Этиология и патогенез

Гиперхолестеринемия представляет собой состояние, при котором уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) в плазме крови повышен. По определению, для здоровых людей патологическим считается уровень ХС ЛПНП, равный или превышающий 3,0 ммоль/л (115 мг/дл). Важно отметить, что рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) и Европейского общества атеросклероза (European Atherosclerosis Society — EAS) не устанавливают конкретного порога ХС ЛПНП, который бы классифицировал гиперхолестеринемию, а вместо этого определяют 5 диапазонов уровня ХС ЛПНП. Эти диапазоны помогают определить стратегию лечения в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска: очень высокий, высокий, умеренный и низкий.

Для каждой категории риска разрабатывается индивидуальный подход, который может включать изменения образа жизни, такие как диета, повышение физической активности и контроль массы тела. В более серьезных случаях, когда изменения образа жизни недостаточно для достижения целевого уровня ХС ЛПНП, может быть рекомендовано фармакологическое лечение. Это подход позволяет адаптировать меры профилактики и лечения к индивидуальным потребностям пациента, учитывая его уровень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Гиперхолестеринемия классифицируется на два основных типа: первичная и вторичная, каждый из которых имеет свои подтипы и причины.

1. Первичная гиперхолестеринемия:
   • полигенная форма: это наиболее частая форма, влияние на которую оказывают множественные генетические факторы в сочетании с внешними условиями, такими как диета. Неправильное питание часто усугубляет нарушение липидного обмена, что приводит к повышению уровня ХС ЛПНП;
   • моногенная форма: реже диагностируется и обычно ассоциируется с семейной гиперхолестеринемией (СГ), которая чаще всего передается в гетерозиготной форме. Основными генами, мутации в которых ведут к этому состоянию, являются гены, кодирующие рецепторы ЛПНП (95% случаев), аполипопротеин B100 и пропротеиновую конвертазу субтилизин/кексинового типа 9 (PCSK9), которая влияет на метаболизм рецепторного белка. В около 40% случаев конкретную мутацию не удается выявить.
2. Вторичная гиперхолестеринемия:
   • развивается как следствие других состояний или заболеваний, таких как гипотиреоз, нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность (ХПН), заболевания печени с холестазом, синдром Иценко — Кушинга и психическая анорексия;
   • кроме того, определенные лекарственные средства, включая прогестагены, глюкокортикоиды (ГК) и ингибиторы протеазы, также могут вызывать вторичную гиперхолестеринемию в результате их воздействия на липидный обмен.

Понимание этой классификации помогает в диагностике и выборе наиболее эффективной стратегии лечения гиперхолестеринемии в зависимости от ее первичной или вторичной природы.

Клиническая картина

Объективные признаки СГ включают наличие ксантом — уплотнений или узелков из жировых клеток, чаще всего на ахилловых сухожилиях и разгибателях пальцев рук. Хотя эти проявления в современной клинической практике определяются редко, они являются важными диагностическими признаками. Другим характерным симптомом может служить роговичная старческая дуга — мутное кольцо вокруг роговицы, что также может указывать на наличие СГ.

Косвенные признаки этого заболевания включают высокий уровень ХС ЛПНП у пациента и его ближайших родственников (≥4,9 ммоль/л или 190 мг/дл), а также раннее проявление симптомов атеросклероза или сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациента и родственников первой степени. В случае гомозиготной формы СГ, самой тяжелой формы заболевания, признаки могут появиться уже в детском возрасте, что делает раннюю диагностику и начало лечения критически важными для предотвращения серьезных осложнений в будущем.

Диагностика

Согласно рекомендациям ESC для выявления дислипидемии необходимо проводить обследование следующих категорий лиц:

1. Лица с проявлениями ССЗ: это включает пациентов, у которых уже диагностированы или есть клинические признаки ССЗ.
2. Лица с атеросклеротическими бляшками: включает тех, у кого выявлены бляшки в коронарных или сонных артериях, что может указывать на ранний или прогрессирующий атеросклероз.
3. Пациенты с хроническими заболеваниями: включая тех, у кого диагностированы сахарный диабет, хронические заболевания почек, артериальная гипертензия, ожирение или хронические аутоиммунные воспалительные заболевания.
4. Потомки лиц с тяжелой дислипидемией: этим лицам требуется мониторинг в специализированных центрах для оценки генетической предрасположенности и ранней диагностики.
5. Члены семей с преждевременным развитием ССЗ: особое внимание уделяется семьям, где ССЗ развивались у родственников в молодом или среднем возрасте, что может указывать на наследственные факторы риска.

Также рекомендуется проводить скрининговые исследования у всех взрослых мужчин в возрасте старше 40 лет и женщин в возрасте старше 50 лет или тех, кто перешел менопаузу. Это особенно важно, если отмечаются другие факторы сердечно-сосудистого риска. Эти меры направлены на раннюю диагностику и профилактику ССЗ, улучшая исходы и качество жизни пациентов.

Диагностические критерии

Диагностика СГ осуществляется через комплексный подход, который включает анализ липидного профиля крови и сбор семейного анамнеза. Липидограмма плазмы крови позволяет оценить уровни ХС, в том числе ХС ЛПНП, который является ключевым показателем при подозрении на СГ.

Дополнительно подтверждение наличия генетических мутаций, которые могут быть причиной гиперхолестеринемии, усиливает диагностику. Генетическое тестирование помогает идентифицировать мутации в таких генах, как ген рецептора ЛПНП, аполипопротеина B100 и других, связанных с метаболизмом ХС. Наличие такой мутации не только подтверждает диагноз СГ, но и помогает в планировании лечения и консультации членов семьи пациента по вопросам риска развития заболевания.

Эта информация позволяет врачам точнее определить риски для здоровья, а также разработать индивидуальную стратегию лечения и профилактики для пациентов и их ближайших родственников, учитывая наследственную природу заболевания.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика СГ проводится для точного определения типа липидного нарушения на основании клинической картины и результатов липидограммы. С ее помощью можно отличить СГ от других форм дислипидемий:

1. Комбинированная СГ: этот тип характеризуется более низким уровнем ХС по сравнению с СГ с повышенным уровнем триглицеридов (ТГ). Отличие в профиле липидов помогает разграничить эти две формы, поскольку СГ обычно сопровождается высоким уровнем ХС ЛПНП.
2. Полигенная гиперхолестеринемия: в этом случае уровень общего ХС также может быть повышен, но обычно ниже, чем при СГ. Кроме того, полигенная гиперхолестеринемия не характеризуется наличием высокого уровня ХС у других членов семьи, что является типичным для СГ. Также отсутствуют сухожильные ксантомы, которые часто отмечаются у пациентов с СГ.

Для подтверждения диагноза и выбора соответствующей терапии важно учитывать не только биохимические показатели, но и семейный анамнез, а также физические признаки, такие как сухожильные ксантомы. Эти аспекты в совокупности позволяют врачу определить наиболее вероятный тип гиперхолестеринемии и разработать соответствующий план лечения.

Лечение

Общие принципы

Лечение дислипидемий должно строиться в зависимости от индивидуального уровня кардиоваскулярного риска каждого пациента. Этот риск оценивается на основании специализированных инструментов, таких как шкала SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation), которая используется для первичной профилактики ССЗ. На основе этой оценки риска подбираются методы лечения и устанавливаются целевые значения уровня ХС ЛПНП.

1. Целевые значения ХС ЛПНП: в зависимости от общего кардиоваскулярного риска устанавливаются конкретные целевые показатели уровня ХС ЛПНП, которых необходимо достичь для минимизации риска развития сердечно-сосудистых событий. Эти целевые значения должны быть четко определены и индивидуализированы для каждого пациента.
2. Методы лечения:
   • диета: соблюдение специальной диеты, богатой фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами и ненасыщенными жирами, а также ограничение потребления насыщенных жиров и трансжиров, является основой терапии;
   • физическая активность: повышение физической активности способствует снижению уровня ХС ЛПНП и улучшению общего состояния сердечно-сосудистой системы;
   • гиполипидемические препараты: в случаях, когда изменение образа жизни недостаточно для достижения целевых уровней ХС ЛПНП, может быть назначена медикаментозная терапия, то есть препараты, такие как статины, фибраты, никотиновая кислота и другие, способные эффективно снижать уровень ХС.

Комплексный подход к лечению, включающий оценку риска, диету, физическую активность и при необходимости медикаментозное вмешательство, позволяет достичь наилучших результатов в профилактике и лечении дислипидемий.

Диетическое лечение

Диетическое лечение играет ключевую роль в контроле уровня ХС и общего состояния здоровья, особенно при заболеваниях, связанных с дислипидемией. Важно соблюдать следующие рекомендации по питанию для оптимизации липидного профиля:

1. Ограничение насыщенных жирных кислот: употребление насыщенных жиров, таких как животные жиры, пальмовое и кокосовое масло, следует сократить до менее чем 6–7% от общего количества потребляемых калорий. Для диеты на 2000 ккал это означает не более 15 г насыщенных жиров в день. Замена насыщенных жиров полиненасыщенными жирами n-6 и мононенасыщенными жирами (например растительными маслами) поможет улучшить липидный профиль.
2. Избегание трансжиров: трансжиры, которые часто находятся в готовых кондитерских изделиях и обработанных продуктах, должны быть минимизированы или полностью исключены из рациона. Эти жиры могут повышать уровень «плохого» ХС (ЛПНП) и снижать уровень «хорошего» ХС (ЛПВП), повышая риск развития ССЗ.

Придерживаясь этих диетических рекомендаций, можно значительно улучшить контроль над уровнем ХС и общим состоянием здоровья. Регулярные консультации с диетологом также помогут адаптировать питание под индивидуальные потребности и цели в области здоровья.

Фармакологическое лечение

Статины занимают ключевое место в лечении дислипидемий, так как эффективно снижают уровень ХС ЛПНП, который является основной мишенью в профилактике ССЗ. Хотя воздействие статинов на уровень ТГ и ХС ЛПВП умеренное, их основное действие направлено на снижение ХС ЛПНП.

Противопоказания к применению статинов:

1. Активные заболевания печени: особенно когда активность ферментов аланинаминотрасферазы (АлАТ) или аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в плазме крови превышает уровень в 3 раза выше верхней границы нормы (ВГН). Если повышение этих ферментов ниже указанного уровня, это не является абсолютным противопоказанием, но требуется тщательный медицинский мониторинг с периодическими проверками каждые 4–6 нед.
2. Период беременности и кормления грудью: статины могут оказывать негативное воздействие на развитие плода и проникать в грудное молоко.

Состояния, не являющиеся противопоказаниями:

• хроническое заболевание печени и компенсированный цирроз печени;
• неалкогольный стеатоз печени;
• состояние после трансплантации печени;
• аутоиммунный гепатит.

При назначении статинов важно учитывать как общую клиническую картину, так и возможные риски, связанные с сопутствующими заболеваниями. Это поможет оптимизировать терапию и минимизировать потенциальные побочные эффекты.

Основные нежелательные эффекты статинов на функцию печени:

1. Повышение активности АлАТ или АсАТ: вероятно у 0,5–2% пациентов, принимающих статины, и обычно зависит от дозы. В большинстве случаев повышение уровня этих ферментов возвращается к нормальным значениям после снижения дозы статинов. Важно отметить, что изолированное повышение АлАТ или АсАТ без других симптомов не всегда клинически значимо, однако все равно требуется тщательная оценка функции печени. Это включает определение уровня альбумина, протромбинового времени и прямого билирубина.
2. Перед началом терапии: рекомендуется определить уровень АлАТ. Если уровень превышает в 3 раза и более верхней границы нормы (ВГН), статины не назначаются.
3. Мониторинг: постоянный мониторинг печеночных ферментов не требуется для пациентов, которые длительно принимают статины и не имеют симптомов гепатотоксичности. Однако при появлении симптомов, таких как боль в правом подреберье, необъяснимая усталость, слабость или желтуха, следует немедленно проверить АлАТ.
4. В случае повышения АлАТ: если уровень АлАТ превышает в 3 раза ВГН, следует отменить статин или снизить его дозу, а затем повторно проверить уровень АлАТ через 4–6 нед.

Эти меры предосторожности помогают минимизировать риски, связанные с лечением статинами, и обеспечивают эффективное и безопасное управление липидным профилем у пациентов.

При лечении статинами важно осознавать риски связанных с ними побочных эффектов, таких как миалгия и миопатия, которые могут серьезно повлиять на качество жизни пациента.

1. Миалгия: это состояние, включающее мышечную боль, отмечается у около 10–15% пациентов, принимающих статины. Часто миалгия не сопровождается повышением уровня креатинфосфокиназы (КФК) и может быть вызвана статинами разной степени интенсивности.
2. Миопатия: отмечается у менее чем 0,2% пациентов, принимающих статины, и характеризуется болезненностью, слабостью и повышенной чувствительностью мышц, а также повышением активности КФК в плазме крови. В редких случаях может развиться тяжелый миозит, который, если не прекратить прием статинов, может прогрессировать до рабдомиолиза — острого разрушения мышечных волокон, что приводит к высвобождению миоглобина в плазме крови и может вызвать острый почечный некроз.

Рекомендации по мониторингу и действиям при возникновении симптомов:

• перед началом терапии статинами рекомендуется провести измерение уровня КФК для определения базового значения;
• во время лечения измерение КФК следует проводить только при появлении симптомов миопатии, таких как мышечная болезненность, слабость, чувствительность, или изменение цвета мочи (например когда моча становится коричневой);
• пациентам следует незамедлительно сообщать о любых мышечных симптомах своему лечащему врачу.

Действия при подозрении на миопатию:

• если активность КФК значительно повышена или симптомы усугубляются, необходимо рассмотреть возможность снижения дозы или полной отмены статинов;
• в случае подтверждения рабдомиолиза требуется немедленное прекращение приема статинов и начало соответствующего лечения для предотвращения развития почечной недостаточности.

Осведомленность об этих рисках и их своевременное управление помогает обеспечить безопасное применение статинов, минимизируя их нежелательные эффекты и улучшая исход лечения.

При лечении статинами важно внимательно следить за показателями мышечной активности, так как серьезные мышечные реакции, хоть и редкие, но могут представлять серьезный риск для здоровья. Руководство по управлению статиновой терапией в случае возникновения мышечных симптомов включает следующие шаги:

1. Мониторинг и действия при высоких уровнях КФК:
   • если активность КФК превышает 4 раза ВГН, статин следует немедленно отменить;
   • при активности КФК, превышающей в 10 раз ВГН, необходимо проводить измерения активности КФК и уровня креатинина каждые 2 нед, пока показатели не нормализуются.
2. Реинициация терапии:
   • перед повторным назначением статинов следует убедиться в отсутствии симптомов мышечного дискомфорта;
   • возможно использование более мягких стратегий, таких как назначение сильных статинов, таких как аторвастатин или розувастатин в низких дозах через день или 1–2 раза в неделю в комбинации с эзетимибом.
3. Альтернативы для пациентов с высоким кардиоваскулярным риском:
   • для пациентов, у которых не достигнут целевой уровень ХС ЛПНП и которые не переносят статины, можно рассмотреть назначение ингибитора PCSK9 в качестве дополнительной или альтернативной терапии.
4. Альтернативные препараты:
   • если пациент не переносит статины даже в минимальных дозах, следует рассмотреть возможность применения эзетимиба и, при необходимости, ингибитора PCSK9.

Эти меры позволяют индивидуализировать подход к лечению, минимизируя риски и повышая эффективность терапии у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском.

В управлении лечением статинами важно внимательно относиться к мониторингу состояния пациента, особенно когда речь идет о потенциальных мышечных реакциях. Правильный подход к мониторингу и адаптация лечения могут существенно улучшить переносимость терапии и общее состояние пациента.

Подходы к мониторингу и коррекции дозы статинов:

1. При активности КФК менее чем в 4 раза выше ВГН:
   • регулярно, каждые 6 нед, мониторировать активность КФК и наличие мышечных симптомов;
   • если мышечные жалобы сохраняются, следует рассмотреть возможность отмены статина;
   • при регрессии симптомов в течение 2–4 нед после отмены можно попробовать назначить другой статин, продолжая тщательно следить за мышечными симптомами и активностью КФК.
2. Если КФК находится на уровне ≥4×ВГН, но менее 10×ВГН, и отсутствуют мышечные симптомы:
   • терапию статинами можно продолжать, но необходим регулярный мониторинг активности КФК для предотвращения развития более серьезных мышечных осложнений;
   • поддержание внимательного наблюдения за состоянием пациента помогает своевременно реагировать на любые изменения и предотвратить развитие серьезных осложнений, таких как миопатия или рабдомиолиз.

Эти рекомендации подчеркивают важность индивидуального подхода в лечении статинами, учитывая не только показатели КФК, но и клинические симптомы, для обеспечения безопасности и эффективности терапии.

Когда пациенты, принимающие статины, жалуются на чувствительность или боль в мышцах, важно провести тщательный анализ возможных причин этих симптомов.

Вот несколько шагов для управления этой ситуацией

1. Исключение внешних причин: первоначально следует исключить частые факторы, которые могут вызвать мышечную боль, такие как интенсивные физические нагрузки. Это важно, даже если активность КФК находится в норме.
2. Проверка взаимодействия с другими лекарственными средствами: оценить, принимает ли пациент другие препараты, которые могут взаимодействовать со статинами и повышать риск развития мышечных симптомов. Это включает, но не ограничивается, фибратами (особенно гемфиброзилом), азольными противогрибковыми средствами (такими как флуконазол, итраконазол, кетоконазол) и макролидами.
3. Учет индивидуальных рисков: особое внимание следует уделить пациентам, которые могут быть более уязвимы к побочным эффектам статинов. Это включает лиц в возрасте старше 80 лет, худощавых, с нарушенной функцией почек или печени, с гипотиреозом, воспалительными заболеваниями мышц, находящихся в периоперационный период, а также тех, кто злоупотребляет алкоголем или профессионально занимается спортом, связанным с интенсивной работой мышц.
4. Действия при сохранении симптомов: если мышечные симптомы остаются непереносимыми и другие причины исключены, статин следует отменить, даже если уровень КФК остается в пределах нормы. Это поможет избежать более серьезных мышечных осложнений в будущем.

Такой подход позволяет эффективно управлять терапией статинами, минимизируя риски и улучшая качество жизни пациентов.

Эзетимиб — это лекарственное средство, применяемое для управления уровнем ХС в плазме крови, и его можно применять как в комбинированной терапии, так и в монотерапии:

1. Комбинированная терапия: эзетимиб часто добавляют к статинам как первую линию усиленного лечения у пациентов с высоким уровнем ХС. Это сочетание позволяет более эффективно снижать уровень ХС ЛПНП и достигать целевых показателей у пациентов, у которых одни статины не обеспечивают необходимого эффекта.
2. Монотерапия: для пациентов, у которых фиксируется непереносимость статинов из-за побочных эффектов или противопоказаний, эзетимиб может быть назначен как альтернативный препарат первой линии. Хотя эффективность эзетимиба в снижении уровня ХС ЛПНП ниже по сравнению со статинами, препарат значительно снижает уровень ХС у тех, кто не может применять более сильные лекарственные средства.

Эзетимиб действует, блокируя абсорбцию ХС в кишечнике, что отличает его механизм действия от статинов, которые ингибируют производство ХС в печени. Это делает его важным дополнением к статинам, позволяя воздействовать на разные пути метаболизма ХС и обеспечивать более комплексное снижение уровня ХС ЛПНП.

Ионообменные смолы, такие как холестирамин, колестипол и колесевелам, играют важную роль в лечении гиперхолестеринемии, особенно у пациентов, у которых есть противопоказания к применению статинов, или которые не переносят эти лекарственные средства.

Применение ионообменных смол:

1. Монотерапия: ионообменные смолы могут использоваться в качестве альтернативы статинам у пациентов, для которых статины противопоказаны или вызывают непереносимость. Это делает их ценным вариантом для управления уровнем ХС без риска побочных эффектов статинов.
2. Комбинированная терапия: если статины не обеспечивают достаточного снижения уровня ХС, ионообменные смолы могут использоваться в комбинации с ними для усиления эффекта.
3. Особые случаи: колесевелам уникален тем, что его разрешено применять беременным с СГ, что делает его особенно важным для этой категории пациентов.

Противопоказания и нежелательные эффекты:

• противопоказания: основное противопоказание к применению ионообменных смол — высокий уровень ТГ в плазме крови. Эксперты не сходятся в оценках, но общепринятое значение составляет более 5,6 ммоль/л (500 мг/дл), а некоторые предлагают снижать этот порог до 3,4 ммоль/л (300 мг/дл);
• нежелательные эффекты: частые жалобы включают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как запоры, отрыжка, боль в животе и метеоризм. Колесевелам, как правило, вызывает меньше таких симптомов по сравнению с другими ионообменными смолами;
• взаимодействие с другими лекарственными средствами: ионообменные смолы могут нарушать всасывание жирорастворимых витаминов и других лекарственных средств, таких как блокаторы β-адренорецепторов, тиазидные диуретики, тироксин, дигоксин и пероральные антикоагулянты. Важно принимать другие препараты за 1 ч до или через 4 ч после приема ионообменных смол.

Для эффективного использования ионообменных смол требуются тщательное управление и мониторинг, чтобы минимизировать риски и улучшить исходы лечения гиперхолестеринемии.

Ингибиторы PCSK9, такие как эволокумаб и алирокумаб, представляют собой современные биологические препараты, применяемые для лечения гиперхолестеринемии. Эти препараты вводятся подкожно каждые 2 или 4 нед и могут быть особенно важны в следующих клинических сценариях:

1. Тяжелая гиперхолестеринемия, особенно семейного типа: ингибиторы PCSK9 часто применяют в комбинации со статинами для усиления эффекта снижения уровня ХС ЛПНП у пациентов с тяжелыми формами гиперхолестеринемии, у которых при применении статинов в качестве монотерапии не обеспечивается достаточный терапевтический эффект.
2. Пациенты с очень высоким сердечно-сосудистым риском: эти препараты рекомендованы пациентам, у которых целевые уровни ХС ЛПНП не достигнуты несмотря на применение максимально переносимой дозы статина в комбинации с эзетимибом.

Пороговые уровни для назначения ингибиторов PCSK9:

• для пациентов с ССЗ на фоне атеросклеротических изменений без дополнительных факторов риска, как СГ или сахарный диабет с осложнениями, порог для начала терапии ингибитором PCSK9 устанавливается на уровне более 3,6 ммоль/л (140 мг/дл).

Механизм действия ингибиторов PCSK9 — блокирование белка PCSK9, который разрушает рецепторы ЛПНП на поверхности печени, тем самым увеличивая количество рецепторов, доступных для выведения ХС ЛПНП из плазмы крови. Это приводит к значительному снижению уровня ХС ЛПНП в плазме крови.

При применении этих современных препаратов требуются тщательный мониторинг и оценка со стороны врача, чтобы гарантировать их безопасность и эффективность у конкретного пациента.

Ингибиторы PCSK9, такие как эволокумаб и алирокумаб, могут быть особенно необходимы в различных клинических сценариях при контроле гиперхолестеринемии. Эти препараты вводятся с помощью подкожных инъекций и часто назначаются пациентам, которые не достигли целевого уровня ХС ЛПНП при применении стандартной терапии, включая статины и эзетимиб.

Рассмотрим условия, при которых ингибиторы PCSK9 особенно рекомендованы:

1. Пациенты с ССЗ на фоне атеросклеротических изменений и дополнительными факторами риска: если уровень ХС ЛПНП превышает 2,6 ммоль/л (100 мг/дл), рекомендуется дополнительное назначение ингибитора PCSK9.
2. Пациенты с СГ без дополнительных факторов риска: если уровень ХС ЛПНП составляет более 4,5 ммоль/л (180 мг/дл), что может указывать на наличие значимых атеросклеротических изменений или других высоких рисков, таких как высокий уровень липопротеина(а), протеинурия, или артериальная гипертензия.
3. Пациенты с СГ и дополнительными факторами риска: рекомендуется начать терапию ингибитором PCSK9, если уровень ХС ЛПНП превышает 3,6 ммоль/л (140 мг/дл).
4. Пациенты с непереносимостью статинов: в случаях, когда статины не подходят из-за непереносимости или побочных эффектов, ингибиторы PCSK9 могут быть эффективной альтернативой для снижения уровня ХС ЛПНП.

Ломитапид представляет собой ингибитор микросомного триглицеридтранспортного белка в гепатоцитах и применяется в лечении особенно тяжелых форм гиперхолестеринемии. Этот препарат одобрен в Европейском Союзе специально для лечения гомозиготной формы СГ.

Особенности ломитапида:

• механизм действия: ломитапид блокирует функцию микросомного триглицеридтранспортного белка, который играет ключевую роль в синтезе и секреции липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени. Благодаря этому снижается уровень циркулирующего в крови ХС ЛПНП.
• Применение: препарат назначается для лечения пациентов с гомозиготной формой СГ, которая считается одной из самых серьезных и редких форм наследственной дислипидемии. Это состояние часто устойчиво к стандартным методам лечения, включая статины и другие липидоснижающие средства.
• Важность применения: ломитапид — это препарат, который представляет альтернативу для пациентов с гомозиготной СГ, у которых другие методы лечения неэффективны или недостаточно эффективны для достижения целевых уровней ХС ЛПНП.

Применение ломитапида должно сопровождаться тщательным мониторингом, учитывая его мощное воздействие на липидный обмен и потенциальные побочные эффекты. Также важно подчеркнуть, что лечение должно проводиться под строгим контролем специалиста, опытного в контроле наследственных дислипидемий.

Другие методы

Аферез ХС ЛПНП является высокоспециализированным методом лечения, предназначенным для пациентов с тяжелыми формами гиперхолестеринемии, такими как гомозиготная и тяжелая гетерозиготная СГ, особенно если они связаны с ССЗ. Эта процедура представляет собой экстракорпоральное удаление ЛПНП из кровотока и обычно проводится каждые 2 нед, чтобы контролировать уровень ХС у пациентов, которые плохо реагируют на традиционные методы лечения, или при наличии особенно высокого риска сердечных событий.

Основные аспекты афереза ЛПНП

• Цель процедуры: снижение уровня ЛПНП в плазме крови, что может существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с высоким уровнем ХС, которые не достигают целевых показателей с помощью медикаментозной терапии.
• Частота процедур: аферез ЛПНП обычно проводится каждые 2 нед в зависимости от индивидуальных нужд и реакции пациента на лечение.
• Сопутствующая терапия: помимо афереза пациенты обычно принимают сильнодействующие статины в высоких дозах, например аторвастатин 80 мг в сутки или розувастатин 40 мг в сутки, для максимизации снижения уровня ЛПНП.
• Комбинированное лечение: аферез ЛПНП можно также сочетать с применением ингибиторов PCSK9, что усиливает эффективность снижения уровня ХС и дополнительно защищает сердечно-сосудистую систему.

Процедура афереза ЛПНП является достаточно сложной и для ее проведения требуются специализированное оборудование и обученный медицинский персонал. Этот метод обычно рекомендуется только в случаях, когда другие методы лечения неэффективны или не могут быть применены из-за состояния здоровья пациента. Такой подход позволяет достигать значительного снижения уровня ЛПНП, минимизируя риск развития или прогрессирования ССЗ.