Ретиношизис — это заболевание, которое характеризуется расслоением (шизисом) слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), который эмбриологически происходит из внутреннего слоя глазного бокала (парное чашеобразное 2-слойное углубление переднего мозгового пузыря эмбриона). Ретиношизис напоминает отслоение сетчатки тем, что в обоих случаях при исследовании глазного дна отмечают эллевацию слоев сетчатки. Но отслоение — это отделение слоя нервных клеток сетчатки от пигментного эпителия, который происходит из наружного слоя глазного бокала (Hirose T. et al., 2008).

Ретиношизис — редкое заболевание, которое при отсутствии лечения может иметь серьезные последствия для зрения пациента. Оно может поражать 1 или 2 глаза одновременно, периферическую или центральную части сетчатки.

Классификация ретиношизиса

Выделяют следующие типы ретиношизиса:

• приобретенный (старческий, дегенеративный) — это наиболее распространенный тип заболевания, который диагностируется у 4–22% здорового населения в возрасте старше 40 лет и обычно одинаково поражает как мужчин, так и женщин. Он чаще всего односторонний, бессимптомный и наблюдается на периферической части сетчатки;
• врожденный (ювенильный, наследственный ретиношизис, ювенильная макулярная дегенерация/дистрофия) — обычно бывает двусторонним, центральным, симптоматическим и его диагностируют у молодых мужчин в возрасте младше 30 лет. Передается по наследству (сцепленный с Х-хромосомой);
• вторичный, при котором расслоение СНВС происходит в результате или в связи с первичным заболеванием сетчатки или травмой глаза (Hirose T. et al., 2008).

Этиология и патогенез ретиношизиса

Х-сцепленный врожденный ретиношизис (Х-СВРШ) — редкое врожденное заболевание сетчатки, вызванное мутациями гена RS1, кодирующего ретиношизин. Ретиношизин — это внеклеточный белок, который участвует в межклеточной адгезии, клеточной организации сетчатки. А также он задействован в межклеточных взаимодействиях внутри внутреннего ядерного слоя сетчатки и синаптических соединениях между фоторецепторами (палочками и колбочками) и биполярными клетками. Патологические варианты ретиношизина или его отсутствие снижает адгезию слоев сетчатки, что приводит к образованию полостей шизиса.

На гистопатологическом исследовании расслоение сетчатки при Х-СВРШ происходит преимущественно в СНВС (Lee B. et al., 2023).

Приобретенный ретиношизис развивается из слияния интраретинальных микрокист, расположенных в зоне периферической кистоидной дегенерации вблизи зубчатого края сетчатки (ora serrata) и распространяется назад и по окружности. Этот процесс приводит к расслоению сетчатки, как правило, в наружном плексиформном слое или, реже, во внутреннем ядерном слое (Phillpotts B.A. et al., 2023).

Симптомы ретиношизиса

В раннем возрасте центральное зрение обычно незначительно ухудшено вследствие наличия кисты в фовеа. В более тяжелых случаях может произойти отслоение сетчатки. Х-СВРШ является наиболее частой причиной кровоизлияний в стекловидное тело у мальчиков. Другие осложнения включают неоваскулярную глаукому, витреоретинальную тракцию со вторичным перетаскиванием макулы и вторичную атрофию зрительного нерва (Small K.W. et al., 2023).

Обычно у пациентов с Х-СВРШ фиксируют постепенное снижение центрального зрения, которое пациент может не замечать. Иногда у больных присутствует дефект периферического поля зрения, вторичный по отношению к большой полости шизиса или отслоения сетчатки. У пациентов младенческого возраста можно отмечать нистагм или амблиопию, тогда как дети школьного возраста жалуются на нечеткость зрения во время занятий. В редких случаях можно выявить косоглазие или тяжелую потерю зрения вследствие кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм).

На начальных стадиях приобретенного ретиношизиса у пациентов симптомы обычно отсутствуют; однако на поздней стадии заболевания они могут жаловаться на фотопсию, «плавающие мушки» и потерю полей зрения (Phillpotts B.A. et al., 2023).

Диагностика ретиношизиса

Клинический диагноз «ретиношизис» устанавливается на основании истории болезни, осмотра глаз щелевой лампой, непрямой биомикроскопии и дополнительных исследований, включая электроретинографию, оптическую когерентную томографию и мультимодальную визуализацию.

Острота зрения

У большинства пациентов с Х-СВРШ отмечают дальнозоркость и астигматизм. Косоглазие и нистагм связаны с болезнью, если она значительно влияет на зрение лиц молодого возраста (Piquin G. et al., 2023).

Гониоскопия

При гониоскопии фиксируют тонкую мембрану, простирающуюся от корня радужной оболочки до линии Швальбе. При рецессивном Х-СВРШ изменения в зоне фовеа отмечают во всех случаях, при периферическом ретиношизисе — в 50%. При семейном ретиношизисе с аутосомным наследованием (не Х-сцепленным) периферический ретиношизис диагностируют во всех случаях, а фовеальные изменения — у около 50% (Small K.W. et al., 2023).

Офтальмоскопия

Макулопатия характеризуется звездчатым спицеобразным внешним видом с микрокистами при осмотре глазного дна. Происходят изменения в пигментном эпителии сетчатки, которые на более поздних стадиях заболевания могут имитировать сухую возрастную дегенерацию макулы.

Вуаль стекловидного тела является частым признаком заболевания. Она возникает в результате расщепления тонкой внутренней стенки периферической полости шизиса и отверстия внутренней стенки.

Периферический ретиношизис часто проявляется двусторонним поражением. В младенчестве это крупный буллезный ретиношизис, который регрессирует, оставляя после себя пигментированную линию у взрослых (Sikkink S.K. et al., 2007). Сопутствующей находкой может быть соединение сосудов из внутреннего слоя в наружный. Тракция этих сосудов может привести к кровоизлияниям в стекловидное тело.

ОКТ

У пациентов с Х-СВРШ на оптической когерентной томографии (ОКТ) выявляют кистозные пространства преимущественно во внутреннем ядерном и наружном плексиформном слоях сетчатки. С помощью ОКТ можно увидеть расщепление слоев сетчатки, даже если оно не зафиксировано клинически. Однако с возрастом кисты уплощаются и поэтому могут быть не так заметны на ОКТ.

Лечение ретиношизиса

Если ретиношизис относительно плоский, без разрывов и ограничивается участком спереди от экватора, офтальмологический осмотр нужно повторить через год. В таком случае патология, вероятно, является случайной находкой. Если ретиношизис имеет разрыв или разрывы одного из слоев, или уже распространен сзади от экватора, рекомендуется повторное обследование через 3–6 мес в зависимости от тяжести поражения. Осмотр следует провести раньше, если пациент замечает такие симптомы, как плавающие помутнения или нарушения зрения. Если при 2-м посещении изменений ретиношизиса не выявлено, график ежегодных осмотров следует продолжать до тех пор, пока не будет указано иное. Показания к лечению приобретенного ретиношизиса противоречивы (Hirose T. et al., 2008).

Пациентам с Х-СВРШ рекомендуется избегать контактных видов спорта и физической нагрузки, связанной с ударами.

Частота приобретенного ретиношизиса относительно высока среди здорового населения, а нарушения зрения, вызванные заболеванием или его осложнениями, относительно редки. Поскольку лечение не всегда эффективно или может сопровождаться серьезными осложнениями, терапия не рекомендуется пациентам с периферическим ретиношизисом.

Медикаментозное лечение

Действие ингибиторов карбоангидразы улучшает состояние полостей шизиса, выявляемое на ОКТ. Местное применение дорзоламида и системного ацетазоламида способствует улучшению состояния кистозных пространств (Apushkin M.A. et al., 2006). Клиническое изменение можно отслеживать по повышению остроты зрения и уменьшению объема кистозной жидкости на ОКТ.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство не восстанавливает целостность нейронов расщепленной сетчатки; следовательно, оно не восстанавливает остроту зрения, вторичную по отношению к старческому ретиношизису. Редко сообщалось о спонтанном разрешении.

Хирургическое вмешательство проводится для предотвращения отслоения сетчатки, когда выявляют внутренние и внешние отверстия сетчатки без ее отслойки, а также в тех случаях, если ретиношизис связан с отслоением сетчатки.

При старческом варианте этого заболевания, распространяющемся на задний полюс, можно выполнить следующие 2 процедуры:

• демаркацию прогрессирующего края ретиношизиса с помощью фотокоагуляции и/или криотерапии;
• применение фотокоагуляции и/или криотерапии на весь внешний слой с дренажем субретинальной жидкости или без него для коллапса внутреннего слоя ретиношизиса.

Генетическое консультирование

Пациентов мужского пола следует предупредить о том, что они передадут мутацию всем дочерям (которые, скорее всего, будут бессимптомными гетерозиготными носителями), но не передадут мутацию сыновьям. Женщины-носители имеют 50% вероятность передачи мутации — все сыновья унаследуют мутацию, а дочери, унаследовавшие мутацию, скорее всего будут бессимптомными носителями (Lee B. et al., 2023).

Профилактика ретиношизиса

Учитывая Х-сцепленный наследственный характер заболевания, Х-СВРШ нельзя предотвратить, но при ранней диагностике его можно тщательно контролировать.