Нормальное бинокулярное зрение (БЗ) — способность человека одновременно четко видеть изображение предмета обоими глазами. БЗ также называют стереоскопическим. Если у человека отсутствует БЗ — внешне постепенно проявляется развивающееся косоглазие.

Анатомически к каждому глазу прикреплено 6 мышц (4 прямых — внутренняя, наружная, верхняя, нижняя и 2 косых — верхняя и нижняя), которые контролируют движение глаза. Чтобы сфокусироваться на одном изображении, мышцы обоих глаз должны работать сочетанно. Мышцы глаза получают сигналы от головного мозга, который направляет их движение.

Косоглазие подразумевает нарушение БЗ. Косоглазие (страбизм) — это неправильное расположение глаз, при котором зрительные оси каждого глаза не одновременно направлены на объект наблюдения. Неправильное расположение глаз можно диагностировать в определенном направлении взгляда или во всех направлениях взгляда.

Косоглазие можно диагностировать при нарушении сенсорного или двигательного развития глаз, особенно у молодых пациентов.

Классификация косоглазия

Классификация косоглазия по направлению поворота глаз:

• эзотропия (поворот глаза внутрь) — сходящееся косоглазие, при котором глазное яблоко отклоняется к носу. Эзотропия обычно постоянна;
• экзотропия (поворот глаза наружу) — это расходящееся косоглазие, при котором глазное яблоко отклоняется к области виска. Экзотропия может быть постоянной или прерывистой, но большинство из них являются прерывистыми;
• гипертропия (поворот глаза вверх) — это вертикальное косоглазие, при котором глазное яблоко отклоняется кверху;
• гипотропия (поворот глаза вниз) — это вертикальное косоглазие, при котором глазное яблоко отклоняется книзу поворот вниз;
• инциклотропия (циклодевиация) — глазное яблоко инвертировано, а верхний полюс вертикального меридиана повернут к носу;
• эксциклотропия (циклотропия) — верхний полюс вертикального меридиана вращается вокруг зрительной оси.

Косоглазие можно классифицировать по нескольким факторам:

• направление (сходящееся, расходящееся или вертикальное косоглазие);
• сопутствующее или несопутствующее (отклонение глаза при косоглазии происходит в зависимости от направления взгляда);
• постоянное или прерывистое (косоглазие проявляется не всегда, а только когда глаз прищуривается или при расфокусировке взгляда);
• участие аккомодационной системы (аккомодационное или неаккомодационное);
• состояние системы вергенции (недостаточность конвергенции или избыток дивергенции; недостаточность дивергенции или избыток конвергенции; базовая эзотропия или экзотропия);
• латеральность (одностороннее или чередующееся);
• время начала (врожденное или приобретенное) (Kanukollu V.M. et al., 2023).

Существует несколько типов эзотропии (табл. 1).

Существует несколько типов экзотропии (табл. 2).

Эпидемиология косоглазия

Среди населения в целом распространенность косоглазия составляет 2–5%. В США косоглазие диагностируют у 5–15 млн человек. Расходящее косоглазие (экзотропию) диагностируют у 2,1%, а сходящее косоглазие (эзотропию) — у 1,2% населения в возрасте 4–74 лет.

50% всех эзотропий в детском возрасте являются полностью или частично аккомодационными. Неаккомодационную эзотропию диагностируют в 10% всех случаев косоглазия. Инфантильная эзотропия составляет 8,1% случаев эзотропии.

У 1% населения диагностируют периодическую эзотропию. Экзотропию чаще диагностируют у лиц азиатского происхождения и негроидной расы. У женщин экзотропия составляет 60–70% случаев (Kanukollu V.M. et al., 2023).

Самая высокая распространенность эзотропии и полного косоглазия — в Америке и Европе. Более высокая распространенность экзотропии — в Азии (особенно в Китае) и в Австралии.

Согласно результатам исследования, в Гонконге среди детей этнических китайцев распространенность косоглазия составляет 3,1%, с соотношением экзотропии к эзотропии 9,75:1.

У неиспаноязычных детей европеоидной расы более высокие показатели эзотропии, тогда как у детей афроамериканского, азиатского происхождения и испаноязычных — высокие показатели экзотропии (Sanchez M.M. et al., 2023).

Причины косоглазия

Причины острой эзотропии и экзотропии:

• новообразование;
• травма головы;
• внутричерепная аневризма;
• гипертоническая болезнь;
• сахарный диабет;
• атеросклероз;
• гидроцефалия;
• рассеянный склероз;
• менингит или энцефалит;
• миастения гравис;
• офтальмоплегическая мигрень;
• химиотерапия.

Острая эзотропия может быть связана с декомпенсированной гетерофорией, поздней аккомодационной эзотропией, параличом отводящего нерва, параличом расхождения / недостаточностью расхождения или острой приобретенной содружественной эзотропией.

Острую экзотропию диагностируют реже, чем острую эзотропию. Острая экзотропия часто связана с декомпенсированной экзофорией или с приобретенным параличом глазодвигательного нерва.

Причины гетерофории (скрытого косоглазия):

• анатомические причины: асимметрия орбиты, аномальное межзрачковое расстояние, легкая слабость экстраокулярных мышц;
• физиологические причины: эзофория отмечается при повышенной аккомодации (гиперметропия), а экзофория — при сниженной аккомодации (миопия).

Причины сопутствующего косоглазия:

• сенсорные причины: рефракционные ошибки, анизометропия, обструкция области зрачка, макулодистрофия, патология зрительного нерва, неправильно подобранные очки для коррекции рефракционной ошибки (когда снижение остроты зрения обусловлено нарушением фокусировки изображения на сетчатке);
• двигательные причины: патология орбитальных, экстраокулярных мышц, нарушение аккомодации.

Причины прерывистого косоглазия:

• нейрогенные причины: гипоплазия ядер III, IV и VI черепных нервов, опухоли, инфекции, травмы, интоксикация (алкоголь, свинец, окись углерода), сосудистые (офтальмоплегическая мигрень) и демиелинизирующие поражения, поражающие III и VI черепные нервы;
• миогенные причины: врожденные поражения, травмы, ущемление мышц при переломах орбиты, поствирусный миозит и хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия;
• нарушения нервно-мышечного соединения: миастения гравис.

Другие причины, связанные со страбизмом у детей, включают следующее:

• синдром Крузона;
• детский церебральный паралич;
• врожденная краснуха;
• гемангиома в области глаза в младенчестве;
• синдром Блоха — Сульцбергера;
• синдром Нунан;
• синдром Прадера — Вилли;
• ретинопатия недоношенных;
• ретинобластома;
• травматическое повреждение головного мозга;
• синдром Эдвардса (трисомия 18).

Страбизм, который развивается у взрослых, может быть вызван:

• ботулизмом;
• сахарным диабетом (приобретенное паралитическое косоглазие);
• болезнью Грейвса;
• синдромом Гийена — Барре;
• повреждением глаза;
• инсультом;
• травматическим повреждением головного мозга;
• потерей зрения из-за любого заболевания или травмы глаз.

Симптомы косоглазия

Симптомы косоглазия отмечают постоянно или могут появляться и исчезать. Симптомы включают:

• видимое косоглазие;
• двоение в глазах (диплопия);
• нескоординированные движения глаз;
• потерю зрения.

Диагностика косоглазия

Диагностика остроты зрения у младенцев:

• использование метода «CSM» (сentral, steady and maintained — центральный, постоянный и поддерживаемый). Метод «CSM» — это простая техника наблюдения за фиксацией и отслеживаемостью взгляда. С помощью фонарика офтальмолог наблюдает за корнеальным рефлексом, перемещая фонарик из стороны в сторону. Фиксация взгляда во время монокулярного просмотра описывается как центральная (фовеолярная) или нецентральная (эксцентрическая), а также устойчивая (стабильное положение глаз) или неустойчивая (блуждающие движения глаз или нистагм);
• рефлекс Брукнера — быстрый скрининг рефракционных ошибок. Тест проводится в темной комнате, и оба глаза одновременно освещаются прямым офтальмоскопом, а рефлекс отмечается на расстоянии 1 и 3 м. Нижний полумесяц указывает на близорукость (миопию), верхний полумесяц виден при гиперметропии. Сопротивление окклюзии глаза при хорошем зрении также поможет врачу оценить различия в остроте зрения.

Диагностика остроты зрения у ребенка в возрасте 1 года–2 лет:

• тест с шариками из слоновой кости Уорта, представленный Клодом Уортом (Claud Worth) в 1896 г. Существует набор из 5 шариков размером 1,27–6,35 cм. Ребенку с открытыми глазами сначала показывают шарики. Затем один глаз закрывают, и каждый шарик бросают на расстояние 5,4 м, начиная с самого большого, ребенка просят достать каждый из шариков. Остроту зрения оценивают по размеру наименьшего шарика, который может видеть ребенок;
• тест Бека с бусинами — в этом тесте ребенку показывают бусины разных размеров на расстоянии 40 см. Затем ребенок должен поднять бусины. Врач оценивает остроту зрения ребенка по наименьшей бусине, которую может поднять ребенок.

Диагностика остроты зрения у ребенка в возрасте 2–3 лет:

• измерение остроты зрения по Кардиффу — тест основан на принципе исчезающих оптотипов и представляет собой набор из 6 карточек с 6 легко узнаваемыми фигурами (дом, рыба, собака, утка, поезд), расположенных либо в верхней, либо в нижней половине карточки. Карточки калибруются для оценки остроты зрения, эквивалентной 20/20 до 20/200 на расстоянии просмотра 1 м. Ребенок удобно сидит, и врач показывает карточки на уровне глаз на расстоянии 1 м. Офтальмолог наблюдает за движениями глаз в сторону фигуры. Если ребенок смотрит на фигуру, врач показывает следующую карточку. На обратной стороне каждой карточки указан идентификационный бал;
• тест с миниатюрными игрушками (используется для детей-инвалидов и пациентов с низким уровнем интеллекта).

Диагностика остроты зрения у ребенка в возрасте 3–5 лет:

• тест с картинками Аллена (Allen’s picture test) — состоит из 7 черно-белых линейных рисунков праздничного торта, телефона, всадника, плюшевого мишки, автомобиля, дома и дерева. Эти линейные рисунки нарисованы на пластиковых (10 см x 10 см) белых карточках. Ребенку показывают их на более близком расстоянии, чтобы он узнал и идентифицировал их;
• тест с буквами Шеридана — в этом тесте используют буквы, которые дети могут узнавать и копировать в раннем возрасте. Офтальмолог показывает ребенку буквы по одной на переворачивающейся карточке. Ребенку выдается карточка-ключ со всеми буквами, и он должен указать букву, которую видит. После объяснения процедуры ребенку тест можно проводить на расстоянии 3 или 6 м.

Диагностика остроты зрения у взрослых: таблицы Сивцева и Головина.

Диагностика остроты стереоскопического зрения (стереозрения):

• титмус-тест (Titmus stereo-fly test);
• карточки Ланге.

При косоглазии пациент может иметь компенсаторную позу головы (КПГ):

• КПГ — это двигательная адаптация к косоглазию для достижения БЗ;
• отсутствие КПГ при сопутствующем косоглазии может указывать на отсутствие БЗ, это показание к хирургическому лечению косоглазия;
• при приобретенном паретическом косоглазии КПГ устраняет диплопию и позволяет централизовать бинокулярное поле зрения.

Измерение соотношения аккомодационной конвергенции / аккомодации (АК/А):

• АК/А — это величина конвергенции в призменных диоптриях на диоптрийное изменение аккомодации;
• для измерения соотношения AC/A используют метод градиента линзы и метод гетерофории.

Измерение отклонения при косоглазии:

• тест на световой рефлекс роговицы (тест Хиршберга) — оценка угла явного косоглазия (Hu K. et al., 2004);
• Крымский тест. Перед отклоняющимся глазом врач помещает призму (оптическая линза, которая способна отклонять изображение в направлении ее основания), чтобы исправить отклонение роговичного светового рефлекса. Измерение косоглазия равно величине призмы, необходимой для центрирования роговичного светового рефлекса на зрачке отклоняющегося глаза;
• тест с прикрытием-открытием проводят для выявления тропии (страбизм, который можно определить, когда оба глаза открыты), дифференциации тропии от фории (латентное отклонение, которое можно выявить только когда один глаз закрыт). Тест проводится с использованием непрозрачного или полупрозрачного окклюдера для закрытия одного глаза. Окклюдер удерживают перед глазом в течение нескольких секунд, а затем снимают. Когда фиксирующий глаз закрыт, офтальмолог будет наблюдать, как незакрытый глаз движется, чтобы зафиксировать фиксацию, если есть тропия. Если тропии нет, незакрытый глаз останется неподвижным. Для оценки фории или скрытого отклонения офтальмолог наблюдает за глазом, который прикрыт окклюдером. Если отмечается фория, открытый глаз не двигается, однако глаз, который находится за окклюдером, отклонится и вернется в прямое положение, когда врач уберет окклюдер;
• тест с попеременным прикрытием — выполняют после теста с прикрытием-открытием. С помощью теста с попеременным прикрытием у пациента измеряют общее отклонение, которое включает тропию и форию. Для этого теста офтальмолог закрывает один глаз пациенту, а затем другой, переключая окклюдер туда и обратно между глазами. При выполнении теста с попеременным прикрытием важно удерживать окклюдер над каждым глазом не менее нескольких секунд, чтобы дать незакрытому глазу достаточно времени для фиксации. В целом чем быстрее глаза восстанавливаются после переключения окклюдера, тем лучше контроль отклонения;
• тест с попеременным прикрытием и добавлением призмы — пациенту необходимо удерживать призму над одним глазом для количественной оценки смещения. Офтальмолог выполняет тест с попеременным прикрытием, меняя призму над отклоненным глазом, пока смещение не будет нейтрализовано. Величина отклонения — это измерение призмы в призменных диоптриях, необходимое для нейтрализации отклонения (Triantafilou D. et al., 2024);
• тест Мэддокса;
• определение рефракции глаза (рефрактометрия) — у пациентов с косоглазием часто диагностируют гиперметропию;
• тест форсированной редукции — это тест на определение функции экстраокулярной мышцы (ЭОМ), который можно использовать для дифференциации слабости ЭОМ (пареза) и ограничения (например захвата, увеличения, инфильтрации или фиброза мышцы);
• 3-шаговый тест Паркса — Бильшовского: этот тест проводится при приобретенной вертикальной диплопии для изоляции паретичной мышцы. Шаг 1-й: какой глаз гипертрофирован при первичном взгляде? Шаг 2-й: гипертропия ухудшается при взгляде вправо или влево? Шаг 3-й: гипертропия ухудшается при наклоне головы вправо или влево? Этот тест важен в диагностике паралича верхней косой мышцы (Triantafilou D. et al., 2024);
• фундоскопия: расширенное исследование глазного дна для исключения внутриглазной патологии, такой как гипоплазия диска зрительного нерва, рубцевание желтого пятна или ретинобластома, которые могут стать причиной косоглазия;
• магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) — показана при резком появлении косоглазия у взрослых, чтобы исключить инсульт, диабетический мононеврит, миастению, эндокринную офтальмопатию;
• тест четырехпризменного диоптрийного рефлекса (4-Prism Base-Out Test): тест используют для подтверждения совмещения обоих глаз путем оценки моторного слияния глаз. Тест рекомендовано использовать в качестве объективной оценки бинокулярной зрительной функции у пациентов с подозрением на микрострабизм;
• тест на адаптацию глаз с использованием призмы перед операцией у пациентов с косоглазием — рекомендован для определения «максимального» угла косоглазия перед операцией на мышцах глаз, который можно скорректировать с наилучшим бинокулярным результатом (Gietzelt C. et al., 2022).

Лечение косоглазия

Основная цель лечения косоглазия — восстановить правильное положение глаз. Вторичные цели — лечение амблиопии, поддержание бинокулярности и устранение диплопии.

Различные методы лечения косоглазия:

• наблюдение: при косоглазии, причина которого — миастения гравис, диабетическая мононейропатия и травматическое воздействие, необходимо лечить основную причину;
• коррекция рефракционных ошибок: при избыточной эзотропии конвергенции врач назначает носить бифокальные очки для лучшей аккомодации и предотвращения аккомодационной конвергенции (очки предназначенные для коррекции зрения). При прерывистой экзотропии рекомендована полная миопическая коррекция;
• лечение амблиопии: наложение повязки на «здоровый» глаз (оклюзия) на 2–6 ч. Также эффективна пенализация глаз атропином, которая заключается в закапывании 1% атропиновых глазных капель 2 раза в неделю в здоровый глаз, что приводит к снижению остроты зрения. Поскольку эффект действия атропина длится 2–3 нед, необходимы частые повторные осмотры для выявления окклюзии / реверсивной амблиопии «здорового» глаза (Osborne D.C. et al., 2018);
• ортоптические упражнения (для лечения прерывистой экзотропии) — фузионные упражнения с карандашом, который держат на расстоянии вытянутой руки и медленно перемещают к носу, тем самым вызывая аккомодацию и усиливая конвергенцию;
• призматическая коррекция;
• фармакологическая терапия: пациенту назначают миотические лекарственные средства, которые вызывают периферическую аккомодацию, в результате у пациента уменьшается выраженность эзотропии;
• применение ботулинического токсина типа А — для хемоденервации, чтобы вызвать временный паралич экстраокулярной мышцы. Хемоденервацию применяют как дополнение к хирургической терапии и для оценки послеоперационной диплопии.

Хирургическое лечение косоглазия:

• хирургическая коррекция косоглазия показана при эзотропии >15 PD и экзотропии >20 PD после полной коррекции косоглазия с помощью очков;
• для хирургического лечения косоглазия идеальный возраст — младше 2 лет;
• типы хирургического лечения косоглазия:
  • операции по ослаблению мышц глаза — резекция, ретроэкваториальная миопексия или задняя фиксация (процедура Фадена — задняя фиксация правой нижней прямой мышцы глаза для уменьшения вращательной силы при переводе взгляда вниз), миэктомия (Stiff H. et al., 2021);
  • укрепляющие операции (усиливают натяжение мышцы) — резекция, продвижение, сшивание и подтяжка мышц глаза;
  • векторная коррекция (операции по транспозиции, которые изменяют направление действия мышцы глаза) (Molina J.G. et al., 2023).

Прогноз косоглазия

Если косоглазие диагностировано в раннем возрасте и начато раннее лечение, прогноз отличный. У здоровых новорожденных иногда диагностируют периодическое косоглазие, что не должно вызывать беспокойства. В возрасте около 3 мес у ребенка устанавливается нормальная бинокулярная координация, и любое сохраняющееся после этого периода косоглазие следует лечить. Если не лечить косоглазие до 6–8-летнего возраста, возникает амблиопия, что приводит к постоянному снижению остроты зрения.