Синкопе

Содержание

Что такое состояние синкопе?

Синкопе — преходящая потеря сознания и постурального тонуса с последующим спонтанным восстановлением. Синкопе, или обморок, развивается в результате снижения перфузии головного мозга. Синкопальные эпизоды могут возникнуть внезапно и без предшествующих признаков или симптомов, либо можно выявить такие предвестники синкопе, как головокружение, повышенное потовыделение, тошнота, нарушения зрения или другие признаки и симптомы.

Виды синкопе:

• рефлекторное (нейрокардиогенное);
• кардиогенное;
• ортостатическое.

По оценкам экспертов, около 20–30% населения в целом перенесли по крайней мере один эпизод синкопе в течение жизни.

Этиология синкопе

Обморок является симптомом основного заболевания, а не самостоятельной патологией.

Большинство синкопальных явлений имеют доброкачественную причину. К ним относят вазовагальное синкопе (нейрокардиогенное), дегидратацию или причины, связанные с приемом лекарственных средств.

Потенциально опасные причины, связанные с повышенным риском летального исхода, связаны с аритмиями и клапанными аномалиями, такими как желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная (АВ) блокада или критический аортальный стеноз.

Синкопе: причины

1. Сердечно-сосудистые заболевания.

• • Сердечные аритмии (как тахи-, так и брадиаритмии).
  • Структурные и обструктивные нарушения (клапанные аномалии, гипертрофическая кардиомиопатия, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии).

2. Цереброваскулярные синкопе вследствие цереброваскулярной недостаточности.
3. Нарушения кровотока и сосудистого тонуса.

• • Вазовагальный (нейрокардиогенный) обморок.
  • Ортостатическая гипотензия (лекарственные средства, вегетативная недостаточность, периферическая нейропатия, уменьшение кровотока).
  • Ситуационные (кашель, мочеиспускание, дефекация, постпрандиальный период, глотание).
  • Обморок каротидного синуса.

4. Другие, имитирующие синкопе, пароксизмальные состояния.

• • Судороги.
  • Метаболические (гипогликемия, гипоксия, симптоматическая анемия).
  • Психогенные (панические атаки).

При неясной этиологии синкопе следует учитывать наличие психических заболеваний и злоупотребление психоактивными веществами.

На долю вазовагального синкопе приходится около 50% всех случаев обмороков. Вазовагальное синкопе может быть связано с различными ситуациями, включая длительное стояние, нахождение в людных местах, душных помещениях, жаркую погоду, может развиться на фоне выраженной боли или чрезмерной усталости и стресса. Это состояние также называют «обычным обмороком», поскольку оно является наиболее частой причиной синкопе и может развиться даже у здоровых лиц. Синкопе обычно предшествуют продромальные симптомы в виде затуманивания зрения, повышенного потовыделения, тошноты, головокружения, слабости, бледности кожных покровов. Затем развиваются брадикардия, снижение артериального давления и последующая потеря сознания. Пациенты обычно приходят в сознание через несколько минут и могут испытывать общую слабость. При вазовагальном обмороке не фиксируют самопроизвольные мочеиспускание/дефекацию, судороги или спутанность сознания после прихода в сознание, как у пациентов с судорогами.

Что является причиной ортостатического синкопе? Ортостатическое синкопе связано со внезапным снижением артериального давления при резкой перемене положения тела (из горизонтального в вертикальное).

Прием алкоголя, ряда лекарственных средств (включая диуретики, вазодилататоры, фенотиазин, антидепрессанты) может обусловить развитие ортостатической гипотензии и обморока.

Ортостатический обморок может развиться на фоне первичной вегетативной недостаточности (например при болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви) и вторичной вегетативной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом, уремией, амилоидозом.

Кардиальную этиологию синкопе чаще выявляют у пациентов пожилого возраста, а некардиальную (вазовагальную) — у лиц молодого возраста. Риск кардиальных причин развития синкопе выше у пациентов с сахарным диабетом, гиперлипидемией, артериальной гипертензией и курильщиков.

Синкопе: история болезни имеет первоочередное значение для определения причин развития синкопе.

Аспекты анамнеза, указывающие на вероятность кардиогенной этиологии синкопе (таблица):

• пожилой возраст (старше 60 лет);
• мужской пол;
• диагностированное сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе (ишемическая болезнь сердца, порок сердца, легочная эмболия);
• факторы риска развития эмболии (рак, обездвиженность, беременность, прием пероральных контрацептивов и т.д.);
• сердечно-сосудистые обмороки чаще связаны с нагрузкой, развиваются в положении лежа, сопровождаются предшествующим сердцебиением или болью в груди, не характерны предшествующие вагусные симптомы;
• семейный анамнез аритмий, обмороков или раннего необъяснимого летального исхода (внезапной сердечной смерти).

Симптомы и признаки, характерные при неврологических причинах развития синкопе:

• судороги на фоне потери сознания;
• судорожные припадки в анамнезе;
• длительная потеря сознания в анамнезе;
• диплопия;
• головная боль в пресинкопальный период и приступы головной боли в анамнезе;
• самопроизвольное мочеиспускание/дефекация при потере сознания;
• наличие очаговой неврологической симптоматики, нарушений координации, речи после синкопе.

Патофизиология

Для поддержания нормального функционирования головного мозга необходимо постоянное поступление глюкозы, и любое прерывание этого процесса даже на несколько секунд может привести к потере сознания или обмороку. Мозговой кровоток поддерживается сложным механизмом, включающим сердечный выброс, системное сосудистое сопротивление, среднее артериальное давление и внутрисосудистый объем. Нарушение любого из этих механизмов, например, снижение уровня венозного возврата, приводящее к снижению сердечного выброса, может обусловить развитие синкопе.

Также выделяют гомеостатический фактор. Обморок может развиться вследствие изменения качественного состава крови — снижения уровня глюкозы, кислорода, углекислого газа.

Синкопе: диагностика

Диагноз «синкопе» устанавливается на основании типичных клинических признаков. Для диагностики причины синкопе следует провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.

У пациента с синкопе следует уточнить:

• предшествующие синкопе события;
• предшествующие синкопе симптомы;
• продолжительность синкопе;
• наблюдались ли ранее эпизоды синкопе;
• положение больного в момент события. Обморок в положении стоя может указывать на вазовагальный синдром, а в положении лежа на спине может быть следствием нейрокардиальных причин;
• наличие сопутствующих заболеваний.

Синкопе: симптомы

• генерализованная мышечная слабость;
• снижение постурального тонуса, неспособность стоять прямо;
• зевота, «мушки» перед глазами, затуманивание зрения, звон в ушах, тошнота;
• общая слабость, недостаток сил с ощущением приближающейся потери сознания;
• ощущение движения или покачивания пола;
• потеря сознания.

Клинические признаки синкопе

Глубина и длительность потери сознания могут быть различными. Обычно длительность бессознательного периода составляет от 20 с до нескольких минут. Как правило, больной лежит неподвижно, скелетные мышцы расслаблены. Пульс обычно слабый, можно отметить снижение артериального давления, клонические подергивания мышц лица и туловища. После восстановления сознания больной может ощущать выраженную слабость. Обычно выявляют бледность кожных покровов.

Физикальное обследование должно включать детальное сердечно-сосудистое и неврологическое обследование для выявления признаков ортостатической гипотензии, сосудистых заболеваний, застойной сердечной недостаточности или острого цереброваскулярного события, маскирующегося под обморок.

Дополнительные методы обследования

• общий анализ крови;
• уровень глюкозы в плазме крови;
• уровень электролитов в плазме крови;
• электрокардиограмма (ЭКГ) показана всем пациентам с обмороками.
• Проба накрененного стола — показана для диагностики вазовагальных обмороков.

При подозрении на сердечно-сосудистую этиологию дальнейшее обследование включает определение уровня сердечных ферментов, ЭКГ-мониторинг и эхокардиограмму. Холтеровское мониторирование рекомендуется амбулаторным пациентам с подозрением на нарушения проводимости/аритмии.

На ЭКГ могут быть выявлены следующие патологические изменения, потенциально связанные с синкопе:

• брадикардия, вызванная блокадой проводимости, с частотой <50 уд./мин;
• синусовые паузы длительностью >3 с;
• неустойчивая желудочковая тахикардия;
• бифасцикулярная блокада (либо полная блокада левой ножки пучка Гиса, либо блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой левой передней или левой задней ветви левой ножки пучка Гиса);
• удлинение комплексов QRS до более чем 120 мс;
• АВ-блокада 2 (Мобитц 2-го типа) или 3-й степени, полная АВ-блокада;
• желудочковая экстрасистолия;
• признаки ишемии миокарда/инфаркта миокарда;
• синдром ранней реполяризации желудочков;
• синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта;
• синдром Бругада;
• синдром удлиненного интервала Q–T;
• признаки гипертрофической или аритмогенной кардиомиопатии.

При подозрении на цереброваскулярную этиологию дальнейшее обследование включает компьютерную томографию головного мозга, допплерографию сонных артерий, магнитно-резонансную томографию головного мозга и магнитно-резонансную ангиографию.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) показана при подозрении на судороги.

Психогенный характер обмороков может быть диагностирован у пациента после исключения других потенциальных причин синкопе, включая сердечно-сосудистые и неврологические заболевания.

Синкопе: лечение

Метод лечения синкопе зависит от причин, вызвавших развитие обморока. Терапия основной причины обморока является главным направлением лечения.

Синкопе: неотложная помощь

Первая помощь при синкопе включает немедикаментозные методы и медикаментозную терапию при наличии показаний.

• Во время острого эпизода пациента следует уложить или усадить, поднятие ног улучшает состояние пациентов с рефлекторной постуральной гипотензией. Голову следует расположить так, чтобы язык не западал в глотку и не нарушал дыхание.
• Следует расслабить тугую одежду пациента, можно оросить лицо и шею прохладной водой. При пониженной температуре тела у пациента — следует укрыть его пледом или одеялом.
• Для предупреждения аспирации рвотных масс при развитии рвоты следует повернуть голову пациента в сторону.
• Следует не допускать слишком раннего подъема пациента.
• Вдыхание паров нашатырного спирта.
• Введение растворов кофеина, кордиамина, фенилэфрина и атропина.

При развитии обычных синкопе у подростков на фоне усталости, недосыпа, эмоционального возбуждения и стресса, голода, следует рекомендовать присесть (по возможности прилечь), а также при развитии пресинкопе. Этого обычно достаточно, чтобы предупредить развитие потери сознания и падения.

Синкопе: клинические рекомендации

1. Вазовагальный обморок.

Консервативное лечение:

• рекомендуется избегать провоцирующих ситуаций (например длительного стояния, пребывания в душных помещениях);
• Тилт-тренировки (тренировки с наклоном): рекомендуют программу тренировок, направленную на предупреждение ортостатической гипотензии и синкопе. Программа тренировки разработана для улучшения контроля вегетативной нервной системой частоты сердечных сокращений и артериального давления при переходе в вертикальное положение;
• увеличение употребления соли и жидкости.

При неэффективности консервативных мер может быть рекомендована медикаментозная терапия с применением блокаторов бета-адренорецепторов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, гидрофлудрокортизона, проаматина.

2. Ортостатическая гипотензия.

Консервативное лечение:

• рекомендуется медленный подъем из положения лежа и сидя, постепенное изменение позы.
• следует избегать приема лекарственных средств, которые могут вызвать ортостатическую гипотензию (диуретики, сосудорасширяющие средства);
• использование компрессионного трикотажа для улучшения венозного возврата.

Медикаментозное лечение:

• инфузионная терапия у пациентов с гиповолемией;
• проаматин в рефрактерных случаях.

3. Сердечно-сосудистые заболевания: лечение основной болезни. Протокол терапии синкопе кардиогенного генеза определяется основным диагнозом.

Стратификация риска у пациентов с обмороками

Бостонские критерии синкопе направлены на стратификацию риска развития осложнений/потребности в госпитализации пациентов на основе:

• предшествующего анамнеза заболеваний сердца (дисфункция левого желудочка, аритмия или пороки клапанов);
• наличия сопутствующих жалоб, таких как боль в груди, одышка или сердцебиение перед/после синкопе;
• выявление на ЭКГ признаков ишемии, аритмии или нарушений проводимости.

Если критерии отрицательные, то пациент без сопутствующих заболеваний может быть безопасно выписан из отделения неотложной помощи.

Пациентам с обмороками и сопутствующими заболеваниями показано регулярное наблюдение у терапевта и кардиолога.

Консультация невролога необходима при подозрении на цереброваскулярные причины.

Синкопе: дифференциальная диагностика

1. Судорожное расстройство: судороги, обычно связанные с аурой, тонико-клонической активностью, длительным бессознательным состоянием, недержанием мочи и/или спонтанной дефекацией, прикусыванием языка и спутанностью сознания после прихода в сознание.
2. Гипогликемия.
3. Панические атаки: характерны ощущение надвигающегося ужасного события, гибели, выраженное ощущение тревоги и страха, нехватки воздуха и покалывание в периоральной области и кончиках пальцев, сердцебиение, боль/дискомфорт в области сердца, одышка.

Синкопе: осложнения

Травмы. В связи с риском падения после эпизода обморока пациентам следует рекомендовать избегать высоты. Также пациентам с синкопе рекомендуется не управлять автомобилем и техникой.

Внезапная сердечная смерть при кардиальных причинах синкопе.