Клиническая картина

Соматогенный бред (делирий) — это острое состояние психического расстройства, характеризующееся первичным нарушением сознания, которое проявляется дезориентацией в пространстве, затруднениями в концентрации внимания и его распределении. При этом состоянии необходима немедленная медицинская помощь, так как оно может указывать на серьезные заболевания или нарушения в работе организма.

Основные симптомы соматогенного бреда (делирия)

• Нарушение сознания: снижение ясности сознательной активности, которое приводит к невозможности адекватно воспринимать, оценивать и реагировать на внешние раздражители.
• Дезориентация: потеря способности правильно определять время, место и собственную личность.
• Расстройства концентрации и внимания: затруднения в сосредоточении на задачах или следовании ходу беседы.
• Повышенная возбудимость или апатия: пациенты могут быть либо чрезмерно активными, либо необычайно вялыми.

Частые причины соматогенного бреда (делирия)

• Метаболические нарушения: гипогликемия или другие дисбалансы электролитов.
• Гипоксия: недостаток кислорода в тканях, часто связанный с респираторными заболеваниями или нарушениями дыхания.
• Инфекционные заболевания: менингит, пневмония, сепсис, которые могут вызывать воспаление и токсические эффекты головного мозга.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы: например нарушения мозгового кровообращения, которые могут приводить к ишемии головного мозга.
• Авитаминозы: недостаток витаминов, таких как тиамин, может вызвать серьезные нейропсихиатрические расстройства.
• Неврологические заболевания: такие как эпилепсия, особенно после приступа.
• Токсические состояния: уремия (накопление мочевины (продуктов азотистого обмена) в плазме крови) и печеночная энцефалопатия при недостаточности соответствующих органов.
• Гормональные расстройства: например, значительные изменения уровня тиреоидных гормонов или кортизола.
• Тяжелые травмы: например, ожоги, которые могут вызвать шок и мультиорганную дисфункцию.

При диагностике и лечении соматогенного бреда необходим комплексный подход, включающий коррекцию основного заболевания, обеспечение адекватной оксигенации, гидратации и питания, а также фармакотерапию для стабилизации неврологического статуса. Важно также предоставить поддержку и безопасную среду для пациентов, чтобы предотвратить самоповреждение и обеспечить их базовые потребности в период восстановления.

Диагностические критерии

Бред (Delirium), по определению DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5^th Edition), классифицируется как острое и обратимое когнитивное расстройство. Эти критерии предназначены для помощи врачам психиатрам в точном диагностировании и терапии делирия, учитывая его сложность и разнообразие причин.

Ниже представлен упрощенный перечень диагностических критериев

• Нарушение внимания: сниженная способность к концентрации, удержанию и переключению внимания.
• Акутное развитие и колебания в течение дня: делирий развивается в течение короткого времени (часы или дни) и является изменением относительно нормального состояния умственных функций пациента.
• Симптомы имеют тенденцию к изменению степени выраженности в течение дня.
• Дополнительные когнитивные нарушения: они могут включать дефициты памяти, дезориентацию, нарушение речи, визуально-пространственных способностей или восприятия.
• Отсутствие альтернативных объяснений: симптомы не могут быть полностью объяснены наличием другого неврологического или психического расстройства, такого как деменция, и не являются частью количественных нарушений сознания, например комы.
• Причинно-следственная связь с физиологическими факторами: существуют убедительные доказательства (из анамнеза, физикального осмотра или лабораторных исследований), указывающие на то, что соматогенный бред является прямым физиологическим следствием одного или нескольких из следующих состояний, таких как соматическое заболевание, отравление, абстиненция от психоактивных веществ, медицинские процедуры или травмы.

Эти критерии помогают отличать соматогенный бред от других форм нарушения сознания и когнитивных дисфункций. Для подтверждения диагноза важно всестороннее обследование, включающее медицинский осмотр, историю болезни и при необходимости — дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования. Для эффективного лечения делирия необходима адресация основного заболевания и симптоматическая поддержка когнитивных и психологических функций пациента.

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике соматогенного бреда следует произвести тщательный анализ симптомов, чтобы отличить его от других состояний, которые могут проявляться аналогичными признаками.

Ниже представлены ключевые состояния для дифференциации

1. Делирий после отравления веществом:
   • развивается как прямое следствие употребления или воздействия химических веществ, включая лекарственные средства и токсины.
   • Симптомы могут включать визуальные галлюцинации, паранойю, значительно выраженное возбуждение или ступор.
2. Делирий после отмены психоактивного вещества:
   • развивается как реакция на внезапное прекращение употребления веществ, от которых формируется зависимость, таких как алкоголь, бензодиазепины или опиоиды.
   • Типичные симптомы включают тревожность, тремор, повышенное потовыделение, нарушения сна, ирритабельность, а также психотические симптомы, включая галлюцинации.
3. Расстройства сознания в рамках других психических нарушений:
   • к таким состояниям могут относиться диссоциативные (конверсионные) расстройства, острые реакции на стресс, кататоническая форма шизофрении или маниакальные эпизоды.
   • Основное отличие — отсутствие острой когнитивной дисфункции и изменений уровня сознания, характерных для соматогенного бреда.
4. Деменция:
   • хроническое и прогрессирующее ухудшение когнитивных функций.
   • Отличается от делирия более медленным развитием и стабильностью симптомов, а не их флуктуацией.
5. Депрессия:
   • может проявляться ухудшением концентрации и замедленным мышлением, что создает видимость когнитивного снижения.
   • Отсутствие явных когнитивных нарушений и изменений сознания, которые фиксируются при соматогенном бреде.

При дифференциальной диагностике делирия следует выполнить комплексный подход, включая детальный анамнез, физикальный осмотр, нейропсихологическое тестирование и при необходимости — лабораторные и инструментальные исследования. Правильное определение основного состояния критически важно для назначения адекватной терапии и контроля состояния пациента.

Лечение

Терапия делирия включает комплекс мер, направленных как на устранение основной причины, так и на уменьшение выраженности симптомов. Важно проводить интенсивное лечение основного заболевания, а также поддерживать функции организма и предотвратить развитие возможных осложнений. Ниже представлены ключевые аспекты терапии:

1. Интенсивное и этиологическое лечение основной соматической болезни:
   • основной упор делается на терапию патологии, вызвавшую соматогенный бред, которая может включать антибиотикотерапию при инфекциях, коррекцию гипоксии, лечение сердечно-сосудистых нарушений и других основных заболеваний.
   • Коррекция электролитного и метаболического дисбалансов, а также гормональных нарушений и гидратация, чтобы стабилизировать общее состояние пациента.
2. Поддержка ориентации в пространстве и времени:
   • размещение больного в комфортной и хорошо освещенной комнате, где минимизированы факторы, способные вызвать или увеличить выраженность соматогенного бреда.
   • Регулярное информирование пациента о текущем времени дня, расписании приемов пищи и предстоящих медицинских манипуляциях помогает уменьшить выраженность дезориентации и тревожности.
3. Мониторинг и управление возбуждением:
   • при значительно выраженном возбуждении и возможности самоповреждения или нанесения вреда окружающим следует обеспечить постоянный надзор.
   • В крайних случаях, когда другие методы оказываются неэффективными и существует повышенный риск для здоровья и безопасности пациента, может быть необходимым применение механических ограничений, однако это должно выполняться только под строгим медицинским контролем и на как можно более короткий срок, с соблюдением всех необходимых предосторожностей для обеспечения безопасности больного.

При этих методах необходим индивидуальный подход и часто междисциплинарное взаимодействие в команде врачей, включая терапевтов, психиатров, медсестер и при необходимости других специалистов. Правильное и своевременное лечение может значительно улучшить исход делирия и уменьшить его длительность и степень тяжести проявлений.

Когда основная терапия заболевания не приводит к устранению соматогенного бреда, может быть необходимым симптоматическое лечение, основанное на применении антипсихотических препаратов. Важно подходить к этому методу с осторожностью, учитывая возможные побочные эффекты и особенности состояния пациента.

Применение антипсихотических препаратов

Галоперидол

Стандартное симптоматическое лечение делирия включает применение галоперидола, начиная с низких доз. Для большинства больных начальная доза составляет 1–2 мг каждые 2–4 ч.

Для лиц пожилого возраста рекомендуется более осторожный подход с начальной дозой 0,25–0,50 мг каждые 4 ч, чтобы минимизировать риск развития побочных эффектов.

Кветиапин

Для пациентов с деменцией, которым галоперидол может быть противопоказан из-за повышенного риска развития негативных неврологических реакций, кветиапин является более безопасным вариантом. Начальная доза может составлять 25 мг внутрь с возможностью повторения дозы примерно каждый час до достижения желаемого эффекта.

Оптимизация времени приема препаратов

Важно учитывать, что выраженность симптомов соматогенного бреда может увеличиваться в определенное время суток, особенно в вечерние часы. Назначение препаратов за 1–2 ч до начала увеличения выраженности симптомов может помочь предотвратить их развитие или снизить степень их тяжести.

Эффективность этого подхода должна быть тщательно оценена, и доза может быть скорректирована в зависимости от реакции больного и его состояния.

Внимание к методу введения

В ситуациях, когда пациент не может принимать лекарственные средства внутрь или сопротивляется лечению, может быть использовано внутримышечное введение. Это должно осуществляться с соблюдением всех мер безопасности и под строгим медицинским наблюдением.

При симптоматическом лечении соматогенного бреда необходим комплексный подход, включая не только медикаментозное вмешательство, но и поддержание комфортной и безопасной среды, постоянный мониторинг состояния больного и коррекцию терапии в зависимости от его потребностей и реакции на препараты.

Бензодиазепины могут играть важную роль в мониторинге симптомов соматогенного бреда, особенно при сильном беспокойстве или возбуждении, и могут быть добавлены к антипсихотической терапии для повышения ее эффективности и снижения риска развития побочных эффектов. Важно тщательно оценить индикации и потенциальные риски их использования:

1. Добавление бензодиазепинов к антипсихотикам:
   • при значительно выраженном возбуждении или беспокойстве, когда антипсихотические препараты в малых дозах не приносят желаемого эффекта, добавление бензодиазепинов может помочь быстро стабилизировать состояние пациента.
   • Бензодиазепины, особенно кратковременного действия, такие как лоразепам, могут быть введены перорально или внутримышечно каждые 2–4 ч по мере необходимости.
2. Ограничения применения бензодиазепинов:
   • бензодиазепины обычно не рекомендуются для длительного применения при лечении делирия, за исключением случаев, связанных с алкогольным абстинентным синдромом. При алкогольной абстиненции бензодиазепины являются выбором лекарственного средства для контроля симптомов и предотвращения осложнений.
   • При соматогенном бреде другой этиологии применение бензодиазепинов может быть неэффективным и даже вредным, так как они могут повысить степень тяжести когнитивного угнетения, риск падений или других инцидентов в результате седации.
3. Мониторинг и контроль:
   • важно внимательно производить мониторинг пациента относительно экстрапирамидных симптомов при применении антипсихотиков и развития возможных реакций седации при добавлении бензодиазепинов.
   • Следует регулярно пересматривать необходимость продолжения применения каждого препарата, учитывая динамику симптомов и общее состояние пациента.

Таким образом, при добавлении бензодиазепинов к плану терапии соматогенного бреда необходим индивидуальный подход, и сам процесс должен осуществляться с осторожностью, учитывая как потенциальную пользу, так и возможные риски. Это решение должно приниматься совместно с врачом, специализирующимся на контроле подобных состояний.