологічно змінених тканин шийки матки та цервікального каналу в межах здорової тканини

    Можливість виконання операції на деформованій шийці матки

    Можливість гістологічного дослідження видаленого матеріалу

    Відносно невисока частота ускладнень

    Збереження фізіологічних функцій, включаючи репродуктивну

    Високий показник безрецидивності

    Термін загоєння 45–50 днів

    Існує ризик формування рубців, синдрому коагульованої шийки матки

    Потребує місцевої анестезії

    Кріодеструкція

    Неможливість дії на необхідну глибину в цервікальному каналі

    Неможливість проведення операції на деформованій шийці матки

    Не дає матеріалу для гістологічних досліджень

    Відносно невисока частота ускладнень

    Збереження фізіологічних функцій, включаючи репродуктивну

    Високий показник безрецидивності

    Термін загоєння 40–48 днів

    Зсув зони трансформації в цервікальний канал

    Не потребує анестезії

    Лазерна деструкція

    Неможливість дії на необхідну глибину в цервікальному каналі

    Неможливість операції на деформованій шийці матки

    Не дає матеріалу для гістологічних досліджень

    Відносно невисока частота ускладнень

    Збереження фізіологічних функцій, включаючи репродуктивну

    Високий показник безрецидивності

    Термін загоєння 28–30 днів

    Зсув зони трансформації в цервікальний канал

    Не потребує анестезії

    Таблиця 16.8

    Класифікація (FIGO і TNM, 2002)

    Категорії за системою TNM

    Стадії за FIGO

    Опис

    Тх

    Т0

    Tis

    Т1

    Т1а

    T1b

    T1c

    Т2

    Т2а

    Т2b

    Т2с

    Т3

    та/або N1

    Т3а

    Т3b

    Т3с

    та/або N1

    M1

    0

    I

    IA

    IB

    II

    IIA

    IIB

    IIС

    III

    IIIA

    IIIB

    IIIC

    IV

    Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

    Первинна пухлина не визначається

    Преінвазивна карцинома (carcinoma in situ)

    Пухлина обмежена яєчниками

    Пухлина обмежена одним яєчником, капсула не ушкоджена, немає пухлинних розростань на поверхні яєчника, немає злоякісних клітин в асцитичній рідині або змивах з черевної порожнини

    Пухлина обмежена двома яєчниками, їх капсули не пошкоджені, немає пухлинних розростань на поверхні яєчників, немає злоякісних клітин в асцитичній рідині або змивах з черевної порожнини

    Пухлина обмежена одним або двома яєчниками і супроводжується будь-яким з наступних чинників: розриви капсули, наявність пухлинних резростань на поверхні яєчників, наявність злоякісних клітин в асцитичній рідині або змивах з черевної порожнини

    Пухлина уражує один або два яєчники з розповсюдженням на малий таз

    Вростання та/або метастазування в матку та/або в одну або обидві труби, немає злоякісних клітин в асцитичній рідині або змиві з черевної порожнини

    Розповсюдження на інші тканини таза, немає злоякісних клітин в асцитичній рідині або змиві з черевної порожнини

    Розповсюдження в межах таза з наявністю злоякісних клітин в асцитичній рідині або змиві з черевної порожнини

    Пухлина уражує один або обидва яєчники з мікроскопічно підтвердженими внутрішньоочеревинними метастазами за межами таза та/або метастазами в регіонарні лімфатичні вузли

    Мікроскопічно підтверджені внутрішньоочеревинні метастази за межами таза

    Макроскопічні внутрішньоочеревинні метастази за межами таза до 2 см включно в найбільшому вимірі

    Внутрішньоочеревинні метастази за межами таза більше 2 см в найбільшому вимірі та/або метастази в регіонарні лімфатичні вузли

    Віддалені метастази (виключаючи внутрішньоочеревинні метастази)

    Примітка. Метастази в капсулі печінки класифікують як стадія III, метастази в паренхіму печінки класифікують як M1/стадія IV. При виявленні в плевральній рідині ракових клітин процес класифікують як M1/стадія IV.

    ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

    АВАСТИН®, Roche

    АКСЕТИН порошок для розчину для ін’єкцій, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    БЕЛЦЕФ, АША Формулейшнс

    БІГАФЛОН®, Юрія-Фарм

    БУПІВАКАЇН СПІНАЛ, ООО "Нико"

    БУПІВАКАЇН-ЗН, Здоров'я народу

    БУПІВАКАЇН-М, Здоров'я народу

    БУПІНЕКАЇН-ІЗОБАР, Борщагівський ХФЗ

    ГАТИЛИН, Ананта Медікеар

    ГЕЛАСПАН 4%, B. Braun

    ГЕМОТРАН® розчин, Фармак

    Дексдор, Orion Corporation

    ЄВРОКСИМ, Euro Lifecare

    ЗАЦЕФ, Борщагівський ХФЗ

    ІНГАМІСТ, Юрія-Фарм

    КАЛІЮ ХЛОРИД, Юрія-Фарм

    КЕТИЛЕПТ®, Egis

    КЛЕКСАН® 300, Sanofi

    ЛЕВОПРО, ЭС ФАРМА

    Левопро, Конарк Інтелмед

    МЕДІТАН, Фармак

    МОРФІН-ЗН, Здоров'я народу

    НОВОСТЕЗИН, Новофарм-Біосинтез

    НОВОСТЕЗИН СПІНАЛ ХЕВІ, Новофарм-Біосинтез

    ПРОПОФОЛ ФАРМЮНІОН, Донг Кук Фармасьютікал Ко. Лтд.

    ТІОТРИАЗОЛІН® таблетки, Корпорація Артеріум

    ТОРСИД® розчин для ін’єкцій, Фармак

    ТРЕНАКСА, Macleods Pharmaceuticals Ltd

    Флоразид, Ананта Медікеар Лімітед

    ЦЕБОПІМ, Борщагівський ХФЗ

    ЦЕФОКТАМ®, Дарниця ФФ

    ЦЕФУРОКСИМ, Лекхім

    ЦЕФУРОКСИМ-БХФЗ, Борщагівський ХФЗ

    АТРОПІНУ СУЛЬФАТ, Здоров'я народу [Архив]

    Дата додавання: 27.04.2020 р.
    На нашому сайті застосовуються файли cookies для більшої зручності використання та покращенняя роботи сайту. Продовжуючи, ви погоджуєтесь з застосуванням cookies.
    Developed by Maxim Levchenko