Что такое персистирующее постурально-перцептивное головокружение?

Персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ) — это хроническое заболевание с изменчивыми симптомами головокружения и/или неустойчивости в течение как минимум 3 мес.

ПППГ является распространенной причиной длительного головокружения.

В Международной классификации вестибулярных расстройств (International Classification of Vestibular Disorders — ICVD), 2017 г., описано стойкое (персистирующее) постурально-перцептивное головокружение. Симптомы проявляются как неустойчивость, головокружение, испытываемые большую часть дней в течение 90 суток или более и выраженность которых увеличивается в таких положениях, как, например сидя прямо, стоя или при ходьбе, а также под воздействием сложных зрительных стимулов.

Это состояние является вторичным по отношению к нарушениям обработки зрительных сигналов и нарушениям механизмов постурального контроля. Его классифицируют как хроническое вестибулярное расстройство. Существует связь ПППГ с такими состояниями, как мигрень, тревога и депрессия, а также с когнитивными нарушениями. ПППГ чаще диагностируют у женщин, чем мужчин (соотношение 4:1).

ПППГ является наиболее распространенным хроническим вестибулярным расстройством у лиц в возрасте 30–50 лет. Это заболевание может быть выявлено и у детей.

Функциональная коморбидность очень часто фиксируется у пациентов с хроническим головокружением. У около 30–50% случаев стойкого головокружения не могут быть полностью объяснены каким-либо одним соматическим заболеванием, зачастую у пациентов с головокружением не выявляют каких-либо патологических результатов при диагностических исследованиях.

Причины ПППГ

На сегодня причина развития расстройства неизвестна, но считается, что оно вызвано нарушением механизмов зрительного и постурального контроля. Первоначальным триггером могут быть нейроотологические, метаболические состояния и психологический дистресс. Обычно симптомы развиваются после вестибулярного инсульта или других предрасполагающих заболеваний.

Психологические факторы приводят к развитию ПППГ, поскольку его часто отмечают у пациентов с повышенной тревожностью, невротизмом и депрессией.

У пациентов с ПППГ выявляют изменения функциональной связи в нейронных сетях.

Система равновесия человека включает получение сенсорной информации от глаз, проприоцептивной и вестибулярной систем, которые интерпретируются и координируются центральной нервной системой, в частности стволом головного мозга и мозжечком. Повреждение или нарушение этого сложного взаимодействия обычно приводит к развитию нарушений баланса и головокружению. Соматосенсорная информация о положении тела может изменяться и искажаться, обусловливает развитие головокружения.

Патофизиологические процессы, лежащие в основе стойкого постурально-перцептивного головокружения, до конца не изучены.

Диагностика ПППГ

У пациентов с ПППГ крайне важно собрать подробный анамнез, поскольку диагностические критерии включают только симптомы.

ПППГ может также сосуществовать с другими расстройствами.

При ПППГ обычно не фиксируют падения или состояния, близкого к падению.

Какие симптомы ПППГ?

• Головокружение;
• неустойчивость и/или вертиго без нистагма, выраженность которых увеличивается при вертикальном положении (стоя или во время ходьбы), активных или пассивных движениях, а также при воздействии движущихся зрительных стимулов или сложных зрительных паттернов;
• возможна повышенная утомляемость, нарушения концентрации внимания, страх выхода из дома/попадания в ситуацию, увеличивающую выраженность симптомов, развитие тревоги и депрессии.

Как проявляется ПППГ?

Эксперты определили консенсусные критерии ПППГ — это функциональное расстройство, которое вызывает значительный дистресс или функциональные нарушения. Для ПППГ характерны симптомы колебательного, не связанного с ощущением вращения, головокружения, шаткости, дисбаланса большую часть дней в течение не менее 3 мес. Вертикальное положение, активное или пассивное движение независимо от направления или положения, а также воздействие активно движущихся зрительных стимулов или сложных зрительных образов могут увеличивать выраженность симптомов (например движущихся автомобилей, нахождения в многолюдном торговом центре). Чаще всего расстройство первоначально провоцируется событиями, которые вызывают головокружение, неустойчивость или нарушения равновесия.

Симптомы должны проявляться в течение нескольких часов, а не минут или секунд. Симптомы при этом невозможно объяснить другим заболеванием или расстройством, таким как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) или ортостатическая гипотензия.

Функциональные нарушения также являются диагностическим критерием. Расстройство влияет на качество жизни пациентов. Обычно они утверждают, что чувствуют, как их раскачивает из стороны в сторону, хотя на самом деле они неподвижны. Пациенты часто сообщают о проблемах с ходьбой и вождением автомобиля.

Физический осмотр

Как правило, у пациентов с ПППГ не выявляют отклонений при физикальном и неврологическом осмотре. При прохождении теста импульсного движения головы для определения нистагма и теста поворота головы (HINTS) при ПППГ также не выявляют нарушений.

При обследовании походки пациент может покачиваться (вестибулярный дисбаланс или нарушение компенсаторных механизмов), но обычно не падает.

Важно исключить другие диагнозы или оценить наличие сопутствующих заболеваний.

ПППГ: 5 критериев диагностики

Диагностические критерии ПППГ

1. Головокружение, неустойчивость и нарушения баланса должны фиксироваться в течение большей части дней в течение 90-дневного периода.
2. Симптомы нельзя спровоцировать, но их выраженность может увеличиваться из-за изменений положения и воздействия определенных раздражителей.
3. Развитию ПППГ должно предшествовать состояние с острыми эпизодическими или хроническими вестибулярными симптомами.
4. ПППГ вызывает у пациентов обеспокоенность и нарушает их повседневную деятельность.
5. Головокружение нельзя объяснить другим заболеванием или расстройством.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза с учетом критериев, перечисленных выше.

Для дифференциальной диагностики с другими причинами головокружения исследуют шейные и глазные вестибулярные вызванные миогенные потенциалы, проводят нейровизуализацию головного мозга с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) и аудиограмму.

Пациентам показаны консультации невролога, отоларинголога и психиатра.

ПППГ: лечение

На сегодня единого эффективного метода лечения ПППГ не существует.

Как же лечить ПППГ?

Терапевтические подходы при ПППГ включают:

• когнитивно-поведенческую терапию (КПТ);
• вестибулярную реабилитацию;
• применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Методы КПТ, используемые при хроническом головокружении, включают психообразование (информацию о головокружении), объяснение и обсуждение связей между предположениями (о головокружении), мыслями, настроениями и поведением, поведенческие эксперименты, воздействие раздражителей, вызывающих страх, и перефокусировку внимания, стратегии преодоления трудностей и самоанализ, техники релаксации. В исследованиях установлено, что КПТ дополняет вестибулярную реабилитацию, уменьшая неадаптивный цикл тревоги и контроля равновесия.

Вестибулярная реабилитация — это группа подходов, основанных на упражнениях, направленных на тренировку системы для преодоления головокружения и нарушений равновесия. Физические упражнения и тренировки включают упражнения на контроль позы, тренировку координации, упражнения на стабилизацию взгляда и др. Акцент при вестибулярной реабилитации делается на улучшение стабильности и уверенности у пациентов с нарушениями равновесия.

СИОЗС: наиболее часто применяют сертралин и флувоксамин.

Вышеперечисленные методы можно применять в комбинации.

Чем раньше пациент получит вестибулярную и КПТ, тем более выраженным будет эффект лечения.

Дифференциальная диагностика

• Постконтузионный синдром;
• инсульт;
• ДППГ;
• вестибулярная мигрень;
• панические атаки;
• болезнь Меньера;
• сердечные аритмии и нарушения проводимости (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, атриовентрикулярная блокада и др.);
• вегетативные расстройства;
• тревожный синдром;
• периферическая нейропатия;
• дегисценция полукружного канала (перилимфатическая фистула);
• нейродегенеративные нарушения;
• функциональные расстройства походки;
• артериальная гипотензия, ортостатическая гипотензия.

ПППГ: осложнения

Чем опасно ПППГ?

У пациентов с ПППГ может развиться или увеличиться выраженность тревожности, депрессивного расстройства, нарушения концентрации внимания.

Вторичные осложнения ПППГ включают скованность шеи, нарушение походки, страх падения, агорафобию, утомляемость.