Причины, патологические механизмы

Парез и паралич представляют собой различные степени нарушения двигательных функций, вызванные поражением моторных нейронов. Парез характеризуется уменьшением мышечной силы и ограничением объема произвольных движений, в то время как паралич обозначает полную неспособность выполнения движений.

Патомеханизм и причины включают поражения двигательных нейронов, которые могут быть как центральными, так и периферическими:

1. Спастический парез обусловлен поражением центрального двигательного нейрона. Это может происходить в результате неврологических событий, таких как транзиторная ишемическая атака (TИA), инсульт, наличие опухолей или абсцессов, инфекционных и неинфекционных воспалений, рассеянного склероза. Также спастический парез может быть преходящим, возникающим после эпилептического приступа (паралича Тодда).
2. Вялый (периферический) парез развивается из-за поражения периферического двигательного нейрона. Среди возможных причин — синдром Гийена — Барре, отравление тяжелыми металлами, побочные эффекты лекарственных средств (например винкристина или изониазида), нейропатии, связанные с аутоиммунными заболеваниями, острая интермиттирующая порфирия, нарушения нервно-мышечной передачи (миастения гравис, ботулизм, воздействие миорелаксантов), воспалительные миопатии, а также периодический паралич (гипо- или гиперкалиемический).
3. Сосуществующий спастический и вялый парез может отмечаться при таких заболеваниях, как боковой амиотрофический склероз или поперечное воспаление спинного мозга. В этих случаях спастический паралич развивается ниже уровня повреждения из-за прерывания кортико-спинального пути, а вялый парез происходит на уровне повреждения из-за поражения мотонейронов передних рогов спинного мозга.

Для точной диагностики и выбора стратегии лечения необходимо комплексное медицинское обследование, включающее неврологическую оценку и, возможно, дополнительные методы исследования.

Диагностика

Диагностика пареза или паралича включает комплексное субъективное и объективное исследование, с помощью которых возможно установить не только наличие и характер нарушений, но и вероятное место поражения в нервной системе. Важно оценить объем и тип пареза / паралича:

1. Тетрапарез (парез всех 4 конечностей) обычно указывает на поражение шейного отдела спинного мозга. Это может быть следствием травмы, инфекционного процесса или дегенеративных изменений в шейных позвонках.
2. Гемипарез (паралич верхней и нижней конечностей одной стороны тела) чаще всего свидетельствует о поражении внутренней капсулы головного мозга, что может быть результатом инсульта, опухоли или травмы.
3. Нижний парапарез (парез только нижних конечностей) обычно указывает на поражение спинного мозга в грудном или поясничном отделе. Причинами могут быть спинальные грыжи, опухоли или воспалительные заболевания спинного мозга.
4. Монопарез (парез одной конечности) чаще всего вызван поражением нервного сплетения или периферического нерва. Это может быть следствием травмы, защемления нерва или воспаления.

Кроме того, важно дифференцировать спастический парез от вялого пареза:

• спастический парез связан с повышением тонуса мышц, часто сопровождается снижением рефлексов и патологическими рефлексами, что характерно для поражений центрального мотонейрона.
• Вялый парез проявляется снижением или отсутствием мышечного тонуса и снижением рефлексов, что типично для поражений периферического мотонейрона.

Для точного установления причины и локализации поражения может быть необходимо проведение дополнительных методов диагностики, таких как магнитно-резонансная (МРТ), компьютерная томография (КТ), электромиография (ЭМГ) и другие нейрофизиологические исследования.

При диагностике пареза или паралича различных мышц важно тщательно оценить их объем и степень тяжести, что поможет установить точную локализацию неврологического повреждения. Различные мышечные группы могут быть поражены в зависимости от того, какие нервы затрагиваются:

1. Глазодвигательные нарушения обычно связаны с повреждением III, IV и VI черепномозговых нервов. Эти нарушения могут проявляться как двойное зрение, ограничение движений глаза, что указывает на возможное поражение соответствующих нервов.
2. Парез жевательных мышц может быть результатом повреждения тройничного нерва, что проявляется затруднениями при жевании или неспособностью нормально сжимать челюсти.
3. Парез мимических мышц может быть 2 типов:
   • парез мышц целой половины лица, известный как «периферический паралич Белла», указывает на поражение лицевого нерва;
   • паралич только нижней части половины лица обычно связан с повреждением центрального двигательного нейрона противоположного полушария головного мозга.
4. Дисфагия (затруднение глотания) и дисфония (нарушение голоса) могут указывать на поражение блуждающего нерва, что часто связано с нарушением функций глотки и гортани.
5. Ослабление грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц может быть признаком поражения дополнительного нерва, что проявляется затруднениями при поднятии рук или плеч.
6. Ослабление мышц языка обычно связано с повреждением подъязычного нерва, что может привести к затруднениям при движениях языка.

Для подтверждения диагноза и уточнения степени поражения нервов могут быть необходимы дополнительные нейрофизиологические исследования, такие как ЭМГ, с помощью которой возможно оценить электрическую активность в мышцах, и другие методы визуализации, такие как МРТ или КТ.

При диагностике пареза или паралича важно провести всестороннюю оценку обстоятельств возникновения данных состояний, что помогает определить первопричину и направление дальнейшего обследования. Это включает в себя анализ следующих аспектов, таких как:

1. Острота начала развития симптомов:
   • острое начало может указывать на инсульт, травму или острое инфекционное заболевание.
   • Подострое или хроническое начало часто ассоциируется с дегенеративными процессами, хроническими инфекциями или медленно прогрессирующими неврологическими заболеваниями.
2. Сопутствующие симптомы и их характер:
   • нарушение или потеря сознания могут быть связаны с серьезным повреждением головного мозга или обширным инсультом.
   • Лихорадка и симптомы инфекции могут указывать на инфекционный процесс, такой как менингит или энцефалит.
   • Недавно перенесенные инфекционные заболевания могут быть связаны с постинфекционным состоянием, влияющим на нервную систему, например синдромом Гийена — Барре.
3. Другие неврологические симптомы:
   • нарушение чувствительности, атаксия или нарушение зрения могут указывать на поражение специфических областей головного или спинного мозга.
   • Нарушение мочеиспускания и дефекации может указывать на поражение нервных путей, контролирующих функции тазовых органов.
4. Сопутствующие симптомы соматических заболеваний: наличие симптомов, указывающих на системные заболевания, такие как ревматоидный артрит или системная красная волчанка, может влиять на выбор методов диагностики и терапии.

Для уточнения диагноза и определения оптимального плана лечения может быть показано комплексное медицинское обследование, включая лабораторные анализы, неврологический осмотр, а также методы визуализации головного и спинного мозга, такие как МРТ или КТ.

Вспомогательные исследования

В процессе диагностики пареза или паралича важную роль играют вспомогательные исследования, с помощью которых возможно уточнить локализацию и характер повреждения нервной системы. Эти методы включают:

1. Нейровизуализацию: КТ и МРТ являются ключевыми методами визуализации при подозрении на повреждения головного или спинного мозга. Они визуализируют структурные изменения, такие как травмы, опухоли, инсульты и воспалительные процессы. КТ может быть особенно необходима для быстрой оценки в случаях травмы или кровоизлияния, тогда как МРТ обеспечивает более высокое разрешение для оценки мягких тканей и детального изображения мозговых структур.
2. Электрофизиологические исследования: исследование нервной проводимости и ЭМГ используются для оценки функции периферических нервов и мышц. Эти методы особенно важны при подозрениях на повреждение периферического двигательного нейрона. Исследование нервной проводимости позволяет оценить скорость и качество передачи нервных сигналов по периферическим нервам, в то время как ЭМГ помогает определить электрическую активность мышц и выявить признаки нервного или мышечного повреждения.

Эти исследования не только помогают в установлении диагноза, но и могут быть критически важны для формирования оптимального плана терапии и реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функций после травмы или патологического состояния.