Київ
Нозологічний довідник лікаря

Гонартроз

Содержание

Гонартроз — это хроническое прогрессирующее заболевание, которое сопровождается дегенеративно-дистрофическими изменениями коленного сустава. В патологический процесс вовлекаются все структурные компоненты сочленения:

  • хрящ;
  • субхондральная костная ткань, расположенная непосредственно под хрящом;
  • мениски — фиброзные структуры, выполняющие амортизирующую и стабилизирующую функции;
  • синовиальная оболочка, которая выстилает внутреннюю поверхность суставной капсулы и вырабатывает синовиальную жидкость;
  • связочный аппарат, представленный крестообразными и коллатеральными связками, отвечающий за стабильность и ограничение движений в колене;
  • суставная капсула, окружающая коленный сустав;
  • периартикулярные мышцы.

Заболеванию подвержены лица различных возрастных групп, однако более половины пациентов, обратившихся за медицинской помощью, — в возрасте младше 65 лет. Таким образом, гонартроз имеет серьезные социально-экономические последствия для общества (частичная или полная утрата трудоспособности, инвалидизация пациентов, ограничение в повседневной жизни и социальной активности). Патология становится причиной снижения качества жизни и психологического дискомфорта, особенно для молодых людей.

Этиология

В основе развития гонартроза лежит дисбаланс между силами, воздействующими на суставные компоненты, и анатомо-функциональными возможностями по компенсации и адаптации к нагрузке.

Свойства тканей, формирующих хрящ, субхондральную кость, связки, синовиальную оболочку, мышечные волокна, могут быть изначально скомпрометированы на генетическом уровне: некоторые люди имеют врожденные особенности строения или метаболизма, предрасполагающие к развитию дегенеративно-дистрофического процесса в будущем.

Кроме того, характеристики суставных тканей изменяются под воздействием широкого спектра неблагоприятных внешних и внутренних факторов риска:

  • возраст — вероятность развития дегенеративных процессов существенно возрастает после 50–60 лет;
  • избыточная масса тела — в норме индекс массы тела находится в интервале 18,5–24,9. Значение этого показателя выше 30 свидетельствует об ожирении, при этом вероятность развития остеоартрита повышается в 3 раза по сравнению с людьми с нормальной массой тела. Жировая ткань создает дополнительную нагрузку на нижние конечности, а также секретирует большое количество биологически активных соединений — так называемых адипокинов. Например лептин, резистин и другие адипокины усиливают процессы деструкции хряща, стимулируют синтез медиаторов воспаления, запуская и поддерживая хроническое воспаление;
  • нарушения биомеханики нижней конечности — осевые изменения возможны в одной из трех возможных плоскостей: фронтальной, сагиттальной, горизонтальной. Они возникают на фоне врожденной или приобретенной патологии (дисплазии, повреждения сочленения и др.). Изменение оси вызывает неравномерное распределение нагрузки на участки поверхности коленного сустава с их преждевременной деформацией;
  • гипотрофия и гипотония мышц, окружающих коленный сустав, — мышцы обеспечивают стабилизацию и амортизацию сочленения при движениях. Уменьшение их объема и снижение тонуса приводят к повышенной травматизации сустава;
  • врожденные или приобретенные деформации костей, мягких тканей или неврологические нарушения нижних конечностей;
  • травматические повреждения внутрисуставных структур;
  • воспалительный процесс, затрагивающий синовиальную оболочку.

Каждый из вышеперечисленных факторов риска может стать причиной постепенной деградации тканей коленного сустава, снижения их способности выдерживать нагрузки и адекватно восстанавливаться после повреждений: если механические силы, действующие на сочленение, превышают его компенсаторные возможности, то развиваются необратимые структурные и функциональные нарушения — гонартроз.

Патогенез

Дегенеративно-дистрофические заболевания сопровождаются выраженными катаболическими процессами во всех основных структурных компонентах:

  • в хряще — деградация экстрацеллюлярного матрикса. Его основными компонентами являются фибриллярные белки (коллаген II типа, аггрекан). Разрушение происходит под действием матриксных протеиназ и других факторов, синтезируемых хондроцитами;
  • в субхондральной кости — ремоделирование (перестройка ее структуры с образованием очагов остеосклероза, кист и деформацией костной ткани);
  • формируются костные (остеофиты) и хрящевые (хондрофиты) разрастания по краям сочленения;
  • в синовиальной оболочке активируются провоспалительные иммунные процессы;
  • связки растягиваются и ослабевают;
  • мышечные волокна атрофируются.

Эпидемиология

Изучая данные эпидемиологических исследований за последние годы, можно сделать вывод о вариабельности распространенности заболевания среди взрослого населения. Показатель заболеваемости зависит от статистических критериев (клиническая симптоматика, рентгенологические признаки, комбинированный учет):

  • при учете только клинических проявлений патологии, дегенеративно-дистрофические изменения коленного сустава фиксировались у около 42% взрослого населения в мире;
  • при оценке распространенности гонартроза по рентгенологическим критериям — показатель не превышает 33%;
  • при комбинированном учете как клинических, так и рентгенологических признаков, частота остеоартрита коленных суставов варьирует в диапазоне 1,5–15,9% в зависимости от региона.

У женщин гонартроз развивается в 1,2–1,7 раза чаще, чем у мужчин. Точная причина такой гендерной особенности патологии не установлена. Исследователи связывают ее с более выраженным влиянием гормональных факторов.

Прогрессирование патологических изменений происходит постепенно: в течение нескольких лет или даже десятилетий. За этот период значительно нарушается функциональная активность сочленения, в результате чего происходит устойчивая утрата трудоспособности.

Классификация гонартроза

Основными классификационными критериями заболевания являются этиология, клинические и рентгенологические изменения суставов при гонартрозе (табл. 1).

Таблица 1. Классификация патологии
Классификационный критерий Принятая классификация
Этиология Выделяют:

  • идиопатический (первичный) гонартроз — не удается установить причину заболевания. Основную роль в развитии патологического процесса играют генетические и возрастные изменения в структуре сустава;
  • вторичный — пациент может четко проследить взаимосвязь между воздействием конкретного фактора и дебютом заболевания. Наиболее частой причиной являются травмы коленного сустава с повреждением его внутренних структур (хряща, связок, менисков). К ним относятся как однократные, но значительные травмы, так и многократные микротравмы при физических нагрузках или занятиях определенными видами спорта. Реже патология развивается после перенесенных оперативных вмешательств на коленном суставе, острых или хронических артритов любой этиологии, гемартрозов (скопления крови в полости сустава) и др.
Степень выраженности патологических изменений Классификация была разработана Н.С. Косинской в 1961 г. и до сих пор остается актуальной в клинической практике врача. Патологию разделяют на 3 стадии в зависимости от выраженности объективных и рентгенологических признаков:

  • I — проявляется болевым синдромом, возникающим преимущественно после физической нагрузки, например после ходьбы. В состоянии покоя неприятные ощущения и дискомфорт либо минимальны, либо отсутствуют. Объем движений в коленном суставе, как правило, не ограничен. Рентгенологическая картина — незначительное сужение суставной щели по сравнению с нормой, что свидетельствует о начальной стадии деградации хряща сочленяющихся костей, явления субхондрального остеосклероза;
  • II — болевой синдром становится более постоянным и интенсивным по сравнению с предыдущей стадией. Вследствие развивающегося патологического процесса появляются структурные изменения сочленения. Также отмечается уменьшение объема и силы мышц нижней конечности. Сочетание боли, структурных изменений и мышечной атрофии вызывает нарушение нормального биомеханического функционирования сустава, которое проявляется ограничением подвижности, хромотой, незначительной деформацией оси нижней конечности во фронтальной плоскости. При II стадии гонартроза на рентгенограмме появляются характерные признаки прогрессирующего разрушения суставных структур: существенное сужение щели между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. По сравнению с нормальными показателями в здоровом сочленении, при II стадии гонартроза ее размер уменьшается в 2–3 раза, что указывает на значительное стирание суставного хряща и сближение костных поверхностей пораженного сустава, уплотнение и обызвествление костной ткани под хрящом, формирование костных разрастаний по краям суставной щели и/или в области между мыщелками бедренной кости;
  • III стадия гонартроза характеризуется наличием устойчивых сгибательно-разгибательных контрактур: сустав теряет способность сгибаться/разгибаться в полном объеме вследствие выраженных структурных изменений. Болевой синдром резко выраженный, постоянный, хромота усиливается. Развивается умеренная или выраженная вальгусная (Х-образная) или варусная (О-образная) деформация нижней конечности, связанная с нарушением анатомической оси сочленения, выраженная атрофия мышц бедра и голени. При рентгенологическом обследовании признаками III стадии патологии являются нарушение формы, структуры, плотности суставных поверхностей, очаги деструкции костной ткани, расположенной под хрящом, обширные костные остеофиты.

Клиническая картина

Ведущим и наиболее ярким клиническим симптомом гонартроза является боль:

  • она усиливается при выполнении движений в суставе или при нагрузке на него, например во время ходьбы;
  • интенсивность болевых ощущений обычно возрастает к концу дня, при низкой температуре, высокой влажности;
  • на начальных этапах развития дегенеративно-дистрофических изменений болевые ощущения носят временный, эпизодический характер. Они возникают лишь при физической нагрузке на сустав и проходят после периода покоя и разгрузки пораженной конечности;
  • по мере прогрессирования патологического процесса и усугубления структурных нарушений болевой синдром становится персистирующим, то есть постоянным и устойчивым. На этой стадии пациенты испытывают устойчивые болевые ощущения, которые не купируются даже после отдыха и разгрузки сустава, не оставляя «светлых» безболезненных промежутков.

Стоит отметить, что интенсивность болевого синдрома не всегда корректно отражает стадию заболевания и степень морфологических структурных изменений: в одних случаях он выраженный даже при минимальных изменениях, в то время как в других — боль умеренная даже на поздних стадиях.

Также проявлениями гонартроза являются:

  • нарушение походки;
  • трудности с передвижением и выполнением повседневных действий. Для облегчения ходьбы и перераспределения массы тела пациентам приходится использовать дополнительные опорные приспособления (трость или костыль). Без таких вспомогательных средств передвигаться становится проблематично вследствие усиливающейся боли и нестабильности в пораженном сочленении. Кроме того, пациенты сталкиваются с серьезными затруднениями при выполнении действий, требующих изменения уровня опоры, например, при подъеме или спуске по лестнице, при смене положения тела;
  • постепенное ограничение амплитуды движений: сначала сгибательных, а затем и разгибательных;
  • хруст при движениях;
  • деформация формы сустава, увеличение его размеров;
  • периодические эпизоды воспаления синовиальной оболочки.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании вышеперечисленной клинической симптоматики, данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Физикальное обследование

При пальпации коленного сустава пациент отмечает болезненность в области наибольшей дегенерации хряща и костной ткани. Постоянное раздражение и повреждение периферических нервных окончаний в тканях пораженного сочленения вызывают формирование механической аллодинии и гипералгезии:

  • аллодиния — возникновение болевых ощущений в ответ на неболевые стимулы, такие как прикосновение или движение;
  • гипералгезия — повышенная чувствительность к болевым раздражителям.

Изменение оси нижней конечности во фронтальной плоскости сопровождается 2 вариантами деформации:

  • варусная деформация — нижняя конечность приобретает О-образную форму;
  • вальгусная — Х-образную.

При проверке объема движений в суставе определяется контрактура:

  • вначале уменьшается амплитуда сгибательных движений;
  • со временем становится проблематичным и разгибание конечности.

Лабораторная диагностика

Анализы крови, мочи и других биологических жидкостей организма назначаются пациентам с гонартрозом преимущественно для оценки общего состояния внутренних органов и систем, а не для установления диагноза самого заболевания сустава, так как специфических лабораторных маркеров дегенеративно-дистрофических нарушений на сегодня не разработано.

Часто анализы необходимы для дифференциальной диагностики гонартроза и другой патологии опорно-двигательного аппарата со схожими клиническими проявлениями (пирофосфатной артропатии, подагры, ревматоидного артрита и др.).

При воспалении синовиальной оболочки выполняют пункцию: производится прокол сустава и удаление синовиальной жидкости. При гонартрозе ее характеристики следующие:

  • не содержит микроорганизмов;
  • прозрачная или слегка мутноватая;
  • вязкая по консистенции;
  • количество лейкоцитов <2000 на 1 мм3. Превышение этой концентрации, как правило, свидетельствуют о наличии воспалительного компонента, характерного для других заболеваний (ревматоидный артрит, подагра и др.);
  • без кристаллических образований пирофосфата кальция, уратов и других химических соединений.

Инструментальная диагностика

Рентгенография коленного сустава считается наиболее доступным и широко распространенным методом первичного обследования пациентов с жалобами и симптомами, указывающими на возможный дегенеративно-дистрофический характер поражения. В основном используют стандартные проекции (прямая, боковая), которые позволяют оценить состояние суставных поверхностей сочленения, выявить костные разрастания, кисты, переломы. Гораздо реже рентген-снимок делают в аксиальной проекции. Недостаток метода — отсутствие возможности получить данные о состоянии суставного хряща. На рентген-снимке при гонартрозе можно оценить лишь косвенный признак — размер суставной щели между бедренной и большеберцовой костями.

Для выявления начальных признаков дегенеративных изменений в структурах коленного сустава применяется высокоинформативный метод визуализации — магнитно-резонансная томография (МРТ). Он позволяет получить детальные изображения и провести тщательную оценку состояния различных анатомических образований сустава. В частности, с помощью МРТ можно изучить целостность и структуру суставного хряща, выявить патологические изменения в подлежащей субхондральной костной ткани, оценить состояние менисковых структур, синовиальной оболочки, окружающих сустав связок, сухожилий и мышц.

В дополнение к неинвазивным методам диагностики для более детальной и прямой оценки состояния внутрисуставных структур коленного сустава рекомендуется проведение артроскопии. Один из ключевых пунктов исследования — определение степени разрушения суставного хряща. Его эрозия более чем на половину от нормальной толщины свидетельствует о необратимости патологического процесса.

Лечение

Подход к лечению пациентов с гонартрозом колена комплексный. Терапия включает как консервативные, так и хирургические методы.

Консервативное лечение рекомендуется на ранних стадиях. Если оно не приносит ожидаемого эффекта или заболевание прогрессирует, несмотря на фармакотерапию и немедикаментозные мероприятия, рассматривается один из вариантов хирургического вмешательства.

Консервативное лечение

Консервативное лечение гонартроза состоит из немедикаментозных методов (табл. 2) и фармакотерапии (табл. 3).

Таблица 2. Немедикаментозные методы лечения
Метод Описание
Модифицированная спортивная активность Многочисленные исследования показывают, что при регулярном выполнении специально подобранного комплекса упражнений можно добиться существенного облегчения состояния при гонартрозе.

Рекомендуют:

  • аэробные упражнения — поддерживают тонус мышц, укрепляют опорно-двигательный аппарат;
  • комплекс упражнений, объединяющий движения тела с концентрацией внимания и дыхательным контролем. К таким практикам относятся например различные стили йоги, цигун и др.;
  • специальные упражнения, целью которых являются растяжение и укрепление конкретных мышечных групп нижних конечностей, окружающих и стабилизирующих коленный сустав.
Оптимизация массы тела Для уменьшения массы тела необходимы:

  • коррекция рациона — уменьшение потребления продуктов с высоким содержанием жиров и простых углеводов, поскольку они являются основными источниками избыточных калорий, соли, которая способствует задержке жидкости в организме. В рацион следует включить сложные углеводы из цельнозерновых продуктов, клетчатку, белки и полиненасыщенные жиры;
  • регулярная физическая активность для ускорения метаболизма и сжигания лишних калорий.

Важно понимать, что уменьшение массы тела — это постепенный процесс, требующий терпения и последовательности. Резкое ограничение калорий, экстремальные диеты приводят к потере мышечной массы, обезвоживанию и другим негативным последствиям.
Ортезирование Ортезы, или брейсы, — специальные ортопедические приспособления, принцип действия которых заключается в моделировании биомеханики сустава с помощью жестких боковых элементов и шарниров. Они способствуют:

  • исправлению неправильного положения конечности, когда она отклоняется от нормальной оси тела;
  • перераспределению массы тела и снятию нагрузки с внутренней или наружной части сустава;
  • предотвращению соскальзывания надколенника.
Физиотерапия Классические физиотерапевтические методы лечения гонартроза:

  • магнитотерапия;
  • ультравысокочастотная терапия;
  • электрофорез;
  • аппликации (парафиновые, озокеритовые);
  • криотерапия;
  • другие процедуры.

Альтернативные методы:

  • низкочастотная магнитосветотерапия — ускоряет липидный обмен и улучшает метаболизм;
  • ортовольтная рентгенотерапия — снижает интенсивность болевого синдрома, активность воспаления.

Важную роль в реабилитации пациентов с поражениями коленного сустава при гонартрозе играет санаторно-курортное лечение. Пребывание в профильных санаториях и курортных зонах позволяет сочетать различные методы консервативной терапии (лечебные ванны, грязелечение, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру и др.) в благоприятных климатических условиях. Санаторно-курортное лечение способствует не только уменьшению выраженности болевого синдрома и других проявлений патологии, но и общему оздоровлению организма, улучшению психоэмоционального состояния и адаптационных возможностей пациента.
Таблица 3. Медикаментозное лечение гонартроза
Группа лекарственных средств Ожидаемый эффект, особенности применения
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) НПВП — основа терапии для пациентов с гонартрозом. Выбор конкретного препарата из группы НПВП должен производиться строго индивидуально в каждом конкретном случае. Это связано с тем, что применение этих лекарственных средств сопряжено с высоким риском развития побочных эффектов, наиболее распространенными из которых являются эрозивно-язвенные поражения органов пищеварительной системы. Врач принимает во внимание фармакологические особенности препаратов, наличие у пациента сопутствующих заболеваний и других критических факторов:

  • возраст пациента старше 65 лет;
  • язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе;
  • перенесенные ранее кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта;
  • одновременный прием НПВП с глюкокортикостероидами или антикоагулянтами;
  • вредные привычки.

Для минимизации побочных эффектов рекомендуется прием НПВП коротким курсом в тех случаях, когда болевой синдром постоянный, или по необходимости — при незначительных болевых ощущениях.
Глюкозамины Глюкозамины относятся к симптоматическим лекарственным средствам замедленного действия. Это означает, что результаты от их применения проявляются лишь спустя 2–3 мес после начала лечения. Для достижения структурно-модифицирующего эффекта, способствующего замедлению прогрессирования деструктивных изменений в суставном хряще, продолжительность курса приема должна составлять не менее 2 лет. Компоненты препаратов накапливаются в хрящевой ткани, поэтому после отмены лекарственных средств этой группы их постэффект сохраняется в течение 2–4 мес.

Метаанализы, обобщающие данные многочисленных клинических исследований, указывают на то, что положительные результаты зафиксированы при применении оригинальных лекарственных препаратов, содержащих стандартизированные глюкозаминогликаны. Генерики, биологически активные добавки и другие незарегистрированные в качестве лекарственных средств субстанции могут не оказывать ожидаемого терапевтического эффекта.
Гиалуроновая кислота Препарат вводится непосредственно в полость пораженного коленного сустава и восполняет дефицит гиалуроновой кислоты, который отмечается при дегенеративных заболеваниях. Благодаря своим смазывающим и противовоспалительным свойствам гиалуроновая кислота способствует уменьшению трения в сочленении, улучшению его подвижности и уменьшению выраженности болевого синдрома.
Глюкокортикоиды Внутрисуставное введение кортикостероидных препаратов, например бетаметазона, применяется для купирования выраженного воспалительного процесса синовиальной оболочки. Препараты вводят с периодичностью 1 раз в 3 мес. Более частое внутрисуставное введение глюкокортикоидов чревато развитием осложнений. Системный прием кортикостероидов не рекомендуется.

Хирургическое лечение

В настоящее время у пациентов с гонартрозом широко применяются малоинвазивные операции на коленном суставе:

  • артроскопические операции с использованием лазера, плазменной абляции, хондропластики;
  • субхондральная остеоперфорация для снижения внутрикостного давления.

Эти хирургические операции выполняются через небольшие разрезы с минимальной травматизацией окружающих тканей.

На более поздних стадиях заболевания объем хирургического вмешательства увеличивается. Проводят:

  • корригирующую остеотомию для исправления нарушения осевых параметров конечности;
  • эндопротезирование коленного сустава — операция рекомендуется пациентам с выраженным устойчивым болевым синдромом, значительным нарушением функции сочленения и снижением качества жизни. Такое вмешательство подразумевает полную замену пораженных суставных структур искусственными компонентами.

В наиболее запущенных случаях, когда эндопротезирование невозможно по ряду причин, может быть выполнен артродез — операция, которая направлена на окончательную иммобилизацию и окостенение сустава. Артродез называют «операцией отчаяния».

Осложнения

Наиболее распространенные осложнения гонартроза:

  • отклонение оси конечности от нормального положения;
  • контрактура — значительное ограничение объема движений в суставе;
  • мышечная атрофия — вследствие хронического болевого синдрома и нарушения функций сочленения пациенты часто ограничивают физическую активность, что ведет к уменьшению мышечного объема. Атрофия еще больше ухудшает биомеханику сустава и усугубляет симптомы патологии;
  • образование остеофитов — костных разрастаний, которые ограничивают подвижность сочленения и раздражают окружающие мягкие ткани;
  • синовит — хроническое воспаление синовиальной оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность сустава, сопровождается отеком и накоплением избыточного количества синовиальной жидкости в полости сочленения;
  • нестабильность сустава — повышает риск подвывихов и вывихов;
  • нейропатия — нарушение функций периферических нервов;
  • психологические расстройства — постоянная боль, ограничение подвижности и снижение качества жизни могут стать причиной развития депрессии, тревожных расстройств и других психологических проблем.

Профилактика

Основные профилактические мероприятия направлены на устранение факторов риска, поддающихся модификации:

  • оптимизация индекса массы тела;
  • поддержание тонуса и мышечного объема нижних конечностей;
  • избегание чрезмерных физических нагрузок;
  • соблюдение техники безопасности при занятиях спортом и на производстве;
  • своевременное лечение даже незначительных повреждений сочленения.

Пациентам с диагнозом гонартроз рекомендуется регулярное наблюдение у врача в амбулаторных условиях: частота контрольных осмотров и инструментальных обследований должна составлять не менее 1 раза в год. Для отслеживания динамики дистрофических изменений, оценки эффективности хирургического вмешательства используют либо МРТ, либо рентгенологическое исследование (в случаях радикального оперативного лечения гонартроза).

Прогноз

Прогноз при гонартрозе во многом зависит от стадии заболевания, скорости его прогрессирования, а также своевременности и эффективности проводимого лечения:

  • на ранних стадиях, когда изменения в суставе минимальны, а клинические проявления умеренные, прогноз относительно благоприятный. При соблюдении рекомендаций врача, модификации образа жизни, снижении нагрузок на нижние конечности, адекватной фармакотерапии возможно добиться замедления прогрессирования болезни и сохранения функциональной активности сустава на многие годы;
  • если в сочленении развиваются необратимые дегенеративные изменения, деформация и выраженные нарушения функции, прогноз — менее благоприятный;
  • быстрое прогрессирование гонартроза, особенно в молодом возрасте, рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор. В таких случаях высок риск ранней инвалидизации и необходимости хирургического вмешательства в виде эндопротезирования сустава.
ГоловнаКошикОбране