Желтуха новорожденных
Діагнози за МКХ -10

Про захворювання Желтуха новорожденных

Неонатальная гипербилирубинемия (желтуха новорожденных) — это один наиболее распространенных педиатрических синдромов. По данным Министерства здравоохранения Украины, желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек диагностируется у 60–80% новорожденных (частота зависит от гестационного возраста: чем меньший срок, тем более высокая вероятность гипербилирубинемии). Она появляется вследствие увеличения уровня желчного пигмента — билирубина, часто носит транзиторный характер, у около 10% случаев требуется тщательное наблюдение и лечение. Следует отметить, что неонатальная гипербилирубинемия может иметь крайне негативные последствия для организма: она входит в топ-10 причин неонатальной летальности.

Почему появляется желтуха у новорожденных?

Основной причиной желтухи у новорожденных является увеличение содержания билирубина в плазме крови. Его критический уровень для новорожденных составляет 70 мкмоль/л, превышение этого порога сопровождается появлением характерного желтушного оттенка кожи и белков глаз у ребенка. Уровень билирубина у взрослых, при котором изменяется окраска кожи, выше 30–35 мкмоль/л.

Механизм образования билирубина

Источник желчных пигментов — это распадающиеся гем-содержащие хромопротеины:

  • гемоглобин;
  • миоглобин (белок, содержится в скелетной мускулатуре и мышце сердца);
  • некоторые ферменты (цитохромы, каталаза и др.).

До 75% образуется вследствие разрушения эритроцитов и содержащегося в них гемоглобина. Схематически этот процесс выглядит так:

  • эритроциты захватываются макрофагами;
  • гемоглобин, который содержится в составе красных кровяных телец, с помощью системы ферментов разрушается;
  • в результате этого процесса в кровяное русло попадает непрямой свободный билирубин — жирорастворимое химическое соединение, которое может оказывать токсическое воздействие на структуры головного мозга;
  • непрямая фракция недолго находится в свободном состоянии: молекулы связываются с альбумином. Такой комплекс не способен проникать в ткани;
  • комплекс пигмент — белок с током крови поступает в печень, где происходит реакция конъюгации, в результате которой к молекуле билирубина присоединяется глюкуроновая кислота;
  • в процессе конъюгации образуется прямая фракция, которая обладает абсолютно другими характеристиками: хорошо растворяется в воде, не оказывает токсического воздействия на организм, выводится через пищеварительный тракт (наиболее значимый путь выведения) и мочевыделительную систему;
  • прямая фракция подвергается дальнейшему преобразованию в кишечнике с участием микробиоты, превращаясь в стеркобилин, и выводится с калом.

Особенности метаболизма билирубина у новорожденных

У новорожденных имеется целый ряд особенностей, которые значительно влияют на метаболизм билирубина:

  • уровень гемоглобина — у новорожденных концентрация гемоглобина по отношению к массе тела выше по сравнению со взрослыми;
  • особенности красных кровяных телец — эритроциты с фетальным гемоглобином у новорожденных имеют более короткий срок жизни по сравнению со взрослыми (70–90 дней против 120 дней);
  • связывание с альбумином — активность процесса образования билирубин-альбуминового комплекса, особенно у недоношенных детей, снижена;
  • незрелость ферментных систем — фермент уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза (УДФГТ), который участвует в присоединении глюкуроновой кислоты в печени, недостаточно активен, особенно в первые несколько суток после рождения;
  • кишечная реабсорбция — у новорожденных наблюдается повышенная реабсорбция прямого билирубина в кишечнике вследствие отсутствия/незначительного количества нормальной микрофлоры.

Что такое физиологическая желтуха новорожденных?

Физиологическая неонатальная гипербилирубинемия является нормальным и временным явлением, которое не вызывает серьезных опасений для здоровья младенцев. Она связана с естественным процессом обновления эритроцитов, происходящим в организме после рождения. Для нее характерно:

  • появление симптомов в период с 3-го по 7-й день жизни;
  • повышение уровня неконъюгированного билирубина в плазме крови;
  • отсутствие заболеваний, патологических состояний, аномалий развития, влияющих на билирубиновый обмен.

Факторы, которые обусловливают развитие физиологической желтухи:

  • относительно большое количество красных кровяных телец;
  • более короткий период жизни эритроцитов;
  • незрелость ферментных систем, ответственных за конъюгацию билирубина.

Физиологическая неонатальная гипербилирубинемия имеет свои особенности течения у новорожденных с различным гестационным возрастом. Детальная информация об этом содержится в табл. 1.

Таблица 1. Особенности течения неонатальной гипербилирубинемии у новорожденных с различным гестационным возрастом
КритерийДоношенный новорожденныйНедоношенный новорожденный
Время появления желтушного окрашиванияНе ранее, чем через 36 ч после рожденияХарактерно более раннее изменение цвета кожи и белков глаз: может фиксироваться уже в 1-е сут
Нарастание и ремиссия симптомовНаиболее выраженную желтушность диагностируют на 3-и сутки. Процесс регрессии постепенный в течение 5–7 сутПик билирубинемии приходится на 5-й день, сопровождается интенсивной окраской кожных покровов в желтый цвет
Сывороточная концентрация желчных пигментовВерхняя граница на 3-и сутки составляет 204 мкмоль/лПри физиологическом течении процесса концентрация не поднимается выше 255 мкмоль/л
Суточный прирост билирубинаПрирост не зависит от степени доношенности. Его значение колеблется в пределах 0–85,5 мкмоль/лТакой же, как и у доношенных детей

На концентрацию желчного пигмента в плазме крови влияет характер вскармливания. У новорожденных, которые получают только грудное молоко после рождения, показатели могут достигать 289 мкмоль/л. Механизм такого увеличения концентрации в первые дни жизни не до конца исследован. Считается, что основная причина — попадание прегнандиола в организм ребенка в составе грудного молока. Этот гормон снижает активность печеночных ферментов, в результате замедляются процессы преобразования билирубина и его выведения с калом.

Признаки патологической желтухи у новорожденных

Для патологически протекающей неонатальной гипербилирубинемии характерны следующие критерии:

  • появление желтушности в течение 24 ч после рождения;
  • сохранение желтушного окрашивания более 14 дней;
  • волнообразное течение;
  • позднее появление симптоматики (желтушность кожи появляется позже 14-го дня жизни);
  • высокий прирост билирубина в плазме крови (более 5 мкмоль/л/час);
  • максимальная концентрация билирубина, превышающая 221 мкмоль/л;
  • изменение соотношения фракций с увеличением концентрации прямого билирубина;
  • гепатоспленомегалия и анемия — увеличение размеров печени и селезенки у новорожденных, анемия свидетельствует о патологической форме желтухи.

Классификация желтухи новорожденных

В неонатологии чаще всего используют классификацию, в основе которой лежит патогенез неонатальной гипербилирубинемии. Различают 3 основных вида:

  • гемолитические;
  • конъюгационные;
  • механические.

Также используется классификация по типу гипербилирубинемии, предложенная британским врачом-гепатологом Шейлой Шерлок. Эта классификация разделяет неонатальную желтуху на 2 основных типа в зависимости от характеристик повышения уровня билирубина в плазме крови:

  • вызванная непрямой гипербилирубинемией — уровень непрямого билирубина составляет 90% и выше от общего уровня билирубина;
  • обусловленная прямой гипербилирубинемией — в данном случае отмечают повышение уровня прямого (связанного) билирубина в плазме крови, превышающее 15% от общего уровня билирубина.

Гемолитическая желтуха

Причиной гемолитической желтухи является усиленная гибель эритроцитов, в результате которой происходит повышение концентрации несвязанной фракции билирубина в организме. Разрушение красных кровяных телец может быть спровоцировано:

  • гемолитической болезнью новорожденных (ГБН) — это наиболее распространенный вид гемолитической желтухи. Она развивается, когда мать и ребенок имеют несовместимость по группе крови или резус-фактору. При этой несовместимости антитела матери атакуют эритроциты ребенка, вследствие чего происходит массированное разрушение красных кровяных телец;
  • полицитемическим синдромом — у новорожденных с этим синдромом фиксируют аномальное увеличение эритроцитарной массы;
  • синдромом заглоченной крови — его причиной является кровотечение у матери, которое возникает в процессе родовой деятельности или после эпизиотомии. Ребенок заглатывает материнскую кровь, в пищеварительном тракте эритроциты разрушаются, что сопровождается гипербилирубинемией;
  • кровоизлиянием — интравентрикулярные геморрагии, кефалогематомы и другие кровоизлияния;
  • лекарственным гемолизом — высокие дозы определенных лекарственных средств (витамин К, окситоцин, сульфаниламиды) могут спровоцировать гемолиз эритроцитов;
  • наследственными формами эритроцитарных мембрано- и ферментопатий — сфероцитоз, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназная, гексокиназная, пируваткиназная недостаточность и другие наследственные патологические состояния укорачивают жизненный цикл эритроцитов;
  • гемоглобинопатиями — хромосомные аномалии (альфа- и бета-талассемии) вызывают нарушения в структуре гема;
  • последствиями врожденных инфекций — некоторые врожденные инфекционные заболевания (герпес, краснуха, сифилис и др.) провоцируют усиление процесса гемолиза.

 Конъюгационная желтуха

Конъюгационная желтуха — состояние, при котором снижается активность конъюгационных процессов, проходящих с участием ферментных систем гепатоцитов. Среди основных причин нарушения конъюгации выделяют:

  • синдром Жильбера — наследственная патология, при которой нарушается нормальная конъюгация билирубина в печени. Это происходит вследствие недостаточности механизма транспорта молекулы билирубина к микросомам клеток печени и дефицита ферментов, расположенных в микросомах гепатоцитов;
  • синдром Криглера — Найяра — редкая наследственная патология. I тип заболевания связан с полным отсутствием активности фермента глюкуронилтрансферазы, II тип — активность глюкуронилтрансферазы составляет около 20% от нормальных показателей (в медицинской литературе II тип также называется синдром Ариаса). Синдром Криглера — Найяра I типа более тяжелый, симптомы проявляются в ранний постнатальный период;
  • нарушение обмена веществ — расстройства углеводного обмена, тирозиноз, гиперметионинемия оказывают влияние на способность гепатоцитов конъюгировать билирубин;
  • механические препятствия в пищеварительном тракте — в результате возникает гипогликемия, обезвоживание — эти факторы значительно снижают способность гепатоцитов присоединять глюкуроновую кислоту к молекуле билирубина. Также эти факторы негативно сказываются на состоянии микрофлоры кишечника: повышается всасывание билирубина;
  • применение некоторых лекарственных средств — гормональных препаратов, антибиотиков, которые тоже метаболизируются в печени, нагружая ферментную систему гепатоцитов;
  • гипотиреоз — недостаток гормонов щитовидной железы замедляет активность глюкуронилтрансферазных систем печени, снижая скорость конъюгации билирубина.

Механическая желтуха

Причиной механической желтухи у новорожденных является нарушение выведения конъюгированного билирубина из организма через пищеварительный тракт, которое вызвано различными факторами, включая аномалии развития, генетические синдромы и другую патологию:

  • синдром Эдвардса — трисомия XVIII хромосомы: у ребенка диагностируют сочетание окклюзии желчных протоков с деформацией скелета, поражением внутренних органов, задержкой развития;
  • синдром Аладжилля — генетически обусловленный дефицит альфа-1 антитрипсина, проявляющийся патологическими изменениями органов дыхательной и желчевыводящей систем;
  • семейные холестазы Байлера, Мак-Элфреша — достаточно редкие генетические патологии, при которых нарушение проходимости желчных протоков сопровождается желтушностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
  • синдром Ротора — генетическое заболевание, при котором диагностируют нарушение метаболизма билирубина в печени, функциональное расстройство желчевыделения и, как результат, повышение уровня конъюгированного билирубина в плазме крови. Этот синдром наследственный (передается по аутосомно-рецессивному типу наследования). Для его проявления у ребенка необходимо, чтобы оба родителя имели такую патологию;
  • муковисцидоз — наследственное заболевание, сопровождающееся образованием густой слизи, которая затрудняет выведение желчи;
  • синдром сгущения желчи — изменение реологических свойств желчи затрудняет ее отток;
  • опухоли, воспалительные инфильтраты и другие патологические образования — любой фактор, который препятствует нормальному движению желчи по желчным путям, может вызвать механическую желтуху.

Как проявляется желтуха новорожденных?

Ключевой признак — окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек в желтый цвет. Для визуальной оценки степени желтухи используют шкалу Крамера. Эта шкала имеет 5 степеней в зависимости от распространенности окрашивания кожных покровов:

  • I — наблюдается желтушность кожи головы и шеи;
  • II — изменение цвета достигает пупочной линии;
  • III — окрашены также проксимальные отделы нижних и верхних конечностей;
  • IV — субтотальная желтушность (нормальный цвет кожи сохранен только на ладонях и подошвах);
  • V — тотальная желтуха.

Шкала Крамера позволяет приблизительно оценить уровень билирубина в крови новорожденного (при I степени уровень <80 мкмоль/л, V — свидетельствует о концентрации >400 мкмоль/л).

Отличительные особенности клинической картины физиологической и патологической неонатальной гипербилирубинемии у новорожденных представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика клинической картины физиологической и патологической неонатальной гипербилирубинемии у новорожденных
КритерийФизиологическая желтухаПатологическая желтуха
ПоявлениеЖелтушный оттенок появляется не ранее, чем через 36 ч после рожденияХарактерно раннее (в течение 1-х сут) или позднее (после 14-х сут)
Степень по шкале КрамераI–IIIII–V
Общее состояниеРебенок активен, аппетит, температура тела в нормеРебенок заторможен, аппетит снижен
РефлексыСохранены, активный сосательный рефлексРефлексы снижены
Размеры печени и селезенкиГраницы в пределах нормыУвеличены (не всегда)
Физиологические отправленияНе нарушены, моча и кал обычной окраскиЦвет мочи темный, кала — светлый

Диагностика желтухи новорожденных

В диагностике желтухи у новорожденных можно выделить несколько основных направлений, которые описаны в табл. 3.

Таблица 3. Диагностические мероприятия и их характеристика
Диагностические мероприятияОписание
Сбор анамнестических данных, обследование родителейСбор анамнеза имеет важное значение для определения возможных причин неонатальной гипербилирубинемии, оценки риска для ребенка и, при необходимости, разработки оптимальной стратегии ухода и лечения. Ключевые факторы, которые необходимо учитывать:

  • семейный анамнез — следует обратить внимание на наличие заболеваний, которые могут влиять на обмен билирубина у родителей ребенка и их близких родственников. Например, семейные эпизоды продолжительной желтухи, анемия, оперативные вмешательства по удалению селезенки могут свидетельствовать о генетической предрасположенности;
  • состояние матери в период беременности (повышенная толерантность к глюкозе, эндокринные заболевания, инфекции или прием препаратов, влияющих на метаболизм билирубина);
  • группа крови и резус-фактор родителей — исследование выполняют для анализа риска развития ГБН;
  • история предыдущих беременностей и родов у матери (преждевременные роды, применение медикаментозной стимуляции родовой деятельности, осложнения, возникшие при/после родов).
Клиническое обследованиеОценка здоровья новорожденных является критически важной частью педиатрической медицинской практики. Она включает в себя определенные параметры:

  • определение срока гестации — проводится в антенатальный период на основе информации о последней менструации матери, данных ультразвукового исследования и других клинических признаков. Срок гестации имеет важное значение для оценки развития плода и риска возникновения возможных осложнений;
  • массо-ростовые показатели — детям с низкой массой тела требуется более пристальное медицинское наблюдение;
  • оценка по шкале Апгар — оценка общего состояния новорожденного включает 5 критериев (цвет кожи, частоту сердечных сокращений, дыхания, тонус мышц, рефлексы);
  • характер вскармливания — естественное вскармливание может увеличивать показатели билирубина и усугублять желтуху;
  • время появления желтушного окрашивания кожи — определение момента появления этого окрашивания помогает в диагностике гипербилирубинемии;
  • степень желтухи по шкале Крамера — I–II характерна для физиологической желтухи новорожденных;
  • дополнительные параметры (оттенок желтухи, наличие кефалогематом, геморрагические проявления, отечный синдром, гепатоспленомегалия, окраска мочи, стула и др.).
Лабораторная диагностикаИсследование показателей билирубина и его фракций является ключевым в установлении диагноза.

Также выполняют:

  • общий анализ крови (особое внимание уделяют количеству эритроцитов, их форме и осмотической устойчивости, уровню гемоглобина, наличию ретикулоцитов);
  • анализ на определение группы крови и резус-фактора — имеет критическое значение в развитии ГБН;
  • анализ биохимических показателей — печеночных ферментов, щелочной фосфатазы, общего белка, альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, холестерина и триглицеридов;
  • анализ дополнительных показателей — С-реактивного белка, тимоловой пробы, которые используются для оценки активности воспалительных и иммунологических процессов.
Транскутанная билирубинометрияИспользуется для скрининга новорожденных. Цель исследования — выявление детей с подозрением на неонатальную гипербилирубинемию для дальнейшего лабораторного определения уровня билирубина. Транскутанная билирубинометрия позволяет уменьшить количество случаев необоснованного диагностического забора крови у новорожденных.

В основе методики лежит оптическая спектроскопия — оценивается соотношение поглощения светового излучения билирубином к его концентрации в коже.

Результаты транскутанной билирубинометрии могут быть некорректными, если скрининг выполняют:

  • в первые сутки после рождения;
  • у новорожденных со сроком гестации <35 нед;
  • при желтухах, которые развиваются после 14-го дня жизни ребенка;
  • во время курса фототерапии (или после его окончания);
  • при увеличении прямой фракции билирубина.

Как лечить желтуху у новорожденных?

При желтухе у новорожденных не всегда требуется лечение. На принятие решения о необходимости терапии влияют:

  • факторы, свидетельствующие о патологическом характере желтухи;
  • уровень билирубина в плазме крови;
  • риск возникновения нейротоксических осложнений.

В унифицированном клиническом протоколе по предоставлению медицинской помощи при неонатальной гипербилирубинемии (2023 г.) описано несколько ключевых направлений терапии таких состояний:

  • обеспечение необходимого объема питания;
  • фототерапия;
  • обменное переливание крови;
  • применение иммуноглобулинов (по показаниям).

Адекватное питание

В первые дни жизни ребенка, особенно при грудном вскармливании, оптимальный уровень гидратации и поступление необходимых питательных веществ является ключевой задачей для поддержания нормального уровня билирубина. Рекомендуется:

  • прикладывать новорожденных к груди 8–12 р/сут;
  • своевременно выявлять симптомы недостаточного питания и обезвоживания (изменения в поведении ребенка, уменьшение объема мочи и количества мочеиспусканий, сухость слизистых оболочек и другие признаки);
  • докармливать новорожденных рекомендуется сцеженным грудным молоком;
  • внутривенное введение жидкости следует осуществлять только в определенных случаях (уменьшение объема циркулирующей крови, повышенный уровень натрия в плазме крови, невозможность орального введения жидкости во время проведения интенсивной фототерапии).

Фототерапия

Фототерапия с использованием синего света остается ведущим методом лечения желтухи у новорожденных. Она эффективно снижает уровень непрямой фракции при соблюдении мер по поддержанию водного баланса. Фототерапия представляет собой метод лечения, при котором кожные покровы новорожденного облучаются синим светом с длиной волны 410–460 нм. Этот метод способствует фотоизомеризации непрямого билирубина, делая его водорастворимым и позволяя организму более эффективно избавляться от его избыточного количества.

В ходе терапии возможны кратковременные побочные эффекты:

  • гипертермия — повышение температуры тела у новорожденных в ответ на фототерапию с применением галогенных ламп;
  • оксидативный стресс — в процессе выполнения процедуры могут образовываться активные формы кислорода, способные повреждать мембраны клеток, ДНК;
  • снижение уровня цитокинов, что влияет на иммунную реакцию;
  • снижение сердечного выброса и почечного кровотока;
  • увеличение мозгового кровотока;
  • синдром бронзового ребенка — в некоторых случаях в ходе фототерапии кожа новорожденного приобретает серо-коричневый оттенок вследствие накопления в ее клетках метаболитов порфирина.

При симптомах дегидратации во время проведения фототерапии внутривенно вводят смесь 10% раствора глюкозы (3 части) и физиологического раствора хлорида натрия (1 часть). Суточный объем смеси составляет 80–100 мл/кг.

Обменное переливание крови

Показания к неотложному обменному переливанию крови:

  • симптомы нейротоксического поражения головного мозга;
  • аномально высокий уровень билирубина;
  • ГБН, которая сопровождается приростом желчного пигмента в плазме крови 7–10 мкмоль/л/час на фоне проведения интенсивной фототерапии.

Для медицинской манипуляции используют препараты донорской крови, которые вводят через катетеризированную пупочную вену. Введение 160–180 мл донорской крови на 1 кг массы тела новорожденного позволяет заменить 85% эритроцитов.

Иммунотерапия

Если причиной неонатальной гипербилирубинемии является ГБН, то рекомендовано применение иммуноглобулинов. Их вводят внутривенно в дозе 500–1000 мг/кг массы тела (при необходимости введение повторяют через 12 ч).

Профилактика желтухи новорожденных

Из профилактических мероприятий можно выделить:

  • тщательный сбор анамнеза для выявления информации по факторам риска — один из ключевых шагов в профилактике патологической желтухи — это сбор информации о факторах, которые влияют на развитие гипербилирубинемии;
  • выполнение скрининга с помощью транскутанной билирубинометрии при подозрении на неонатальную гипербилирубинемию;
  • проведение анализов для исключения ГБН;
  • раннее прикладывание к груди новорожденных и частый докорм грудным молоком или молочной смесью для предотвращения обезвоживания;
  • оценка концентрации билирубина — снижение риска нейротоксического эффекта несвязанного билирубина.

Последствия желтухи новорожденных

Попадание молекул неконъюгированного билирубина в нервную ткань сопровождается ее повреждением. Без достаточного медицинского вмешательства нервные клетки подвергаются необратимым дистрофическим изменениям, что проявляется задержкой психомоторного развития, снижением интеллектуальных способностей, судорогами, головной болью и другими проявлениями (в зависимости от уровня поражения).