Тошнота и рвота у больного с онкопатологией

Содержание

Этиология, патогенез

Тошнота и рвота (ТиР) являются частыми побочными эффектами химиотерапии и лучевого воздействия, развиваются у 70–80% пациентов при отсутствии соответствующей противорвотной профилактики. По времени начала развития симптомы подразделяются на 2 типа:

• ранние — возникают в течение первых 24 ч после начала терапии;
• поздние — развиваются более чем через сутки после проведения лечения.

Наиболее выраженный рвотный потенциал (ТиР раннего типа отмечаются более чем у 90% пациентов) имеют следующие препараты:

• цисплатин в дозах от 50 мг/м²;
• высокие дозы циклофосфамида (≥1500 мг/м²);
• дакарбазин;
• кармустин (≥250 мг/м²);
• хлорметин;
• стрептозоцин;
• а также комбинации антрациклинов с циклофосфамидом.

Выраженное эметогенное действие (способность лекарственного средства вызывать ТиР) оказывает и облучение всего тела.

Средний уровень риска развития ТиР (в 30–90 % случаев) зафиксирован при применении карбоплатина, метотрексата, доксорубицина, доцетаксела, паклитаксела, этопозида, ифосфамида, а также при приеме циклофосфамида в дозе ≤1500 мг/м² и некоторых таргетных препаратов.

Наименьший рвотный потенциал отмечается у препаратов группы ингибиторов иммунных контрольных точек и большинства молекулярно-специфических лекарственных средств, которые в целом обладают минимальной способностью вызывать ТиР.

Профилактика, лечение

При отсутствии должной профилактики полное подавление рвоты раннего типа достигается у около 80% пациентов, в то время как рвота позднего типа может быть эффективно устранена лишь у 40–50% больных. Тошнота, являясь менее поддающимся контролю симптомом, однако все же купируется у более чем 50% больных.

Для обеспечения максимального контроля над ТиР, особенно в случае назначения препаратов с высоким эметогенным потенциалом (например цисплатина), применяют многоуровневую противорвотную профилактику, основанную на международных рекомендациях Многонациональной ассоциации поддерживающей терапии в онкологии (Multinational Association of Supportive Care in Cancer — MASCC), Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology — ASCO), Национальной всеобъемлющей онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network — NCCN).

Основные компоненты схемы профилактики:

1. Антагонисты рецепторов серотонина (5-HT₃) — например, ондансетрон, гранисетрон, пальносетрон. Обеспечивают контроль над ранней фазой рвоты.
2. Кортикостероиды — чаще всего дексаметазон; усиливают эффект 5-HT₃-блокаторов.
3. Антагонисты нейрокинина-1 (NK₁) — такие как апрепитант или фосапрепитант; особенно эффективны при профилактике как ранней, так и поздней рвоты.
4. Оланзапин — атипичный антипсихотик, применяется в предотвращении как рвоты, так и тошноты, включая устойчивые формы.
5. Дополнительные препараты — могут применяться в зависимости от клинической ситуации, включая метоклопрамид, лоразепам и др.

Выбор схемы терапии зависит от уровня эметогенности химиотерапевтического режима, а также индивидуальных факторов пациента (возраст, пол, предыдущий опыт терапии, наличие тревожных расстройств и т.д.) (таблица).

С помощью эффективной профилактики возможно не только повысить качество жизни пациента, но и создать лучшую переносимость противоопухолевого лечения, снижая риск прерывания или снижения дозы химиопрепаратов.

Таблица. Рекомендации по противорвотной терапии в зависимости от эметогенного риска

Примечания:

• все препараты могут вводиться перорально, если нет противопоказаний.
• При многодневной химиотерапии схемы корректируются на основании профиля каждого препарата.
• Для лучевой терапии рекомендации аналогичны, но дополнительно учитывается область облучения (например абдоминальная зона — умеренный риск, головной мозг — низкий и т.д.).

Фармакологическая профилактика ТиР при химиотерапии

Выбор схемы медикаментозной профилактики зависит от степени эметогенного потенциала применяемого противоопухолевого препарата. Подход к лечению выстраивается следующим образом:

1. При высокой степени эметогенности назначается комбинированная терапия, включающая:

• • антагонист нейрокининовых рецепторов (NK₁);
  • антагонист серотониновых 5-HT₃-рецепторов;
  • дексаметазон.

Вся схема применяется в 1-й день химиотерапии.

2. При умеренном уровне эметогенности профилактика включает комбинацию:

• • антагониста 5-HT₃-рецепторов;
  • дексаметазона, вводимых в 1-й день;
  • при применении таких препаратов, как доксорубицин или оксалиплатин, дексаметазон можно дополнительно применять на 2–4-й день для усиления эффекта.

3. При слабом эметогенном действии достаточно однократного введения одного из препаратов:

• • либо дексаметазона;
  • либо антагониста 5-HT₃-рецепторов — в день проведения химиотерапии.

4. При минимальном эметогенном риске рутинное применение антиэметиков не показано; препараты назначаются по необходимости при развитии симптомов.

Лекарственные средства, применяемые для профилактики химиотерапевтически-индуцированной ТиР

Профилактическая схема строится на комбинации нескольких фармакологических классов, каждый из которых воздействует на ключевые звенья рвотного рефлекса.

1. Антагонисты 5-HT₃-рецепторов
   • палоносетрон: 0,5 мг перорально или 0,25 мг внутривенно, вводится примерно за 1 ч до начала инфузии цитостатика.
   • ондансетрон: 8 мг внутрь либо 0,15 мг/кг массы тела внутривенно (существуют лекарственные формы для внутримышечного и подкожного введения) также за 60 мин до химиотерапии.
2. Глюкокортикостероиды
   • дексаметазон: 12 мг в 1-й день, далее — 8 мг на 2–4-е сут внутривенно.
   • метилпреднизолон: 40–125 мг внутривенно за 30–60 мин до введения цитостатиков.
3. Антагонисты нейрокининовых NK₁-рецепторов
   • апрепитант: применяется при высоком риске рвоты — 125 мг перорально в 1-й день, затем по 80 мг на 2-й и 3-й день.
   • нетупитант (комбинированная форма с палоносетроном): однократная доза за ≈60 мин до старта химиотерапии.
4. Вспомогательные средства (преимущественно при умеренном или слабом рвотном потенциале схемы либо для лечения «прорывной» рвоты):
   • метоклопрамид: 0,1–0,15 мг/кг массы тела в/в или 20 мг внутрь до химиотерапии, затем 10 мг внутрь через 2 ч;
   • хлорпромазин: 12,5–50 мг в/м или 10–25 мг внутрь каждые 6–8 ч;
   • тиэтилперазин: 6,5 мг внутрь или ректально каждые 4–6 ч;
   • клоназепам: 0,5–2 мг в/в каждые 4–6 ч в день инфузии цитостатика либо 0,5–1 мг внутрь вечером и утром перед процедурой;
   • антигистаминные (например прометазин): 0,25–0,5 мг/кг массы тела перорально до 6 р/сут.

Оптимальный антиэметический эффект достигается при точном соблюдении времени введения и доз, а также при комбинировании препаратов разных механизмов действия в зависимости от эметогенности химиотерапевтического режима и индивидуальных особенностей пациента.

Особенности профилактики и коррекции ТиР позднего типа, при лучевой терапии и неэффективности стандартных схем

1. ТиР позднего типа. Для купирования симптомов, развивающихся через сутки и позже после химиотерапии, антагонисты 5-HT₃-рецепторов обусловливают заметно меньшую эффективность, чем при рвоте раннего типа, и потому не назначаются в последующие дни после введения цитостатиков.

В таких случаях предпочтение отдают следующим схемам:

• • дексаметазон: 8 мг перорально или внутривенно 2 р/сут на 2-й и 3-й день, затем 4 мг 2 р/сут на 4-й и 5-й день;
  • апрепитант: применяется в течение 1–3 дней после химиотерапии для профилактики позднего развития симптомов.

2. ТиР, вызванные лучевой терапией. При облучении с умеренным или высоким риском рвоты в качестве профилактики назначают антагонист 5-HT₃-рецепторов, часто сочетанно с дексаметазоном. Лекарственные средства применяются непосредственно перед каждой фракцией облучения, при этом дексаметазон может применяться курсом в течение 5 дней.

3. «Прорывная» ТиР (при неэффективности стандартной профилактики). Если у пациента развиваются симптомы, несмотря на применение оптимальной по клиническим рекомендациям антиэметической схемы, следует рассмотреть:

• • добавление анксиолитиков: лоразепама или алпразолама;
  • замену метоклопрамида, особенно если он применялся внутривенно в высоких дозах, на ондансетрон, при условии, что ондансетрон ранее не применялся в этом курсе.

Такие адаптации позволяют усилить контроль над симптомами и повысить качество жизни пациентов, получающих противоопухолевое лечение.