Этиология и патогенез

Бронхиальная астма — это комплексное заболевание, которое проявляется через хроническое воспаление дыхательных путей и сопровождается рядом характерных симптомов. Основные признаки бронхиальной астмы включают свистящее дыхание, чувство сдавленности в грудной клетке, одышку и кашель, которые могут варьировать по частоте и степени тяжести. Выраженность этих симптомов часто увеличивается из-за затруднения выхода воздуха из легких, что обусловлено несколькими ключевыми факторами.

Первый фактор — это спазм гладких мышц бронхов, который сужает дыхательные пути. Второй фактор — отек слизистой оболочки бронхов, увеличивающий ограничение потока воздуха. Третий важный аспект — это накопление слизи, которое может привести к формированию слизистых пробок, дополнительно блокирующих дыхательные пути. Со временем могут отмечаться также изменения в структуре бронхиальных стенок — процесс, известный как ремодуляция, что еще более ухудшает функцию дыхания.

Эти изменения в дыхательной системе делают бронхиальную астму заболеванием, при котором необходим тщательный подход к диагностике и контролю, чтобы минимизировать выраженность симптомов и повысить качество жизни пациентов.

Бронхиальную астму классифицируют на 2 основных типа в зависимости от ее этиологии: аллергическая и неаллергическая бронхиальная астма.

• Аллергическая бронхиальная астма обычно начинает развиваться у детей и часто сопровождается другими атопическими заболеваниями, такими как атопический дерматит или аллергический ринит. У пациентов с аллергической бронхиальной астмой обычно выявляется семейный анамнез атопических заболеваний. Диагностика часто подтверждается положительными результатами кожных тестов на ингаляционные аллергены и наличием аллерген-специфических антител — иммуноглобулина E (IgE) в плазме крови. Также для аллергической бронхиальной астмы характерна повышенная чувствительность к ингаляционным глюкокортикостероидам (ГК), которые являются эффективным методом лечения.
• Неаллергическая бронхиальная астма, в отличие от аллергической, чаще всего развивается у взрослых и может прогрессировать со временем. Кожные тесты и анализы на специфические антитела IgE обычно не выявляют аллергической реакции. Этот тип бронхиальной астмы характеризуется более сложным ответом на стандартное лечение ингаляционными ГК, поэтому показана адаптация подходов к терапии.

Различие между этими 2 типами бронхиальной астмы подчеркивает важность индивидуального подхода к диагностике и лечению, чтобы обеспечить максимально эффективную терапию и повышение качества жизни пациентов.

Бронхиальную астму классифицируют по различным критериям, включая этиологию и фенотипы, что позволяет более точно подходить к диагностике и лечению этого заболевания.

По этиологии бронхиальную астму подразделяют на аллергическую и неаллергическую. Аллергическую бронхиальную астму вызывает иммунный ответ на ингаляционные аллергены, тогда как неаллергическая бронхиальная астма не связана с аллергическими реакциями и может быть вызвана другими факторами, такими как стресс, холодный воздух или загрязнители.

Фенотипы бронхиальной астмы уточняют клиническое представление заболевания:

1. С поздним дебютом — обычно начинает развиваться во взрослом возрасте и может быть менее восприимчивой к стандартному лечению.
2. С фиксированной бронхообструкцией — характеризуется постоянным сужением дыхательных путей, которое не полностью обратимо даже после терапии.
3. Сосуществующая с ожирением — ожирение может повышать степень тяжести бронхиальной астмы и делать ее более трудной для контроля.

Воспалительные фенотипы бронхиальной астмы включают:

1. Эозинофильную бронхиальную астму — характеризуется повышенным уровнем эозинофилов в дыхательных путях и часто отзывается на лечение стероидами.
2. Нейтрофильную бронхиальную астму — связана с повышенным уровнем нейтрофилов и может быть более устойчивой к стандартной терапии.
3. Малогранулоцитарную бронхиальную астму — воспаление с пониженным содержанием гранулоцитов, часто с невысокой степенью тяжести симптомов и отзывчивостью на лечение.

Классификация бронхиальной астмы по степени контроля — основная в практике врача, где бронхиальная астма подразделяется на контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую, что помогает в установлении стратегий лечения и мониторинга прогресса заболевания. Эта классификация основывается на частоте и выраженности симптомов, использовании ургентной ингаляции и физической активности, ограниченной бронхиальной астмой.

Ключевую роль в механизме развития бронхиальной астмы играет активность субпопуляции лимфоцитов Th₂-хелперов. Эти клетки вырабатывают специфические цитокины, включая ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13. Эти молекулы оказывают множество важных эффектов на иммунную систему: они стимулируют B-лимфоциты к производству иммуноглобулина E (IgE), что является ключевым компонентом аллергической реакции, а также способствуют росту, дифференциации и активации мастоцитов.

В контексте аллергической бронхиальной астмы мастоциты, активированные при взаимодействии с аллергенами через IgE, играют центральную роль в развитии симптомов. Они высвобождают различные медиаторы, такие как гистамин, лейкотриены цистеина и простагландин D2, которые приводят к бронхообструкции — сужению дыхательных путей, что характерно для бронхиального астматического приступа. Эти процессы объясняют, почему аллергическая бронхиальная астма так чувствительна к воздействию специфических аллергенов и почему контроль за экспозицией аллергенов является важным элементом контроля патологии.

Патомеханизм неаллергической бронхиальной астмы остается недостаточно изученным, но предполагается, что он может быть связан с иммунным ответом, который инициируют вирусные или бактериальные инфекции. В случае неаллергической эозинофильной бронхиальной астмы важную роль играют клетки иммунной системы, такие как Th2-лимфоциты и натуральные лимфоидные клетки 2-го типа (ILC2), которые продуцируют цитокины, аналогичные тем, что выделяют Th2-лимфоциты. Это указывает на схожие воспалительные процессы в дыхательных путях как при аллергической, так и неаллергической бронхиальной астме.

Гистопатологическая картина неаллергической бронхиальной астмы во многом схожа с аллергической. Одним из ключевых аспектов является повреждение эпителия бронхов, что запускает репаративные процессы в стенках бронхов. Постоянное воспаление и следующие за ним репаративные изменения могут приводить к перестройке и утолщению стенок бронхов. В тяжелых случаях это может вызвать необратимую бронхообструкцию из-за длительных структурных изменений бронхиальной стенки, что значительно затрудняет дыхание и ухудшает прогноз заболевания.

Некоторые факторы могут значительно повысить риск обострения бронхиальной астмы, даже если симптомы не проявляются постоянно. К ним относятся:

1. Неконтролируемые симптомы бронхиальной астмы — чрезмерное применение β2-агонистов короткого действия. Регулярное применение более 1 упаковки таких препаратов (содержащей 200 доз) в течение 1 мес может повышать риск смертельного исхода.
2. Несоблюдение терапии — когда пациенты не принимают ингаляционные ГК или не следуют рекомендациям по приему лекарственных средств, включая неправильную технику проведения самой ингаляции.
3. Низкий объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ₁) — особенно когда ОФВ₁ <60% от предполагаемого значения.
4. Серьезные психологические или социально-экономические проблемы — эти условия могут ухудшать общее состояние здоровья и затруднять контроль бронхиальной астмы.
5. Экспозиция к табачному дыму или аллергенам — особенно для лиц с аллергической реакцией на эти стимулы.
6. Сопутствующие заболевания — такие как ожирение, хронический риносинусит или пищевая аллергия, могут увеличить выраженность симптомов бронхиальной астмы.
7. Эозинофилия в мокроте или крови — повышенный уровень эозинофилов указывает на выраженное воспаление, связанное с бронхиальной астмой.
8. Беременность — может изменять реактивность организма и влиять на контроль бронхиальной астмы.
9. История интубации или лечения в отделении интенсивной терапии — предыдущий опыт тяжелых обострений, при который требуется интенсивное лечение.
10. Наличие тяжелого обострения бронхиальной астмы в течение последних 12 мес — указывает на возможную нестабильность состояния и повышенный риск повторения тяжелых эпизодов.

Понимание и управление этими факторами являются ключевыми для предотвращения обострений бронхиальной астмы и обеспечения эффективного контроля над патологией.

Некоторые факторы могут обусловливать переход временной бронхообструкции в персистентную, хроническую форму. Ключевые риски включают:

1. Отсутствие приема ингаляционных ГК — с помощью этих препаратов возможно контролировать воспаление в дыхательных путях, и их неприменение может вызывать увеличение выраженности симптомов бронхообструкции.
2. Экспозиция к табачному дыму или другим вредным веществам — воздействие на рабочем месте или в быту может приводить к увеличению выраженности воспалительных процессов в легких и снижению функции дыхательных путей.
3. Низкое начальное значение ОФВ₁ — ОФВ₁, если он изначально низкий, указывает на уже существующую проблему с проходимостью дыхательных путей.
4. Хроническая гиперсекреция секрета в дыхательных путях — постоянное накопление секрета может приводить к блокаде и воспалению бронхов, приводя к хронической бронхообструкции.
5. Эозинофилия — повышенный уровень эозинофилов в плазме крови или тканях, свидетельствующий о воспалительных процессах, может быть фактором риска персистенции бронхообструкции.
6. Переждевременные роды и низкая масса тела при рождении — эти условия могут влиять на развитие и функцию легких, повышая риск развития хронических респираторных заболеваний.
7. Значительное увеличение массы тела в детстве — быстрое увеличение массы тела может повлиять на дыхательные функции и приводить к увеличению выраженности симптомов бронхообструктивных бронхообструкции.

При разработке стратегий профилактики и лечения бронхообструктивных заболеваний следует обратить внимание на эти факторы, особенно в контексте контроля хронических форм бронхиальной астмы и других респираторных состояний.

Клиническая картина

Субъективные симптомы бронхиальной астмы включают ряд характерных проявлений, которые могут значительно различаться по интенсивности и частоте у разных пациентов. Основные симптомы включают такие, как:

1. Приступообразная одышка — часто носит экспираторный характер, то есть ее выраженность увеличивается во время выдоха, иногда сопровождается ощущением сжатия в грудной клетке. Этот симптом может разрешаться самостоятельно или его степень тяжести может снижаться под влиянием медикаментозного лечения.
2. Свистящее дыхание — звуковой симптом, возникающий из-за сужения дыхательных путей, что является типичным для бронхиальной астмы.
3. Сухой приступообразный кашель — может сопровождать одышку или быть единственным симптом, особенно в так называемом «кашлевом варианте» бронхиальной астмы. У взрослых изолированный кашель редко бывает единственным проявлением бронхиальной астмы.

У пациентов с аллергической бронхиальной астмой часто диагностируют и другие аллергических заболеваний, наиболее распространенным из которых является аллергический ринит. Важной особенностью бронхиальной астмы является переменчивость симптомов: степень тяжести и частота проявлений могут изменяться, а между приступами и обострениями симптомы могут полностью отсутствовать. Это делает бронхиальную астму сложной для диагностики, и поэтому необходимо тщательное наблюдение и контроль состояния пациента.

Объективные симптомы бронхиальной астмы, которые можно выявить во время медицинского осмотра, включают:

1. Диффузные двусторонние свистящие и жужжащие хрипы — обычно наиболее выражены на выдохе и могут быть лучше слышимы во время форсированного выдоха. Эти звуки являются результатом сужения дыхательных путей.
2. Удлиненный выдох — продолжительность выдоха увеличивается, что является показателем обструкции дыхательных путей.
3. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры — во время обострений бронхиальной астмы могут фиксироваться повышенное функционирование вспомогательных мышц органов дыхания и втяжение межреберных промежутков, что указывает на повышенные усилия для дыхания.
4. Тахикардия — учащенное сердцебиение, которое часто сопровождает обострения бронхиальной астмы из-за стресса и повышенной нагрузки на дыхательную систему.

В случаях крайне тяжелого течения обострения могут отсутствовать аускультативные шумы, известные как «тихая грудная клетка». Это является критическим признаком и поэтому рекомендовано немедленное вмешательство, поскольку указывает на значительное уменьшение объема воздушного потока в легких. Этот симптом подчеркивают серьезность состояния и возможное рискованное снижение функции дыхания.

Бронхиальная астма — это хроническое заболевание дыхательных путей, которое может проявляться у лиц любого возраста, но имеет различные особенности в зависимости от времени ее начала. Типичные характеристики течения бронхиальной астмы включают следующее:

1. Возраст дебюта — бронхиальная астма может начать развиваться как у детей, так и взрослых. При дебюте во взрослом возрасте заболевание часто носит неаллергический характер и может протекать в более тяжелой форме.
2. Характер течения — течение бронхиальной астмы нередко нарушают обострения, которые могут наступать внезапно, развиваясь в течение нескольких минут или часов, или постепенно, когда их выраженность увеличивается на протяжении нескольких дней.
3. Риск без лечения — обострения бронхиальной астмы, особенно тяжелые, могут быть опасны для жизни и без адекватной терапии способны привести к летальному исходу. Необходимость своевременного и правильного лечения критически важна для предотвращения серьезных осложнений.
4. Долгосрочные последствия — продолжительная неконтролируемая бронхиальная астма может привести к постепенному нарастанию и углублению бронхообструкции, которая со временем может стать необратимой. Это состояние снижает функциональность легких и качество жизни пациента.

Понимание этих аспектов бронхиальной астмы помогает в формировании эффективных стратегий контроля заболевания, направленных на минимизацию частоты и степени тяжести обострений, а также на предотвращение долгосрочных ухудшений состояния дыхательной системы.

Диагностика

Вспомогательные обследования

Спирометрия является важным инструментом в диагностике бронхиальной астмы, с ее помощью можно оценить функцию легких и выявить обструкцию дыхательных путей, которая может быть переменной или постоянной в зависимости от стадии и степени тяжести патологии.

Основные моменты использования спирометрии при бронхиальной астме:

1. Базисная спирометрия — у большинства пациентов на начальном этапе может быть вариантом нормы, но это не исключает диагноз бронхиальной астмы, особенно при наличии симптомов.
2. Переменная обструкция — типично для бронхиальной астмы наличие значительных колебаний показателей ОФВ₁ и ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) между исследованиями или под влиянием лечения, что указывает на обратимость обструкции.
3. Проба с бронхолитиком — значительное повышение показателей ОФВ₁ и/или ФЖЕЛ более чем на 12% и 200 мл после применения бронхолитика часто свидетельствует о наличии бронхиальной астмы. В случаях тяжелой бронхиальной астмы или при ремоделировании бронхов обструкция может быть необратимой.
4. Гиперреактивность бронхов — с помощью провокационных тестов с гистамином или другими веществами возможно выявить повышенную чувствительность бронхов, что также поддерживает диагноз бронхиальной астмы. Положительный результат таких тестов может быть также у больных с другими бронхиальными заболеваниями или аллергическим ринитом, но отрицательный результат обладает высокой диагностической ценностью для исключения бронхиальной астмы у лиц, не принимающих ГК.
5. Специфические провокационные пробы — в особых случаях можно использовать специфические тесты с аллергенами, ацетилсалициловой кислотой, факторами рабочего места или физической нагрузкой для подтверждения диагноза, особенно если при стандартных методах диагностики оставляются сомнения.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) является ценным инструментом в диагностике и мониторинге бронхиальной астмы. Использование ПСВ позволяет получить количественную оценку объема воздуха, выдыхаемого из легких за 1 с, и фиксировать колебания этого показателя, что особенно важно для контроля бронхиальной астмы.

Ключевые аспекты использования ПСВ включают:

1. Вариабельность ПСВ — характеризуется средней суточной вариабельностью ПСВ, которая рассчитывается как разница между максимальным и минимальным значением за день, деленная на среднее значение ПСВ. Вариабельность >10% обычно указывает на наличие бронхиальной астмы, поскольку отражает изменчивость бронхиальной проходимости в течение дня.
2. Диагностическая функция — измерения ПСВ используются для подтверждения диагноза бронхиальной астмы, особенно при наличии типичных симптомов и подозрения на переменность функции дыхания.
3. Мониторинг состояния — регулярное измерение ПСВ позволяет оценивать контроль над болезнью, эффективность терапии и уровень управляемости симптомов, особенно в случаях тяжелой формы бронхиальной астмы или при плохой переносимости симптомов.
4. Идентификация триггеров — ПСВ может помочь в выявлении факторов, провоцирующих обострения бронхиальной астмы, включая аллергены или условия работы, что особенно важно для профилактики и адаптации образа жизни.

ПСВ является простым и доступным методом, который могут использовать пациенты самостоятельно в домашних условиях для регулярного мониторинга своего состояния, что делает его важным инструментом в комплексном подходе к контролю бронхиальной астмы.

Диагностика и мониторинг бронхиальной астмы включают несколько ключевых инструментальных методов, с помощью которых возможно оценить состояние больного и эффективность терапии:

1. Рентгенография (РГ) грудной клетки: обычно при бронхиальной астме при проведении РГ грудной клетки не выявляют патологических изменений, а во время обострений могут быть установлены признаки гиперинфляции легких. Также с помощью РГ можно выявить осложнения, вызванные обострением бронхиальной астмы, такие как пневмоторакс.
2. Пульсоксиметрия и артериальная газометрия: эти тесты проводятся для оценки степени тяжести обострений бронхиальной астмы и мониторинга состояния пациента. С помощью пульсоксиметрии возможно быстро оценить насыщение крови кислородом, что важно при тяжелых обострениях, а артериальная газометрия дает полную картину газового состава крови, включая уровни кислорода и углекислого газа.
3. Тесты на IgE-зависимую аллергию: для диагностики аллергической бронхиальной астмы используются кожные прик-тесты и измерение уровня общего и специфического IgE в плазме крови. С помощью этих тестов возможно определить аллергены, которые способны провоцировать бронхиальная астматические реакции, что очень важно для планирования антиаллергенной терапии и избегания контакта с триггерами.

Комбинация этих методов обеспечивает комплексный подход к диагностике и контролю бронхиальной астмы, позволяя адекватно реагировать на изменения состояния пациента и предотвращать серьезные осложнения.

Исследование индуцированной мокроты и измерение уровней оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) являются важными методами в диагностике и контроле бронхиальной астмы:

1. Исследование индуцированной мокроты на наличие эозинофилии: этот метод часто используется в специализированных центрах для лиц с бронхиальной астмой средней степени тяжести или тяжелой. Определение уровня эозинофилов в мокроте помогает в адаптации и модификации терапии. Эозинофилия в мокроте часто указывает на аллергическую или эозинофильную подтипы бронхиальной астмы, которые могут лучше реагировать на определенные виды лечения, включая высокодозированные ингаляционные ГК.
2. Исследование концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO): это дополнительное исследование помогает в дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Повышенные уровни FeNO (>50 ppb) у пациентов, которые ранее не получали лечение, могут указывать на воспалительные процессы в дыхательных путях, которые хорошо поддаются терапии ингаляционными ГК. Это позволяет предсказать положительный ответ на такое лечение и адаптировать подходы к терапии, повышая их эффективность.

Эти методы предоставляют ценные данные, которые помогают уточнить диагноз, установить подтип бронхиальной астмы и выбрать наиболее подходящий метод лечения, что особенно важно для больных с тяжелыми формами патологии.

Диагностические критерии

Диагностика бронхиальной астмы согласно рекомендациям Глобальной инициативы по астме (Global Initiative for Asthma — GINA) включает 2 основных момента:

1. Выявление симптомов заболевания: симптомы бронхиальной астмы могут включать одышку, свистящее дыхание, чувство сжатия в груди и приступообразный кашель. Выраженность этих симптомов часто увеличивается в ночное время суток или ранним утром, могут быть вызваны физической активностью, холодным воздухом или аллергенами.
2. Подтверждение переменной степени бронхообструкции при функциональных исследованиях: для подтверждения диагноза бронхиальной астмы необходимо доказательство обратимости бронхообструкции, которая может быть установлена с помощью функциональных дыхательных тестов. Они могут включать:

• спирометрию, при которой ключевым показателем является увеличение ОФВ₁ после ингаляции бронходилататора. Обычно при астме фиксируется увеличение ОФВ1 на ≥12% от исходного значения после применения бронходилататора.
• Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ), которое также может помочь выявить значительные колебания в течение дня или в ответ на лечение, что характерно для бронхиальной астмы.
• Тесты на бронхиальную гиперреактивность, например, метахолиновый тест или физическая нагрузка, могут быть использованы для выявления повышенной чувствительности дыхательных путей.

Эти критерии помогают врачам точно диагностировать бронхиальную астму, отличая ее от других респираторных заболеваний, таких как ХОБЛ, которая может иметь схожие симптомы, но другую природу обструкции и ответ на терапию.

Подтверждение диагноза у больных, уже получающих лечение

Подтверждение диагноза бронхиальной астмы у пациентов, которые уже получают лечение, может быть сложным, поскольку лекарственные средства могут маскировать некоторые ключевые симптомы или характеристики болезни. Ниже представлен подход к диагностике в таких случаях:

1. Оценка симптомов и бронхообструкции:
   • если субъективные симптомы и бронхообструкция имеют типичную переменную выраженность, это может подтверждать диагноз бронхиальной астмы.
   • Если симптомы переменчивы, но бронхообструкция не проявляет изменчивости, следует повторить пробу с бронходилататором. Это исследование лучше всего проводить после временной отмены бронхолитических препаратов или в период увеличения выраженности симптомов.
2. Реакция на пробу с бронходилататором:
   • если результаты в норме: следует рассмотреть альтернативные диагнозы, так как отсутствие реакции может указывать на другое заболевание.
   • Если ОФВ₁ составляет >70% от предполагаемого значения: проведите провокационные тесты. Если результаты отрицательные, можно рассмотреть снижение дозы ингаляционных ГК на 25–50% или отмену бета-агонистов длительного действия (long acting β2-agonists— LABA) с повторной оценкой через 2–4 нед.
   • Если ОФВ₁ составляет <70% от должного значения: это может указывать на необходимость изменения плана лечения, например, повышения дозы контролирующих препаратов с последующей переоценкой состояния через 3 мес.

При подтверждении диагноза бронхиальной астмы у пациентов, которые уже находятся на лечении, важно тщательно оценивать и интерпретировать клинические симптомы и результаты функциональных тестов. Ниже представлен подробный подход к оценке.

3. При незначительно выраженных симптомах и нормальной функции легких:

• повторите пробу с бронходилататором после временной отмены лекарств с бронхолитическим действием или во время проявления симптомов:
  • если результаты в норме: рассмотрите альтернативные диагнозы, так как бронхиальная астма может не быть основной причиной симптомов.
  • Снижение дозы контролирующего препарата: если после снижения дозы развиваются симптомы и снижается функция легких, это может подтверждать диагноз бронхиальной астмы. Если симптомы не возникают и функция легких остается стабильной, можно рассмотреть возможность постепенной отмены контролирующего препарата с последующим тщательным наблюдением пациента в течение 12 мес или более.

4. При сохранении одышки и длительной бронхообструкции:

• повысьте интенсивность лечения на срок до 3 мес и повторно оцените состояние пациента:
  • если улучшений нет: вернитесь к исходной схеме терапии и направьте больного к специалисту для более глубокой диагностики. Также учитывайте возможность сосуществования бронхиальной астмы с другими заболеваниями, такими как ХОБЛ, особенно если симптомы не поддаются контролю стандартными методами лечения бронхиальной астмы.

Эти методы помогают обеспечить адекватное и точное диагностирование бронхиальной астмы, а также адаптировать терапевтический подход для достижения оптимального контроля над заболеванием.

Классификация бронхиальной астмы в клинической практике часто базируется на степени контроля заболевания, что помогает в выборе оптимальной стратегии лечения. Устанговление степени тяжести бронхиальной астмы производится не на основе начальной выраженности симптомов до начала лечения, а после продолжительной терапии, что позволяет оценить, какой уровень терапевтических вмешательств необходим для поддержания контроля над бронхиальной астмой. Ниже представлены основные категории:

1. Легкая форма бронхиальной астмы:
   • контроль достигается с помощью лечения I или II степени. Это может включать низкодозированные ингаляционные ГК или периодическое применение бронходилататоров при необходимости. У пациентов с легкой формой бронхиальной астмы обычно фиксируются минимально выраженные симптомы и редкие обострения.
2. Бронхиальная астма средней степени тяжести:
   • контроль достигается с помощью лечения III степени. Это может включать комбинацию ингаляционных ГК и длительно действующих бета-агонистов. Пациенты могут нуждаться в регулярном применении этих препаратов для поддержания функции легких и предотвращения частых обострений.
3. Тяжелая форма бронхиальной астмы:
   • необходимо лечение IV или V степени, или заболевание остается неконтролируемым, несмотря на такую терапию. При тяжелой форме бронхиальной астмы могут потребоваться высокие дозы ингаляционных ГК, добавление антагонистов лейкотриеновых рецепторов или биологические препараты, предназначенные для целенаправленного лечения основных воспалительных путей.

Эта классификация подчеркивает важность постоянного мониторинга и адаптации лечения в зависимости от степени контроля над бронхиальной астмой, что позволяет максимально уменьшить выраженность симптомов и повысить качество жизни больных.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы включает рассмотрение множества других состояний, которые могут вызывать симптомы, похожие на бронхиальную астму, такие как хронический кашель и приступы одышки. Установление правильного диагноза критически важно для назначения адекватного лечения. Ниже представлен перечень состояний, которые следует учитывать при дифференциации бронхиальной астмы:

1. ХОБЛ — заболевание, обычно связанное с курением, характеризуется постоянной обструкцией дыхательных путей.
2. Дисфункция голосовых складок — может вызывать затруднение дыхания и шумное дыхание, часто ошибочно принимаемое за бронхиальную астму.
3. Гипервентиляция с приступами паники — может проявляться симптомами, напоминающими бронхиальную астму, включая одышку и чувство стеснения в груди.
4. Сердечная недостаточность — может вызвать одышку и другие респираторные симптомы из-за застойной сердечной недостаточности.
5. Бронхоэктазы — хроническое заболевание, при котором происходит необратимое расширение бронхов, часто сопровождающееся кашлем и выделением мокроты.
6. Муковисцидоз — генетическое заболевание, вызывающее формирование густой мокроты, которая блокирует дыхательные пути.
7. Инфекции дыхательных путей — например, острый бронхит или пневмония также могут вызывать кашель и одышку.
8. Новообразования или посторонние предметы в дыхательных путях, сужение трахеи после трахеотомии, облитерирующий бронхиолит — редкие причины обструкции дыхательных путей.
9. Гиперэозинофильные синдромы, аллергический бронхолегочный аспергиллез, эозинофильный гранулематоз с васкулитом (синдром Черджа — Стросса), трахеобронхомаляция — заболевания, сопровождающиеся воспалением и/или структурными изменениями дыхательных путей.

Правильная диагностика предполагает комплексный подход, включая анамнез, физикальное обследование, лабораторные и функциональные тесты, чтобы исключить эти и другие возможные причины симптомов и установить наиболее эффективную терапию.

Лечение

Длительная терапия

Длительное лечение бронхиальной астмы ориентировано на контроль патологии, поскольку полное излечение не является возможным. Эффективная и рациональная терапия позволяет достигать стабильного состояния, сохраняя активный образ жизни у пациентов и минимизируя риск развития осложнений. Ниже представлены основные цели и подходы в контроле бронхиальной астмы:

Цели длительного лечения бронхиальной астмы:

1. Достижение и поддержка контроля симптомов: включает снижение частоты и степени тяжести симптомов до уровня, позволяющего пациентам вести нормальный образ жизни, включая выполнение физических нагрузок.
2. Минимизация риска обострений и продолжительной бронхообструкции: эффективный контроль бронхиальной астмы направлен на снижение вероятности острых обострений и предотвращение долгосрочных изменений в дыхательных путях, которые могут привести к снижению функции легких.
3. Сведение к минимуму побочных эффектов лечения: использование наименее инвазивных и малотоксичных терапевтических методов помогает снизить вероятность нежелательных реакций и повышает общее качество жизни пациентов.

Оценка контроля над бронхиальной астмой

Оценка степени контроля бронхиальной астмы осуществляется на основе симптомов за последние 4 нед и включает следующие категории:

• хорошо контролируемая бронхиальная астма:

• • симптомы проявляются не чаще 2 раз в нед.
  • Отсутствие ночных пробуждений, связанных с симптомами бронхиальной астмы.
  • Потребность в симптоматическом лечении не более 2 р/нед (исключая профилактику перед физической нагрузкой).
  • Отсутствие ограничений в жизненной активности.

• Частично контролируемая бронхиальная астма:

• • наличие 2 или 3 из вышеперечисленных критериев.

• Неконтролируемая бронхиальная астма:

• • выполнение 1 или менее критериев из списка.

Эта систематизация помогает в выборе и корректировке терапевтических подходов, а также планировании дальнейших шагов для контроля бронхиальной астмы, включая возможное повышение интенсивности лечения или его коррекцию в зависимости от текущего состояния больного.

При оценке и контроле бронхиальной астмы необходим всесторонний подход, который включает использование стандартизированных инструментов для мониторинга симптомов, а также регулярную оценку эффективности и безопасности терапии.

Важные аспекты этого процесса включают:

1. Использование инструментов для оценки контроля бронхиальной астмы:
   • Опросник контроля бронхиальной астмы (Asthma Control Questionnaire — ACQ) и Тест контроля бронхиальной астмы являются проверенными инструментами, которые помогают оценить, насколько хорошо контролируются симптомы этой патологии. Эти инструменты позволяют пациентам и врачам получить четкое представление о текущем состоянии заболевания.
2. Классификация степени тяжести бронхиальной астмы:
   • легкая бронхиальная астма: контролируется с помощью лечения I или II степени.
   • Бронхиальная астма средней тяжести: контролируется с помощью лечения III степени.
   • Тяжелая бронхиальная астма: необходимо лечение IV или V степени, или остается неконтролируемой даже с такой терапией.
3. Оценка рисков и функции легких:
   • регулярно оценивайте риск обострений и стойкой бронхообструкции, а также проводите измерения функции легких для мониторинга ответа на лечение.
4. Оценка факторов, связанных с терапией:
   • важно уделить внимание технике ингаляции, соблюдению пациентом рекомендаций и побочным эффектам лечения.
5. Понимание отношения больного к болезни:
   • оцените, как пациент относится к своему заболеванию и какие у него ожидания от терапии.
6. Оценка сопутствующих заболеваний:
   • учитывайте наличие и степень тяжести сопутствующих патологических состояний, таких как ринит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, синдром обструктивного апноэ во сне, тревожные и депрессивные расстройства, которые могут влиять на контроль бронхиальной астмы.
7. Регулярное переоценивание состояния:

• периодически повторяйте оценку состояния пациента, чтобы адаптировать лечение к изменениям в его состоянии и улучшить контроль над бронхиальной астмой.

Этот подход помогает обеспечить индивидуализированный и эффективный контроль бронхиальной астмы, направленный на максимизацию качества жизни пациента.

Развитие партнерских отношений с больными, контроль диагностируемой бронхиальной астмы являются ключевым аспектом успешного лечения заболевания. Эффективное взаимодействие между врачом и пациентом способствует более активному участию больного в лечебном процессе и повышает его приверженность рекомендациям. Ниже представлены ключевые элементы, которые должны быть включены в образовательный процесс и коммуникацию с пациентом:

1. Информация о диагнозе и клинической картине заболевания: больные должны получить полное понимание своего состояния, включая факторы риска, возможные осложнения и принципы развития бронхиальной астмы.
2. Обзор доступных методов лечения: объяснение различий между контролирующими препаратами, которые необходимы для долгосрочного контроля бронхиальной астмы, и симптоматическими лекарственными средствами, применяемыми для купирования острых симптомов.
3. Техника применения ингаляционных лекарственных средств: правильное использование ингаляторов критически важно для эффективности терапии. Пациенты должны быть обучены технике и получить возможность практиковаться под наблюдением.
4. Возможные побочные эффекты лечения: обсуждение потенциальных побочных эффектов и способов их минимизации их выраженности или контроля.
5. Методы снижения частоты контактов с провоцирующими факторами: идентификация и стратегии избегания триггеров бронхиальной астмы, таких как аллергены, холодный воздух или загрязнители.
6. Мониторинг контроля заболевания: обучение пациентов самостоятельному мониторингу их состояния для раннего выявления признаков ухудшения.
7. Тактика действий при снижении контроля бронхиальной астмы и обострениях: план действий при обострении, включая информацию о том, когда и как быстро нужно обращаться за медицинской помощью.

При первом визите пациент должен получить печатные материалы, содержащие всю необходимую информацию для поддержания его здоровья и надлежащего реагирования на изменения состояния. Это помогает укрепить понимание и уверенность пациента в контроле бронхиальной астмы, способствуя лучшему исходу лечения.

Для обеспечения эффективного контроля бронхиальной астмы, особенно в случаях тяжелого течения заболевания, важно активно вовлекать больных в процесс лечения. Разработка персонализированного письменного плана действий в сотрудничестве с пациентом является ключевым элементом этой стратегии. Ниже представлены основные аспекты, которые следует учитывать при подготовке и использовании такого плана:

1. Содержание плана действий:
   • план должен включать детальные инструкции по длительному лечению, в том числе перечень препаратов, их дозы и график приема.
   • Отдельно должны быть охарактеризованы действия при обострении симптомов, включая указания по использованию резервных лекарственных средств и критерии для обращения за экстренной медицинской помощью.
2. Регулярная проверка знаний и навыков пациента:
   • важно систематически проверять, насколько хорошо пациент понимает свое заболевание, умеет правильно применять ингаляционные препараты и следует ли он медицинским рекомендациям.
   • Это включает демонстрацию техники ингаляции, обсуждение побочных эффектов и способов их минимизации, а также уточнение понимания пациентом, когда и почему он должен применять те или иные лекарственные средства.
3. Обновление плана: план действий должен регулярно обновляться в соответствии с изменениями в состоянии здоровья больного, его реакцией на лечение и любыми новыми медицинскими рекомендациями.
4. Учет пожеланий пациента: при установлении целей лечения и выборе терапевтических подходов важно учитывать пожелания и предпочтения больного, что способствует повышению его мотивации и приверженности лечению.

Такой подход не только помогает пациентам лучше контролировать свою бронхиальную астму, но и способствует более тесному взаимодействию между больными и медицинскими работниками, что, в свою очередь, улучшает исходы лечения и повышает качество жизни пациентов.