Клиническая картина

Почечно-клеточный рак значительно чаще диагностируется у мужчин, причем возрастная группа около 60 лет является наиболее уязвимой. Чаще всего фиксируемыми признаками заболевания являются периодическая макрогематурия, которая проходит без болевых ощущений и порой сопровождается образованием сгустков. Также отмечаются боль в области поясницы, уменьшение массы тела, повышенная утомляемость и периодические приступы лихорадки, часто сопровождающиеся ночным потоотделением.

На поздних этапах заболевания опухоль может стать ощутимой в брюшной полости, происходит увеличение шейных и надключичных лимфатических узлов из-за метастазов. Кроме того, возможны отеки ног и варикозное расширение вен семенного канатика, обычно с левой стороны, что связано с давлением или инфильтрацией вен. На заключительной стадии развивается кахексия.

Традиционная тройка симптомов, включающая макрогематурию, заметную опухоль через кожу и боль в пояснице, фиксируется довольно редко и характерна лишь для менее чем 5% случаев.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Диагностика почечно-клеточного рака включает комплекс анализов и визуализационных исследований, которые помогают определить стадию заболевания и наличие метастазов. Важным компонентом являются следующие процедуры:

1. Анализы крови: часто определяется анемия (в 80% случаев), менее распространены гиперкальциемия и полицитемия, последняя может возникать из-за усиленного производства эритропоэтина раковыми клетками.
2. Анализ мочи: наличие микрогематурии или макрогематурии часто указывает на патологию в почках.
3. Визуализационные исследования:
   • ультразвуковое исследование (УЗИ): 40–60% опухолей почки выявляют случайно во время проведения УЗИ по другим медицинским показаниям;
   • компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза с контрастом: это основной метод для оценки размера опухоли, наличия ракового тромба в почечной вене или нижней полой вене, увеличенных лимфатических узлов и метастазов в печень;
   • почечная артериография: используется для изучения кровоснабжения опухоли, что критически важно при планировании оперативных вмешательств, таких как резекция или эмболизация почечной артерии;
   • магнитно-резонансная томография (МРТ): предпочтительный метод при невозможности использования йодосодержащих контрастов, особенно необходим для выявления метастазов в надпочечники;
   • сцинтиграфия костей: процедура, проводимая при подозрении на метастазы в кости;
   • рентгенография и КТ грудной клетки, КТ головного мозга: эти методы применяются для детальной оценки распространенности метастазов и общего состояния здоровья пациента.
4. Морфологическое исследование удаленной опухоли и окружающих лимфатических узлов: этот анализ критически важен для точной характеристики опухоли, включая тип, степень дифференциации раковых клеток и их агрессивность. С помощью исследования возможно определить наличие метастазов в лимфатических узлах, что является ключевым фактором при составлении прогноза и выборе стратегии последующего лечения. Результаты морфологического анализа служат основой для принятия решения о необходимости дополнительной терапии, включая химиотерапию, лучевую или биологическую терапию, направленную на уничтожение оставшихся раковых клеток и предотвращение рецидивов.

Эти методы исследования играют ключевую роль в установлении точного диагноза и планировании эффективного лечения почечно-клеточного рака.

Диагностические критерии

Диагностика почечной опухоли основывается на ряде критических наблюдений и анализов, с помощью которых возможно определить наиболее подходящий план лечения. Важные критерии включают следующее:

1. Наличие очагового монолитного образования в почке: если образование в почке не может быть однозначно идентифицировано как доброкачественное, это служит показанием к проведению хирургического вмешательства. В зависимости от размера, расположения и характера опухоли может быть проведена либо нефрэктомия (полное удаление почки), либо органосохраняющая операция, которая позволяет сохранить здоровую часть почки.
2. Клиническая картина и метастазы: если есть признаки распространения опухоли на другие органы, может потребоваться взятие образцов тканей из метастазов для гистологического исследования. Это помогает подтвердить, что источником метастазирования является именно рак почки, что критически важно для планирования лечения.
3. Оценка стадии заболевания по классификации TNM: эта классификация оценивает размер и распространение опухоли (T), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Такая оценка позволяет определить стадию заболевания и влияет на выбор метода лечения.

Тщательный анализ этих критериев является ключевым в диагностике и определении оптимального подхода к лечению почечной опухоли с учетом как локального контроля над заболеванием, так и общего прогноза.

Дифференциальная диагностика

При выявлении опухолей или образований в почках важно провести дифференциальную диагностику, чтобы отличить почечно-клеточный рак от других возможных заболеваний. Ключевые состояния, которые необходимо рассмотреть в процессе диагностики, следующие:

1. Простые и множественные кисты почек: это наиболее часто диагностируемые доброкачественные образования в почках. Они могут быть выявлены случайно и обычно не требуется лечение, если не вызывают симптомов или осложнений.
2. Ангиомиолипома почки: это еще одна форма доброкачественной опухоли, состоящая из жировой ткани, гладкомышечных волокон и кровеносных сосудов. Важно отличать ангиомиолипомы от злокачественных опухолей, так как они могут вызывать серьезные осложнения, такие как кровотечения.
3. Метастатические опухоли: раковые клетки из других частей тела, таких как молочная железа, легкие или лимфатическая система, могут метастазировать в почки. Определение первичного источника рака критически важно для планирования лечения.
4. Ксантогранулематозный пиелонефрит: это редкое воспалительное заболевание, которое может имитировать симптомы рака почки. Это состояние характеризуется наличием гранулематозного воспаления в почечной ткани и может привести к значительному ухудшению функции почки.

Для подтверждения диагноза могут потребоваться различные диагностические процедуры, такие как УЗИ, КТ, МРТ, а в некоторых случаях и биопсия. Правильное распознавание заболевания имеет решающее значение для выбора адекватного метода лечения и улучшения прогноза для пациента.

Лечение

Радикальное лечение

Радикальное лечение почечно-клеточного рака представляет собой агрессивный хирургический подход, который применяется на ранних стадиях заболевания (I, II и III стадии), когда рак не распространился за пределы почечной капсулы, известной как фасция Герота, и не имеет отдаленных метастазов. Это лечение направлено на максимальное снижение риска рецидива и улучшение долгосрочного выживания. Вот основные аспекты радикального лечения:

1. Радикальная нефрэктомия: это основная форма лечения, при которой удаляется почка вместе с жировой капсулой, пластинкой почечной фасции, надпочечником и близлежащими лимфатическими узлами. Операция может быть выполнена традиционным открытым способом или с помощью минимально инвазивной лапароскопической техники. Выбор метода зависит от размера и расположения опухоли, а также от общего состояния здоровья пациента.
2. Органосохраняющая операция: для некоторых пациентов, особенно при наличии маленькой опухоли (менее 4 см), расположенной в полюсе почки или на ее периферии, а также в случаях, когда необходимо сохранить как можно больше здоровой почечной ткани, может быть рассмотрена органосохраняющая операция. При этом подходе опухоль удаляется полностью, но оставшаяся часть почки сохраняется, что помогает поддерживать функцию почки и качество жизни пациента.

Выбор между радикальной нефрэктомией и органосохраняющей операцией зависит от множества факторов, включая стадию рака, размер и расположение опухоли, а также от возможностей и опыта хирургической команды. Оба варианта направлены на уничтожение раковых клеток и предотвращение дальнейшего распространения заболевания.

Паллиативное лечение

Паллиативное лечение почечно-клеточного рака нацелено на уменьшение выраженности симптомов, улучшение качества жизни пациентов и управление осложнениями, особенно когда полное излечение невозможно из-за продвинутой стадии заболевания или наличия обширных метастазов. Основные методы паллиативного лечения включают такие:

1. Паллиативное хирургическое лечение: это может быть обсуждено, когда полное удаление опухоли невозможно из-за ее размера или массивных метастазов. Хирургическое вмешательство может быть направлено на устранение или уменьшение кровотечения, вызванного опухолью, например, при макрогематурии, или для устранения осложнений, влияющих на другие органы.
2. Эмболизация почечной артерии: эта процедура может быть использована как подготовка к нефрэктомии или как самостоятельное паллиативное лечение. С помощью эмболизации возможно снизить гематурию, уменьшить объем опухоли и ограничить кровоснабжение опухоли, тем самым замедляя ее рост.
3. Системная терапия:
   • иммунотерапия с применением фактора некроза опухоли-α: применяется для продления выживаемости у пациентов после нефрэктомии, особенно при метастазах в легкие;
   • ингибиторы тирозинкиназ (сунитиниб, сорафениб, пазопаниб, акситиниб): эти препараты блокируют рецепторные пути, способствующие росту и распространению раковых клеток, и показали эффективность в улучшении прогноза на поздних стадиях рака;
   • ингибиторы mTOR (темсиролимус, эверолимус): эти препараты воздействуют на другой ключевой молекулярный путь, участвующий в росте и выживании раковых клеток;
   • бевацизумаб (антитело против VEGF): моноклональное антитело, которое помогает ограничить формирование новых кровеносных сосудов, питающих опухоль, тем самым замедляя ее рост.

Каждый из этих методов выбирается с учетом индивидуальных особенностей заболевания и состояния пациента, чтобы максимально уменьшить выраженность симптомов и улучшить качество жизни, учитывая стадию рака.