Пухлини м’яких тканин і кісток (5000158440) Розділ

САРКОМИ М’ЯКИХ ТКАНИН

Саркомами вважають гетерогенну групу солідних пухлин неепітеліального (мезенхімального) походження з характерними клінічними та патологічними особливостями. У цілому їх поділяють на дві групи: саркоми м’яких тканин (СМТ) та саркоми кісток.

До СМТ належать злоякісні пухлини неепітеліального походження, які виникають у кінцівках, тулубі, заочеревинному просторі, а також стромальні пухлини шлунково-кишкового тракту (GIST — gastrointestinal stromal tumors). Окремо виділяють за специфічним клінічним перебігом десмоїдні пухлини чи агресивний абдомінальний фіброматоз.

Захворюваність на СМТ у країнах Європейського Союзу становить 4 на 100 тис. населення. В Україні — 4,6 на 100 тис. населення. У загальній структурі вони сягають 1% всіх ЗН дорослого населення і 15% онкологічних захворювань у дітей.

Відомо понад 50 різних гістологічних підвидів СМТ. Найбільш поширеними є: поліморфноклітинна саркома (злоякісна фіброзна гістіоцитома), GIST, ліпосаркома, лейоміосаркома, синовіальна саркома. Рабдоміосаркома є найбільш поширеним різновидом СМТ у дітей.

Найчастіше СМТ уражають кінцівки (60%), далі тулуб (19%), заочеревинний простір (15%), СМТ голови та шиї зустрічаються у 9% випадків.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ФАКТОРИ РИЗИКУ

1. Негативний вплив іонізуючого випромінення.

2. Генетична схильність:

• нейрофіброматоз (хвороба Реклінгаузена);
• синдром Лі-Фраумені;
• сімейний поліпоз товстої кишки, синдроми Гарднера, Вернера;
• ретинобластома.

3. Негативний вплив хімічних речовин на виробництві та ін.:

• хлорфеноли (застосовують у деревообробній промисловості);
• феноксіацетилова кислота та інші гербіциди;
• вінілхлорид;
• арсен;
• діоксидин.

4. Хронічний лімфостаз верхніх та нижніх кінцівок (синдром Стюарта — Тривза).

5. Травма.

МОРФОЛОГІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ

1. Пухлини жирової тканини

1.1. Доброякісні

• Ліпома
• Ліпоматоз
• Ліпоматоз нерва
• Ліпобластома/ліпобластоматоз
• Ангіоліпома
• Міоліпома
• Хондроїдна ліпома
• Екстраренальна ангіоміоліпома
• Екстраадреналова мієлоліпома
• Веретеноклітинна/поліморфна ліпома
• Гібернома

1.2. Проміжні (локально агресивні)

• Атипова ліпоматозна пухлина/високодиференційована ліпосаркома

1.3. Злоякісні

• Дедиференційована ліпосаркома
• Міксоїдна ліпосаркома
• Круглоклітинна ліпосаркома
• Поліморфна ліпосаркома
• Змішаний тип ліпосаркоми
• Ліпосаркома, що не піддається специфікації

2. Фібробластичні/міофібробластичні пухлини

2.1. Доброякісні

• Нодулярний фасцит
• Проліферативний фасцит
• Проліферативний міозит
• Осифікуючий міозит
• Фіброзно-кісткова псевдопухлина пальців
• Ішемічний фасцит
• Еластофіброма
• Фіброзна гамартома немовлят
• Міофіброма/міофіброматоз
• Фіброматоз шиї
• Ювенільний гіаліновий фіброматоз
• Фіброматоз з інтрацитоплазматичними включеннями
• Фіброма сухожилкової піхви
• Десмопластична фібробластома
• Мамарного типу міофібробластома
• Звапніла апоневротична фіброма
• Ангіоміофібробластома
• Клітинна ангіофіброма
• Вийного (nuchae) типу фіброма
• Гарднерова фіброма
• Звапніла фіброзна пухлина
• Гігантоклітинна ангіофіброма

2.2. Проміжні (локально агресивні)

• Поверхневий фіброматоз (долонний/підошовний)
• Десмоїдного типу фіброматоз
• Ліпофіброматоз

2.3. Проміжні (рідко метастазують)

• Солітарна фіброматозна пухлина або гемангіоперицитома (включно з ліпоматозною гемангіоперицитомою)
• Запальна міофібробластична пухлина
• Низького ступеня міофібробластична саркома
• Міксозапальна фібробластична саркома
• Дитяча фібросаркома

2.4. Злоякісні

• Фібросаркома дорослих
• Міксофібросаркома
• Низького ступеня диференціювання фіброміксоїдна саркома
• Гіалізована веретеноклітинна пухлина
• Склерозуюча епітеліоїдна фібросаркома

3. Так звані фіброгістіоцитарні пухлини

3.1. Доброякісні

• Гігантоклітинна пухлина сухожилкової піхви
• Дифузного типу гігантоклітинна пухлина
• Глибока доброякісна фіброзна гістіоцитома

3.2. Проміжні (рідко метастазують)

• Плексиформна фіброгістіоцитарна пухлина
• Гігантоклітинна пухлина м’яких тканин

3.3. Злоякісні

• Поліморфна злоякісна фіброгістіоцитарна/ недиференційована поліморфна саркома
• Гігантоклітинна злоякісна фіброгістіоцитарна/недиференційована поліморфна саркома з гігантськими клітинами
• Запальна злоякісна фіброгістіоцитарна/недиференційована поліморфна саркома з вираженим запаленням

4. Гладком’язові пухлини

• Ангіолейоміома
• Глибока лейоміома
• Генітальна лейоміома
• Лейоміосаркома (за винятком шкіри)

5. Перицитарні (периваскулярні пухлини)

• Гломічна пухлина
• Злоякісна гломічна пухлина
• Міоперицитома

6. Пухлини зі скелетних м’язів

6.1. Доброякісні

• Рабдоміома
• Дорослого типу
• Фетального типу
• Генітального типу

6.2. Злоякісні

• Ембріональна рабдоміосаркома (включно з веретеноклітинною, ботриоїдною й анапластичною)
• Альвеолярна рабдоміосаркома (включно з анапластичною)
• Поліморфна рабдоміосаркома

7. Судинні пухлини

7.1. Доброякісні

• Гемангіоми підшкірних/глибоких м’яких тканин:
• капілярні;
• кавернозні;
• артеріовенозні;
• венозні;
• внутрішньом’язові;
• синовіальні.
• Епітеліоїдна гемангіома
• Ангіоматоз
• Лімфангіома

7.2. Проміжні (локально агресивні)

• Капошіформна гемангіоендотеліома

7.3. Проміжні (рідко метастазують)

• Сіткоподібна (retiform) гемангіоендотеліома
• Сосочкова інтралімфатична ангіоендотеліома
• Комбінована (composite) гемангіоендотеліома
• Саркома Капоші

7.4. Злоякісні

• Епітеліоїдна гемангіоендотеліома
• Ангіосаркома м’яких тканин

8. Хрящові та кісткові пухлини

• М’якотканинна хондрома
• Мезенхімальна хондросаркома
• Позакісткова остеосаркома

9. Пухлини невизначеного диференціювання

9.1. Доброякісні

• Внутрішньом’язова міксома (включно з клітинним варіантом)
• Юкстаартикулярна міксома
• Глибока («агресивна») ангіоміксома
• Поліморфна гіалінізована ангіектатична пухлина
• Ектопічна гемартоматозна тимома

9.2. Проміжні (рідко метастазують)

• Ангіоматоїдна фіброзна гістіоцитома
• Осифікована фіброміксоїдна пухлина (включно з атиповою/злоякісною)
• Змішана пухлина/міоепітеліома/парахордома

9.3. Злоякісна

• Синовіальна саркома
• Епітеліоїдна саркома
• Альвеолярна м’якотканинна саркома
• Світлоклітинна СМТ
• Екстраскелетна міксоїдна хондросаркома («хондроїдний» тип) PNET/екстраскелетна пухлина Юїнга
• PNET
• Екстраскелетна пухлина Юїнга
• Десмопластична дрібно-круглоклітинна пухлина
• Позаниркова рабдоїдна пухлина
• Злоякісна мезенхімома
• Неоплазми з периваскулярним епітеліоїдноклітинним диференціюванням
• Світлоклітинна міомеланоцитарна пухлина
• Інтимальна саркома

ПУХЛИНИ ТА ПУХЛИНОПОДІБНІ УРАЖЕННЯ ФІБРОЗНОЇ ТКАНИНИ

Доброякісні пухлини — фіброми та місцево-деструктивні процеси — десмоїд, агресивний фіброматоз, фасцит характеризуються місцевим проліферативним та інфільтративним ростом. Нерадикальні оперативні втручання призводять до рецидивування пухлин, проте метастазування для них не характерно.

Фібросаркома — злоякісна пухлина з волокнистої сполучної тканини, частіше виникає на кінцівках у віці 25–30 років. Пухлина має вигляд вузла з інфільтрацією оточуючих тканин, щільної консистенції. При пальпації безболісна, більш чи менш чітко відмежована від оточуючих тканин. На розрізі біло-рожевого або жовтуватого кольору, інколи з вогнищами некрозів та крововиливів. Мікроскопічно складається з фібробластоподібних клітин та колагенових волокон. Диференційована форма фібросаркоми має клітинно-волокнисту будову, причому волокнистий компонент переважає над клітинним. Низькодиференційована фібросаркома складається з поліморфних клітин з великою кількістю мітозів та характеризується високим ступенем злоякісності. У 5–8% хворих метастазує в регіонарні лімфовузли, у 15–25% — у легені. Прогноз більш сприятливий, ніж при інших формах сарком. 5-річна виживаність досягає 50–70%.

Синовіальна саркома — пухлина, яка розвивається з синовіальної оболонки суглобів, синовіальних сумок, муфт сухожилків та фасціально-апоневротичних структур. За частотою займає перше місце серед СМТ (25–37%). Виникає в будь-якому віці, переважно у жінок. Може розвиватися в будь-якій частині тіла, але частіше біля великих суглобів кінцівок. На розрізі сірувато-рожевого кольору, нерідко зі щілинами та кістами, наповненими слизоподібною чи кров’янистою рідиною. Має поліморфну структуру; залежно від гістологічної будови розрізняють 6 типів: аденоматозний, альвеолярний, гістіоїдний, фіброзний, гігантоклітинний та змішаний. Основними морфологічними критеріями пухлини є: наявність у пухлині псевдоепітеліальних клітин — аналогів клітин синовіальної оболонки, наявність порожнин з ворсиноподібними відростами на стінках, які нагадують синовіальні порожнини, та наявність структур, подібних до сухожилків. На рентгенограмах характерними є звапнення структури пухлини та вторинні зміни кісток. Прогноз несприятливий. В основному хворі помирають у перші 3 роки від метастазування. 5-річна виживаність становить 15–30%.

Ліпосаркома — злоякісна пухлина з жирової тканини. Становить 5–15% усіх СМТ, виникає у віці 50–70 років, трохи частіше у чоловіків, локалізується в основному на стегнах, сідницях, у позаочеревинному просторі. Відносно швидко росте і часто досягає великих розмірів. Макроскопічно це м’який, багаточасточковий вузол овальної форми, з чіткими межами. На розрізі сірувато-білого чи жовтуватого кольору. Мікроскопічно характеризується наявністю атипових ліпобластів, які перебувають на різних ступенях диференціації. Виявлення міксоїдного компонента вказує на ембріональне походження пухлини. На відміну від інших форм сарком, може бути множинною. Типовими рентгенологічними ознаками ліпосаркоми є багатовузлова тінь, знижена щільність, однорідна структура та чіткі контури. Метастазує гематогенно та лімфогенно. Прогноз — відносно сприятливий. У 50% хворих виникають рецидиви, 5-річна виживаність досягає 70%.

Рабдоміосаркома. Надзвичайно злоякісна пухлина, що розвивається з рабдоміобластів. Зустрічається в будь-якому віці, але частіше у чоловіків 30–60 років. Локалізація: кінцівки, голова, шия, таз. Макроскопічно вирізняється великою різноманітністю. Відзначають поодинокі, багаточасточкові, мультицентричні пухлини. На розрізі сіро-рожевого, інколи бурого кольору, нерідко з вогнищами некрозів та крововиливів. Мікроскопічно виділяють 3 типи: ембріональний, альвеолярний, поліморфний. Характеризується клітинним поліморфізмом з наявністю веретено-ракеткоподібних гігантських клітин та внутрішньоклітинних фібрил з посмугованістю чи без неї. Метастазує гематогенно, переважно в легені. Прогноз — несприятливий, 5-річна виживаність досягає 30–50%.

Ангіосаркома — злоякісна пухлина, яка розвивається з елементів стінки кровоносної судини. Пухлина відрізняється агресивним перебігом через швидке метастазування. Локалізація її різноманітна. На розрізі білувато-сірого, жовто-рожевого забарвлення, нерідко з численними кістами з кров’янистим вмістом, вогнищами некрозів і крововиливів. Мікроскопічно виділяють 2 форми: злоякісну гемангіоендотеліому та гемангіоперицитому. Гемангіоендотеліома характеризується утворенням неправильних анастомозуючих судинних каналів, вистелених одним чи більше шарами атипових та часто незрілих ендотеліальних клітин. Гемангіоперицитома характеризується проліферацією майже однакових круглих, овальних чи веретеноподібних клітин навколосудинних просторів різного розміру, вистелених одним шаром ендотеліальних клітин. Прогноз — несприятливий. Більшість хворих помирають у перші 2–3 роки в основному від метастазів у легенях.

Нейрогенна саркома (злоякісна неврилемома, шваннома) — пухлина нейроектодермального походження, що розвивається з елементів шваннівської оболонки периферичних нервів. Виникає рідко (3–7%), переважно у віці 30–50 років, частіше у чоловіків та в основному на кінцівках. На розрізі сірого, жовтувато-білого кольору, нагадує мозкову тканину. Мікроскопічно складається зі щільно розташованих веретеноподібних чи овоїдних клітин шваннівського походження з явним поліморфізмом. Ядра розташовані у вигляді частоколу, клітини групуються за типом гнізд або спіралей. Прогноз відносно сприятливий: 5-річна виживаність — 60–80%, проте рецидиви розвиваються у 75%.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Загальними ознаками всіх СМТ є високий відсоток рецидивування та раннє метастазування (частіше гематогенне). Залежно від особливостей клінічного перебігу м’якотканинні пухлини умовно поділяють на 4 групи: 1) доброякісні; 2) місцево-деструктивні з вираженим інфільтративним ростом та схильністю до постійного рецидивування; 3) проміжні, рідко метастазуючі (гістіоцитоми); 4) пухлини, схильні до раннього метастазування. М’якотканинні саркоми не мають патогномонічних ознак. Їх клінічні прояви аналогічні таким доброякісних пухлин та непухлинних процесів. Це і є причиною досить частих помилок лікарів в діагностиці та, відповідно, лікуванні пухлин м’яких тканин. Нерідко ці хворі, особливо на ранніх стадіях захворювання, помилково отримують теплові та різні електро-фізіотерапевтичні процедури, що сприяє поширенню пухлини. За показниками Англії, Швеції, Німеччини та вітчизняними показниками, близько 30–50% хворих на СМТ кінцівок та тулуба звертаються в спеціалізовані протипухлинні центри з рецидивами після невдалого хірургічного лікування в загальній лікарській мережі, що проводилося з приводу доброякісних пухлин м’яких тканин. Складною є не тільки клінічна діагностика, а й морфологічна.

У всіх СМТ, незалежно від гістологічної будови, можна відмітити загальні особливості:

1) вони не мають справжньої капсули, але в результаті тривалого тиску пухлини на оточуючі структури можуть утворювати псевдокапсулу;

2) клітини пухлини здатні поширюватися далеко за межі країв новоутворення, що пальпується (за ходом м’язових волокон, фасціальних пластин, судин, оболонок нервів та периневральних щілин);

3) СМТ можуть мати первинно-множинні форми (мультицентричність та мультифокальність), що є причиною недооцінки поширеності процесу та проведення неадекватного обсягу хірургічного втручання;

4) м’якотканинні саркоми характеризуються переважною схильністю до гематогенного метастазування (до 80% — в легені) та меншою мірою — до лімфогенного (3–20%).

Провідним клінічним симптомом є наявність пухлини, причому у ⅔ хворих це може бути першим та єдиним симптомом захворювання. Пухлина може тривалий час бути непомітною, особливо при локалізації глибоко в масі м’язів (стегно, сіднична ділянка). У таких випадках першими симптомами можуть бути біль різного ступеня інтенсивності та набряк кінцівки, що залежить від зв’язку пухлини з навколишніми судинами та нервами.

Темп росту пухлини може бути різним. В одних випадках це може бути тривалий період росту новоутворення, без значних турбот для хворого. В інших відзначають швидкий ріст пухлини, коли протягом декількох тижнів пухлина досягає великих розмірів, що супроводжується больовим синдромом, часто порушенням функції кінцівки та явищами інтоксикації. Інколи темп росту змінюється, здебільшого в бік його прискорення. Пухлини можуть не викликати больових відчуттів або бути помірно болісними. Поверхня пухлини може бути різною: однаково часто зустрічаються пухлини з горбкуватою і гладкою поверхнею. Консистенція СМТ коливається від кам’янисто-хрящової до м’якоеластичної та тугоеластичної і буває нерівномірною. Такі зміни шкіри над пухлиною, як багряно-ціанотичне забарвлення, інфільтрація, підвищення локальної температури, розширення підшкірних вен, виразкування шкіри, ерозія та кровоточивість поверхні пухлини, є відносно пізніми симптомами, характерними для бурхливо прогресуючих пухлин. Проростання шкіри пухлиною частіше відбувається при поверхневому її розташуванні, близько до шкіри та при рецидивах.

Зі збільшенням розмірів пухлини відзначають її поширення на судини, нервові стовбури, суглобові капсули, кістки, що в цілому є головним при формуванні певної клінічної картини. Проростання нервових структур призводить до розвитку стійкого інтенсивного больового синдрому, лікування якого потребує призначення анальгетиків, а інколи наркотичних засобів. Біль турбує здебільшого вночі, а також посилюється під час фізичного навантаження. Пухлини, які поширюються на кровоносні судини, маніфестують тромбофлебітом, лімфостазом та пастозністю, збільшенням об’єму кінцівки. У разі компресії артеріальної магістралі з’являється послаблення пульсації на периферичних судинах, однак поступовий механізм компресії на судини викликає розвиток колатеральних судин, що виключає гостре порушення кровопостачання в тканинах. При проростанні окістя та кортикального шару кістки виникають осалгії, характерні для кісткової патології. При залученні в процес капсули суглоба порушується його функція та розвивається артралгія.

Однак лікаря не має заспокоювати безболісність пухлини, її м’яка консистенція, незначна чіткість контурів, рухомість. Навіть дуже м’яка підшкірна пухлина, яку розцінюють як ліпому, може виявитися саркомою.

Специфічні клінічні симптоми зумовлені локалізацією пухлини: кінцівки, голова та шия, черевна порожнина та заочеревинний простір, грудна порожнина.

Серед основних причин діагностичних помилок є той факт, що ця патологія найчастіше виникає в дитячому та юнацькому віці, коли анамнестичні дані зібрати важко. Наступною причиною є прихований клінічний перебіг СМТ, особливо на перших етапах розвитку захворювання, який за симптоматикою дуже складно відрізнити від доброякісних пухлин та непухлинних захворювань. Третя — відсутність онкологічної настороженості у лікарів різних спеціальностей (хірургів, ортопедів-травматологів, невропатологів, терапевтів), що супроводжується відхиленням від стандартів інструментального обстеження.

ДІАГНОСТИКА

Діагностика розпочинається зі збору скарг та анамнезу захворювання. Скарги на наявність пухлини, яка збільшується із часом, мають привернути увагу лікаря. На перших етапах розвитку СМТ відсутня локальна симптоматика. Біль, оніміння, парестезії, ознаки запалення поступово з’являються з ростом пухлини. Головною відмінністю СМТ від доброякісних пухлин м’яких тканин є більш щільна консистенція та обмежена рухомість відносно оточуючих тканин, що пов’язано з інфільтративним ростом злоякісної пухлини.

Відповідно до одного з основних принципів діагностики онкологічних захворювань — морфологічної верифікації діагнозу — стандартним підходом до встановлення діагнозу СМТ є трепан-біопсія пухлини. В окремих випадках поверхневого розташування пухлини, при її розмірах до 5 см застосовують ексцизійну біопсію. Відкриту, чи інцизійну, біопсію проводять при великих розмірах пухлини та її фіксації в оточуючих тканинах і глибокому заляганні. Місце біопсії потім обов’язково видаляють при радикальному оперативному втручанні, що є запорукою профілактики рецидивів. Ендоскопічну та голкову біопсію застосовують для діагностики пухлин, що ростуть в грудній, черевній порожнині та порожнині малого таза.

Візуалізацію пухлини м’яких тканин здійснюють за допомогою рентгенологічного дослідження та УЗД. Для уточнення поширеності процесу слід виконати УЗД регіонарних лімфатичних вузлів, печінки, а також рентгенографію легень. При рентгенологічному дослідженні бажано використовувати м’які промені (до 50 кВ) і оптимально укладати пацієнта для виведення пальпованого утворення в крайове положення для зйомки в тангетних променях.

Більш точну картину про характер пухлини, її зв’язок з оточуючими тканинами можна отримати за допомогою МРТ, бажано із внутрішньовенним контрастуванням. Особливо цінним є це дослідження для визначення операбельності пухлин заочеревинного простору та малого таза. При виявленні метастазів у легенях чи виникненні підозри на їх наявність необхідно провести КТ органів грудної порожнини.

Гістологічний діагноз встановлюють відповідно до класифікації ВООЗ (2002 р.).

Морфологічний діагноз ґрунтується на гістологічному та імуногістохімічному дослідженні. Коли виникають сумніви щодо походження пухлини, застосовують цитогенетичний аналіз та метод флуоресцентної in situ гібридизації або полімеразної ланцюгової реакції. Підтвердження діагнозу саркоми має велике значення для вибору правильної тактики лікування, планування передопераційної променевої чи хіміотерапії. Особливе значення передопераційне лікування має при плануванні збереження кінцівки або переведення нерезектабельної пухлини в резектабельну. У таких випадках досягнення регресії пухлини дозволяє підвищити абластичність операції та знизити її травматичність.

В останні роки велику увагу приділяють прогностичним та провісним факторам онкологічного процесу. Перші визначають агресивність перебігу захворювання, а останні — чутливість пухлини до того чи іншого виду лікування. Прогностичне значення для пухлин м’яких тканин мають локалізація пухлини, її розмір, глибина розташування залежно від м’язової фасції та ступінь диференціації.

СТАДІЮВАННЯ ТА ОЦІНКА РИЗИКУ

Стадія оцінюється за класифіксацією ТNM, 6-те видання (2002 р.).

Міжнародна класифікація за схемою TNM (табл. 14.1)

Т — первинна пухлина

Тx — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

Т0 — первинна пухлина не визначається

Т1 — пухлина <5 см у найбільшому вимірі:

• T1a — поверхнева пухлина*
• Т1b − глибока пухлина**

Т2 — пухлина ≥5 см у найбільшому вимірі:

• Т2a — поверхнева пухлина*
• Т2b — глибока пухлина**

*Поверхнева пухлина розташована виключно над поверхневою фасцією без інвазії останньої.

**Глибока пухлина розташована виключно під поверхневою фасцією або поверхнево на фасції з інвазією та проникненням через неї.

Регіонарні лімфатичні вузли відповідають локалізації первинної пухлини.

N — регіонарні лімфатичні вузли

Nx — недостатньо даних для оцінки стану лімфовузлів

N0 — немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів

N1 — регіонарні лімфатичні вузли уражені метастазами

Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах виникають дуже рідко, при виявленні їх слід відрізняти від метастазів у м’яких тканинах із поширенням на лімфатичні вузли.

М — віддалені метастази

Mx — недостатньо даних для визначення наявності віддалених метастазів

М0 — немає ознак віддалених метастазів

М1 — є віддалені метастази

G — гістопатологічна градація, ступінь диференціації пухлини

G1 — високий ступінь диференціації (низький ступінь злоякісності)

G2 — середній ступінь диференціації (середній ступінь злоякісності)

G3 — низький ступінь диференціації (високий ступінь злоякісності)

G4 — недиференційовані пухлини (високий ступінь злоякісності)

G1–2 пухлини мають кращий прогноз, їх вважають прогностично більш сприятливими, ніж G3–4 пухлини

Таблиця 14.1

Групування за стадіями

Саркоми здатні поширюватися за ходом м’язових волокон, фасцій, судинно-нервових пучків далеко від первинного вогнища та утворювати нові вогнища. Таким чином, у багатьох випадках саркоми діагностують у стадії мультицентричного та мультифокального росту. Метастазування СМТ відбувається частіше в легені, а для СМТ, які походять з черевної порожнини, метастази виникають у першу чергу в печінці. Дуже рідко метастази розвиваються у регіонарних лімфатичних вузлах.

Після хірургічного лікування ступінь ризику розвитку рецидиву оцінюють за даними морфологічного дослідження видаленого препарату. Велике значення при цьому мають детальний опис хірургічних країв і відстань між краєм пухлини та краєм операційного матеріалу (оточуючих пухлину тканин). Виділяють такі характеристики стану хірургічних країв:

R0 — краї вільні від пухлини

R1 — краї з мікроскопічними вогнищами пухлини

R2 — макроскопічні ознаки в краях пухлини.

Оцінку країв проводять разом хірург і патогістолог. Протокол операції має вказувати на можливі особливості — «відкриття» пухлини. У патогістологічному висновку слід відмічати ступінь патоморфозу пухлини в результаті неоад’ювантного лікування. Це дає можливість оцінити ефективність проведеного передопераційного лікування.

ЛІКУВАННЯ

Мультидисциплінарний підхід в лікуванні СМТ полягає в плануванні терапії за участю хірурга, променевого діагноста, радіолога та хіміотерапевта. Разом такі спеціалісти працюють у спеціалізованих онкологічних центрах, в яких є відділення лікування СМТ.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування в обсязі широкого видалення пухлини є стандартним підходом до лікування пухлин невеликих розмірів при поверхневому їх розташуванні. Широке видалення передбачає видалення в межах >1 см здорових тканин навколо пухлини. В окремих випадках ця ділянка може бути обмежена через прилягання пухлини до щільних анатомічних бар’єрів, таких як фасції, кістки, нерви та магістральні судини.

Питання про повторну операцію виникає у разі її виконання з R1, R2, що часто трапляється в неспеціалізованих онкологічних клініках.

Розрізняють два основні види хірургічних втручань при м’якотканинних саркомах:

1. Широке висічення або радикальна зберігаюча операція. Видаляють пухлину та оточуючі тканини єдиним блоком з урахуванням фасціально-футлярної анатомічної зональності. Наприклад, втягнені в процес м’язи видаляють повністю, пересікаючи їх біля місць прикріплення. У разі виходу пухлини за межі анатомічного футляра видаляють за необхідності фрагменти судин, кісток, сухожилків. Це оперативне втручання за радикальністю наближається до ампутації кінцівок (при локалізації пухлини на кінцівках). Проте кінцівку можна зберегти, вдаючись за необхідності до пластичних операцій на судинах та нервах, кістках та суглобах (ангіопластика судин, пластика нервових стовбурів, крайові та сегментарні резекції кісток; видалення чи резекція однієї з пари кісток — променевої, ліктьової та ін., ендопротезування суглобів).

2. Ампутація, екзартикуляція. При розміщенні пухлини в дистальних відділах кінцівок, наприклад на гомілці, передпліччі, ступні, кисті, де обсяг м’яких тканин незначний, і радикально видалити пухлину неможливо при зберігаючій операції, виконують ампутацію, а за потреби — екзартикуляцію. При саркомах тазового та плечового пояса вдаються до таких розширених втручань, як міжздухвинно-черевна та міжлопатково-грудна ампутація, резекція половини таза та плечового пояса. Типи цих оперативних втручань застосовують за неможливості видалення пухлини.

Незалежно від вибраного варіанта оперативного втручання, рекомендують дотримуватися ряду правил при лікуванні сарком:

1. Разом з пухлиною потрібно видалити місце попередньої біопсії.

2. Видалення саркоми слід виконувати без оголення пухлини під час оперативного втручання, інакше це може сприяти розсіюванню пухлинних клітин та підвищенню частоти місцевих рецидивів.

3. Не рекомендують видаляти регіонарні лімфатичні вузли, якщо не верифіковано їх метастатичне ураження.

Рецидиви після простого висічення пухлини розвиваються у 80–100%, після широкого висічення — у 60%, після радикальної зберігаючої операції — у 15–20%, після ампутації та екзартикуляції ймовірність наближається до нуля.

Таким чином, операція в обсязі простого висічення пухлини є нерадикальною та неприйнятною в абсолютної більшості хворих, тому її не рекомендують до застосування. У тих випадках, коли просте висічення проводять під час помилкового діагнозу доброякісної пухлини, необхідна операція з повторним висіченням тканин у ширших межах. Однак навіть виконання ампутацій та екзартикуляцій не виключає можливості виникнення рецидиву.

Комбіноване лікування (передопераційне опромінення з подальшою операцією) забезпечує більший радикалізм оперативного втручання, дозволяє виконати радикальну операцію в тих випадках, коли без передопераційного опромінення зберігаюча операція була б неможливою. Однак хірургічний етап при цьому варіанті комбінованого лікування має свої особливості, при його проведенні слід дотримуватися певних правил.

Перш за все, є неправильним орієнтування на розміри пухлини після опромінення, які стають значно меншими при ефективній ПТ. Хірург повинен бачити хворого до початку ПТ та планувати висічення пухлини, виходячи з її початкових розмірів.

При комбінованому лікуванні може збільшуватися кількість післяопераційних ускладнень, що пов’язано з некротизацією нормальних тканин, які потрапили в зону опромінення. Безпосередньо в післяопераційний період під шкірою та в глибині тканин утворюються асептичні некрози, що є причиною нагноєння ран. Вирішуючи питання про радикальне видалення СМТ, яка інтимно зв’язана з магістральними судинами (стегнова артерія, вена, аорта, нижня порожниста вена та ін.), необхідно проводити ангіографічне дослідження судин, КТ ділянки чи допплерографію кровотоку. Отримані дані дозволять планувати оперативне втручання із залученням судинних хірургів для пластики судин. У тому випадку, коли пухлина муфтоподібно охоплює судини, пластичну операцію виконати складно. Тоді вирішують питання про формування обхідного судинного шунта, а пухлину можна буде видалити із судинами в одному блоці.

Найбільш частою та грубою помилкою є легковажне ставлення лікарів загальної мережі до м’якотканинних пухлин і нехтування необхідним комплексом обстежень, поспішність виконання операції, здебільшого під місцевою анестезією у вигляді вилущення пухлини. Така тактика веде до прогресування захворювання.

Схильність сарком до інфільтративного росту добре відома. Тому відступати від видимих меж пухлини необхідно не менше 3–5 см. Звуження меж тканин, що видаляються, призводить до виникнення рецидиву.

Загалом важливо зазначити, що лікування СМТ має комплексний характер, що зумовлено специфікою захворювання, виключно хірургічний метод застосовують рідко. Незважаючи на це, хірургічне лікування залишається провідним у схемі комплексної терапії, від нього найбільше залежить результат лікування.

Ад’ювантна та неоад’ювантна хіміотерапія

Основою хiмiотерапiї є такі закономiрностi:

1. Чутливiсть пухлин рiзних органiв і тканин до певного препарату коливається в надзвичайно широких межах. Навіть сучасні протипухлинні препарати, застосування яких призводить до повної регресії деяких пухлин, слабко діють або не впливають на іншi форми.

2. Чутливiсть однієї i тієї ж пухлини до різних препаратів також може бути різною. Це положення розповсюджується не тільки на препарати різних хімічних груп, якi мають рiзнi механiзми дiї, але й на препарати, якi належать до однієї групи.

3. Ефект певного препарату на одну й ту ж пухлину обернено пропорційний її масi: чим бiльша пухлина, тим менший ефект, i навпаки.

Традиційно хіміотерапію застосовують:

• з метою пригнічення чи знищення доклінічних метастазів;
• з метою регресії первинної пухлини;
• для лікування віддалених метастазів.

Хіміотерапія, яку проводять з метою знищення доклінічних метастазів, множинних пухлинних комплексів у зоні оперативного втручання та судинному руслі, наявність яких можна передбачити, називається ад’ювантною, профілактичною, чи допоміжною. Хіміотерапія, яку застосовують як самостійний метод лікування первинної чи рецидивної пухлини та віддалених метастазів, має лікувальний характер. Неоад’ювантну (передопераційна, індукційна) хіміотерапію використовують для досягнення регресії пухлини, підвищення абластики та радикальності подальшої операції. Її застосування може мати системний та регіонарний (внутрішньоартеріальна, внутрішньопухлинна) характер.

У тих випадках, коли пухлина визначена як нерезектабельна, проводять променеву та хіміотерапію з подальшим вирішенням питання про операцію після досягнення певної регресії. Пластичне заміщення дефекту м’яких тканин застосовують завжди, а за необхідності — пластику чи протезування судин. Пластику м’яких тканин проводять місцевими тканинами та за допомогою спеціальних силіконових імплантатів. Для сарком кінцівок метою хірургічного лікування має бути збереження функції кінцівки, чого можна досягти при виконанні функціонально-зберігаючих операцій. Останні можна застосовувати при збереженні онкологічного принципу — радикального видалення пухлини. В інших випадках проводять ампутацію кінцівки, яка є максимально радикальною, але водночас інвалідизуючою операцією. При плануванні ампутації слід одночасно окреслювати реабілітаційні заходи (протезування).

ПТ застосовують як ад’ювант до хірургічного лікування. Хірургічне втручання доповнюють нею при великих пухлинах (>5 см в діаметрі), глибокому заляганні їх — під фасцією у разі помірно- та високодиференційованих пухлин. При низькодиференційованих пухлинах ПТ слід застосовувати незалежно від розміру та глибини залягання. Післяопераційну ПТ проводять у вигляді дистанційної гамма-терапії в разовій дозі 1,8–2 Гр і сумарній дозі 60 Гр. За можливості використання інтраопераційної ПТ чи брахітерапії є більш оптимальним в силу зменшення променевого навантаження та тривалості опромінення. У випадках великих пухлин для досягнення регресії використовують передопераційну ПТ в сумарній дозі 50 Гр.

Хіміотерапевтичне ад’ювантне лікування застосовують для скорочення чи відкладення часу проявів рецидивів та віддалених метастазів у групі підвищеного ризику. До цієї групи відносять пацієнтів з G3–4, Т2 пухлинами. Окремі гістологічні типи пухлин є більш чутливими до хіміотерапії, наприклад, пухлини з лімфатичних та кровоносних судин. Коли виникає необхідність у передопераційній неоад’ювантній хіміотерапії, застосування її з локальною гіпертермією дає кращий ефект місцевої регресії. Ізольовану гіпертермічну перфузію з мелфаланом та ТNF-α у спеціалізованих центрах проводять при нерезектабельних пухлинах кінцівок.

Лікування рецидивів має такий самий принцип, як лікування первинної пухлини, — комплексне застосування хірургічного втручання (широке висічення рецидиву), променевої та хіміотерапії, особливо коли останні не проводилися. Якщо видалити рецидивну пухлину технічно складно (відносно нерезектабельна пухлина), тоді для досягнення часткової регресії перед операцією проводять курс ПТ або 2–3 курси неоад’ювантної хіміотерапії.

Лікування розповсюдженого процесу. За статистикою найчастіше саркоми метастазують у легені. Стандартним лікуванням у випадках множинних метастазів є хіміотерапія. Може бути застосовано хірургічне лікування одиничних резектабельних метастазів. У такому разі спочатку проводять хіміотерапію з метою оцінки відповіді на лікування, зменшення розмірів метастазу та зниження травматичності операції. Стандартна хіміотерапія базується на антрациклінах (доксорубіцин, ідарубіцин та ін.) як перша лінія лікування. Найбільш ефективними є схеми ПХТ, що включають доксорубіцин та іфосфамід. Дакарбазин теж додають до схем. Чим кращий виконавчий статус, тим більший резерв для хіміотерапії. Для окремих гістологічних типів ефективнішими є певні види цитостатиків, наприклад, в лікуванні ангіосаркоми найбільший ефект можна отримати за допомогою таксанів. Таксани можуть становити також другу лінію хіміотерапії. При лікуванні дерматофібросаркоми ефективно працює іматиніб.

Пацієнти, які вже отримували хіміотерапію раніше, можуть одержати ефект від лікування іфосфамідом, якщо його раніше не застосовували. У випадках попереднього лікування іфосфамідом у стандартних дозах застосування його у високих може бути варіантом лікування.

При лікуванні ліпосаркоми, лейоміосаркоми та синовіальної саркоми в якості другої лінії хіміотерапії використовують трабектедин. Альтернативним лікуванням другої лінії хіміотерапії може бути застосування гемцитабіну в комбінації з доцетакселом.

Реабілітація. Реабілітація хворих із СМТ планується до операції та складається з проведення під час оперативного втручання одномоментного пластичного заміщення тканин рани, пластики шкіри, протезування суглобів, протезування силіконових імплантатів для відновлення форм тіла.

Реабілітація потребує спільних зусиль онкологів та спеціалістів з ЛФК і медичної реабілітації. У хворих після зберігаючих операцій з комбінованим та комплексним лікуванням реабілітація спрямована на збереження обсягу рухів, профілактику лімфостазу, зменшення больового синдрому, підтримку та відновлення фізичних сил. Хворих інформують про безпечні межі рухів та дають рекомендації стосовно допоміжних пристосувань, які забезпечують максимальну незалежність від сторонньої допомоги. Для попередження контрактур суглобів внаслідок післяопераційної іммобілізації, а також післяопераційних та променевих набряків тканин проводять ЛФК, масаж, електростимуляцію м’язів та нервів.

Коли хворому планують резекцію грудної чи черевної стінки з приводу злоякісної пухлини, то для одномоментної реконструкції дефекту тканин використовують м’язово-фасціальні та шкірно-м’язові клапті або нерідко синтетичні протезні матеріали. При операціях на голові та шиї для пластики дефектів тканин застосовують шкірно-м’язові клапті: із груднино-ключично-соскоподібного м’яза, великого грудного м’яза, трапецієподібного м’яза. Хворим, які перенесли ампутацію, після обстеження підбирають відповідну модель функціонального протеза. Такі хворі отримують поради стосовно допоміжних механізмів для функціонування протеза.

Таким чином, при виборі лікувальної стратегії слід враховувати обсяг оперативного втручання та можливий перебіг післяопераційного періоду, вік хворого, а також життєві плани, доступність реабілітаційних послуг.

У випадках, коли під час операції елементи протезування не були виконані, можливе екзогенне протезування (протези кінцівок, м’яких тканин, супінатори). До складу функціональної реабілітації входить також проведення ЛФК, масажу, використання тренажерів.

Спостереження. Після комбінованого лікування первинно-локалізованих сарком у подальшому метастази розвиваються найчастіше в легенях. Швидкість розвитку метастазів зумовлена ступенем злоякісності пухлини, її розміром та глибиною залягання. У групі високого ризику розвитку метастазів вони виникають через 2–3 роки після первинного лікування. Для раннього виявлення метастазів найбільш інформативною є КТ органів грудної порожнини. Частота її проведення в перші 3 роки після операції становить 1 раз на 6 міс. Контрольний огляд місця первинної локалізації пухлини здійснюють 1 раз на 3 міс. При виявленні підозрілих вогнищ у ділянці післяопераційного рубця проводять уточнення діагнозу за допомогою УЗД та МРТ.

ЗАОЧЕРЕВИННІ САРКОМИ М’ЯКИХ ТКАНИН

Діагностика заочеревинних СМТ базується на даних КТ з внутрішньовенним контрастуванням. Для верифікації діагнозу застосовують прицільну голкову біопсію (під УЗД-контролем) у спеціалізованих діагностичних відділеннях, щоб запобігти контамінації пухлинних клітин та ускладнень, пов’язаних з інвазивним характером процедури. Як виняток, можливе проведення хірургічної відкритої біопсії.

Для локалізованих пухлин оптимальним лікуванням є оперативне втручання — видалення пухлини, за необхідності в блоці з вісцеральними органами, на які поширюється пухлина. При нерезектабельних пухлинах оптимальним є проведення передопераційної ПТ чи хіміотерапії. Ад’ювантну хіміотерапію застосовують у випадках лікування сарком високої агресивності препаратами і схемами, призначеними для лікування сарком кінцівок.

ДЕСМОЇД, АГРЕСИВНИЙ ФІБРОМАТОЗ

Діагностичний алгоритм такий самий, як і при всіх СМТ. Лікування передбачає хірургічне втручання в обсязі широкого висічення пухлини в межах здорових тканин. У тих випадках, коли висічення можливе лише по краю пухлини, післяопераційна ПТ є оптимальною. Системне лікування включає ГТ (тамоксифен, тореміфен, Gn-RH-аналоги), НПЗП, хіміотерапію в низьких дозах (метотрексат + вінорелбін), інтерферон у низьких дозах, іматиніб.

Діагностика GIST базується на біопсії пухлини, яку виявили під час ендоскопічного дослідження. Для уточнення поширення пухлини проводять КТ органів черевної порожнини та малого таза.

Лікування GIST ґрунтується на хірургічному втручанні. Резекцію органа (шлунок, кишечник) проводять з дотриманням гістологічно негативних хірургічних країв. Оскільки ріст пухлини має обмежене внутрішньом’язове поширення, а метастази в регіонарних лімфатичних вузлах практично не зустрічаються, тотальні резекції та лімфаденектомії, як правило, не застосовують. Проводять резекцію, яка веде до мінімальної інвалідизації. При значному поширенні пухлини, при якій необхідна мультивісцеральна резекція, методом вибору може бути проведення неоад’ювантної терапії іматинібом. Після досягнення регресії пухлини буде проведено оперативне втручання. Післяопераційну терапію іматинібом проводять у випадках ІІ і вище стадії. Для лікування метастатичного процесу теж застосовують іматиніб у дозі 400 мг 1 раз на добу.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

1. Гемангіоендотеліома — це пухлина:

A. Судинного походження

B. З лімфатичних судин

C. Що має доброякісний перебіг

D. Яка метастазує переважно в лімфатичні вузли

2. Рабдомiосаркома переважно локалiзується:

A. У заочеревинному просторi

B. У середостінні

C. На шиї

D. У порожнинi таза

3. Плеоморфна рабдомiосаркома розвивається переважно:

A. У дитячому вiцi

B. В осiб старечого вiку

C. В юнацькому вiцi

D. У зрiлому вiцi

4. Саркома метастазує переважно в:

A. Печiнку

B. Нирки

C. Плоскi кiстки

D. Легенi

5. Частота пухлин м’яких тканин, що локалiзуються на кiнцiвках i тулубi, сумарно становить:

A. 30%

B. 50%

C. 75%

D. 20%

6. Обсяг хiрургiчного лiкування ЗН м’яких тканин визначається такими показниками, крiм:

A. Ступеня диференціації пухлини

B. Стадiї захворювання

C. Локалiзацiї пухлини

D. Вiку хворого

7. 5-річна виживаність після радикального лікування диференцiйованих фібросарком становить:

A. 90%

B. 70%

C. 50%

D. 40%

8. 5-річна виживаність після радикального лікування низькодиференцiйованих фібросарком становить:

A. 40%

B. 30%

C. 50%

D. 60%

9. Гломусна пухлина найбiльш часто локалiзується:

A. У шлунку

B. У нирцi

C. На нижнiх кiнцiвках

D. У нiгтьових фалангах пальцiв кистi

10. Прийнято розрiзняти такi основнi види лiмфангiом, за винятком:

A. Кавернозних

B. Простих

C. Капiлярних

D. Гроноподібних

11. Найбiльш ефективними цитостатиками в лiкуваннi ангiосаркоми є:

A. Карубіцин i доксорубіцин

B. Циклофосфамід i доксорубіцин

C. Карубіцин i тіофосфамід

D. Метотрексат i циклофосфамід

Шаблон відповідей

САРКОМИ КІСТОК

Первинні пухлини кісток виникають відносно рідко і становлять 0,2–0,5% усіх онкологічних захворювань (1,2–1,5 випадку на 100 тис. населення). У 2009 р. в Україні виявлено 446 випадків сарком кісток, із них 245 чоловіків і 201 жінка. Чоловіки хворіють в 1,5 раза частіше. За останні 10 років відмічено зниження захворюваності практично в 1,8 раза.

Доброякісні пухлини кісток трапляються в 2–3 рази рідше, ніж злоякісні. Як правило, пухлини кісток локалізуються в довгих трубчастих кістках кінцівок (40–70%). Нижні кінцівки уражуються в 2–2,5 раза частіше, ніж верхні. При цьому проксимально розташовані пухлини довгих трубчастих кісток частіше характеризуються злоякісним перебігом. Вкрай рідко пухлини локалізуються в кістках стопи і кисті. Основна частина злоякісних пухлин кісток виникає у віці від 10 до 40 років, у цей період частіше розвиваються остеосаркоми та саркома Юїнга. Другий пік розвитку сарком кісток відмічають у віці після 60 років. У цей період частіше розвиваються хондросаркоми, ретикулосаркоми, фібросаркоми.

За частотою остеосаркоми становлять 35%, хондросаркоми — 30%, саркома Юїнга — 15%, в інших випадках розвивається фібросаркома, злоякісна фіброзна гістіоцитома.

Гістологічна класифікація первинних пухлин кісток (ВООЗ, 2002 р.)

І. Кісткоутворюючі пухлини

А. Доброякісні: 1) остеоїд-остеома; 2) остеобластома

Б. Злоякісні: остеостеосаркома:

• звичайна (хондробластична, фібробластична, остеобластична);
• телеангіектатична;
• дрібноклітинна;
• центральна (низького ступеня злоякісності);
• вторинна;
• паростальна (юкстакортикальна);
• періостальна;
• поверхнева (високого ступеня злоякісності)

II. Хрящоутворюючі пухлини

А. Доброякісні: 1) хондрома (енхондрома, періостальна хондрома, множинний хондроматоз); 2) остеохондрома; 3) хондробластома; 4) хондроміксоїдна фіброма

Б. Злоякісні: хондросаркоми:

• центральна (первинна, вторинна);
• периферична (первинна, вторинна);
• дедиференційовані;
• мезенхімальна;
• світлоклітинна.

III. Гігантоклітинні пухлини: 1) гігантоклітинна пухлина; 2) злоякісна гігантоклітинна пухлина

IV. Саркома Юїнга (примітивна нейроектодермальна пухлина)

V. Судинні пухлини

А. Доброякісні: гемангіома

Б. Злоякісні: ангіосаркома

VI. Гематопоетичні пухлини: 1) плазмоклітинна мієлома; 2) злоякісна лімфома

VIІ. Фіброгенні пухлини

А. Доброякісні: десмопластична фіброма

Б. Злоякісні: фібросаркома

VIIІ. Фіброгістіоцитарні пухлини

А. Доброякісна фіброзна гістіоцитома

Б. Злоякісна фіброзна гістіоцитома

ІХ. Хордальні пухлини: хордома

Х. Гладком’язові пухлини

А. Лейоміома

Б. Лейосаркома

ХI. Ліпогенні пухлини

А. Ліпома

Б. Ліпосаркома

ХІІ. Нейральні пухлини: невролемома

XІІІ. Різноманітні пухлини

• Адамантинома
• Метастатичні пухлини

ХІV. Різноманітні ураження

• Аневризмальна кісткова кіста
• Проста солітарна кісткова кіста
• Фіброзна дисплазія
• Остеофіброзна дисплазія
• Лангергансоклітинний гістіоцитоз
• Хвороба Ердгейма — Честера

ХV. Суглобові ураження

• Синовіальний хондроматоз

Фактори ризику розвитку сарком кісток:

• вплив іонізуючого випромінення;
• травми;
• доброякісні пухлини кісток.

Класифікація TNM сарком кісток (6-те видання, 2002 р.) (табл. 14.2)

Т — первинна пухлина

Тх — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

Т0 — первинна пухлина не визначається

Т1 — пухлина <8 см у найбільшому вимірі

Т2 — пухлина >8 см у найбільшому вимірі

Т3 — розповсюдження на сусідні структури або «skip»метастази.

Примітка: класифікація застосовується для всіх первинних сарком кісток, за винятком лімфом, множинної мієломи, екстраосальної остеосаркоми та екстраосальної хондросаркоми.

N — регіонарні лімфатичні вузли (регіонарні лімфатичні вузли відповідають локалізації первинної пухлини)

Nх — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

N0 — лімфатичні вузли не уражені метастазами

N1 — наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах.

Примітка: метастази в лімфатичних вузлах розвиваються в 10% випадків і свідчать про агресивний характер процесу.

М — віддалені метастази

Мх — недостатньо даних для виявлення віддалених метастазів

М0 — віддалені метастази не визначаються

М1 — наявність віддалених метастазів:

• М1а — метастази в легенях
• М1b — інші віддалені метастази

G — ступінь диференціації пухлини

G1 — високий ступінь диференціації пухлини (низький ступінь злоякісності)

G2 — середній ступінь диференціації (середній ступінь злоякісності)

G3 — низький ступінь диференціації (високий ступінь злоякісності)

G4 — недиференційована пухлина (високий ступінь злоякісності).

Примітка: саркома Юїнга класифікується як G4.

Таблиця 14.2

Групування за стадіями

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Для пухлин кісток характерна тріада симптомів: наявність пухлини, біль і порушення функції ураженого відділу скелета.

При локалізації в кістках черепа, хребті або поблизу великих нервових стовбурів приєднуються неврологічні симптоми. На ранніх стадіях пухлинного процесу симптоматика вкрай мізерна. Саме тому основну масу (понад 50%) пухлин цієї групи діагностують у задавнених стадіях.

Наявність пухлин кісток не позначається на загальному стані пацієнта, не змінюються показники лабораторних досліджень. Для саркоми Юїнга характерні симптоми інтоксикації: підвищення температури тіла, втрата маси тіла, слабкість. Поширення пухлини на м’які тканини супроводжується їх припухлістю, місцевою гіпертермією, посиленням судинного малюнка. Пальпація болісна, пухлина нерухома.

ДІАГНОСТИКА

У комплекс обов’язкових досліджень входять ретельний збір анамнезу, вивчення клінічних проявів процесу, пальпація пухлини і всієї кістки. Проводять пальпацію регіонарних лімфатичних вузлів.

Інструментальні методи обстеження включають рентгенологічне дослідження уражених кісток у двох проекціях, КТ, МРТ та сканування кісток з 99мТс.

Рентгенологічні ознаки остеогенної саркоми:

• локалізація пухлини у метафізі;
• нерівні та нечіткі контури пухлини;
• розвиток деструкції кістки;
• наявність вогнищ осифікації та кальцифікації в пухлині;
• розвиток відшарування окістя — трикутник Кодмана, голковий періостит.

МРТ важлива тим, що дозволяє оцінити інтрамедулярне поширення пухлини, а також кісткові метастази, виявлені при скануванні. Інфільтрація пухлиною м’яких тканин може добре візуалізуватися за допомогою КТ. Застосування контрасту дозволяє оцінити відношення судин до пухлини. Ангіографію застосовують, якщо потрібна оцінка взаємовідношення судин і пухлини та для проведення внутрішньоартеріальної хіміотерапії.

Сканування кісток необхідно проводити для виключення первинно-множинного процесу, метастазів саркоми в межах кістки та диференційної діагностики з метастазами іншого пухлинного процесу (рак молочної залози, рак передміхурової залози та ін.).

Оцінюють стан легень та печінки шляхом проведення рентгенографії легень та УЗД печінки. На сьогодні КТ органів грудної порожнини є стандартним дослідженням.

Перед проведенням біопсії у пацієнтів після 40 років з наявністю пухлини кістки необхідно виключити можливість метастатичного походження пухлини (диференційна діагностика). Тому варто провести додаткові дослідження — у жінок мамографію, у чоловіків — аналіз ПСА, КТ органів черевної та грудної порожнини.

Діагноз ґрунтується на результатах біопсії. Морфологічну верифікацію пухлини проводять методом трепан-біопсії або відкритої (інцизійної) біопсії. За необхідності (відсутність візуальних проявів) останні слід виконувати під рентгенологічним або КТ-контролем. Місце біопсії планують таким чином, щоб в подальшому при хірургічному лікуванні видалити його або опромінити — при паліативному.

Визначення рівня лужної фосфатази та лактатдегідрогенази в крові має прогностичне значення. Зростання цих показників свідчить про дисемінацію, розвиток метастазування при остеосаркомі та саркомі Юїнга.

ЛІКУВАННЯ

Для лікування пухлин кісток наразі застосовують хірургічний, променевий і хіміотерапевтичний методи, а також їх поєднання.

Хірургічне лікування включає органозберігаючі втручання — екскохлеацію і крайову резекцію у випадках доброякісних пухлин, із заміщенням дефектів кісток кістковими ало- і аутотрансплантатами, полімерними матеріалами; та резекцію сегмента кістки (у тому числі суглоба) у хворих зі злоякісними пухлинами з реконструкцією дефектів штучними імплантатами або кістковими трансплантатами. У випадках нерезектабельності пухлини виконуються ампутації, екзартикуляції.

Завдяки розвитку діагностичної техніки та ефективному впровадженню методів хіміотерапії в комплексне лікування сарком кісток, результати 5-річної виживаності поліпшилися (з 15–20% до 55–80% у наш час). Рання діагностика та проведення неоад’ювантної хіміотерапії значно розширили показання до органозберігаючого лікування хворих на саркоми кісток.

Хіміотерапевтичне лікування хондросаркоми (окрім мезенхімальної та дедиференційованої) не проводять. При неоперабельності процесу як паліативне лікування застосовують ПТ.

Для лікування пацієнтів з остеосаркомою застосовують хіміотерапію першої лінії (неоад’ювантну, ад’ювантну):

• цисплатин + доксорубіцин
• іфосфамід + етопозид
• метотрексат у високих дозах + доксорубіцин + цисплатин

Хіміотерапія другої лінії остеосаркоми включає:

• доцетаксел + гемцитабін;
• іфосфамід + карбоплатин + етопозид.

Лікування починають з 3–4 курсів неоад’ювантної хіміотерапії, за можливості внутрішньоартеріально. Після закінчення хіміотерапії проводять контрольне обстеження (МРТ, КТ, сканування кісток) для оцінки регресії пухлини та планування оперативного втручання. Інтервали між курсами — 3–4 тиж. Ефективність неоад’ювантної хіміотерапії оцінюють шляхом патогістологічного дослідження видаленої пухлини. Якщо пухлина некротизована, то в післяопераційний період призначають ту саму схему цитостатиків. У випадках, коли некроз пухлини незначний (<90%), в ад’ювантному режимі застосовують додаткові цитостатики, на які передбачається краща відповідь.

ОЗО після хіміотерапії вдається провести у 80% хворих. ОЗО передбачає збереження кінцівки при радикальному видаленні пухлини кістки в межах здорових тканин і протезуванні дефекту. Виділяють такі етапи ОЗО:

1. Резекція кістки разом з навколишніми тканинами і суглобами.

2. Протезування кістки з суглобом.

3. Пластичне закриття м’якими тканинами (м’язами) імплантату.

Для реконструкції використовують металеві ендопротези кісток та суглобів.

Ампутацію та екзартикуляцію виконують при місцево-поширених процесах, патологічних переломах, інфільтрації судинно-нервових стовбурів, коли ОЗО неможлива. При відмові від ампутації або неможливості радикальної операції проводять паліативну ПТ в сумарній вогнищевій дозі 50–60 Гр з подальшими 6 курсами хіміотерапії.

Якщо з’являється можливість абластично видалити пухлину, то навіть за наявності солітарних метастазів виконується радикальна резекція з ендопротезуванням або кістковою пластикою з подальшою метастазектомією.

Через відносно низьку радіочутливість (крім саркоми Юїнга, лімфоми кістки, мієломи) ПТ при пухлинах кісток як самостійний метод лікування не використовується.

У післяопераційний період призначають 5–6 курсів ад’ювантної системної хіміотерапії.

Лікування саркоми Юїнга на сучасному етапі включає застосування хіміотерапії, хірургічного лікування та ПТ. За даними багатьох досліджень, використання хірургічного лікування в комплексі з променевою та хіміотерапією є більш ефективним.

При саркомі Юїнга застосовують хіміотерапію першої лінії (неоад’ювантну, ад’ювантну):

• VDC/IE — вінкристин + доксорубіцин + циклофосфамід, іфосфамід + етопозид;
• VDI — вінкристин + доксорубіцин + іфосфамід;
• VDI — вінкристин + доксорубіцин + іфосфамід + етопозид.

Хіміотерапія другої лінії включає:

• циклофосфамід + топотекан;
• темозоломід + іринотекан;
• доцетаксел + гемцитабін.

ПТ застосовують у передопераційному та післяопераційному режимах в сумарній вогнищевій дозі 40–45 Гр. У разі відсутності в краях резекції клітин пухлини ПТ не використовують взагалі. Як самостійний метод при відмові пацієнта з саркомою Юїнга від хірургічного втручання або неможливості останнього ПТ проводять у сумарній вогнищевій дозі 60–65 Гр.

Диспансерне спостереження включає фізикальний огляд, проведення рентгенографії легень і КТ чи МРТ ділянки первинного вогнища кожні 4–6 міс у перші 3 роки після операції. З 4-го року після операції обстеження проводять 1 раз на рік. Спостереження за пацієнтами з пухлинами високого ступеня агресивності (низької диференціації) проводять удвічі частіше.

5-річна виживаність при остеосаркомі та саркомі Юїнга в ІІ стадії при комплексному лікуванні коливається в межах 50–70%, для ІV стадії вона не досягає 15%.

Заходи профілактики не розроблені.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

1. До факторів ризику розвитку сарком кісток відносять всі, крім:

A. Негативного впливу іонізуючого випромінення

B. Травм

C. Доброякісних пухлин кісток

D. Сарком кісток у кровних родичів

2. Етапи органозберігаючого оперативного лікування сарком кісток включають:

A. Резекцію кістки, ендопротезування, укріплення м’якими тканинами імплантату

B. Резекцію суглоба, імплантацію суглоба

C. Біопсію, резекцію кістки, ендопротезування

D. Резекцію кістки, ендопротезування, укріплення м’якими тканинами імплантату, ПТ

3. Основні методи інструментального обстеження хворих на саркоми кісток включають:

A. КТ, МРТ, сканування кісток

B. Рентгенографію кісток, КТ, МРТ, ангіографію, сканування кісток

C. Термографію, КТ, МРТ, сканування кісток

D. Аспіраційну біопсію

4. Саркому Юїнга класифікують як:

A. G1

B. G2

C. G3

D. G4

5. Тріаду клінічних симптомів сарком кісток становлять:

A. Втрата маси тіла, підвищення температури тіла, біль

B. Біль, пальпація пухлини, порушення функції кінцівки

C. Перелом, біль, відраза до м’ясної їжі

D. Підшкірна крепітація, пальпація пухлини, підвищення температури тіла

6. За останні 10 років захворюваність на саркоми кісток в Україні:

A. Не змінилася

B. Підвищилася

C. Знизилася

D. Підвищилася у жінок

7. Захворюваність на саркоми кісток у чоловіків:

A. У 2 рази вища, ніж у жінок

B. В 1,5 раза вища, ніж у жінок

C. Така сама, як у жінок

D. Нижча, ніж у жінок

8. Серед сарком кісток найчастіше виникає:

A. Остеосаркома

B. Хондросаркома

C. Саркома Юїнга

D. Ретикулосаркома

9. Серед сарком кісток у пацієнтів у віці >60 років найчастіше виникає:

A. Остеосаркома

B. Хондросаркома

C. Саркома Юїнга

D. Злоякісна фіброзна гістіоцитома

10. Як першу лінію хіміотерапії остеосаркоми застосовують схему:

A. Циклофосфамід + метотрексат + флуороурацил

B. Капецитабін + оксаліплатин

C. Цисплатин + доксорубіцин

D. Дакарбазин + цисплатин

Шаблон відповідей