Алергія до білків коров’ячого молока і полівалентні алергічні реакції у дітей: що важливо знати

Харчова алергія у дітей викликає різні симптоми: висип на шкірі, біль у животі, коліки, діарею, порушення збільшення маси тіла, дефіцит поживних речовин тощо. Без своєчасної діагностики й корекції харчування прояви часто прогресують. Можливі наслідки: хронічне запалення, нутритивна недостатність та погіршення фізичного розвитку дитини.

Коротко про головне:

• полівалентна алергія у дітей — це сенсибілізація одразу до кількох харчових алергенів (частіше молока, яєць, сої, пшениці);
• найчастіше харчова алергія проявляється ураженням шкіри (висипом, атопічним дерматитом), шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (болем, діареєю, блюванням) та дихальної системи (ринітом, кашлем);
• важливо відрізняти алергію до білків коров’ячого молока (АБКМ) від непереносимості лактози. Алергія є імунною реакцією на молочні білки, тоді як непереносимість пов’язана з ферментною недостатністю лактази і не має імунного механізму;
• стан може призводити до нутритивних дефіцитів і затримки фізичного розвитку за відсутності корекції;
• діагностика базується на клінічній оцінці, елімінаційній дієті та підтвердженні під контролем лікаря;
• основою ведення є індивідуальна елімінація алергенів і підбір спеціалізованого харчування під наглядом фахівця.

Що таке полівалентна алергія у дітей

Полівалентна алергія у дітей — це підвищена чутливість імунної системи одночасно до декількох харчових алергенів. Найчастіше у дітей раннього віку виявляють поєднання АБКМ, алергії на яйце, сою та пшеницю, які належать до найпоширеніших харчових алергенів у педіатричній практиці¹. Такі комбінації пов’язані:

• з перехресною сенсибілізацією;
• з незрілістю кишкового бар’єру та імунної системи в перші роки життя.

Наявність кількох харчових алергенів одночасно підвищує ризик хронічного запалення слизової оболонки кишечнику, нутритивних дефіцитів та затримки фізичного розвитку. Такі діти потребують ретельної діагностики й індивідуального підбору харчування.

Основні причини

З чим пов’язаний розвиток АБКМ та полівалентних алергічних реакцій? Можна виокремити основні етіологічні фактори (табл. 1).

Як проявляється полівалентна алергія

Клінічна картина харчової АБКМ та інші алергени у дітей надзвичайно різноманітна:

• шкірні прояви — найчастіша група симптомів, пов’язана з IgE-опосередкованою реакцією:
  • почервоніння шкіри;
  • свербіж;
  • кропив’янка;
  • сухість і лущення;
  • атопічний дерматит;
• шлунково-кишкові симптоми — можуть виникати як при гострій, так і хронічній формі захворювання:
  • зригування або блювання;
  • здуття живота та коліки;
  • діарея або закреп;
  • слиз та домішки крові в калі;
• респіраторні прояви — діагностують рідше, але вони також характерні для харчової алергії:
  • закладеність носа;
  • риніт;
  • кашель;
  • свистяче дихання;
• загальні (системні) симптоми — відображають вплив на загальний стан дитини:
  • занепокоєння та плач;
  • порушення сну;
  • повільне збільшення маси тіла;
  • відмова від їди.

Коли звертатися до лікаря? Негайна консультація педіатра або алерголога необхідна при поєднанні шлунково-кишкових і шкірних симптомів, а також за підозри на системну реакцію:

• набряк губ або обличчя;
• утруднене дихання;
• свистячі хрипи;
• різка слабкість або втрата свідомості;
• генералізована алергічна реакція після годування.

Які продукти можуть викликати алергічну реакцію

При полівалентній алергії тригерами найчастіше виступають:

• коров’яче молоко та всі молочні продукти (сир, йогурт, вершкове масло, кефір);
• соя та продукти з неї;
• курячі яйця;
• пшениця та глютеновмісні зернові;
• риба та морепродукти;
• арахіс та деревні горіхи.

Непереносимість білків коров’ячого молока: що це таке?

Непереносимість білків коров’ячого молока — це побутовий термін, який використовують для позначення реакцій організму на молоко в цілому. Коректно розділяти:

• АБКМ — імуноопосередковану реакцію на білки молока (казеїн, α-лактоальбумін, β-лактоглобулін);
• непереносимість (лактазну недостатність) — ферментну недостатність, при якій організм не здатний повністю розщеплювати лактозу в тонкій кишці через зниження активності ферменту лактази.

Симптоми у дітей

Неперетравлена лактоза потрапляє в товсту кишку, де ферментується мікрофлорою та викликає характерні шлунково-кишкові симптоми непереносимості молока:

• здуття живота та метеоризм;
• бурчання в кишечнику;
• спастичний біль у животі;
• діарею;
• нудоту (рідше — блювання);
• відчуття переповнення та дискомфорту після вживання молочних продуктів.

Клінічні прояви АБКМ вказані вище.

Відмінність від алергії

Чим відрізняється лактазна недостатність від АБКМ? Непереносимість лактози виникає через дефіцит ферменту лактази та проявляється переважно здуттям, болем у животі й діареєю після вживання молочних продуктів. Натомість АБКМ є алергічним захворюванням, спричиненим реакцією імунної системи на білки молока, яке може викликати шкірні, кишкові та навіть системні симптоми (табл. 2).

Чому стандартні суміші не підходять

Наявність молочного білка

Стандартні адаптовані суміші для дитячого харчування виготовляють на основі коров’ячого молока. Вони містять казеїн та сироваткові фракції, які є алергенами для чутливих дітей. Навіть незначна кількість білків здатна викликати імунну реакцію та розвиток характерних симптомів.

Ризик алергічних реакцій

Харчування немовлят з АБКМ стандартними сумішами є небезпечним: кожне годування фактично є повторним контактом із алергеном.

Що відбувається при тривалому надходженні алергенних білків в організм дитини? Імунна система стає більш реактивною до харчових антигенів. У результаті підвищується ризик розширення спектра харчових реакцій і розвитку додаткових алергій.

Порушення травлення

Стандартні суміші у дітей з АБКМ стають причиною порушення функції травного тракту. Вони викликають:

• розвиток запальних змін слизової оболонки кишечнику;
• підвищення кишкової проникності;
• порушення процесів травлення та всмоктування нутрієнтів;
• зниження засвоєння білків, жирів, вітамінів і мікроелементів.

У результаті навіть при достатньому об’ємі харчування дитина не отримує необхідних поживних речовин, що призводить до розвитку та прогресування мальнутриції (нутритивної недостатності).

Ризики для росту та розвитку дитини

Дефіцит білка

Білок у дитячому віці є ключовим нутрієнтом, необхідним для росту та розвитку організму. При виключенні молочних продуктів без правильно підібраної альтернативи дитина не отримує достатню кількість незамінних амінокислот.

Якими є наслідки білкового дефіциту:

• недостатня швидкість росту та уповільнення збільшення м’язової маси;
• порушення функціонування імунної системи та підвищена сприйнятливість до інфекцій;
• зниження синтезу гормонів і ферментів;
• порушення утворення нейромедіаторів, що впливають на розвиток нервової системи.

Недостатнє збільшення маси тіла

Якими є ключові причини затримки фізичного розвитку дитини з АБКМ:

• порушення всмоктування нутрієнтів через алергічне ураження кишечнику;
• відмова від їди через дискомфорт, біль, здуття та інші шлунково-кишкові симптоми.

Нестача вітамінів і мінералів

Молоко та молочні продукти є одними з основних джерел кальцію, вітаміну D, В₁₂, фосфору. При елімінаційній дієті без компенсації нутрієнтів виникає ризик розвитку рахіту, анемії, порушення мінералізації кісток та імунодефіцитних станів (табл. 3).

Діагностика: як підтвердити АБКМ

Обстеження дитини за підозри на АБКМ проводять поетапно (табл. 4).

Профілактика алергії у дітей із групи ризику

Які рекомендації для профілактики АБКМ у дітей? Повністю виключити ризик розвитку алергій неможливо, тому варто сконцентрувати зусилля на підтримці формування харчової толерантності та зменшенні частоти контакту з факторами ризику в ранньому віці:

• грудне вигодовування — рекомендоване як основне харчування щонайменше до віку 6 міс життя;
• відмова від необґрунтованого використання спеціалізованих сумішей — вибір дитячого харчування у групі ризику має здійснювати лікар;
• своєчасне введення прикорму — сучасні гайдлайни рекомендують поступове введення потенційних алергенів у віці початку прикорму (приблизний початок — 4–6 міс). Затримка введення прикорму не знижує ризик харчової алергії²;
• підтримка здорової кишкової мікробіоти — грудне вигодовування та уникнення необґрунтованої антибіотикотерапії сприяють формуванню імунної толерантності;
• відмова батьків від куріння під час вагітності та після пологів — тютюновий дим асоціюється з вищим ризиком атопічних захворювань у дітей.

Роль спеціалізованого медичного харчування

Безпечна заміна звичайного харчування

Що робити при АБКМ? У випадках, коли звичайне харчування або стандартні молочні суміші є неприйнятними через ризик алергічних реакцій, використовують харчові продукти для спеціальних медичних цілей. Вони розроблені як повноцінна альтернатива, що дозволяє повністю виключити контакт організму дитини з алергенними білками коров’ячого молока.

Такі продукти:

• забезпечують нутритивну підтримку при харчовій алергії та порушеннях всмоктування;
• використовують як заміну стандартних молочних сумішей у клінічно обґрунтованих випадках;
• мають спеціально адаптований склад для кращого засвоєння у дітей із чутливим ШКТ.

Контрольований склад

Склад спеціалізованих продуктів для дитячого харчування розроблений відповідно до вікових фізіологічних потреб в основних нутрієнтах, що дозволяє:

• підтримати нормальний ріст та розвиток дитини;
• знизити ймовірність дефіциту білка, заліза, кальцію та вітамінів;
• мати контрольовану поживну цінність у кожній порції.

Підтримка росту та розвитку

Правильно підібране спеціалізоване харчування дозволяє дітям з АБКМ або полівалентною харчовою алергією рости та розвиватися відповідно до вікових норм, навіть при повному виключенні білків коров’ячого молока.

Види сумішей при алергії та непереносимості

Яку суміш обрати при алергії у дитини? Це визначає лікар після підтвердження діагнозу та оцінки тяжкості реакції. Рекомендують спеціалізовані суміші з глибоким гідролізом білка або на основі вільних амінокислот. Прикладом такого харчування є продукти від компанії Nutricia.

Амінокислотні суміші Neocate Infant і Neocate Junior

Що таке амінокислотна суміш? Це спеціалізоване медичне харчування на основі вільних амінокислот, у ньому відсутні цілі білкові молекули. Такий склад дозволяє мінімізувати ризик імунної реакції:

• Neocate Infant (Неокейт Інфант) — суха суміш, у якій білковий компонент повністю замінено на амінокислоти. Коли призначають Neocate Infant? Суміш рекомендують при АБКМ, полівалентній харчовій алергії або неефективності глибоко гідролізованих сумішей у дітей віком від народження до 12 міс. Її можна використовувати як єдине джерело харчування;
• для продовження дієтотерапії при харчовій алергії та пов’язаних станах у дітей віком від 1 року рекомендоване використання Neocate Junior (Неокейт Джуніор). Суміш використовують як основне або додаткове харчування залежно від клінічних потреб.

Глибоко гідролізовані суміші Infatrini Peptisorb

Що таке Infatrini Peptisorb (Інфатріні Пептісорб)? Це готове до вживання висококалорійне ентеральне харчування для дітей раннього віку (від народження до 18 міс або масою тіла до 9 кг), яке використовують при порушеннях травлення, мальабсорбції, харчовій алергії та підвищених енергетичних потребах.

Формула створена на основі глибоко гідролізованого сироваткового білка, де білкові молекули розщеплені до пептидів, що знижує антигенність і полегшує засвоєння. Продукт містить середньоланцюгові тригліцериди для легкого енергетичного забезпечення та мінімальну кількість лактози, що знижує ризик газоутворення і диспепсії.

Калорійність становить 1 ккал/мл — це забезпечує високу енергетичну щільність при малому об’ємі харчування.

Як обирають тип суміші

Глибоко гідролізовані суміші (ГГС) використовують як перший крок у більшості дітей з АБКМ, тоді як амінокислотні формули використовують при тяжких формах або неефективності попередньої терапії (табл. 5).

Як організувати харчування дитини

Як годувати дитину з алергією? Питання, що потребує чіткого алгоритму.

Підбір суміші лікарем

Ніколи не намагайтеся самостійно підібрати суміш методом спроб та помилок. Лікар-педіатр або алерголог призначає суміш з урахуванням анамнезу, клінічної картини та результатів обстеження. Самостійний вибір часто закінчується погіршенням стану дитини.

Поступове введення

Як правильно вводити нову суміш? Навіть гіпоалергенні суміші вводять поступово:

• починають з невеликого об’єму (10–30 мл на годування);
• протягом 3–5 днів збільшують до повного заміщення попередньої суміші.

Такий перехід дозволяє стежити за переносимістю і своєчасно виявити можливі небажані реакції.

Контроль реакції організму

Як зрозуміти, що суміш не підходить? Після переходу на нову суміш необхідно уважно контролювати стан дитини протягом 2–4 тиж. Якщо збільшується вираженість шкірного висипу, прогресують кишкові симптоми, дитина відмовляється від прийому їжі, погіршується самопочуття — варто негайно повідомити лікаря.

Поширені помилки батьків

Самостійна заміна сумішей

Чим замінити молочну суміш? Варіанти з клінічної практики:

• козяче чи вівсяне молоко;
• рослинні напої;
• суміші на основі сої тощо.

Усі вони небезпечні та можуть завдати шкоди:

• викликати перехресну алергію;
• призвести до дефіциту нутрієнтів;
• маскувати симптоми, ускладнюючи діагностику.

Раннє введення алергенів

Спроби раннього введення алергенних продуктів у раціон дитині з діагностованою алергією призводить до гострих реакцій різного ступеня тяжкості, включно із системними проявами.

Ігнорування симптомів

Будь-які розлади травлення, шкірний висип, незадовільне збільшення маси тіла у немовляти або дитини раннього віку — це привід для консультації педіатра. Не варто сподіватися, що «може, мине». Рання діагностика та своєчасна корекція харчування дозволяють уникнути ускладнень і забезпечити нормальний розвиток дитини.

Поширені запитання

• Чи можна «перерости» алергію на молоко?

У більшості дітей АБКМ з віком зменшується або повністю зникає: близько 80–85% випадків регресують до 3–5 років. Водночас це залежить від форми алергії, її тяжкості та індивідуальних особливостей імунної відповіді.

Повернення молочних продуктів у раціон можливе лише після контрольованого провокаційного тесту під наглядом алерголога.

• Як уникнути дефіциту у дитини з АБКМ?

Основна стратегія — повноцінна елімінаційна дієта, яка обов’язково має бути компенсована альтернативними джерелами білка, кальцію, вітаміну D та інших мікронутрієнтів. У дітей раннього віку використовують спеціалізовані лікувальні суміші, які повністю покривають нутритивні потреби.

• Що робити при висипі у немовляти?

Висип у немовляти — це симптом, а не діагноз, тому насамперед потрібно оцінити його причину разом із педіатром. Важливо відстежити зв’язок із харчуванням, доглядом за шкірою та можливими інфекціями.

До огляду лікаря не слід самостійно вводити обмеження раціону або застосовувати лікувальні засоби. У разі розвитку висипу, що супроводжується блюванням, діареєю, набряком або порушенням дихання, потрібна негайна медична допомога.

• Для кого підходить Neocate Infant / Junior?

Суміш призначає лікар у випадках:

• підтвердженої АБКМ;
• полівалентної харчової алергії (реакції на кілька харчових білків);
• непереносимості ГГС;
• коли необхідне повністю елементне (амінокислотне) харчування.

• Як довго можна використовувати спеціалізовані суміші при алергії на молоко?

Тривалість дієтотерапії визначає лікар. Як правило, оцінку переносимості молочних білків проводять за допомогою контрольованого провокаційного тесту не раніше ніж через 6–12 міс від початку елімінаційної дієти. До цього моменту самостійно змінювати чи скасовувати спеціалізоване медичне харчування не рекомендується.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря, діагностику або призначене лікування. Продукти спеціального медичного харчування застосовуються виключно після медичної оцінки стану пацієнта та індивідуального підбору раціону. Самостійне лікування або зміна дієти без рекомендацій фахівця може становити ризик для здоров’я.

Матеріал підготувала: Ольга Слюсаренко, лікарка-лаборантка, медична редакторка

Медична рецензентка: Юлія Топузлієва, кандидатка фармацевтичних наук, провізорка, медична редакторка

¹EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines: diagnosis and management of food allergy.

²NIAID food allergy guidelines.