Київ
Нозологічний довідник лікаря

Лихорадка неясного генеза

Содержание

Что такое лихорадка неясного генеза?

Лихорадка неясного генеза, или лихорадка неизвестного происхождения, определяется как повышение температуры тела >37,5 °С (по оценкам некоторых экспертов, >38,3 °С), длительностью 3 нед и дольше без установленного диагноза после интенсивного обследования.

На сегодня выделяют:

  • классическую лихорадку неясного генеза;
  • нозокомиальную лихорадку неясного генеза;
  • нейтропеническую лихорадку неясного генеза;
  • лихорадку неясного генеза, связанную с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Несмотря на обширные достижения в области обследования и диагностики, до 51% всех случаев лихорадки неизвестного происхождения остаются недиагностированными. В современной медицине лихорадка неизвестного происхождения остается одним из самых сложных диагнозов.

Какие заболевания могут быть причиной лихорадки неясного генеза?

Лихорадка неизвестного происхождения — потенциально опасный симптом, который может фиксироваться при более 200 злокачественных / неопластических, инфекционных, ревматических / воспалительных и прочих заболеваниях, они могут вызывать лихорадку неизвестного происхождения. Она может развиваться при патологических состояниях, затрагивающих любую систему органов и относящихся к любой группе заболеваний.

При лихорадке неясного генеза следует прежде всего исключить нетипичное течение распространенных заболеваний и затем рассмотреть вероятность редких заболеваний.

Лихорадка у путешественников чаще всего является вторичной по отношению к таким инфекциям, как малярия, брюшной тиф и острая ВИЧ-инфекция. Лихорадка, связанная с ВИЧ, также может развиваться при нелеченой инфекции, что свидетельствует о дополнительном инфицировании условно-патогенными организмами.

Лихорадка, связанная с оказанием медицинской помощи, может быть вызвана лекарственной лихорадкой, осложнениями после операции, венозной тромбоэмболией, злокачественными новообразованиями, реакциями, связанными с переливанием крови, или инфекцией Clostridium difficile.

Предполагается, что лихорадка при опухолях является результатом секреции опухолевыми клетками пирогенов. Частыми причинами являются лейкозы, лимфома Ходжкина, бронхогенный рак легких.

Ревматологические заболевания также являются частой причиной длительной лихорадки. Любой васкулит может быть причиной развития лихорадки неизвестного происхождения.

Как часто диагностируются различные причины лихорадки неясного генеза?

Причинами лихорадки неизвестного происхождения часто являются распространенные состояния, проявляющиеся нетипично.

В группе инфекционных заболеваний одной из наиболее частых причин является туберкулез, в том числе внелегочный (например туберкулез мочеполовой системы).

Болезнь Крона является наиболее распространенной желудочно-кишечной причиной лихорадки невыясненного генеза.

Вероятность различных причин лихорадки неясного генеза также зависит от возраста.

Так, например, у лиц молодого возраста наиболее вероятна инфекционная причина, в меньшей степени — ревматологические заболевания. Реже фиксируется лихорадка неопластической этиологии.

У лиц в возрасте старше 40 лет следует прежде всего заподозрить инфекционную этиологию длительной лихорадки, с более низкой вероятностью — злокачественную опухоль. И наименее вероятной причиной является ранее не диагностированное ревматологическое заболевание.

Лихорадка неясного генеза: диагностика

Диагностика лихорадки неизвестного происхождения начинается с тщательного изучения эпидемиологических и клинических характеристик больного.

Тщательный сбор анамнеза с акцентом на наиболее вероятную этиологию на основе симптомов пациента является ключом к точному установлению генеза лихорадки.

Важно уточнить информацию о предыдущих заболеваниях, локализации симптомов, употреблении алкоголя, лекарственных средств, перенесенных оперативных вмешательствах и травмах, профессиональных контактах, путешествиях, домашних животных и семейный анамнез.

Синдром длительной лихорадки неясного генеза — одна из наиболее сложных диагностических задач в медицине.

Критерии диагностики лихорадки неясного генеза:

  • длительность лихорадки не менее 3 нед;
  • отсутствие объясняющего лихорадку диагноза после минимум недельного интенсивного обследования.

Ранее как критерий диагностики предлагалось минимум недельное обследование в стационаре, но на сегодня возможности амбулаторного обследования практически не уступают стационарным.

Важный критерий диагностики — лихорадка должна быть зафиксирована медицинским работником. При этом лихорадка может быть постоянной или интермиттирующей.

История болезни при лихорадке неясного генеза должна включать следующие пункты, такие как:

  • семейный анамнез;
  • иммунизация;
  • стоматологический анамнез;
  • профессиональный анамнез;
  • история путешествий;
  • анамнез питания и массы тела;
  • прием лекарственных средств, в том числе безрецептурных;
  • анамнез приема наркотических и запрещенных веществ;
  • сексуальный анамнез (беспорядочные половые связи, незащищенный секс);
  • рекреационные привычки;
  • контакты с животными;
  • перенесенное хирургическое вмешательство, стоматологические процедуры, травма или эндоскопические процедуры;
  • переливание крови или компонентов крови;
  • мобильность пациента (так, у лежачих больных опасным осложнением, связанным с развитием длительной лихорадки, является появление пролежней с остеомиелитом).

Лихорадка неясного генеза: принципы диагностики

Прежде всего следует исключить наиболее распространенные / наиболее вероятные с учетом анамнеза у данного больного причины лихорадки и затем проводить обследование с учетом вероятности более редких заболеваний.

Программа обследования зависит от выявленных симптомов и предполагаемой этиологии лихорадки.

Если вероятна инфекционная этиология, история текущего заболевания может включать контакт с инфекционными больными, предыдущие инвазивные процедуры / хирургические операции, прорезывание зубов, воздействие туберкулеза, контакты с домашними животными, укусы комаров / клещей, воздействие грызунов, историю переливания крови и применение иммунодепрессантов.

Если в анамнезе есть указания на недавние абдоминальные хирургические вмешательства, эндоскопические процедуры, травму или перитонит, следует учитывать при проведении диагностического поиска вероятность внутрибрюшного абсцесса, паранефрального абсцесса, абсцесса поясничной мышцы.

Употребление в пищу непастеризованных молочных продуктов может быть связано с бруцеллезом, лихорадкой Ку, иерсинеозом (Yersinia enterocolitica).

Инфекция Chlamydia psittaci может быть диагностирована у лиц, контактирующих с птицами, в том числе работников птицеферм.

Указание на контакт с кошками характерно при токсоплазмозе или болезни кошачьих царапин.

При анамнезе сексуальных контактов без барьерных мер предосторожности следует учитывать вероятность наличия ВИЧ / синдрома приобретенного иммунодефицита человека (СПИД).

Заражение вирусом Эпштейна — Барр с развитием острой инфекции зачастую отмечается в детских садах и вновь организованных коллективах.

При подозрении на злокачественную этиологию лихорадки важными аспектами являются непреднамеренное уменьшение массы тела, пройден ли скрининг на онкопатологию в соответствии с возрастом, семейный анамнез рака, курение и употребление алкоголя.

При подозрении на ревматологические заболевания следует выяснить наличие таких симптомов, как боль в мышцах и суставах, скованность в суставах, озноб, язвы полости рта (болезнь Бехчета, системная красная волчанка). Также важен семейный анамнез аутоиммунных заболеваний. При физическом осмотре могут быть выявлены неравный пульс (артериит Такаясу), лимфаденопатия (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, саркоидоз) и сыпь (саркоидоз, системная красная волчанка, болезнь Стилла у взрослых, эпидидимальные узелки (узелковый полиартериит, системная красная волчанка и саркоидоз).

Подход к длительной лихорадке является очень сложным у пациентов с уже диагностированным ревматическим заболеванием. Это связано с тем, что причиной лихорадки может быть недиагностированное инфекционное заболевание, а не проявление активности ревматического заболевания. При этом типичные признаки и симптомы инфекции могут отсутствовать из-за сопутствующей иммуносупрессивной терапии. Противовоспалительное и жаропонижающее действие глюкокортикостероидов может уменьшить выраженность обычных системных и локализованных признаков инфекции.

Не менее важно выяснить тип / паттерн лихорадки:

  • 3- или 4-дневная лихорадка характерна при затяжной малярии (возникает каждый 3-й или 4-й день);
  • волновая лихорадка характерна при бруцеллезе (лихорадка и повышенное потовыделение в вечернее время суток, проходящие к утру);
  • клещевой возвратный тиф при боррелиозе — характерны недельные лихорадки с недельными ремиссиями;
  • лихорадка Пеля — Эбштейна при лимфоме Ходжкина (недельная повышенная температура тела с недельными ремиссиями);
  • периодические лихорадки при циклической нейтропении;
  • двойная ежедневная лихорадка (2 всплеска лихорадки в сутки) при болезни Стилла у взрослых, малярии и брюшном тифе.

Важен тщательный полный физикальный осмотр больного.

Инфекционные поражения отдельных органов обычно сопровождаются соответствующими симптомами.

Например, при инфекционном эндокардите во время аускультации можно выявить шум над областью сердца. Кроме того, в анамнезе может быть указание на ранее существовавшую патологию клапанов сердца, внутривенное употребление наркотиков.

У пациентов с установленными венозными катетерами даже небольшое покраснение в области катетера или выделение гноя в месте его установки может свидетельствовать об инфицировании катетера. В таком случае катетер следует удалить и провести бактериологический посев крови с кончика катетера.

Важно, что гепатомегалия без спленомегалии не характерна для ревматологических расстройств.

Лимфоаденопатия может быть признаком различных заболеваний. В то же время указание на полученную пациентом травму от кошки (царапину, укус) либо на появление в доме у пациента или игры с молодой кошкой в сочетании с лимфоаденопатией и лихорадкой должно побудить рассмотреть вероятность развития фелиноза у больного.

При сочетании рецидивирующей приступообразной лихорадки, сыпи и потенциального контакта с грызунами в анамнезе (проживание в бедности, работа в зоомагазинах или с лабораторными животными и т.д.) следует рассмотреть вероятность болезни укуса крыс у пациента.

При наличии соответствующих подозрений проводится ректальное обследование (оно помогает выявить парапроктит, параректальный абсцесс, абсцесс предстательной железы).

Рекомендуется консультация офтальмолога (для выявления соответствующих изменений при саркоидозе, диссеминированном туберкулезе и других заболеваниях).

Если при сборе анамнеза и проведении физикального обследования не сформирована диагностическая гипотеза, то дополнительные обследования проводятся по принципу «от менее к более инвазивным».

Лихорадка неясного генеза: план обследования

Первоначальное диагностическое тестирование должно включать ряд лабораторных и визуализационных методов.

Анализы при лихорадке неясного генеза:

  • общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
  • биохимический анализ крови;
  • анализ мочи с микроскопией и бактериологическим посевом мочи;
  • 3 забора бакпосевов крови (из разных мест с интервалом в несколько часов и до начала антибактериальной терапии);
  • уровень С-реактивного белка (СРБ);
  • уровень прокальцитонина;
  • уровень ферритина;
  • уровень лактатдегидрогеназы;
  • уровень креатининфосфокиназы;
  • уровень антинуклеарных антител;
  • ревматоидный фактор;
  • IgM к цитомегаловирусу / полимеразная цепная реакция;
  • тест на гетерофильные антитела;
  • туберкулиновая кожная проба или анализ высвобождения гамма-интерферона;
  • иммуноферментный анализ на ВИЧ.

Методы визуализации (в зависимости от показаний и клинических подозрений):

  • рентгенограмма грудной клетки;
  • рентгенография придаточных пазух носа;
  • компьютерная томография (КТ) брюшной полости;
  • КТ органов малого таза;
  • КТ грудной клетки;
  • КТ головы;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • эхокардиография;
  • магнитно-резонансная томография и др.

В случае, если причина лихорадки не выявлена с помощью этих методов, может быть показана позитронно-эмиссионную томографию с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) / КТ.

Если ФДГ-ПЭТ недоступна, в качестве альтернативы можно использовать исследования меченых лейкоцитов (галлием и индием).

Также могут быть рекомендованы инвазивные исследования: биопсии лимфатических узлов, печени, костного мозга, эпидидимального узла и височной артерии. Эти тесты проводятся только в том случае, если клиническая картина или первоначальные тесты показывают результаты, при которых необходима гистопатологическая оценка. Биопсии чаще всего используются для диагностики злокачественных новообразований, некоторых инфекций, миелопролиферативных заболеваний, аутоимунных и воспалительных состояний, вызывающих лихорадку неизвестного происхождения.

Следует провести эндоскопическое обследование верхнего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта, включая ретроградную холангиографию, при подозрении на болезнь Крона, заболевания желчных путей и опухоли желудочно-кишечного тракта.

Лихорадка неясного генеза: лечение

Не существует единого стандартного протокола ведения лихорадки неизвестного происхождения, учитывая разнообразие возможных причин.

Как лечить лихорадку неясного генеза лечащий врач определяет после установления диагноза. Специфическое лечение в большинстве случаев следует начинать только после установления диагноза!

Эмпирическая антибиотикотерапия не показана, если у лица с лихорадкой неизвестного происхождения отсутствует нейтропения.

Эмпирическое назначение глюкокортикостероидов (метилпреднизолона, преднизолона, дексаметазона) также не показано, если нет веских клинических подозрений на определенный ревматологический диагноз.

В то же время эмпирическое назначение антибиотиков, глюкокортикостероидов или противотуберкулезных средств в зависимости от диагностической гипотезы возможно при прогрессирующем ухудшении состояния больного.

Также эмпирическое лечение показано пациентам с иммунодефицитом или нейтропенией.

Лицам с гигантоклеточным артериитом показаны высокие дозы глюкокортикостероидов. При этом лечение можно начинать при обоснованном подозрении на гигантоклеточный артериит, поскольку существует повышенный риск потери зрения при прогрессировании данного заболевания.

При ревматической полимиалгии показана глюкокортикостероидная терапия.

При подозрении на лекарственную лихорадку рекомендуется прекратить прием соответствующего препарата. При отмене лекарства, вызывающего лекарственную лихорадку, температура тела нормализуется через 2 сут после прекращения его приема.

Напроксеновый тест может быть проведен для дифференциации инфекционной и неопластической этиологии лихорадки неизвестного происхождения. Тест проводится в течение 3–4 дней, во время которых температура тела пациента измеряется на фоне приема напроксена. Существенное снижение температуры тела отмечается при неопластической этиологии. При инфекционной этиологии фиксируется минимальное снижение температуры тела или отсутствие этого процесса.

У пациентов в стабильном состоянии без установленного диагноза для симптоматического лечения применяют нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, напроксен).

В остальных случаях попыток пробной терапии следует избегать, поскольку трудно интерпретировать полученный эффект лечения и может быть искажена клиническая картина патологии, вызвавшей лихорадку неясного происхождения.

Дифференциальная диагностика при синдроме лихорадки неясного генеза

Лихорадка неизвестного происхождения может возникать вследствие широкого спектра причин. Обычно возможные причины распределяют в 4 группы на основе этиологии: инфекции, новообразования, заболевания соединительной ткани и пр.

Наиболее распространенными инфекционными заболеваниями, вызывающими лихорадку неизвестного происхождения, являются:

Ревматологические и воспалительные заболевания, при которых может отмечаться лихорадка неизвестного происхождения:

Также являются частой причиной (по оценкам экспертов, до 18%) лихорадки неизвестного происхождения новообразования и злокачественные опухоли, такие как:

  • лимфома;
  • почечно-клеточная опухоль;
  • острый миелоидный лейкоз;
  • миелопролиферативные заболевания;
  • миксома сердца;
  • множественная миелома;
  • рак толстой кишки;
  • рак поджелудочной железы;
  • гепатома;
  • метастазы в центральную нервную систему;
  • метастазы в печень;
  • системный мастоцитоз;
  • карцинома почки;
  • рак молочной железы;
  • злокачественный гистиоцитоз;

Другие причины лихорадки неясного генеза включают:

ГоловнаКошикОбране