Инвагинация кишечника — это наиболее распространенная форма острой кишечной непроходимости в педиатрической практике. При этой патологии происходит внедрение одного сегмента кишечника в просвет соседнего участка. В результате нарушается пассаж кишечного содержимого, развивается ишемия сдавленных участков пищеварительного тракта с высокой вероятностью некротических изменений в них.

Наиболее часто инвагинации кишечника диагностируют у детей в возрасте 4–9 мес — до 90% случаев. Как правило, ее причинами являются функциональные расстройства координации мышц пищеварительного тракта. В возрастной группе пациентов старше 1 года эту патологию выявляют значительно реже, зачастую она имеет органическую этиологию. Она ассоциирована с различными структурными аномалиями желудочно-кишечного тракта.

Распространенность кишечной инвагинации имеет гендерную особенность: мальчики подвержены этому заболеванию примерно в 2 раза чаще, чем девочки. Такое наблюдение подчеркивает необходимость повышенной настороженности педиатров в отношении этой патологии у пациентов мужского пола.

Этиопатогенез

Инвагинация кишечника у детей разных возрастных групп имеет свои особенности как в этиологии, так и в механизмах развития. В грудном возрасте патология имеет преимущественно функциональный характер. Нарушения сократительной активности желудочно-кишечного тракта спровоцированы различными факторами, связанными с питанием и общим состоянием пищеварительной системы:

• введение прикорма — одна из наиболее значимых причин развития патологии. Этот процесс представляет значительный стресс для незрелой пищеварительной системы младенца. Новые продукты, отличающиеся по консистенции и составу от привычного молочного питания, способны вызывать изменения в моторике кишечника;
• переход от исключительно грудного вскармливания к смешанному или искусственному питанию вызывает временный дисбаланс в работе кишечника;
• воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте — различные инфекционные и неинфекционные энтериты, гастроэнтериты и колиты нарушают нормальную перистальтику кишечника, создавая предпосылки для формирования инвагината.

У детей более старшего возраста причины инвагинации кишечника чаще органического характера. В этой возрастной группе значительно повышается частота случаев, связанных с наличием структурных аномалий кишечной стенки. Такие патологические образования, как полипы, дивертикулы Меккеля, лимфоидная гиперплазия, доброкачественные и злокачественные опухоли, служат своеобразной точкой фиксации, вокруг которой формируется инвагинат.

Дополнительно выделяют ряд патологических состояний, которые оказывают негативное влияние на моторику и тонус кишечной стенки, нарушая координацию ее перистальтических сокращений. Они повышают предрасположенность к развитию инвагинаций:

• аллергические реакции;
• нарушения в механизмах нервной и гуморальной регуляции функции пищеварительного тракта;
• патологическая подвижность кишечника;
• муковисцидоз;
• туберкулез брюшины и желудочно-кишечного тракта;
• вирусные кишечные инфекционные заболевания;
• хирургические вмешательства на органах пищеварительной системы.

В патогенезе заболевания выделяют 2 основных патологических процесса:

• обтурацию — в результате нарушения согласованности сокращений различных участков мышечной оболочки пищеварительного тракта происходит внедрение одного сегмента кишечной трубки в просвет другого, нижерасположенного сегмента;
• странгуляцию — вместе с кишечной стенкой в инвагинат вовлекается и соответствующий участок брыжейки, вследствие чего кровоснабжение этого сегмента резко сокращается.

Прогрессирование инвагинации кишечника характеризуется каскадом патофизиологических изменений, которые усугубляются по мере продвижения инвагината:

• постепенное нарушение венозного оттока с застоем крови в пораженном сегменте кишечника;
• развитие отека кишечной стенки, который еще больше усугубляет нарушения микроциркуляции;
• транссудация жидкости и выпотевание фибрина в просвет кишки и на поверхность серозной оболочки;
• формирование спаек между брюшинными поверхностями инвагинированных сегментов кишечника;
• выраженная ишемия тканей инвагината с активацией процессов анаэробного гликолиза, накоплением лактата и развитием метаболического ацидоза;
• некроз кишечной стенки.

Важно отметить, что временные рамки развития некроза существенно варьируют в зависимости от анатомической локализации инвагината. Это обусловлено различиями в васкуляризации разных отделов кишечника, а также особенностями их анатомического строения. Например в тонкой кишке, имеющей богатое кровоснабжение и тонкую стенку, некротические изменения развиваются быстрее, чем в толстой кишке, обладающей более толстой стенкой и менее интенсивным кровотоком (таблица).

Классификация

В зависимости от того, в какой анатомический отдел кишечника происходит внедрение инвагинирующего сегмента, выделяют несколько основных типов патологии:

• тонко-тонкокишечный — диагностируется приблизительно в 5% всех случаев. Он характеризуется внедрением одного участка тонкой кишки в просвет другого сегмента этого же отдела пищеварительного тракта;
• илеоцекальный — наиболее распространенный вариант патологии, доля которого составляет до 94%. В рамках илеоцекальной инвагинации выделяют два подтипа:
  • слепо-ободочный — предполагает внедрение слепой кишки в восходящий отдел ободочной кишки;
  • подвздошно-ободочный — характеризуется внедрением подвздошной кишки через баугиниеву заслонку в восходящий отдел ободочной кишки;
• толсто-толстокишечный — крайне редкий тип патологии (не более 1% случаев). Инвагинация происходит в пределах толстой кишки.

Клиническая картина

Для наиболее распространенного типа инвагинации кишечника у детей, илеоцекального, характерно сочетание определенных жалоб и симптомов, которые определяются пальпаторно:

• ярко выраженный болевой синдром — приступообразная боль обусловлена ущемлением брыжейки вовлеченного в инвагинат сегмента кишки. Ребенок резко становится беспокойным, отказывается от груди, начинает громко кричать и активно двигать ногами. Его лицо при этом бледнеет, иногда покрываясь холодным потом. Длительность подобных болевых приступов, как правило, не превышает нескольких минут, после чего они так же внезапно, как и возникли, проходят. После этого ребенок успокаивается, его поведение становится обычным. Однако через некоторое время, 5–20 мин, приступ боли повторяется вновь. По мере прогрессирования заболевания болевые ощущения теряют свою остроту, но при этом общее состояние ребенка продолжает ухудшаться;
• рвота — имеет различные механизмы формирования на разных стадиях заболевания. Для начальных стадий заболевания характерна рвота вследствие висцеро-висцерального рефлекса:
  • инвагинат, который проникает в восходящий отдел ободочной кишки, раздражает рецепторы брыжейки и кишечной стенки;
  • происходит активация афферентных висцеральных нервных волокон;
  • нервные импульсы передаются в соответствующие зоны спинного мозга;
  • возникает эфферентный висцеро-висцеральный рефлекс, который запускает двигательную активность желудка и проксимальных отделов тонкой кишки, что клинически проявляется рвотой;
• по мере прогрессирования патологии и развития полной кишечной непроходимости причиной рвоты становится непосредственно механическая обструкция просвета кишечника. Застой и накопление кишечного содержимого проксимальнее зоны обструкции стимулируют рвотный рефлекс;
• стул с примесью крови — для начальной стадии заболевания нарушение физиологических отправлений нехарактерно: стул самостоятельный без каких-либо патологических примесей. Однако уже через несколько часов в стуле появляется кровь. Ее появление обусловлено несколькими патофизиологическими механизмами:
  • диапедез эритроцитов — нарушение кровообращения и повышение проницаемости сосудов кишечной стенки вызывает просачивание эритроцитов из сосудов в просвет кишки;
  • механическое повреждение — когда один участок кишки как бы «втягивается» в другой, возможно механическое повреждение слизистой оболочки;
  • некроз стенки — на поздних стадиях, при длительном ущемлении инвагината, развивается некроз стенки кишки с кровотечением;
• объемное образование, которое определяется при пальпации, — инвагинат представляет собой валик с мягкими и эластичными стенками. Он продолговатый, с гладкой поверхностью, чаще всего расположенный в правом подреберье. Тщательно пропальпировать образование возможно в период спокойного поведения ребенка;
• пальпаторный симптом Данса, известный как «пустое правое подвздошье», — обусловлен тем, что слепая кишка вовлекается в инвагинацию и перемещается вверх по восходящему отделу ободочной кишки в процессе перистальтики.

Тонкокишечная инвагинация также манифестирует интенсивным болевым синдромом, который проявляется сильным беспокойством ребенка. Боль обусловлена патологической импульсацией с ущемленной брыжейки кишки, вовлеченной в инвагинат. Особенности болевого синдрома:

• продолжительность эпизодов беспокойства и крика ребенка обычно короче, чем при илеоцекальной форме;
• отсутствие типичного «светлого» промежутка между приступами боли — ребенок находится в состоянии постоянного дискомфорта.

По мере прогрессирования заболевания отмечается неуклонное ухудшение общего состояния ребенка. Повторяющиеся эпизоды рвоты становятся более частыми и интенсивными. Стул на протяжении длительного периода остается без патологических включений. Кровянистые выделения из прямой кишки появляются обычно к концу первых суток от начала инвагинации или позже.

Пальпаторное определение инвагината при тонкокишечной форме затруднительно. В тех случаях, когда удается пропальпировать образование, его характеристики следующие:

• обычно определяется в параумбиликальной области;
• подвижно;
• имеет относительно небольшие размеры.

Особенности клинической симптоматики толстокишечной формы патологии:

• беспокойство имеет умеренный характер;
• длительность эпизодов боли короче, чем при других формах заболевания; интенсивность болевого синдрома, как правило, ниже, что связано с менее выраженным натяжением брыжейки толстой кишки и относительно меньшей плотностью болевых рецепторов в ее стенке;
• симптомы интоксикации и дегидратации развиваются медленнее.

При проведении физикального обследования ключевое значение приобретает пальпация брюшной полости. Инвагинат локализован в левом подреберье или левом подвздошье.

Диагностика

Пальпация является ключевым компонентом диагностического алгоритма у пациентов с подозрением на инвагинацию кишок. Основная цель исследования — выявление характерного объемного образования, наиболее часто локализующегося в правом подреберье.

Проведение пальпации требует особого подхода:

• оно должно выполняться в «светлые промежутки», когда ребенок спокоен;
• если беспокойство постоянное, рекомендуют неглубокий наркоз. Такой подход требует обязательной госпитализации, где возможно обеспечить контролируемые условия для проведения объективного обследования.

На осложненных стадиях заболевания достоверное пальпаторное определение инвагината без применения наркоза становится крайне затруднительным или даже невозможным.

Для визуализации инвагината используют ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Характерными патогномоничными признаками являются:

• симптом «мишени» — при поперечном сканировании инвагината выявляется его концентрическая структура в таком порядке: кольцо низкой эхоплотности, кольцо высокой эхоплотности, кольцо низкой эхоплотности;
• симптом «псевдопочки» — при продольном сканировании инвагината ультразвуковая картина напоминает структуру почки, что и обусловило название симптома. Он характеризуется чередованием наслаивающихся друг на друга гипер- и гипоэхогенных слоев, соответствующих различным слоям инвагинированной кишечной стенки.

Рентгенологические методы диагностики уступают по информативности ультразвуковому исследованию, однако в определенных клинических ситуациях могут предоставить необходимую информацию для установления окончательного диагноза.

При проведении рентгенографии в вертикальном положении тела выявляются характерные, но неспецифические признаки:

• уменьшение газонаполнения в правом нижнем квадранте живота;
• расширенные петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости;
• наличие свободного газа в брюшной полости, что указывает на нарушение целостности стенок пищеварительного тракта при перфорации.

Для повышения информативности рентгенологических методов исследования используют контраст. Предпочтительным контрастным веществом в этом случае является воздух. Такая методика называется пневмоирригографией.

Лечение инвагинации кишечника

Мероприятия, направленные на восстановление нормальной проходимости кишечника, называются дезинвагинацией. В современной клинической практике существуют два фундаментальных подхода:

• консервативная дезинвагинация;
• хирургическая коррекция непроходимости кишечника.

Консервативное лечение

Пневматическая дезинвагинация широко применяется для лечения инвагинации кишечника у детей различного возраста и взрослых пациентов. Процесс расправления инвагината происходит под действием воздуха, который нагнетается через ампулу прямой кишки. Пневматическую дезинвагинацию проводят при отсутствии признаков перитонита или некроза тканей. Признаками успешной дезинвагинации являются:

• «феномен пружины» — внезапное исчезновение тени инвагината и заполнение воздухом терминального отдела подвздошной кишки на рентгеноскопии;
• симметричное вздутие живота;
• исчезновение ранее пальпируемого образования.

К преимуществам метода относятся:

• неинвазивность;
• высокая эффективность (70–90% успеха при первой попытке);
• минимальный риск осложнений при правильной технике выполнения.

Возможные осложнения:

• перфорация кишки (редко, менее 1% случаев);
• рецидив инвагинации (5–10% случаев);
• неполное расправление инвагината.

Факторы, влияющие на успех процедуры:

• длительность патологии (чем меньше, тем выше шансы на расправление и полное восстановление проходимости кишечника);
• возраст пациента (более эффективна у детей младшего возраста);
• илеоцекальная форма заболевания.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка пациентов с инвагинацией кишечника направлена на стабилизацию общего состояния и минимизацию рисков оперативного вмешательства. Основными задачами этого этапа являются:

• оптимизация микроциркуляции;
• коррекция имеющихся водно-электролитных нарушений;
• нормализация температурных показателей.

Для достижения этих целей применяется комплексная инфузионная терапия. Основу составляют кристаллоидные растворы, обеспечивающие восполнение объема циркулирующей крови и коррекцию электролитных нарушений. В случаях выраженной гиповолемии или при необходимости быстрого восстановления гемодинамики применяют коллоидные растворы. Выбор конкретных инфузионных сред и их объемов осуществляется индивидуально, с учетом возраста пациента, тяжести состояния и лабораторных показателей.

Эффективность предоперационной подготовки оценивается по ряду критериев:

• время наполнения капилляров ногтевого ложа;
• достижение показателей диуреза на уровне не менее 1 мл/кг/ч;
• снижение температуры тела.

Оперативное лечение

Показания для экстренного оперативного вмешательства:

• развитие перитонита — осложнение является результатом некроза ущемленного сегмента кишки, вовлеченного в инвагинат. Перитонит представляет непосредственную угрозу для жизни пациента и требует немедленного хирургического вмешательства с целью резекции некротизированного участка кишечника, санации и дренирования брюшной полости;
• отсутствие эффекта от консервативных методов дезинвагинации — если попытки неинвазивного расправления инвагината заканчиваются безрезультатно, следует переходить к открытому хирургическому вмешательству. В ходе операции врач не только устраняет инвагинацию, но и оценивает жизнеспособность вовлеченных сегментов кишечника, выявляет и устраняет возможные органические причины инвагинации (например опухоли или полипы кишечника).

Оперативное вмешательство выполняют по 2 основным методикам дезинвагинации:

• лапароскопической — через несколько небольших разрезов на животе пациента хирург вводит в брюшную полость специальные атравматичные инструменты и камеру, что позволяет визуализировать инвагинат и манипулировать им с минимальной травматизацией тканей. Преимуществами лапароскопического метода являются быстрое восстановление после оперативного вмешательства и минимальные косметические дефекты;
• открытой — выполняется путем лапаротомии — большого разреза брюшной стенки. После выявления инвагината врач аккуратно надавливает на его верхушку, постепенно расправляя внедренный участок кишки. Открытый метод дает возможность более тщательно оценить состояние кишечника и окружающих тканей, выполнить дополнительные манипуляции при осложнениях.

При серьезных нарушениях кровоснабжения выполняют резекцию кишки. Показания к этой манипуляции следующие:

• явные признаки ишемии — отсутствие пульсации в сосудах брыжейки, сохранение выраженного синюшного цвета и отека кишки;
• участки некроза в инвагинированном сегменте;
• отсутствие видимых перистальтических сокращений;
• наличие обширных кровоизлияний в стенку кишки;
• неудачные попытки расправления инвагината с возникновением разрывов стенки органа.

Послеоперационный период

После консервативного лечения инвагинации кишечника ребенка:

• помещают в палату для дальнейшего медицинского наблюдения;
• начинают пероральную регидратацию при отсутствии рвоты спустя 1–2 ч;
• назначают диетическое питание, соответствующее возрастным потребностям;
• сообщают родителям о возможности рецидива патологии и важности незамедлительного обращения в лечебное учреждение при появлении малейших признаков повторного эпизода заболевания.

После оперативного вмешательства ребенка переводят в отделение интенсивной терапии, где решают следующие задачи:

• проведение рациональной антибактериальной терапии — оптимальным выбором являются цефалоспорины II или III поколения, а также защищенные цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами III поколения и препаратами, обладающими активностью против анаэробной микрофлоры. Такая комбинация обеспечивает широкий спектр антимикробного действия и минимизирует риск развития послеоперационных инфекционных осложнений;
• нормализация водно-электролитного баланса — объем вводимой жидкости рассчитывается индивидуально, с учетом физиологической потребности ребенка и дополнительных патологических потерь;
• восстановление моторики кишечника — для стимуляции перистальтики применяются различные методики. Эффективным подходом является использование продленной перидуральной анестезии. Альтернативой служит комбинированная терапия: прозерин подкожно (п/к) из расчета 0,025 мг/ч жизни ребенка и 5% раствор хлорида натрия внутривенно по 2 мл/ч жизни.

Снятие послеоперационных швов производится на 7–10-е сутки после хирургического вмешательства, в зависимости от индивидуальных особенностей заживления раны. После выписки из стационара пациент нуждается в диспансерном наблюдении хирурга в течение 12 мес. Для пациентов старшего возраста рекомендуется ограничение физических нагрузок и воздержание от занятий физкультурой в течение полугода после операции.

Осложнения

Основные осложнения:

• ишемия и некроз стенки органа — в результате внедрения участка кишки в ней нарушается кровоснабжение. Процесс начинается с гипоперфузии, когда нарушается доставка кислорода и питательных веществ к стенкам органа. Некроз развивается на фоне длительной ишемии. Некротизированные участки стенки становятся подвержены инфекциям и провоцируют системную воспалительную реакцию. Основные симптомы некроза: усиление боли, повышение температуры тела, признаки системной интоксикации и изменения в лабораторных показателях (лейкоцитоз и др.);
• перфорация кишечника — осложнение развивается вследствие разрыва некротизированного участка органа, что вызывает выход кишечного содержимого в брюшную полость. Симптоматика включает резкое усиление боли в животе, лихорадку, тахикардию и признаки клинического шока;
• перитонит — осложнение, связанное с распространением воспалительного процесса на листки брюшины. Клинически он проявляется болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, лихорадкой, тахикардией и гипотензией;
• сепсис — тяжелая системная реакция на инфекцию, которая сопровождается дисфункцией органов и систем, нарушением гемодинамики и является потенциальной угрозой для жизни пациента.

Профилактика

Основной причиной возникновения идиопатической кишечной инвагинации является раннее введение прикорма. Поэтому крайне важно, чтобы родители строго следовали рекомендациям по постепенному и своевременному расширению рациона грудного ребенка.

Прогноз

При раннем выявлении и адекватном медицинском вмешательстве прогноз патологии относительно благоприятный. К факторам, которые негативно влияют на исход заболевания, относятся:

• задержка в диагностике и лечении;
• возраст пациента (старшие дети и взрослые);
• наличие сопутствующих заболеваний (иммунодефицитные состояния, хронические заболевания кишечника, врожденные аномалии);
• длительность инвагинации;
• развитие осложнений.