Синдром удлиненного интервала Q–T

Содержание

Синдром удлиненного интервала Q–T (Long QT syndrome — LQTS) — это своеобразный клинико-электрофизиологический феномен приобретенного или врожденного генеза, на фоне которого возникают пароксизмы желудочковой тахикардии типа «пируэт». Клинически этот синдром проявляется развитием обмороков (потери сознания), а также высоким риском внезапной сердечной смерти.

При синдроме удлиненного интервала Q–T повышен риск перехода желудочковой тахикардии типа «пируэт» (двунаправленная, веретенообразная) в фатальную фибрилляцию желудочков и асистолию. Возможен также переход в мономорфную желудочковую пароксизмальную тахикардию.

Интервал Q–T на ЭКГ измеряют от начала комплекса QRS до завершения зубца T.

Интервал Q–T отражает продолжительность потенциала действия желудочков, и физиологически коррелирует с продолжительностью деполяризации и реполяризации желудочков. Интервал Q–T также называют электрической систолой желудочкой.

Синдром удлиненного интервала Q–T: причины развития

Этиология развития данного синдрома может быть различной. Так, причины удлинения интервала Q–T можно разделить на врожденные и приобретенные. Врожденные причины обычно являются результатом мутаций, ведущих к нарушению строения и функционирования ионных каналов (калиевых, кальциевых или натриевых), при этом выявлено более 15 мутаций.

К врождённым (идиопатическим, семейным) вариантам синдрома удлиненного интервала Q–T относятся, например, синдром Джервела — Ланге — Нильсена (тип наследования аутосомно-рецессивный; характерно сочетание удлинения интервала Q–T, врожденной глухонемоты, приступов потери сознания при физических нагрузках или стрессе и иногда внезапной сердечной смерти в детском возрасте) и синдром Романо — Уорда (наиболее часто отмечается, наследуется аутосомно-доминантно и характеризуется сердечными аритмиями, приступами потери сознания при физических нагрузках/стрессах и случаями внезапной сердечной смерти в детском и молодом возрасте).

Напротив, приобретенное удлинение интервала Q–T может быть результатом электролитных нарушений и/или воздействия лекарственных препаратов, влияющих на эти ионные каналы.

Удлинение интервала Q–T может возникать на фоне ряда сердечно-сосудистых заболеваний:

• кардиомиопатии (например гипертрофическая кардиомиопатия);
• синусовая брадикардия;
• некоторые блокады проводимости, например при хронической брадикардии на фоне атриовентрикулярной блокады с медленным замещающим желудочковым ритмом;
• ишемия миокарда;
• инфаркт миокарда и др.

Некоторые фармакологические препараты, способствующие удлинению интервала Q–T:

• антиаритмические препараты I–IV классов (лидокаин, флекаинид, пропафенон, амиодарон, соталол и др.);
• трициклические антидепрессанты (амитриптилин);
• антигистаминные (дифенгидрамин, эбастин, терфенадин);
• антибиотики и сульфаниламиды (макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), клиндамицин, спирамицин, фторхинолоны, сульфаметоксазол/триметоприм);
• нейролептики (галоперидол, хлоралгидрат, оланзапин);
• средства, улучшающие перистальтику желудка (например цизаприд)
• противогрибковые препараты (флуконазол, интраконазол, кетоконазол) и др.

Также удлинение интервала Q–T обусловливают употребление кокаина, отравления ртутью, некоторыми инсектицидами.

Удлинение интервала Q–T вызывают:

• гипокалиемия;
• гипомагниемия;
• гипокальциемия.

Удлинения интервала Q–T может возникать на фоне патологии центральной нервной системы, при феохромоцитоме, синдроме Конна, гипотиреозе, кахексии, голодании и др.

По оценкам экспертов, врожденный синдром удлиненного интервала Q–T отмечают у 1:2500 до 1:10 000 человек, чаще у женщин, и проявляется сердечно-сосудистыми событиями в детстве, подростковом или раннем взрослом возрасте.

Приобретенные причины фиксируются чаще, чем врожденные.

Интересно, что, по оценкам экспертов, удлинение интервала Q–T вследствие приобретенных причин выявляют у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин. Также приобретенное удлинение интервала Q–T чаще возникает у лиц пожилого возраста и с коронарной болезнью сердца.

Синдром удлиненного интервала Q–T: патофизиология

Продолжительность интервала Q–T зависит от продолжительности потенциала действия желудочков. Эта продолжительность во многом зависит от времени закрытия и/или открытия ионных каналов в сердце с притоком положительных ионов (натрия, кальция), вызывающих деполяризацию, и оттоком положительных ионов (калия), вызывающих реполяризацию. Любое нарушение в этих ионных каналах, приводящее к избытку положительных ионов внутриклеточно, приведет к удлинению потенциала действия, что приводит к удлинению интервала Q–T.

В патогенезе заболевания также важную роль играет симпатическая нервная система, а именно дисбаланс симпатической иннервации. Это связано с характерными клиническими проявлениями — синкопе обычно связаны с эмоциональным (гнев, страх, резкие звуковые раздражители) и физическим (физическая нагрузка, например плавание, бег, занятия в спортзале) стрессом. Интересно, что для этого синдрома характерны преобладание левосторонней симпатической иннервации и/или ослабление правосторонней и значительное улучшение состояния пациентов после блокады или удаления левого звездчатого ганглия.

Синдром удлиненного интервала Q–T: диагностика

По клиническим проявлениям выделяют симптомный и асимптомный синдром удлиненного интервала Q–T.

Синдром удлиненного интервала Q–T: симптомы

• Обморок — наиболее распространенный симптом. Обычно возникает во время физических упражнений и сильных эмоций.
• Предобморочные состояния.
• Остановка сердца. В 10–15% случаев внезапная сердечная смерть является первым признаком.
• Судороги.
• Головокружение.
• Головная боль.
• Боль в области сердца и эпигастрии.
• Артериальное давление может быть несколько снижено.
• Кроме того, некоторые типы синдрома удлиненного интервала Q–T имеют дополнительный несердечный фенотип. Например, потеря слуха характерна при синдроме Джервела и Ланге — Нильсена. Скелетные аномалии, такие как низкий рост и сколиоз, отмечают при типе LQT7 (синдром Андерсена). Кроме того, у лиц с типом LQT8 (синдром Тимоти) могут выявлять когнитивные и поведенческие проблемы и иммунную дисфункцию.
• У детей могут отмечать эквиваленты синкопе: приступы резко нарастающей общей слабости, головокружения, головной боли, боли в сердце, учащенного сердцебиения.

На фоне приступа потери сознания могут возникать клонико-тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание, из-за чего может быть ошибочно диагностирована эпилепсия.

У детей с синдромом удлиненного интервала Q–T могут отмечаться умеренное отставание в физическом и половом развитии, психоэмоциональная лабильность, астеническая конституция, нейроциркуляторная дистония.

Особенности синкопе при синдроме удлиненного интервала Q–T:

• приступы потери сознания длятся 1–-3 мин и купируются самопроизвольно;
• впервые могут появиться в любом возрасте, обычно от нескольких месяцев до 16–18 лет, чаще всего в дошкольном возрасте;
• возникают в любое время суток;
• обычно возникают на фоне физической нагрузки или психоэмоционального стресса, при повышении температуры тела;
• частота сердечных сокращений при приступе тахикардии может достигать 150–250 уд./мин;
• зачастую потере сознания предшествуют симптомы-предвестники, например чувство страха, головная боль, потемнение в глазах, внезапная выраженная общая слабость, учащённое сердцебиение или, наоборот, замедление сердцебиения (брадикардия), тяжесть за грудиной;
• после обморока характерно быстрое восстановление сознания, амнезия и сонливость не характерны;
• изменения личности (как, например, при эпилепсии) нехарактерны.

Аускультативно изменений обычно не выявляют: вне приступа тоны сердца ритмичные, чистые, звучные.

Синдром удлиненного интервала Q–T: ЭКГ-признаки

Установление диагноза удлиненного интервала Q–T начинается с его измерения на электрокардиограмме (ЭКГ). Это часто делается на отведениях II или V5-6. Делать это следует на нескольких последовательных ударах, из которых выбирается самый длинный интервал. Если зубец U существует, имеет большие размеры (более 1 мм) и сливается с зубцом Т, то его следует включить в измерение Q–T. Напротив, если зубец U небольшой или отделен от зубца Т, его следует исключить. Метод максимального наклона-пересечения используется для определения конца зубца Т. Правило, помогающее определить удлиненный интервал Q–T при первоначальном обследовании ЭКГ: нормальный интервал Q–T должен быть меньше половины предыдущего интервала R–R.

Увеличение зубца U также характерно.

Ещё один важный признак — электрическая альтернация зубца Т.

У таких больных могут выявляться и ранние и/или «залповые» желудочные экстрасистолы.

Из-за изменения интервала Q–T в зависимости от частоты сердечных сокращений (более высокая частота сердечных сокращений соответствует более короткому интервалу Q–T, более низкая частота сердечных сокращений соответствует более длинному интервалу Q–T), важно коррегировать интервал Q–T в соответствии с частотой сердечных сокращений — корригированный интервал Q–Tc. В норме Q–Tc составляет 340–450 мс для женщин и 340–430 мс для мужчин. Q–Tc считается удлиненным, если он превышает 440 мс у мужчин или более 460 мс у женщин. Q–Tc более 500 связан с повышенным риском развития тахикардии типа «пируэт».

Существует несколько уравнений для определения Q–Tc, наиболее часто используемой является формула Базетта (Q–Tс = Q–T / √ R–R). Хотя формула Базетта кажется относительно точной при частоте сердечных сокращений 60–100 уд./мин, она имеет тенденцию к чрезмерной коррекции при более высокой частоте сердечных сокращений и недостаточной при более низкой частоте сердечных сокращений.

При определении Q–Tc как удлиненного следующим шагом в обследовании является поиск приобретенных причин. Наиболее распространенная причина удлинения интервала Q–T в условиях отделения интенсивной терапии обычно связана с приемом лекарственных средств. Следует определить у пациента уровень калия, кальция и магния в плазме крови, поскольку низкий уровень каждого из этих элементов в плазме крови может вызвать удлинение интервала Q–T. Кроме того, у пациентов с подозрением на гипотиреоз следует определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ).

Диагноз синдрома удлиненного интервала Q–T устанавливается при отсутствии обратимых или приобретенных причин удлинения интервала Q–T (таблица).

Членам семьи пациентов с синдромом удлиненного интервала Q–T рекомендуется пройти ЭКГ.

Генетическое тестирование пациента и членов семьи является золотым стандартом; однако его доступность ограничена высокой стоимостью.

Фармакологическая провокация адреналином или изопротеренолом оправдана у пациентов с пограничной картиной. Так, у пациентов с синдромом удлиненного интервала Q–T отмечают аномальную реакцию на симпатическую стимуляцию. НА ЭКГ определяется отсутствие сокращения интервала Q–T при повышении частоты сердечных сокращений или даже его удлинение. У пациентов с LQT2 выявляют выраженное сокращение интервала Q–T при физической нагрузке, однако преувеличенное удлинение интервала Q–T по мере снижения частоты сердечных сокращений в период позднего восстановления.

Диагноз синдрома удлиненного интервала Q–T устанавливается при наличии 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев.

Синдром удлиненного интервала Q–T: лечение

Целью лечения является профилактика потенциально летальных аритмий. Как описано ранее, чем длиннее интервал Q–T, тем выше риск возникновения тахикардии типа «пируэт».

Важно отслеживать принимаемые пациентом лекарственные препараты, поскольку многие из них могут вызвать синдром удлинения интервала Q–T.

При выявлении приобретённых причин удлинения интервала Q–T проводится их коррекция (например коррекция электролитных нарушений, лечение ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, феохромоцитомы и т.д.).

Синдром удлиненного интервала Q–T: клинические рекомендации

Пациенту с гемодинамической нестабильностью следует провести несинхронизированную электрическую дефибрилляцию.

Кроме того, лечением первой линии является сульфат магния, эффективность отмечают независимо от уровня магния в сыворотке крови.

Ряд экспертов также рекомендует применять пероральные препараты калия и магния (например магния цитрат и калия цитрат).

При желудочковой тахикардии типа «пируэт» на фоне удлинения интервала Q–T показано внутривенное болюсное введение 25% сульфата магния в дозе 2 г. Болюс можно повторить через 5–15 мин.

Важно! Магния сульфат противопоказан при аллергических реакциях на препарат в анамнезе, выраженной артериальной гипотензии и брадикардии, атриовертрикулярной блокаде, тяжелой почечной и/или печеночной недостаточности, миастении, угнетении дыхательного центра (риске апноэ), кахексии, симптомном дефиците кальция и злокачественных новообразованиях.

Пациентам, резистентным к терапии сульфатом магния, показана временная трансвенозная гиперстимуляция.

Также применяются изопротеренол и антиаритмические препараты класса IB, такие как лидокаин и фенитоин.

Для долгосрочного лечения врожденного синдрома удлиненного интервала Q–T препаратами первой линии являются блокаторы бета-адренорецепторов (бисопролол, карведилол, метопролол, пропранолол, небиволол, атенолол). Блокаторы бета-адренорецепторов стабилизируют потенциал действия желудочков и блокируют симпатические импульсы, связанные с риском развития аритмий. Таким образом, блокаторы бета-адренорецепторов являются препаратами выбора для профилактики развития потенциально фатальных аритмий и внезапной сердечной смерти у пациентов с синдромом удлиненного интервала Q–T.

В то же время у части пациентов синкопе могут отмечаться и при проведении долгосрочной профилактической терапии блокаторами бета-адренорецепторов.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) рекомендуется пациентам с синдромом удлиненного интервала Q–T, реанимированным после остановки сердца.

ИКД также показан пациентам с симптомами резистентности или противопоказаниями к применению блокаторов бета-адренорецепторов. ИКД также может быть показан бессимптомным пациентам с высоким риском развития желудочковых аритмий.

Важно! При лечении сопутствующих заболеваний у пациентов с синдромом удлиненного интервала Q–T необходимо с осторожностью применять препараты, которые могут способствовать удлинению интервала Q–T и при необходимости применения таких препаратов проводить тщательный клинический и ЭКГ-мониторинг.

Синдром удлиненного интервала Q–T: осложнения

Чем опасен синдром удлиненного интервала Q–T? При этом синдроме характерно развитие ряда осложнений, таких как:

• желудочковая тахикардия;
• фибрилляция желудочков;
• потеря сознания и травмы, связанные с падением;
• внезапная сердечная смерть.

Синдром удлиненного интервала Q–T: дифференциальная диагностика

• Синдром Бругада;
• внезапная сердечная смерть;
• аномалии коронарных артерий;
• медикаментозное удлинение интервала Q–T;
• гипертрофическая кардиомиопатия — по оценкам экспертов, удлинённый интервал Q–T более 430 мс выявляется у около 40% больных. При этом удлинение интервала Q–T более 450 мс у этой категории больных является независимым фактором риска развития внезапной сердечной смерти;
• удлинение интервала Q–T при других заболеваниях;
• синдром короткого интервала Q–T;
• синкопе.