Железодефицитная анемия: определение

Железодефицитная анемия (ЖДА) — это анемия, вызванная нарушением синтеза гема вследствие дефицита железа и характеризующаяся наличием в плазме крови эритроцитов небольших размеров (микроцитов) с пониженным содержанием гемоглобина.

ЖДА является наиболее распространенным видом анемии (40–80%).

ЖДА: этиология

В таблице представлены основные причины развития дефицита железа в организме (Damon L.E., Andreadis C.B., 2024).

ЖДА: патофизиология

В ответ на дефицит железа в организме активируются компенсаторные клеточные и системные механизмы, способствуюшие поддержанию концентрации железа в пределах нормы. При истощении компенсаторных механизмов развивается дефицит железа и развивается ЖДА.

Клеточные железочувствительные и регуляторные белки стимулируют процесс синтеза рецепторов трансферрина — белка-импортера железа, обусловливающего повышение абсорбции клетками железа и одновременно с этим подавляют процесс трансляции ферритина — белка-депо железа и ферропортина — белка-экспортера железа из клеток.

«Ферритинофагия» — это процесс деградации ферритина в лизосомах, опосредованный внутриклеточным транспортным (карго) белком — коактиватором ядерного рецептора 4 (nuclear receptor coactivator 4 — NCOA4), активация которого является необходимой для восстановления железа, депонированного в ферритине.

Подавление выработки гепсидина (пептидного гормона, ключевого модулятора системного гомеостаза железа) в ответ на увеличение поступления железа является основным компенсаторным механизмом его дефицита. При повышенной активности ферропортина макрофаги перерабатывают больше железа в трансферрин, и абсорбция железа повышается. Ингибирование экспрессии гепсидина более выражено при дефиците железа и сопутствующей анемии, чем без нее, поскольку тканевая гипоксия, сопровождающая анемию, также способствует подавлению гепсидина.

В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки влияние гепсидина на ферропортин связано с функцией индуцированного гипоксией фактора-2-альфа (hypoxia inducible factor-2alpha — HIF-2α). При наличии анемии тканевая гипоксия стабилизирует HIF-2α, который контролирует экспрессию белков-транспортеров железа: транспортера двухвалентных металлов 1 (divalent metal transporter 1 — DMT1) и дуоденального цитохрома B (duodenal cytochrome B — DCYTB) на люминальном и ферропортина на базолатеральной мембранах, увеличивая количество железа, поступающего в кровоток.

Модуляцию синтеза эритропоэтина (erythropoietin — EPO) осуществляет не только гипоксия, но и железо. При дефиците железа без анемии синтез EPO угнетен, поскольку значительное количество клеточных железочувствительных и регуляторных белков частично подавляет трансляцию HIF-2α, что, в свою очередь, ограничивает эритропоэз, благодаря чему происходит экономия железа для осуществления других жизненно важных функций в организме.

При анемии преобладает потребность в транспорте кислорода эритроидными клетками, концентрация HIF-2α полностью стабилизируется, значительно повышается концентрация EPO. Регуляцию чувствительности эритроидных клеток к EPO также может осуществлять железо посредством рецепторов трансферрина 2, которые способствуют активации гепсидина в печени, а также являются партнерами рецепторов EPO в эритроидных клетках.

При абсолютном дефиците железа эритробласты и эритроциты выделяют избыток железа в плазму крови с помощью ферропортина. Этот механизм защищает от окислительного стресса, который, вероятно, становится компенсаторным механизмом при дефиците железа.

Дефицит железа, необходимого для функционирования митохондрий, вероятно, является наиболее важным явлением, влияющим на состояние скелетных мышц, кардиомиоцитов и головного мозга.

Гематологические последствия дефицита железа являются легко узнаваемыми. Уменьшение количества связанного с трансферрином железа нарушает его абсорбцию созревающими эритробластами и развивается анемия, степень тяжести которой коррелирует со степенью дефицита железа.

На начальном этапе развития ЖДА количество эритроцитов сохраняется, хотя размер эритроцитов уменьшается, а уровень гемоглобина снижается (Camaschella C., 2023).

ЖДА: клиническая картина

Основными симптомами ЖДА являются:

• легкая утомляемость;
• тахикардия;
• пальпитация;
• одышка при физической нагрузке.

При тяжелой степени дефицита железа отмечаются изменения со стороны кожи и видимых слизистых оболочек, включая их бледность, сглаженность сосочков языка, ломкость ногтей, ложковидную форму ногтей (койлонихия) и хейлоз.

Также при тяжелой форме ЖДА возможно развитие пищеводной паутины (синдром Пламмера — Винсона), болезнь Пика, проявлением которой является развитие у пациента тяги к употреблению определенной пищи (например у больного с ЖДА возникает устойчивое желание погрызть лед или употребить в пищу ледяную крошку), а также к продуктам питания с низким содержанием железа (Damon L.E., Andreadis C.B., 2024).

ЖДА: диагностика

Существует корреляция между концентрацией ферритина в сыворотке крови и запасами железа в организме здоровых пациентов.

Концентрация ферритина в сыворотке крови является надежным диагностическим методом определения запасов и дефицита железа в организме.

Поскольку ферритин является реактантом острой фазы, у пациента с дефицитом железа может определяться крайне высокая концентрация ферритина, тем не менее у больных с дефицитом железа концентрация ферритина в сыворотке крови редко превышает 100 нг/мл.

Концентрация ферритина в сыворотке крови <15 нг/мл является вполне определенным показателем дефицита железа у пациента.

Необходимо отметить, что у лиц пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с воспалительными заболеваниями нельзя исключать наличия дефицита железа в организме, если концентрация ферритина в сыворотке крови не превышает 100 нг/мл.

Наличие у больных с симптомами ЖДА концентрации ферритина в сыворотке крови <50 нг/мл следует рассматривать, как отклонение от нормы.

ЖДА является микроцитарной анемией без ретикулоцитоза, тем не менее необходимо отметить, что микроцитоз также диагностируют при талассемии и анемии хронических заболеваний (анемии воспаления).

Уменьшение среднего объема эритроцитов обычно является поздней диагностической находкой, выявляемой при тяжелой форме дефиците железа, но наличие у пациента сопутствующих патологических состояний, таких как заболевания печени, дефицит фолатов или витамина B₁₂ могут снижать диагностическую ценность этого показателя.

Концентрация железа в сыворотке крови при ЖДА не является эффективным диагностическим показателем, поскольку значения ее снижены при анемии хронических заболеваний; отмечается ложное повышение ее значений при пероральном приеме пациентом железосодержащих лекарственных средств или диетических добавок, а также ее значения изо дня в день значительно меняются.

Повышенная общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) является специфической по отношению к дефициту железа, но чувствительность этого диагностического показателя низкая, поскольку отмечается снижение ОЖСС при воспалении, старении и скудном рационе питания.

Процент насыщения железом также является ненадежным диагностическим показателем, поскольку он зависит как от ОЖСС, так и от концентрации железа в сыворотке крови. Кроме того, при анемии хронических заболеваний процент насыщения железом также снижен.

Концентрация растворимого рецептора трансферрина в сыворотке крови повышена при дефиците железа. Также его концентрация в сыворотке крови может быть повышена при любом состоянии, связанном с увеличением эритроцитарной массы, например, при различных типах гемолитической анемии (Deloughery T.G., 2024).

ЖДА: лечение

Прием железосодержащих лекарственных средств/диетических добавок обусловливает ретикулоцитоз и, как правило, способствует повышению концентрации гемоглобина на 0,5–1 г в неделю.

Наиболее физиологическим является двухвалентное железо, поэтому больным назначают сульфат железа в суточной дозе 325 мг в течение 3–6 мес.

Дозы, превышающие суточную дозу 325 мг сульфата железа, пациенты обычно плохо переносят.

Лекарственные средства / диетические добавки, в состав которых входит кальций, могут снижать абсорбцию железа в пищеварительном тракте, поэтому следует избегать одновременного применения / употребления железосодержащих и кальцийсодержащих лекарственных средств / диетических добавок.

Сочетанный прием per os аскорбиновой кислоты и железосодержащих лекарственных средств / диетических добавок повышает абсорбцию железа в пищеварительном тракте.

Парентеральное введение железосодержащих препаратов показано в следующих случаях:

• при непереносимости железосодержащих лекарственных средств в формах для перорального применения;
• наследственная железорефрактерная ЖДА;
• для ускоренного восстановления необходимой концентрации железа, например, при тяжелой форме анемии у беременных;
• хроническое кровотечение, не поддающееся коррекции с помощью железосодержащих лекарственных средств / диетических добавок в формах для перорального применения / употребления;
• при сочетанном применении с препаратами, стимулирующими эритропоэз;
• различные заболевания пищеварительного тракта (воспалительные патологические состояния кишечника, острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся диареей);
• при несогласии пациента на проведение гемотрансфузии (переливания цельной крови или ее компонентов) (Ferri F.F., 2022).

ЖДА: профилактика

Рекомендуемое количество употребляемого с пищей железа составляет:

• 8 мг/сут — для взрослых мужчин и женщин в период постменопаузы;
• 18 мг/сут — для женщин с обычным менструальным циклом;
• 27 мг/сут — для беременных.

Мясо является продуктом питания, богатым гемовым железом, которое усваивается эффективнее, чем железо, содержащееся в продуктах питания растительного происхождения.

ЖДА: прогноз

Прогноз ЖДА благоприятный при адекватном восполнении дефицита железа при применении / употреблении железосодержащих лекарственных средств  /диетических добавок.