Що таке емпієма плеври?
Емпієма — це інфекційний процес, що характеризується наявністю гною в плевральній порожнині. Емпієма плеври часто пов’язана з летальним кінцем.
Які фактори ризику та причини розвитку емпієми плеври?
У 70% хворих емпієма плеври розвивається як ускладнення позалікарняної або внутрішньолікарняної пневмонії. У 30% хворих причина розвитку емпієми — проникаюча травма грудної клітки, хірургічне втручання на грудній клітці та розрив стравоходу.
Незалежні фактори ризику розвитку емпієми включають:
- вік молодше 60 років;
- погану гігієну порожнини рота;
- судоми, алкоголізм, захворювання центральної нервової системи;
- зловживання наркотиками (внутрішньовенні форми);
- цукровий діабет;
- серцево-судинні захворювання;
- цироз печінки;
- ВІЛ-інфекцію;
- злоякісні новоутворення.
Іноді у хворих виникає первинна емпієма, не пов’язана з попередньою пневмонією чи хірургічним втручанням.
Які симптоми емпієми плеври?
Симптоми емпієми включають кашель, задишку, лихоманку та/або біль у грудях.
Як діагностувати емпієму? Які методи обстежень використовуються?
При фізикальному огляді лікар діагностує притуплення перкусії та ослаблення дихальних шумів, егофонію (голос хворого нагадує мекання кози), хрипи.
Рентгенографія грудної клітки — можна оцінити односторонній асиметричний плевральний випіт з притупленням реберно-діафрагмального кута. Зазвичай емпієма діагностується за наявності 75 мл рідини у бічній проєкції та близько 175 мл у передній.
Ультразвукове дослідження (УЗД) легень і комп’ютерна томографія (КТ) мають вищу чутливість до виявлення рідини в плевральній порожнині і надають додаткову інформацію для визначення ступеня та характеру плевральної інфекції. На УЗД при емпіємі плеври візуалізується вільний та обсумований плевральний випіт.
На КТ з внутрішньовенним контрастуванням діагностується «розщеплення плеври», можуть відмічатися підвищена щільність та помутніння екстраплевральної та позагрудної жирової клітковини. Збільшення та потовщення як вісцеральної, так і парієтальної плеври на КТ з відділенням плевральної рідини більше 30 мм дозволяють припустити ускладнений парапневмонічний випіт, який необхідно дренувати.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ)
МРТ рекомендована як диференційна діагностика. За допомогою МРТ лікар може оцінити поширення патологічного процесу на м’які тканини, наприклад, при ураженні грудної клітки чи хребта.
Діагностичний торакоцентез
У всіх хворих з плевральними випотами, пов’язаними з легеневим захворюванням, нещодавньою травмою грудної клітки, хірургічним втручанням або ознаками сепсису, що триває, рекомендовано проводити діагностичний відбір проб рідини за допомогою торакоцентезу (пункція плевральної порожнини) глибиною більше 2 см, лежачи на боці.
Лікар може підтвердити діагноз емпієми шляхом біохімічного аналізу плевральної рідини.
Бакпосів крові на стерильність рекомендовано проводити кожному пацієнту з емпіємою для ідентифікації збудника та виявлення бактеріємії.
Як лікувати емпієму?
Цілі терапії емпієми включають призначення протимікробних препаратів та дренування плеври за допомогою встановлення плевральної дренажної трубки з ад’ювантними внутрішньоплевральними препаратами або без них. Крім того, застосовуються відеоторакоскопічна хірургія (video-assisted thoracoscopic surgery — VATS) або відкрита торакостомія та декортикація.
Медикаментозне лікування
Більшості пацієнтів із підозрою чи підтвердженою емпіємою лікар призначає антибактеріальні препарати широкого спектру дії.
При позалікарняній емпіємі лікар призначає антибіотикотерапію, яка застосовується для лікування поширених патогенів ротоглотки, включаючи аеробні види стафілококів та стрептококів, а також анаероби. Ефективні у терапії цефалоспорини III покоління з метронідазолом або бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз.
При внутрішньолікарняній емпіємі препарати вибору: ванкоміцин з метронідазолом і цефалоспорин (цефуроксим або цефотаксим, цефтріаксон, при тяжкому перебігу цефепім). У разі неефективності лікар може призначити ванкоміцин у поєднанні з піперациліном/тазобактамом або інгібітором бета-лактамаз.
Тривалість прийому антибіотиків зазвичай 2–6 тиж залежно від ступеня інфекції та клінічної відповіді на терапію.
Встановлення плевральної дренажної трубки
Найменш інвазивний та найпоширеніший нехірургічний метод лікування емпієми — встановлення плевральної дренажної трубки під рентгенологічним контролем. Більшість дренажів у плевральній порожнині лікар залишає доти, поки обсяг виділень по дренажу не стане менше 50 мл протягом 24 год або поки не буде підтверджено лікарем повторне розширення легень при рентгенографії грудної клітки.
Додатково до встановлення плевральної дренажної трубки рекомендована комбінована терапія фібринолітиками та муколітиками, особливо терапія ТРА-ДНКазою, яка покращує дренаж рідини у пацієнтів з плевральною інфекцією.
Згідно з результатами дослідження, внутрішньоплевральна іригація з використанням сольового лаважу сприяє покращенню загального клінічного стану пацієнта порівняно зі стандартним лікуванням.
Відеоторакоскопічна хірургія (VATS)
Відеоторакоскопічна хірургія (VATS) — малоінвазивна хірургічна методика, що дозволяє здійснити пряму візуалізацію та евакуацію інфікованої плевральної порожнини. Лікар розглядає застосування VATS, коли дренування плевральної порожнини є неефективним.
Відкрита торакостомія та декортикація
При персистуючій емпіємі, рефрактерній до стандартних методів лікування, включаючи VATS, лікар може рекомендувати провести відкриту торакостомію з тривалим дренуванням плевральної порожнини та/або декортикацією (роз’єднання або видалення товстої плевральної спайки, що огортає легеню).
При гострій емпіємі плеври, незважаючи на терапевтичні втручання, можливі ускладнення — плевральні рубці та фіброз, які можуть призвести до утворення спайок та рестриктивного захворювання легень (переважання запалення та фіброзування інтерстицію легень). Протягом 6 міс після розрішення емпієми та збереження симптомів рекомендована декортикація.
Які існують ускладнення емпієми плеври?
Ускладнення емпієми — сепсис, септичний шок або смерть. Ускладнення також можуть виникнути через неповне дренування, через неправильне положення або несправність дренажної трубки. Це ускладнення може призвести до пневмотораксу, бронхоплевральних нориць і плеврального фіброзу з подальшим защемленням легені. Також рідкісне ускладнення — поширення плевральної інфекції на підшкірну клітковину.
