Коли тисне «грудна жаба». Усе про стабільну стенокардію

Що таке «стабільна стенокардія»?

Стабільна стенокардія — це клінічна форма ішемічної хвороби серця (ІХС), що супроводжується передбачуваним загрудинним болем, розвиток якого пов’язаний із фізичним навантаженням або розумовим / психоемоційним перенапруженням.

Які механізми розвитку стабільної стенокардії?

Механізм розвитку стабільної стенокардії являє собою дисбаланс між потребою міокарда в кисні та його надходженням. Основним чинником, що спричиняє розвиток стабільної стенокардії, є стеноз коронарних артерій, оскільки в цьому разі зменшується коронарний кровотік та, відповідно, менше кисню надходить до міокарда.

Ендотеліоцити (клітини внутрішнього шару судин — ендотелію), які вистилають коронарні артерії, є відповідальними за регуляцію судинного тонусу та попередження внутрішньосудинного тромбоутворення.

Будь-яке порушення зазначених функцій може спровокувати розвиток ІХС.

Безліч чинників можуть бути причиною ушкодження або порушення функції ендотелію коронарних судин. До них, зокрема, належать: стрес, артеріальна гіпертензія (АГ), гіперхолестеринемія, різноманітні мікроорганізми, циркулювальні імунні комплекси (ЦІК) та низка інших.

Ушкодження ендотелію викликає імунну відповідь, кінцевим результатом якої є утворення фіброзної тканини. Ремоделювання гладеньких м’язів / фіброзне потовщення стінок коронарних судин може призвести до їхнього стенозу або навіть до розвитку гострого коронарного синдрому.

Які чинники забезпечують потребу міокарда в кисні?

Потреба міокарда в кисні встановлюється 4 основними факторами: частотою серцевих скорочень (ЧСС), систолічним артеріальним тиском (САТ), напруженням стінок міокарда та його скоротливою здатністю.

У разі підвищеної потреби міокарда в кисні, наприклад, при захворюванні, фізичному навантаженні або психоемоційному перенапруженні, організм у належний спосіб регулює постачання кисню до міокарда.

Відмічають 4 основні чинники, які впливають на постачання кисню до міокарда: діаметр і тонус коронарних артерій, колатеральний кровообіг, перфузійний тиск та ЧСС.

Які чинники знижують надходження кисню до міокарда?

Незважаючи на те що стеноз коронарних артерій є найпоширенішою причиною стабільної стенокардії, інші стани також можуть бути причиною зниження надходження кисню до міокарда. До них, зокрема, належать: вазоспазм або дисекція (розсічення) коронарних артерій, емболія, а також ураження мікроциркуляторного русла міокарда, спричинене різними захворюваннями.

Який механізм розвитку болю (відчуття дискомфорту) під час стабільної стенокардії?

У разі перевищення потреби міокарда в кисні над його надходженням часто розвиваються симптоми стенокардії.

Під час ішемії міокарда відбувається стимуляція хемо- та механорецепторів у міокарді та коронарних артеріях. Під час активації цих рецепторів виникає імпульсація в симпатичних аферентних шляхах, які проходять від серця до шийного та грудного відділів хребта. Кожному рівню хребта відповідає певний дерматом, іннервований відповідними спинномозковими нервами. Біль (відчуття дискомфорту), який описує пацієнт зі стабільною стенокардією, часто відповідатиме певному дерматомному патерну (Gillen C., Goyal A., 2022).

Якими є обставини, що зумовлюють напад стенокардії?

Напад стенокардії найчастіше розвивається під час фізичної активності / психоемоційного перенапруження та його вираженість зменшується / усувається в стані спокою. Під час нападу хворі воліють перебувати у вертикальному положенні, а не в положенні лежачи, оскільки в цьому положенні підвищується переднавантаження міокарда.

Обсяг фізичної активності або вираженість психоемоційного перенапруження, які є необхідними для розвитку нападу стенокардії, можуть бути як відносно постійними, так і варіювати з плином часу.

Поріг розвитку нападу стенокардії знижується після вживання їжі, за низької температури навколишнього середовища, під час хвилювання та в ранкові години.

На що скаржиться пацієнт під час нападу стабільної стенокардії?

Під час нападу стенокардії хворий може скаржитися на відчуття здавлення або стиснення, або защемлення, або печіння в грудній клітці, а також на ядуху, метеоризм, диспепсію або відчуття дискомфорту в грудній клітці, яке він описує нечітко. Під час нападу стенокардії пацієнт досить часто притискає стиснуту в кулак кисть до ділянки грудини.

В якому місці локалізується біль при стабільній стенокардії? Куди він іррадіює?

Локалізація та іррадіація болю під час стабільної стенокардії може значно відрізнятися у різних пацієнтів, але зазвичай його характер є однаковим у того самого хворого, якщо тільки не розвиваються нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда.

У більшості випадків пацієнти зі стабільною стенокардією скаржаться на загрудинний біль, локалізований трохи лівіше середини грудини. У разі розвитку загрудинного болю лівіше або рідше правіше цього місця він переміщується до середини грудини.

Хоча біль у разі стабільної стенокардії може іррадіювати в будь-який дерматом, що іннервується спинномозковими нервами від С₈ до T₄, найчастіше він іррадіює в ліве плече та верхню частину лівої руки, часто переміщуючись униз внутрішнім долонним боком руки до ліктя, передпліччя, зап’ястя або 4-го та 5-го пальців кисті. Він також може іррадіювати в праве плече або руку, нижню щелепу, шию або навіть спину.

Яка тривалість нападу стабільної стенокардії?

Напад стабільної стенокардії зазвичай є нетривалим та повністю зникає без залишкових відчуттів дискомфорту або загрудинного болю. Якщо напад спричинений фізичним навантаженням та пацієнт швидко зупиняється, щоб перепочити, його тривалість становить <3 хв. Напади після прийому значного об’єму їжі або спричинені психоемоційним збудженням (гнівом) хворого зазвичай тривають 15–20 хв. Напади тривалістю >30 хв відмічаються рідко та їхня наявність припускає розвиток гострого коронарного синдрому із нестабільною стенокардією, інфарктом міокарда або альтернативним діагнозом.

Яким є ефект застосування нітрогліцерину при нападі стабільної стенокардії?

Діагноз стабільної стенокардії підтверджується, якщо нітрогліцерин у лікарській формі для сублінгвального прийому швидко та незмінно скорочує тривалість нападу стенокардії.

Якими є ефекти застосування органічних нітратів при стабільній стенокардії?

Застосування фармакотерапевтичних засобів із групи органічних нітратів, призначених для профілактики нападів, дає змогу підвищити фізичне навантаження або повністю попереджає розвиток стенокардії.

Які зміни під час нападу стабільної стенокардії виявляє лікар при фізикальному обстеженні пацієнта?

При фізикальному обстеженні хворого під час нападу стенокардії часто фіксують значне підвищення артеріального тиску (АТ) як САТ, так і діастолічного артеріального тиску (ДАТ), хоча можуть діагностувати й артеріальну гіпотензію, наявність якої в пацієнта зумовлена більш важкою формою ішемії або ішемією нижніх відділів серця, особливо при брадикардії, унаслідок рефлексу Бецольда — Яриша.

Під час аускультації серця вислуховується ритм галопу та систолічний шум у I точці аускультації (на верхівці серця), який зумовлений минущою мітральною регургітацією внаслідок дисфункції папілярних м’язів. Цей шум вислуховується лише під час нападу стенокардії.

Можуть відмічатися різні види як надшлуночкової, так і шлуночкової аритмій, наявність яких може бути як провокувальним фактором стенокардії, так і її наслідком (Kiefer Т., 2024).

Які лабораторні та інструментальні методи використовують для діагностики стабільної стенокардії?

Окрім ретельного збору анамнезу та фізикального обстеження, оцінка стану осіб зі стабільною стенокардією охоплює реєстрацію електрокардіограми (ЕКГ) у 12 відведеннях, встановлення біохімічних маркерів та маркерів запалення, а також використання різних неінвазивних інструментальних методів дослідження.

Першочерговою метою діагностики при стабільній стенокардії є оцінка наявності / відсутності ішемії з метою проведення подальшого лікування.

На ЕКГ у 12 відведеннях, що зареєстровані у пацієнта зі стабільною стенокардією в стані спокою, патологічні зміни, як правило, відсутні.

Під час нападу стабільної стенокардії, а також у разі наявності у хворого ішемії без наявності симптомів характерним їхнім проявом на ЕКГ є горизонтальна або низхідна депресія сегмента ST, яка припиняється після зникнення ішемії.

Також під час нападу стабільної стенокардії можливими є зниження амплітуди (сплощення) або інверсія зубця T. У рідкісних випадках на ЕКГ можуть реєструвати транзиторну елевацію сегмента ST. Ця ЕКГ-ознака передбачає наявність у пацієнта тяжкої форми (трансмуральної) ішемії внаслідок оклюзії коронарної артерії. Цю електрокардіографічну ознаку можуть реєструвати і в разі спазму коронарних артерій (Boden W.E., 2024; Kiefer Т., 2024).

Що враховує лікар для встановлення діагнозу «стабільна стенокардія»?

Діагноз «стабільна стенокардія» переважно залежить від анамнезу захворювання, під час збору якого лікар має враховувати таку інформацію: обставини, за яких напад стенокардії розвивається або вираженість якого зменшується / усувається, скарги пацієнта, локалізацію та іррадіацію болю (відчуття дискомфорту), тривалість нападу(-ів), ефект від застосування нітрогліцерину, результати фізикального огляду, лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Як модифікувати спосіб життя для усунення стабільної стенокардії?

Лікування є спрямованим на зменшення вираженості / усунення дії факторів ризику ІХС, формою якої є стабільна стенокардія.

Терапія «першої лінії» стабільної стенокардії охоплює модифікацію способу життя.

Відмова від тютюнопаління. Тютюнопаління є основною причиною передчасної смерті, настання якої можна попередити.

Ризик смерті від серцево-судинних захворювань у курців у ≈2 рази вищий, ніж у некурців. Слід зазначити, що ризик смерті від серцево-судинних захворювань у колишніх курців приблизно дорівнює такому у осіб, які ніколи не курили.

Отже, лікуючий лікар повинен заохочувати прагнення хворого відмовитися від тютюнопаління незалежно від його віку та стажу куріння.

Зниження рівня холестерину. Є дані, які підтверджують, що дотримання пацієнтом середземноморської дієти (з великою кількістю овочів та фруктів) знижує в нього ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

Контроль АТ. Згідно з керівництвом Європейського товариства з АГ (European Society of Hypertension — ESH) АГ вважається АТ ≥140/90 мм рт. ст., при цьому цільові значення нормального рівня АТ при лікуванні АГ є індивідуальними для кожного пацієнта. Проте слід пам’ятати, що у разі підвищення САТ / ДАТ на кожні 20/10 мм рт. ст. відповідно відмічається дворазове підвищення ризику смерті від ІХС та інсульту.

Контроль рівня глюкози в плазмі крові у пацієнта із супутнім цукровим діабетом. Також лікуючий лікар має порекомендувати йому зменшити масу тіла, підвищити фізичну активність та здійснювати контроль за супутніми захворюваннями (у разі їхньої наявності).

Зменшення маси тіла. Ожиріння є другою провідною модифікованою причиною передчасної смерті. Режими зменшення маси тіла слід вибирати з урахуванням індивідуальних особливостей кожного пацієнта. Розмова лікуючого лікаря із хворим щодо зниження маси тіла має охоплювати обговорення модифікації способу життя та можливі варіанти хірургічного лікування, якщо його проведення є потрібним.

Аеробне фізичне навантаження. Доведено, що в середньому 150 хв вправ помірної інтенсивності на тиждень або 75 хв вправ високої інтенсивності на тиждень зменшують кількість загальних кардіологічних факторів ризику, усунення впливу яких, зі свого боку, знижує ризик розвитку ІХС.

Як контролювати симптоми стабільної стенокардії за допомогою фармакотерапевтичних засобів?

Блокатори β-адренорецепторів знижують ЧСС, АТ та скорочувальну здатність міокарда, що призводить до зменшення його потреби в кисні та вираженості симптомів стабільної стенокардії.

Органічні нітрати вивільняють оксид азоту, який активує гуанілатциклазу гладеньких м’язових клітин судинної стінки вен, унаслідок чого в них підвищується концентрація циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), який зменшує внутрішньоклітинну кількість кальцію. Завдяки цьому механізму відбувається розслаблення гладеньких м’язів вен та, відповідно, знижується переднавантаження серця, що, зі свого боку, зменшує потребу міокарда в кисні та сприяє зменшенню вираженості / усуненню симптомів стабільної стенокардії (Gillen C., Goyal A., 2022).

Який прогноз при стабільній стенокардії?

Прогноз при стабільній стенокардії варіює залежно від етіології захворювання. Проте в кожному конкретному випадку незалежно від етіології необхідною є агресивна модифікація факторів ризику цієї патології.

Особам зі стабільною стенокардією є потрібним регулярний скринінг щодо підвищення частоти розвитку симптомів або переходу стабільної стенокардії у нестабільну.