Тревога — это интуитивное чувство, возникающее при восприятии потенциальной угрозы, что стимулирует нас к действию. Когда причина этого чувства ясно определена, мы называем его страхом. Однако в случаях, когда источник беспокойства остается неясным, это описывается как тревога. Патологические состояния возникают, когда наша реакция на угрозу становится несоразмерной, что может мешать нормальной жизни человека.

Клиническая картина, диагностика

Страх и тревога — сложные эмоциональные состояния, сформированные из различных компонентов:

1. Познавательный: это наше осознание и восприятие угрозы. Однако при тревоге часто трудно определить конкретный источник опасности.
2. Физиологический: активация нашей симпатической нервной системы, что приводит к ускоренному сердцебиению, расширению зрачков и другим изменениям в организме, готовящим нас к быстрой реакции.
3. Эмоциональный: внутренние переживания, такие как чувство паники, страха или беспокойства.
4. Поведенческий: это наши действия в ответ на воспринимаемую угрозу, будь то попытка избежать опасности, борьба с ней или попытка убежать.

Но важно понимать, что страх и тревога могут проявляться по-разному у разных людей и не всегда все эти аспекты будут присутствовать одновременно.

Основные разновидности тревоги и страха

1. Страх может рассматриваться как естественный ответ организма на опасные ситуации, служа механизмом адаптации в условиях стресса или конфликта. Это базовая реакция, обеспечивающая выживание.

2. Однако существуют различные формы тревоги, которые могут быть менее адекватными реакциями на внешний мир.

Первичная тревога

• Фобическая тревога: она характеризуется высокой степенью напряжения, вызываемой конкретным раздражителем, с которым человек избегает сталкиваться. Примером являются различные фобии, такие как страх высоты или закрытых пространств.
• Паническая тревога: эта форма тревоги возникает внезапно, остро и может длиться лишь несколько минут, охватывая человека ощущением неминуемой опасности. Часто отмечают при эпизодической пароксизмальной тревоге (паническое расстройство).
• Генерализованная тревога: это постоянное чувство беспокойства, которое может колебаться по интенсивности, но часто заставляет человека чрезмерно беспокоиться по поводу повседневных ситуаций. Эта форма тревоги типична для людей с генерализованными тревожными расстройствами.
• Соматоформная тревога характеризуется жалобами на физические симптомы, которые не находят объяснения после тщательного медицинского обследования. Эти симптомы могут включать в себя головную боль, боль в области живота или дискомфорт в других частях тела. Часто это проявляется у лиц с соматоформными расстройствами, где физические жалобы являются главной причиной беспокойства, но не имеют явных медицинских причин.
• Стресс-индуцированная тревога возникает как реакция на конкретное травматическое или стрессовое событие. Это может быть реакция на катастрофы, насилие или другие тяжелые жизненные обстоятельства. В зависимости от продолжительности и интенсивности стрессорного фактора, такая тревога может проявляться в виде острой реакции на стресс, расстройства адаптации или даже посттравматического стрессового расстройства, когда симптомы сохраняются длительное время после травмирующего события.

3. Вторичная тревога выступает не как основное проявление, а как следствие других заболеваний или состояний. Она может возникать на фоне психических расстройств, таких как депрессия, шизофрения или проблемы, связанные с органическими нарушениями головного мозга. Кроме того, она может быть связана с физическими заболеваниями, потреблением психоактивных веществ или даже как побочное действие принимаемых препаратов. Важно различать первичную и вторичную тревогу, так как подходы к лечению и причины их возникновения могут сильно отличаться.

Таким образом, в то время как страх может служить полезной функцией, различные формы тревоги часто указывают на наличие психологических проблем или расстройств.

Диагностические критерии

1. Генерализованное тревожное расстройство характеризуется чрезмерными и нереалистичными опасениями, которые распространяются на множество жизненных аспектов, особенно на предстоящие события или ситуации, которые сложно предсказать или контролировать. Эти опасения в течение длительного времени, не менее 6 мес, могут привести к появлению дополнительных симптомов. Среди наиболее распространенных проявлений такого расстройства можно выделить:

• постоянное чувство тревоги и внутреннего давления, которое мешает релаксации;
• быстрое истощение сил даже при незначительных усилиях;
• проблемы с фокусировкой внимания и частые моменты рассеянности;
• склонность к раздражительности и недовольству мелочами;
• мышечное напряжение, которое может проявляться в виде дискомфорта;
• сложности со сном, которые могут выражаться в трудностях при засыпании или пробуждении на протяжении ночи.

Разбор и понимание этих симптомов важны для диагностики и выбора правильного подхода к лечению.

2. Эпизодическая пароксизмальная тревога характеризуется резкими и неожиданными приступами паники, которые могут сильно влиять на повседневную жизнь индивида. Особенности этого состояния включают:

• постоянное беспокойство о вероятности развития нового приступа, даже после окончания предыдущего;
• беспокойство о том, что такие приступы могут привести к серьезным последствиям, включая потерю контроля над собой или даже угрозу для жизни;
• изменение поведенческих реакций, вызванных пережитыми приступами. Это может предполагать избегание мест или ситуаций, в которых человек чувствует потенциальную опасность нового приступа.

Распознавание и понимание признаков эпизодической пароксизмальной тревоги важны для выбора эффективных методов лечения и поддержки.

3. Фобические тревожные расстройства характеризуются наличием выраженного страха или тревоги, связанных с конкретными объектами или ситуациями. Эти проявления могут включать:

• иррациональный страх или тревогу, которые возникают, когда человек сталкивается с определенной ситуацией или объектом. Этот страх часто воспринимается как несоизмеримый с реальной угрозой;
• избегание ситуаций или объектов, которые вызывают тревогу или страх. Избегание может затруднить повседневную жизнь.

Примеры таких расстройств

• Агорафобия: страх пребывания в месте, откуда трудно будет уйти или где сложно найти помощь. Например большие торговые центры или общественный транспорт.
• Социальная фобия: боязнь социальных ситуаций, где человека могут оценивать или судить другие люди.
• Специфические фобии: страх перед определенными объектами или ситуациями, такими как страх высоты, змей, закрытых пространств (клаустрофобия) или даже вида крови.

Для успешного преодоления таких расстройств необходимо правильное понимание их причины, а также подбор эффективных методов лечения.

4. Острая реакция на стресс:

• реакция на мощные стрессовые факторы;
• проявление симптомов происходит в течение 12 ч;
• выявление вегетативных проявлений;
• отсутствие ориентации в пространстве, проблемы с концентрацией или аномальные действия;
• при прекращении воздействия стрессового фактора проявления уходят за несколько часов, и в случае продолжения — за 2 дня.

5. Посттравматические стрессовые нарушения:

• воздействие сильных стрессовых агентов;
• постоянное возвращение нежелательных болезненных воспоминаний о травме;
• склонность избегать моментов, связанных с травмирующим событием;
• трудности в восприятии и восстановлении деталей травмы, а также признаки усиленной эмоциональной реактивности.

6. Особенности навязчивых компульсивных расстройств: отмечают постоянные мысли и убеждения, которые могут принимать форму непрошенных идей или образов, а также импульсы к действиям, проявляющиеся через повторяющиеся стереотипы. Кроме того, существуют навязчивые действия, представляющие собой регулярно повторяемые стандартные действия.

7. Адаптационные расстройства: проявляются симптомами, напоминающими невротические или депрессивные нарушения, но не соответствующие полным критериям этих состояний. Они обычно возникают в ответ на значительные изменения в жизни человека в течение короткого времени.

8. Проявления диссоциативных нарушений: эти расстройства возникают на фоне стрессовых ситуаций и могут проявляться различными симптомами. К ним относят:

• амнезию: утрату памяти о конкретных событиях или периодах времени;
• фугу: человек может неожиданно отправиться в путешествие, при этом ведя себя вполне адекватно, но при этом ничего о себе не помнит. Выход из этого состояния чаще всего происходит неожиданно;
• ступор: снижение активности, реакции на внешний мир становятся минимальными или исчезают;
• транс: особое состояние, когда личностное восприятие меняется, внимание сосредоточено, а двигательная активность ограничена;
• одержимость: уверенность в том, что человек контролируется внешней силой или другим существом;
• диссоциативные двигательные расстройства: проблемы с осознанными движениями, порой до их полного отсутствия;
• судорожные припадки, анестезию или потерю чувствительности — их могут также фиксировать, как и другие смешанные проявления.

9. Расстройства с психическими проявлениями в форме физических симптомов (соматоформные нарушения):

9.1. Соматизированное расстройство:

• постоянные жалобы на физические проблемы, не подтверждаемые медицинскими данными;
• фокусировка на этих симптомах приводит к страданиям, а пациент продолжает искать медицинскую помощь, несмотря на уверения специалистов об отсутствии физической причины;
• симптомы могут быть связаны с пищеварительной, сердечно-сосудистой, урологической системами, кожей или болью.

9.2. Недифференцированные соматоформные растройства: проявления частично совпадают с критериями соматизированных расстройств.

9.3. Ипохондрические расстройства: избыточное беспокойство по поводу своего здоровья, восприятие обычных ощущений как признаков болезни.

9.4. Автономные расстройства: пациенты воспринимают симптомы, связанные с работой различных систем организма (например сердцебиение) как проявления конкретных болезней.

9.5. Длительная психогенная боль, жалобы пациента, которые не могут быть объяснены физиологическими причинами.

Варианты менее распространенных невротических нарушений:

• неврастеническое состояние: основной жалобой является постоянное чувство усталости после любого вида активности, будь то умственное или физическое усилие;
• состояние деперсонализации и дереализации: пациенты описывают странные ощущения, когда кажется, что окружающий мир или их собственное тело становятся непривычными или искаженными. Однако важно отметить, что, в отличие от психотических расстройств, люди с этими симптомами осознают, что их восприятие искажено.

Лечение

Общие принципы

1. Ощущение страха: в первую очередь, необходимо обеспечить поддержку, давая четкую и объективную информацию о проблеме. Если такой подход не приводит к желаемому результату, следует обратиться к психотерапевтическим техникам. В крайних ситуациях могут быть рекомендованы препараты из группы бензодиазепинов.
2. Появление тревоги на фоне основного заболевания: первоочередной шаг — лечение основного заболевания, будь то соматическое или психическое. Если есть подозрение на то, что лекарственная терапия вызывает тревожность, рекомендуется ее коррекция. Однако прежде, чем начать применение анксиолитической терапии, важно убедиться в отсутствии соматических или психических причин тревожности. Это критически важно, так как уменьшение выраженности симптомов тревоги может усложнить процесс диагностики, аналогично тому, как применение обезболивающих препаратов может затруднить определение причин острого живота.
3. Тревога первичная: это тревожные состояния, которые возникают внезапно или усиливаются в контексте невротических нарушений. Они часто являются реакцией на сложности адаптации к новым обстоятельствам, возникающим из-за адаптационных расстройств, реакций на острый стресс, последствий травмы или диссоциативных нарушений. Для успешного лечения важны несколько ключевых моментов: тщательный анализ истории заболевания, корректная диагностика, а также психотерапевтическая поддержка. Эти меры могут помочь пациенту разобраться в причинах своей тревоги и при необходимости перенаправить на консультацию к психиатру.
4. При определении подходящего подхода к лечению врачу необходимо учитывать следующие особенности:

• фобическая тревога проявляется при столкновении с определенной ситуацией, но обычно исчезает после ее завершения;
• приступы панической тревоги усиливаются в течение около 10 мин и затем угасают в течение часа. Информирование пациента о природе его состояния и методах лечения может помочь снизить страх перед будущими приступами;
• острая стрессовая реакция характеризуется динамичным течением и, как правило, способна к самостоятельной ремиссии;
• посттравматические стрессовые нарушения связаны с пережитыми травмирующими событиями; не существует универсального медикаментозного средства для быстрого устранения симптомов;
• диссоциативные нарушения и синдром деперсонализации-дереализации часто возникают в ответ на сложные психологические травмирующие события.

5. Стремление обеспечить пациента лучшим обслуживанием иногда включает в себя консультацию с психиатром, что может вызвать опасения или предвзятость у некоторых людей. Чтобы уменьшить выраженность таких опасений, во время обследования важно сообщить пациенту, что его симптомы могут быть связаны с различными состояниями, включая тревожные или соматоформные расстройства. Это помогает создать более объективное и осознанное восприятие необходимости консультации с психиатром.

Начальные психотерапевтические методы

Целью взаимодействия с пациентом является восстановление его душевного равновесия и укрепление уверенности в себе. Для достижения этой цели следует:

1. Прояснить для пациента особенности его состояния, проконсультировав о симптомах и методах их лечения.
2. Важно создать атмосферу доверия и безопасности, оправдав ожидания пациента и подтвердив готовность оказать необходимую помощь.
3. Попытаться убедить пациента, что он самостоятельно не сможет справиться с проблемами, которые не вызывают трудностей у здорового человека.
4. Подсказать пути решения конкретных проблем, которые могли стать причиной недомогания.
5. Подчеркнуть и поощрить сильные качества пациента, помогая укрепить его самооценку.
6. Поддержать пациента в убеждении, что он способен преодолеть препятствия, даже если он сам в этом сомневается.
7. Предоставить возможность пациенту выразить свои чувства, будь то горе, гнев или страх, чтобы он мог справиться с накопившимися эмоциями.
8. Если это целесообразно и возможно, работать с окружением пациента, чтобы устранить факторы, способствующие его дискомфорту.

Фармакотерапевтическое лечение

При лечении острой тревоги важно сначала прибегать к психотерапевтическим методам. Они, как правило, достаточно эффективны для снижения тревожности и могут служить отправной точкой для долгосрочного взаимодействия. Если же психотерапевтическое воздействие оказалось безрезультатным в течение около 30 мин, можно рассмотреть вариант фармакотерапии.

При необходимости фармакологического вмешательства в случае острой тревоги наиболее предпочтительными являются бензодиазепины, которые можно применять внутрь или внутримышечно. Однако их применение должно быть временным и до того момента, пока пациент не получит психиатрическую консультацию, которая определит дальнейший план лечения.

Если применение бензодиазепинов невозможно из-за наличия противопоказаний, можно использовать гидроксизин. Если же основными являются вегетативные признаки тревожности, то можно рассмотреть применение пропранолола в дозе, например, 10 мг внутрь.