Дивертикул пищевода — это аномальное мешковидное выпячивание стенки, которое формируется вследствие различных патофизиологических механизмов и характеризующееся образованием слепого кармана, сообщающегося с просветом органа. Патологические образования варьируют по размеру, локализации и структуре стенки, что определяет их клинические проявления и потенциальные осложнения. Патология может быть как врожденной, так и приобретенной, и ее развитие часто связано с нарушениями моторики пищеварительного тракта, повышением внутрипросветного давления или воздействием внешних факторов на стенку органа.

Исторические факты

Первое упоминание о дивертикуле с локализацией в пищеводе встречается в исследовательских работах британского анатома Абрахама Ладлоу (Abraham Ludlow) в конце XVIII в. В 1840 г. австрийский исследователь Карл Рокитанский (Karl Rokitansky) опубликовал инновационную для своего времени классификацию патологии, основанную на механизмах формирования выпячиваний. В ней он выделил 2 основные категории дивертикулов: пульсионные и тракционные.

Спустя несколько десятилетий, в 1877 г., выдающийся немецкий врач Фридрих Ценкер (Friedrich Albert von Zenker) сфокусировал свое внимание на изучении пульсионных выпячиваний, расположенных в области шеи, на границе пищевода и глотки. Его наблюдения и подробные описания такой специфической формы патологии послужили основой для выделения отдельного типа дивертикулов — пищеводно-глоточных, или «ценкеровских». Такое наименование прочно закрепилось в медицинской терминологии и используется по сей день, отдавая дань уважения вкладу ученого в изучение патологии.

Этиология

Основные причины дивертикула пищевода:

• повышение внутрипросветного давления — имеет критическое значение для формирования пульсионных дивертикулов. Повышение давления может быть обусловлено нарушением координации глотания и перистальтики начальных отделов пищеварительного тракта, спазмом верхнего пищеводного сфинктера, хроническими обструктивными заболеваниями легких с повышением показателей внутригрудного давления, привычкой быстрого приема пищи или недостаточного пережевывания (повышается нагрузка на стенку органа);
• воспалительные процессы — рефлюкс-эзофагит, вызывающий повреждение слизистой оболочки и подлежащих слоев стенки органа, хронические инфекции средостения (медиастинит), аутоиммунные заболевания (например склеродермия) и др.;
• возрастные изменения — с возрастом отмечаются дегенеративные изменения мышечной ткани пищевода с ослаблением его стенки, снижение эластичности соединительной ткани (снижается способность противостоять повышенному внутрипросветному давлению), нарушения нейромышечной регуляции пищеварительного тракта, способствующие развитию дискоординации его моторики;
• травматические повреждения — ятрогенные повреждения при эндоскопических манипуляциях или хирургических вмешательствах, инородные тела, вызывающие локальное повреждение стенки пищевода, химические ожоги, вызывающие рубцовые изменения;
• врожденные аномалии развития — хотя в большинстве случаев патология приобретенная, нельзя исключать роль врожденных факторов в ее формировании. К ним относятся дефекты эмбрионального развития мышечной оболочки органа, аномалии иннервации и др.

Классификация дивертикулов пищевода

Наиболее полная классификация была предложена в середине прошлого столетия. Она включает несколько параметров для категоризации патологии (табл. 1).

В зависимости от размеров выпячивания выделяют 3 стадии дивертикула пищевода (классификация Morton & Bartley):

• I — размер не превышает 20 мм. Тактика ведения пациентов обычно консервативная, с акцентом на наблюдении и профилактике осложнений;
• II — размер варьирует в пределах 20–40 мм. Лечебная тактика может включать как консервативные методы, так и хирургическое вмешательство, в зависимости от выраженности симптомов и наличия осложнений;
• III — размер превышает 40 мм. Хирургическое лечение рассматривается как основной метод терапии. Оно направлено на удаление дивертикула пищевода.

Клиническая картина

Характерные симптомы дивертикула пищевода несколько отличаются в зависимости от вида патологии, ее локализации и размеров (табл. 2).

Диагностика дивертикула пищевода

Основной метод визуализации патологии — рентгенологическое исследование. В ходе рентгенодиагностики дивертикула пищевода врач оценивает:

• локализацию образования;
• строение шейки дивертикула (узкая, широкая);
• динамику эвакуации контрастного вещества из дивертикулярного мешка;
• проходимость пищевода;
• наличие признаков сопутствующего эзофагита и другой патологии этой анатомической области;
• возможные осложнения (патологические сообщения между полостью дивертикула и окружающими структурами).

Кроме рентген-исследования для установления окончательного диагноза у пациентов с подозрением на дивертикул пищевода выполняют:

• компьютерную томографию (КТ) — для получения более детальной и точной информации о пространственном расположении патологического образования и его взаимоотношениях с окружающими анатомическими структурами;
• эндоскопическое исследование — метод информативен для выявления свищевых ходов, очагов метаплазии, дисплазии слизистой оболочки, воспалительных изменений, эрозий, язв и др.;
• эзофагоманометрию — характерный признак патологии — локальное снижение давления покоя в соответствующем сегменте пищевода.

Лечение

Консервативное лечение обычно рекомендуется при небольших бессимптомных дивертикулах или в случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано. Оно направлено на уменьшение выраженности симптомов и предотвращение осложнений. Ключевыми компонентами такого подхода являются диетотерапия и фармакотерапия.

У пациентов с выраженной симптоматикой или при развитии осложнений прибегают к хирургическому лечению.

Диета при дивертикуле пищевода

Рекомендации по питанию:

• консистенция и подготовка пищи:
  • отдавать предпочтение мягкой, хорошо измельченной пище;
  • при необходимости использовать блендер для приготовления однородных блюд;
  • избегать твердых продуктов, способных травмировать стенку дивертикула;
• способы приготовления:
  • предпочтительны варка, тушение, приготовление на пару;
  • не использовать жарку, особенно во фритюре;
• режим питания:
  • принимать пищу чаще (5–6 раз в день), но небольшими порциями;
  • тщательно пережевывать каждый кусочек, не торопясь во время еды;
  • соблюдать оптимальную температуру блюд — чуть теплее комнатной, избегая слишком горячей или холодной пищи;
  • после еды следует выпить несколько глотков воды для очистки дивертикулярного мешка;
• рекомендуемые продукты:
  • нежирные сорта мяса (курица, индейка, кролик);
  • рыба;
  • яйца;
  • молочные продукты с низким содержанием жира;
  • хорошо разваренные крупы и макаронные изделия;
  • овощные и фруктовые пюре;
  • термически обработанные овощи;
  • супы-пюре;
• напитки:
  • употреблять достаточное количество воды между приемами пищи;
  • исключить газированные напитки, способные вызвать вздутие;
  • ограничить употребление кофе и крепкого чая;
• дополнительные рекомендации:
  • вести дневник питания, отмечая продукты, вызывающие дискомфорт;
  • после еды подождать минимум 2–3 ч перед тем, как лечь;
  • избегать приема пищи непосредственно перед сном;
• индивидуальный подход:
  • регулярно консультироваться с диетологом или гастроэнтерологом для разработки и коррекции персонализированного плана питания;
  • быть готовым адаптировать диету в зависимости от индивидуальной реакции организма на различные продукты.

Консервативное лечение дивертикула пищевода

В протоколах ведения пациентов с дивертикулом пищевода рекомендованная фармакотерапия направлена на снижение кислотности желудочного содержимого, защиту слизистой оболочки и, при необходимости, борьбу с патогенными микроорганизмами. Применяют:

• ингибиторы протонной помпы (например омепразол) — являются супрессорами секреции соляной кислоты в желудке, воздействуя непосредственно на протонные насосы париетальных клеток. Их применение позволяет значительно снизить агрессивное воздействие кислоты на воспаленную слизистую оболочку пищевода, способствуя более быстрому заживлению эрозий и язв. Механизм действия ингибиторов протонной помпы заключается в необратимом ингибировании фермента H⁺/K⁺-АТФазы с длительным и выраженным подавлением продукции соляной кислоты. Рекомендованная суточная доза омепразола составляет 20–40 мг;
• блокаторы гистаминовых H₂-рецепторов (фамотидин) — селективно блокируют H₂-рецепторы на поверхности париетальных клеток желудка. Фамотидин рекомендуют по 40 мг/сут;
• антацидные препараты (гидроксид алюминия и гидроксид магния) — обеспечивают быстрое кратковременное облегчение симптомов за счет нейтрализации соляной кислоты в просвете пищевода и желудка;
• антибактериальная терапия — выбор конкретного лекарственного средства зависит от выявленного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Антибактериальная терапия направлена на элиминацию патогенных микроорганизмов для более быстрого разрешения воспалительного процесса и предотвращения развития осложнений.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению дивертикула пищевода являются:

• диаметр патологического образования более 20 мм;
• продолжительная задержка контрастного вещества в дивертикулярном мешке при рентгенологическом исследовании;
• признаки активного воспалительного процесса в стенке образования;
• выраженная клиническая симптоматика, существенно снижающая качество жизни пациента (нарушение глотания, непроизвольное выделение содержимого пищевода через рот, рвота, болевой синдром и др.);
• наличие осложнений.

Наиболее распространенной операцией является дивертикулэктомия, при которой производится полное удаление дивертикула пищевода с последующим ушиванием дефекта стенки пищевода. Она может выполняться как открытым способом, так и с использованием эндоскопических технологий. Резекция, то есть частичное удаление дивертикула пищевода, не проводится.

Альтернативный вариант — дивертикулопексия. Цель операции заключается в фиксации дивертикула к окружающим тканям, что предотвращает накопление в нем содержимого и снижает вероятность осложнений. Этот метод особенно актуален для пациентов с небольшими выпячиваниями и высоким хирургическим риском.

В современной хирургии все более активно используется эндоскопическое удаление дивертикула пищевода. Методика позволяет выполнять дивертикулэктомию с минимальной травматизацией тканей. Такой подход обеспечивает быстрое восстановление пациентов после операции и отсутствие значительных косметических дефектов.

Осложнения

Основные осложнения дивертикулов пищевода:

• эзофагобронхиальный и эзофаготрахеальный свищи — патологические сообщения между пищеводом и дыхательными путями (бронхами, трахеей). Обычно свищи возникают в результате длительного воспаления и изъязвления стенки дивертикула, которые постепенно распространяются на соседние органы. Симптомы: одышка, кашель, особенно при приеме пищи или жидкости, рецидивирующие пневмонии;
• изъязвление стенки дивертикула — дефект слизистой оболочки, который может проникать в более глубокие слои. Оно развивается на фоне застоя содержимого в полости дивертикула, механического повреждения тканей, постоянного воздействия желудочного сока. Осложнение проявляется болевым синдромом, усилением дисфагии, кровотечением (при глубоких язвах);
• кровотечение — результат изъязвления, эрозии сосудов стенки патологического выпячивания. Признаки: кровавая рвота, мелена (черный дегтеобразный стул), анемия при хроническом скрытом кровотечении;
• полипоз — образование доброкачественных выростов слизистой оболочки внутри дивертикула вследствие хронического воспаления, нарушения процессов регенерации. Специфических симптомов осложнение не вызывает;
• малигнизация (озлокачествление) — наиболее серьезное осложнение патологии. Факторы риска: длительно существующий дивертикул с хроническим воспалением, курение, злоупотребление алкоголем.

Профилактика

Принципы профилактики:

• соблюдение режима питания — регулярные приемы пищи, отказ от переедания;
• употребление пищи, богатой клетчаткой;
• тщательное пережевывание пищи для облегчения ее прохождения по пищеводу;
• поддержание нормального индекса массы тела;
• отказ от курения, ограничение употребления алкоголя;
• профилактика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ);
• регулярные умеренные физические нагрузки для укрепления мышц;
• избегание чрезмерных нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления;
• управление стрессом (при необходимости — консультация психолога или психотерапевта);
• прохождение плановых медицинских обследований, особенно при наличии факторов риска или симптомов со стороны пищеварительной системы;
• своевременное обращение к врачу при появлении проблем с глотанием, боли для адекватного лечения сопутствующих заболеваний.

Прогноз

В целом прогноз при дивертикуле пищевода можно охарактеризовать как благоприятный, особенно при своевременной диагностике и адекватном лечении.

Факторы, которые негативно влияют на прогноз:

• крупный размер выпячивания (более 40 мм);
• выраженная симптоматика (дисфагия, регургитация);
• наличие осложнений;
• нарушение моторики пищевода;
• системные заболевания соединительной ткани;
• пожилой возраст пациента.