Этиология и патогенез

Острая ишемия нижних конечностей представляет собой внезапное нарушение кровообращения в конечности, что может привести к серьезным последствиям для ее функциональности и даже жизнеспособности. Это состояние может развиться в результате нескольких основных факторов:

1. Эмболическое закупоривание сосудов является наиболее распространенной причиной, при этом в 80% всех случаев это связано с кардиогенными эмболами, часто развивающимися на фоне фибрилляции предсердий. Эмболы могут формироваться в сердце или крупных артериях и закупоривать жизненно важные артерии, такие как общая подвздошная, бедренная, подколенная артерии или ветвления брюшной аорты.
2. Первичный тромбоз обычно связан с атеросклерозом, приводящим к развитию стеноза или формированию аневризмы в артерии, что уменьшает кровоток и может спровоцировать закупорку.
3. Тромбоз может также развиваться в местах установленных шунтов или после процедур реваскуляризации сосудов, поэтому следует уделять особое внимание состоянию после операции.
4. Травматическое повреждение или расслоение артерий может вызвать механическое препятствие для кровотока, что особенно опасно в случае значительных или острых повреждений.
5. Синдром ущемления, когда из-за анатомических особенностей или внешних факторов происходит сдавление артерий, что также может привести к развитию ишемии.
6. Тромбофилия — состояние, при котором повышается риск образования тромбов, которое также может стать причиной развития острой ишемии.

Таким образом, при острой ишемии нижних конечностей необходима быстрая диагностика и адекватное лечение для предотвращения развития возможных осложнений и сохранения функции конечности.

Клиническая картина

Проявления острой ишемии нижних конечностей могут варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, места окклюзии артерии, наличия коллатерального кровообращения и других факторов. Симптоматика начинает развиваться с окклюзии артерии, которая обусловливает отсутствие пульса, бледность и понижение температуры кожи. Затем через 15 мин развивается боль в пораженной конечности. Спустя 2 ч у больного могут фиксироваться снижение чувствительности и парестезии. Через 6 ч отмечается пятнистый цианоз и полное отсутствие чувствительности. После 8 ч развиваются паралич и ригидность мышц, а через 10 ч формируются пузыри, локальные нарушения гемостаза и начинается некроз тканей.

Не всем пациентам свойственно такое строгое следование этому временному ряду симптомов. В некоторых случаях, особенно при наличии некоторой коллатеральной циркуляции, симптомы могут быть менее выражены. Например, внезапное появление перемежающейся хромоты и дефицит пульса могут быть первыми признаками острой ишемии, особенно если предшествующие симптомы отсутствовали или слабо выражены. Это подчеркивает важность бдительности и быстрого реагирования на любые изменения состояния больного, поскольку ранняя диагностика и своевременная терапия могут значительно улучшить прогноз.

Диагностика

В случае подозрения на острую ишемию нижних конечностей, первичная задача врача, осматривающего пациента, заключается в скорейшем установлении диагноза на основе клинических данных и последующей срочной транспортировке больного в квалифицированный центр сосудистой хирургии. Важными аспектами диагностики являются детально собранный анамнез и тщательное объективное обследование, цель которого — оценить состояние кровообращения в конечностях.

В дополнение к начальному осмотру часто необходимо проведение специализированных диагностических тестов. Срочность их выполнения зависит от стадии ишемии, продолжительности ее существования и темпов развития патологии. Дуплексное сканирование с допплеровским ультразвуком часто используется для подтверждения отсутствия кровотока в артериях и определения места окклюзии, что может помочь различать эмболическую и тромботическую природу закупорки. Этот метод также эффективен для оценки состояния сосудистых шунтов.

КТ-ангиография является важным инструментом для визуализации поражений и планирования инвазивного вмешательства. С помощью этого метода можно не только определить локализацию повреждений, но и оценить состояние сосудистого русла под местом окклюзии.

Артериография представляет собой еще один диагностический метод, позволяющий точно визуализировать место окклюзии и планировать последующие шаги реваскуляризации или проведение эндоваскулярной процедуры. Она может быть выполнена во время хирургического вмешательства, если существует непосредственная угроза потери конечности.

Быстрая и точная диагностика и своевременная терапия критически важны для повышения шансов на сохранение функции и жизнеспособности конечности.

Лечение

Инвазивное лечение

Инвазивное вмешательство часто является жизненно необходимым шагом в терапии острой ишемии конечностей, где каждая минута на счету, и противопоказаний к выполнению операции обычно не существует. В случае подозрения на острую ишемию пациента следует немедленно направить в специализированный хирургический центр для проведения необходимых процедур.

Дооперационная подготовка включает следующие ключевые этапы:

1. Антикоагулянтная терапия: незамедлительное введение нефракционированного гепарина в дозе 5000–10 000 МЕ для предотвращения дальнейшего тромбообразования. После начальной дозы гепарин обычно вводится непрерывно внутривенно, доза которого может быть скорректирована в соответствии с таблицей рекомендаций.
2. Обезболивание: больному следует обеспечить адекватное обезболивание, обычно с применением опиоидных анальгетиков, чтобы минимизировать болевой дискомфорт и снизить стрессовую нагрузку на организм.
3. Гидратация: парентеральное введение жидкости важно для поддержания адекватного объема циркулирующей крови и предотвращения повышения ее густоты, что крайне важно для поддержания микроциркуляции в пораженной конечности.

Эти меры предпринимаются в качестве срочной подготовки к хирургическому вмешательству и являются критически важными для поддержания жизнеспособности конечности до начала операции.

В лечении острой ишемии нижних конечностей применяются различные методы, направленные на восстановление кровотока в пораженной артерии. Эффективность терапии зависит от стадии патологии и длительности времени, прошедшего с момента развития первых симптомов.

1. Хирургическое вмешательство: ургентная реваскуляризационная операция, такая как тромбэмболэктомия, рекомендуется при II и ранней III стадиях ишемии. Это хирургическое вмешательство должно быть выполнено в течение 6–8 ч с момента начала ишемических проявлений, чтобы максимизировать шансы на сохранение функции конечности.
2. Эндоваскулярные процедуры: эти методы включают в себя локальный внутриартериальный тромболизис. При этом методе через катетер, размещенный непосредственно в тромбе, осуществляется инфузия малых доз стрептокиназы или альтеплазы. Этот метод особенно эффективен на I стадии ишемии, так как может полностью устранить необходимость в хирургическом вмешательстве или значительно уменьшить его объем. Процедура тромболизиса также предполагает необходимость тщательного мониторинга, так как продолжительность инфузии зависит от эффективности расщепления тромба и может быть необходимым переход к хирургическому вмешательству в случае неэффективности или осложнений.

Дополнительно применяются такие техники, как чрескожная аспирационная тромбэктомия и чрескожная механическая тромбэктомия, которые могут использоваться как самостоятельные методы или в комбинации с другими процедурами для улучшения результатов лечения.

При выполнении всех этих методов необходимы индивидуальный подход и тщательный выбор на основе клинической картины, стадии заболевания и общего состояния больного, чтобы оптимизировать исход и минимизировать риск развития осложнений.

Послеоперационное ведение пациентов, перенесших операцию или тромболитическую терапию вследствие острой ишемии нижних конечностей, предполагает оказание особого внимания к антикоагулянтной терапии. Сразу после процедуры рекомендуется продолжение введения нефракционированного гепарина. Для лиц, которым выполнена ангиопластика или установлен стент, дополнительно назначается антитромбоцитарное лечение для предотвращения развития новых тромботических осложнений.

Дальнейшие рекомендации относительно терапии включают

1. Для случаев эмболии, ассоциированной с фибрилляцией предсердий или наличием механического клапана: рекомендуется пожизненное назначение пероральных антикоагулянтов. Пациенты с механическими клапанами должны получать антагонисты витамина К (АВК), а пациенты с фибрилляцией предсердий могут получать либо АВК, либо новые оральные антикоагулянты (НОАК) в зависимости от клинической ситуации и переносимости лекарственных средств.
2. Для случаев артериального тромбоза: назначают антитромбоцитарные препараты, которые помогают снизить риск формирования новых тромбов. Больным с особыми состояниями, такими как тромбофилия или антифосфолипидный синдром, и имеющие тромботические осложнения в артериальном русле, дополнительно может быть необходимым введение антикоагулянтов для более эффективной профилактики тромбозов.

Эти послеоперационные меры направлены на минимизацию риска повторного тромбообразования и поддержания стабильного состояния кровотока, что крайне важно для восстановления и сохранения функции конечностей после перенесенной ишемии.

Фармакологическое лечение

Фармакологическое лечение после хирургического вмешательства или тромболитической терапии в случае острой ишемии нижних конечностей включает ряд специфических мер, направленных на предотвращение повторного тромбообразования и увеличение кровотока.

Основные направления фармакологического лечения

1. Продолжение антикоагулянтной терапии: немедленно после операции или тромболитической терапии необходимо продолжить введение нефракционированного гепарина. Для пациентов, проходящих ангиопластику или у которых имплантирован стент, крайне важно дополнительное назначение антитромбоцитарных средств для предотвращения реокклюзии.
2. Длительная терапия антикоагулянтами: при эмболии, связанной с фибрилляцией предсердий или наличием имплантированного клапана, показано пожизненное применение оральных антикоагулянтов. АВК обычно назначают больным с механическими клапанами, тогда как лица с фибрилляцией предсердий могут принимать варфарин или НОАК в зависимости от клинических показаний и предпочтений.
3. Терапия при артериальном тромбозе: пациентам с артериальным тромбозом, особенно тем, у кого диагностированы тромбофилии, например антифосфолипидный синдром, рекомендуется антитромбоцитарное лечение и при необходимости — дополнительные антикоагулянты.
4. Управление эмболией холестериновыми кристаллами: в случаях, когда отмечается эмболия холестериновыми кристаллами, может быть показано применение статинов для контроля уровня холестерина. В острой фазе также может быть рассмотрено применение глюкокортикостероидов, например введение преднизолона в дозе 25 мг 2 р/сут в течение 3 дней, для уменьшения выраженности воспалительной реакции и клинических симптомов.

Эти меры способствуют не только восстановлению кровотока, но и предотвращению дальнейших осложнений, что крайне важно для успешного исхода терапии больных с острой ишемией нижних конечностей.