Київ
Нозологічний довідник лікаря

Тромбоз глибоких вен

Содержание

Етіологія та патогенез

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) є процесом формування тромбу в глибоких венах, які знаходяться під глибокою фасцією нижніх кінцівок, рідше — верхніх кінцівок. Інші види тромбозів, такі як тромбоз портальної вени, класифікуються, як окремі захворювання.

Основні причини утворення тромбів у венах пояснюються тріадою Вірхова, що охоплює 3 ключові фактори:

  1. Уповільнення струму крові: це може статися внаслідок іммобілізації кінцівки, наприклад при тривалій нерухомості або при здавлюванні вени.
  2. Дисбаланс між протромботичними факторами та інгібіторами коагуляції та фібринолізу: такий стан можуть зумовлювати вроджені або набуті тромбофілії, коли протромботичні фактори переважають інгібітори.
  3. Ушкодження судинної стінки: травми або мікротравми, що виникають, наприклад під час операцій на нижніх кінцівках, можуть призвести до ушкодження судинної стінки та спричиняти тромбоутворення.

Фактори ризику

Ризик розвитку ТГВ залежить від безлічі індивідуальних особливостей та клінічних станів. Нижче наведено основні фактори ризику:

  1. Вік: ризик значно підвищується у осіб віком старше 40 років.
  2. Ожиріння: індекс маси тіла (ІМТ) >30 кг/м2.
  3. Історія венозних тромбоемболій (ВТЕ): наявність ВТЕ в анамнезі.
  4. Травми: особливо небезпечні політравми або переломи кісток тазу, стегна та інших трубчастих кісток нижніх кінцівок.
  5. Іммобілізація кінцівки: тривала нерухомість через парез, гіпсову пов’язку або загальну анестезію із застосуванням міорелаксантів.
  6. Інсульт: що призводить до парезу нижньої кінцівки.
  7. Пухлини: підвищений ризик при раку підшлункової залози, новоутвореннях головного мозку, раку легень, яєчників та нирок.
  8. Тромбофілія: вроджена або набута, особливо дефіцит антитромбіну та антифосфоліпідний синдром.
  9. Сепсис та гострі тяжкі форми захворювання: наприклад, тяжка форма пневмонії.
  10. Серцева недостатність: III та IV функціональний клас за NYHA.
  11. Дихальна недостатність.
  12. Аутоімунні захворювання: Хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, поліміозит / дерматоміозит, системний червоний вовчак, вузликовий поліартеріїт, ревматоїдний артрит.
  13. Нефротичний синдром.
  14. Мієлопроліферативні новоутворення.
  15. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія.
  16. Компресія венозних судин: наприклад, пухлиною, гематомою або артеріальною мальформацією.
  17. Період вагітності та післяпологовий період.
  18. Тривалі авіаперельоти: >6–8 год, особливо в економ-класі, асоційовані зі сном.
  19. Варикозне розширення вен: особливо у осіб віком молодше 60 років, частіше віком молодше 45 років.
  20. Гострі інфекції, підвищена температура тіла та зневоднення.

Ці фактори можуть значно підвищувати ризик розвитку ТГВ, і тому потрібна особлива увага для запобігання розвитку патології.

Низка діагностичних, лікувальних та профілактичних втручань можуть значно підвищити ризик розвитку ТГВ. Серед них виділяють такі:

  1. Великі хірургічні операції: особливу небезпеку становлять операції на нижніх кінцівках, тазі та черевній порожнині.
  2. Наявність катетера у великих венах: особливо у стегнової.
  3. Протипухлинне лікування: хіміотерапія, гормональне лікування та застосування інгібіторів ангіогенезу можуть підвищити ризик тромбоутворення.
  4. Прийом пероральних контрацептивів: замісна гормональна терапія або селективні модулятори естрогенових рецепторів також підвищують ризик.
  5. Застосування лікарських засобів для стимуляції еритропоезу.
  6. Застосування гепарину: особливо нефракціонованого гепарину при кардіохірургічних операціях через ризик розвитку гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ).

Чинники ризику можуть бути як тимчасовими, так і постійними. До тимчасових факторів належать операції, травми та тимчасова іммобілізація в гіпсовій пов’язці. При постійних факторах, таких як уроджені тромбофілії,  потрібне тривале спостереження та профілактика.

ТГВ верхніх кінцівок має специфічні причини. До основних з них належать:

  1. Катетер у центральних венах: це найчастіша причина, коли катетер встановлюється в центральні вени.
  2. Компресія вен: збільшені лімфатичні вузли можуть здавлювати підключичну або пахвову вену, що призводить до тромбоутворення.
  3. Місцева пухлинна інфільтрація: пухлинний процес поблизу вени може спричиняти тромбоутворення.
  4. Перелом ключиці: травматичні ушкодження, такі як перелом ключиці, можуть спричинити ТГВ.
  5. Синдром Педжета — Шреттера: цей синдром пов’язаний зі значним фізичним навантаженням, коли вена здавлюється сходовими м’язами між ключицею і сухожиллям підключичного м’яза або залишковою сухожильною тканиною в пахвовій ямці.

Клінічна картина

ТГВ нижніх кінцівок розподіляється на кілька форм, кожна з яких має свої особливості та ризики.

Форми ТГВ

Дистальна форма

  • Частота: найчастіше діагностується.
  • Уражені вени: передня і задня великогомілкові, а також малогомілкові вени.
  • Клінічні особливості: переважно протікає безсимптомно та часто розрішується спонтанно.
  • Ризики: пов’язана з низьким ризиком клінічно значущої тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), але може поширюватися на проксимальну форму ТГВ.

Проксимальна форма

  • Уражені вени: підколінна, стегнові, клубові та нижня порожня вена.
  • Клінічні особливості: зазвичай супроводжується клінічними проявами.
  • Ризики: створює високу загрозу масивній ТЕЛА. У деяких випадках виділяють ілеофеморальну форму, при якій підколінна вена не уражена, у цих випадках потрібна спеціальна тактика лікування.

Больова флегмазія

  • Опис: гостра форма венозного тромбозу, що уражує більшість вен, через які здійснюється відтік крові від кінцівки.
  • Симптоми: супроводжується больовим синдромом та масивним набряком.

Підвиди больової флегмазії

Біла больова флегмазія: характеризується масивним набряком, спазмом артеріол шкіри та порушенням капілярного кровотоку.

Синя больова флегмазія: найбільш тяжка форма з підвищеним ризиком втрати кінцівки або смерті. Розвивається оклюзія практично всіх вен кінцівки, що призводить до значного підвищення венозного тиску, порушення припливу крові до переповненого русла і, як наслідок, гіпоксії тканин.

ТГВ часто протікає безсимптомно чи з мінімальною симптоматикою. Однак, якщо симптоми виявляються, до них можуть належати:

  1. Біль:
    • відчуття болю в гомілці при ходьбі.
    • Біль може фіксуватися і в стані спокою, особливо при стисканні кінцівки.
  1. Набряк:
    • набряк гомілки або всієї кінцівки, який іноді створює враження потовщення кінцівки.
    • У разі одностороннього тромбозу різниця в колі кінцівок може досягати 2 см і більше.
    • 70% випадків набряку однієї нижньої кінцівки зумовлені ТГВ.
    • Двосторонній набряк може бути викликаний тромбозом нижньої порожнистої вени або іншими станами, не пов’язаними з тромбозом.
  1. Чутливість та болісність:
    • підвищена пальпаторна чутливість.
    • Болісність при стисканні кінцівки.
  1. Температура та зовнішні ознаки:
    • підвищення температури шкіри на ураженій кінцівці.
    • Розширення поверхневих вен, яке зберігається навіть під час підйому кінцівки під кутом 45°.
    • Можливий субфебрилітет або гарячка як наслідок запалення навколо вени з тромбом.
  1. Специфічні симптоми:
    • рідко фіксується симптом Хоманса: біль у гомілці при пасивному тильному згинанні стопи.
    • При білій больовій флегмазії шкіра кінцівки має білий колір.
    • При синій больовій флегмазії відмічається масивний набряк і виражений біль у стані спокою. Кінцівка (зазвичай стопа) набуває ціанотичного відтінку, а при розвитку некрозу — чорний колір.

При цих симптомах потрібне уважне спостереження та негайна медична допомога для запобігання ускладненням, таким як ТЕЛА або некроз тканин.

ТГВ верхніх кінцівок найчастіше зачіпає пахви та підключичні вени. До основних клінічних проявів цього стану належать:

  • набряк кінцівки: це найпомітніший симптом, що супроводжує ТГВ верхніх кінцівок.
  • Біль: біль в ураженій кінцівці також є домінувальним симптомом, вираженість яого може збільшуватися під час руху або навантаження.

При цих ознаках потрібна своєчасна діагностика та лікування для запобігання ускладненням та покращенню якості життя пацієнта.

ТГВ може призвести до низки серйозних ускладнень, оскільки спонтанний повний тромболізис трапляється рідко. Тромби в глибоких венах можуть фрагментуватися та стати емболами, які зі струмом крові потрапляють у легеневий кровообіг.

  1. ТЕЛА:
    • свіжий тромб у глибокій вені може відірватися від стінки судини або фрагментуватися, що призведе до його потрапляння в легені та спричинить ТЕЛА.
    • ТЕЛА може бути настільки масивною, що блокує проходження крові через легені, призводячи до раптової зупинки кровообігу, яка може бути першим симптомом ВТЕ.
    • Ускладненням недіагностованого та нелікованого ТГВ може стати тривала тромбоемболія дрібними фрагментами тромбу, що часто помилково діагностується як запалення легень або бронхіальна астма.
  1. Рідкісні ускладнення:
    • дуже рідко тромб може викликати інсульт або периферичну емболію внаслідок перехресної емболії, якщо є шунт між правим і лівим передсердям, наприклад, відкрите овальне вікно.
  1. Віддалені ускладнення:
    • посттромбофлебітичний синдром та легенева гіпертензія.
    • У близько 2/3 пацієнтів, які лікувалися від ТГВ, розвивається формування тромбу та часткова реканалізація судини (повний тромболізис фіксується лише у 1/3 пацієнтів).
    • Це може призвести до хронічної венозної недостатності та посттромбофлебітичного синдрому, який розвивається у такий спосіб: організація тромбу → ушкодження венозних клапанів → венозний рефлюкс → венозна гіпертензія.

Ці ускладнення є доказом важливості своєчасної діагностики та терапії ТГВ для запобігання розвитку серйозних наслідків.

Діагностика

Оскільки у більшості пацієнтів ВТЕ протікає з мінімальними або нехарактерними симптомами, діагностика має ґрунтуватися на знанні факторів ризику та підвищеної настороженості за їх наявності. У разі сумнівів завжди слід прагнути підтвердити або спростувати діагноз ТГВ з таких причин:

  1. Підвищений ризик розвитку ускладнень: ТГВ може призвести до серйозних наслідків, включно з ТЕЛА і смертю.
  2. Потреба в тривалій антикоагулянтній терапії: при лікуванні ТГВ слід тривало застосовувати антикоагулянти, що пов’язано з ризиком серйозних небажаних ефектів.

Так, рання та точна діагностика ВТЕ має вирішальне значення для запобігання ускладненням та оптимальному контролю лікування пацієнтів.

Допоміжні дослідження

Для підтвердження чи виключення діагнозу ТГВ та ТЕЛА використовують різні допоміжні дослідження:

  1. Виявлення рівня D-димеру у плазмі крові:
    • це тест, що використовується для виключення ТГВ та ТЕЛА.
    • Референтний інтервал та пороговий рівень залежать від методики виявлення. Найчастіше граничний рівень, нижче якого тромбоз малоймовірний, становить 500 мкг/л.
    • У осіб віком від 50 років пороговий рівень розраховується за наступною формулою: вік × 10 мкг/л.
    • Підвищений рівень D-димеру не є достатнім для діагностики ВТЕ, але нормальні значення D-димеру свідчать проти тромбозу.
  1. Компресійна ультрасонографія (КУСГ):
    • є базовим методом підтвердження проксимального тромбозу.
    • Позитивний результат: вена, заповнена тромбом, не спадається під тиском датчика.
    • УЗД всієї системи глибоких вен кінцівки дозволяє діагностувати дистальний тромбоз, але має високий відсоток хибнопозитивних і хибнонегативних результатів, що робить його діагностичну цінність сумнівною.
  1. КТ-ангіографія:
    • розглядається за наявності симптомів, що вказують на ТЕЛА.
    • Це спосіб візуалізації, за допомогою якого можна діагностувати тромби в легеневих артеріях.
  1. Інші дослідження:
    • у кожного хворого з діагностованою ВТЕ слід провести загальний аналіз крові, встановити рівень розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) та групу крові (якщо її не встановлено раніше).

Ці дослідження допомагають уточнити діагноз та встановити подальшу тактику терапії пацієнта.

Діагностичні критерії

При підозрі на ТГВ важливо підтвердити діагноз, якщо ймовірність патології підвищена, або виключити його, якщо ймовірність низька. Це пов’язано з підвищеним ризиком розвитку серйозних ускладнень, включно зі смертю, якщо тромбоз не буде вчасно діагностовано, та недоцільністю тривалого застосування антикоагулянтної терапії при поспішному діагнозі, що пов’язане з ризиком розвитку серйозних побічних ефектів.

Діагностика ТГВ ґрунтується на:

  1. Оцінці клінічної ймовірності тромбозу:
    • використання шкали Уеллса з метою оцінки ймовірності ТГВ.
  1. Встановленні рівня D-димеру:
    • аналіз рівня D-димеру в плазмі крові, за допомогою якого можна виключити ТГВ.
  1. КУСГ:
    • базовий метод підтвердження проксимального тромбозу.

Якщо результати УЗД викликають сумніви, тоді слід:

  • повторити дослідження через деякий час.
  • У виняткових випадках розглянути проведення додаткових методів візуалізації, таких як КТ-ангіографія, ангіо-МРТ (магнітно-резонансна томографія) або флебографія (інвазивне дослідження).

Цей комплексний підхід дозволяє точно діагностувати або виключити ТГВ, мінімізуючи ризик розвитку ускладнень та непотрібного лікування.

  1. Амбулаторні хворі

Низька або проміжна клінічна ймовірність ТГВ:

  • встановіть рівень D-димеру за допомогою високочутливого тесту (≈95%).
  • Негативний результат D-димеру виключає тромбоз.
  • У разі позитивного результату проведіть КУСГ.
  • Якщо результат КУСГ є негативним, повторіть дослідження через 5–7 днів.

Підвищена клінічна ймовірність ТГВ або проміжна ймовірність без можливості виявлення D-димеру:

  • проведіть КУСГ.
  • Якщо результат КУСГ є негативним, повторіть дослідження через 5–7 днів.
  1. Стаціонарні хворі

У стаціонарного хворого діагностика ТГВ ускладнюється низькою специфічністю та прогностичною цінністю позитивного результату визначення D-димеру, оскільки його рівень може бути підвищений при багатьох клінічних станах (наприклад великій травмі, операції, злоякісній пухлині, активному запальному процесі). Також може фіксуватися знижена чутливість тесту через застосування антикоагулянтів (АК) або якщо тест проводиться через кілька днів після розвитку клінічних симптомів.

  • Проведіть КУСГ.
  • У разі негативного результату та підвищеної ймовірності ТГВ повторіть КУСГ через 5–7 днів.
  • Якщо ймовірність ТГВ нижча, визначте рівень D-димеру.
  • Проведіть повторну КУСГ, якщо результат виявлення D-димеру є позитивним.

Ці алгоритми допомагають забезпечити точну діагностику ТГВ та мінімізувати ризик ускладнень у пацієнтів.

Диференційна діагностика

При діагностиці ТГВ необхідно враховувати різні стани, які можуть мати подібні клінічні прояви. Нижче представлені основні з них:

  1. Травма кінцівки: часто супроводжується болем та набряком, що може імітувати ТГВ.
  2. Хронічна венозна недостатність:
    • дисфункція венозних клапанів.
    • Недіючий гомілковий м’язовий насос і насос підошви.
  1. Тромбоз поверхневих вен: може супроводжуватися локальним болем та набряком, однак вирізняється за локалізацією та глибиною ураження.
  2. Розрив кісти Бейкера:
    • кіста Бейкера — це випинання в підколінній ямці, заповнене рідиною, при ревматоїдному артриті.
    • При розриві розвиваються симптоми в зоні гомілки, іноді з плямистим ціанотичним забарвленням шкіри.
    • Кіста може здавлювати підколінну вену, що викликає утруднення венозного відтоку та набряк.
  1. Запалення підшкірної клітковини або лімфатичних судин: може супроводжуватися болем, почервонінням та набряком, тому потрібна диференціація з ТГВ.
  2. Медикаментозний набряк:
    • часто розвивається при застосуванні блокаторів кальцієвих каналів.
    • Як правило, він двосторонній і локалізується в ділянці кісточок.
  1. Лімфатичний набряк:
    • виявляється у 1/3 хворих з вираженою хронічною венозною недостатністю.
    • Вирізняється щільністю та стійкістю набряку.
  1. Гематома: скупчення крові в тканинах внаслідок травми, супроводжується болем та набряком.
  2. Міозит і тендиніт: запалення м’язів і сухожилля, наприклад, ахіллового сухожилля, може викликати локальний біль і набряк.
  3. Артрит: запалення суглобів, що супроводжується болем, набряком та обмеженням рухів.

Диференційна діагностика цих станів потрібна для точного виявлення ТГВ та запобігання ускладненням.

Лікування

Загальні принципи терапії

  • Єдиний підхід до лікування: терапія ТГВ без чи з наявністю симптомів проводиться однаково.
  • Амбулаторне лікування: пацієнта з гострим ТГВ можна лікувати вдома, якщо дотримуватися певних умов.
  • Основні аспекти домашньої терапії охоплюють використання компресійного лікування (бинтів або гольфів) та прийом низькомолекулярного гепарину (НМГ).

Умови для амбулаторного лікування

  • Стабільний клінічний стан: пацієнт має перебувати у стабільному клінічному стані, а життєво важливі показники мають знаходитися в межах норми.
  • Відсутність тяжких клінічних симптомів: відсутність вираженого болю та масивного набряку нижніх кінцівок.
  • Низький ризик кровотечі: оцінка ризику кровотечі має бути проведена та підтверджена низькою ймовірністю.
  • Нормальний рівень креатиніну: рівень креатиніну в плазмі крові має становити <150 мкмоль/л або кліренс креатиніну — >60 мл/хв.
  • Кваліфікований догляд: забезпечення догляду кваліфікованої медсестри чи лікаря вдома.

Дотримання цих умов дозволяє ефективно лікувати ТГВ у амбулаторних умовах, що знижує навантаження на медичні заклади та забезпечує комфорт для пацієнта.

Для більшості осіб з ТГВ рекомендується рання та повна мобілізація. При цьому постільний режим з піднятим положенням кінцівки призначається лише в 1-й день діагностики ТГВ та початку лікування гепарином.

Рекомендації щодо мобілізації

  • Постільний режим у 1-й день: у 1-шу добу після діагностики ТГВ та початку терапії гепарином кінцівка має знаходитися в піднесеному положенні: гомілка — горизонтально, стегно покладено під кутом вниз у напрямку таза, кінцівка підперта по всій довжині.
  • Інтенсивне ходіння: з наступного дня після накладання на кінцівку компресійної пов’язки з еластичних когезивних бинтів, що слабо розтягуються, пацієнта слід заохочувати до інтенсивного ходіння.
  • Масивний набряк і біль: у хворих з масивним набряком і значно вираженим болем у кінцівці, які через це уникають ходіння і залишаються в ліжку, можна використовувати пневматичну компресію, що перемежується.

Ці заходи допомагають прискорити відновлення та запобігти ускладненням, пов’язаним з ТГВ.

Лікування ТГВ з використанням дозованої компресії

Принципи компресійної терапії

  • Початкова компресія: на кінцівку накладається двошарова компресійна пов’язка із когезивного бинта, що слабо розтягується.
  • Важливо, щоб рухи в гомілковостопному суглобі не були обмежені.
  • Перехід на компресійну панчоху: як тільки набряк спаде, компресійну пов’язку замінюють компресійною панчохою II класу.
  • Доступні колготи, панчохи та гольфи, але в більшості випадків достатньо гольфів.
  • Режим носіння: пацієнт повинен носити гольфи або панчоху (або бинт) всю добу і, наскільки можна, багато ходити.
  • Ефективність компресійної пов’язки мінімальна у осіб, які не ходять.
  • На ніч компресійні вироби потрібно знімати, а матрац ліжка в зоні гомілки підняти на 10–15 см.

Протипоказання до компресійного лікування

  • Синя больова флегмазія.
  • Супутня ішемія кінцівки через захворювання артерій:
  • Необхідно виміряти кістково-плечовий індекс (КПІ) або, як мінімум, обстежити симетричний пульс на задній артерії стопи та задній великогомілковій артерії.
  • Декомпенсована серцева недостатність.
  • Тяжкий перебіг периферичної нейропатії.

Рекомендації

Пацієнту рекомендується носити компресійні вироби протягом доби та максимально рухатися, щоб забезпечити ефективність лікування. Це допоможе зменшити вираженість симптомів та запобігти ускладненням, пов’язаним з ТГВ.

Антикоагулянтне лікування

Антикоагулянтна терапія є основою лікування ТГВ. Вона спрямована на запобігання росту тромбу, рецидиву тромбозу та ТЕЛА.

Встановлення (імплантація) кава-фільтра в нижній порожній вені

  • Установка кава-фільтра в нижній порожній вені може розглядатися в разі наявності таких випадків, як гострий проксимальний ТГВ нижніх кінцівок, коли застосування АК у терапевтичних дозах протипоказане через ризик кровотечі, або необхідність великого хірургічного втручання, яке не можна відстрочити.
  • Неефективність антикоагулянтної терапії при рецидивній ТЕЛА або значному збільшенні тромбу, незважаючи на адекватне антикоагулянтне лікування.

Переваги та рекомендації

  • Перевага надається тимчасовим фільтрам, які можна видалити до 180 днів після встановлення залежно від типу фільтра.
  • У деяких осіб видалити фільтр не вдається, а частота успішного видалення знижується з часом.
  • Не слід відкладати спробу видалення фільтра довше, ніж потрібно.

Антикоагулянтна терапія: почніть або відновіть антикоагулянтну терапію, як тільки знизиться ризик кровотечі.

Ці заходи спрямовані на забезпечення ефективного лікування ТГВ та запобігання ускладненням, пов’язаним з тромбоемболією легеневої артерії.

Тромболітичне лікування ТГВ

Загальні принципи

  • Загальносистемний тромболізис: не рекомендується, за винятком випадків больової флегмазії, і лише тоді, коли неможливо застосувати місцеву інфузію тромболітичного препарату з використанням катетера.
  • Місцевий тромболізис: може бути потрібним для певних груп пацієнтів.

Показання для місцевого тромболізису

  • Великий гострий ілеофеморальний тромбоз.
  • Наявність масивного набряку та болю в кінцівці.
  • Клінічні прояви протягом 14 днів.
  • Задовільний стан (низький ризик кровотечі).
  • Очікувана виживаність хворого становить не менше 1 року.
  • Гострий ТГВ верхньої кінцівки:
  • Симптоми протягом 14 днів.
  • Загроза втрати кінцівки.

Методика місцевого тромболізису

  • Тромболітичний препарат вводиться місцево за допомогою катетера, який встановлюється безпосередньо у тромбі.
  • Препарат вводиться в комбінації з механічною фрагментацією тромбу та аспірацією його фрагментів.

Процедура та післяопераційне лікування

  • Пацієнта необхідно спрямувати до спеціалізованого центру, де виконують ендоваскулярні втручання.
  • Після успішного тромболізису проводиться антикоагулянтна терапія аналогічно тій, яка призначається хворим, які отримують консервативне лікування.

Цей підхід забезпечує більш ефективну терапію ТГВ, особливо у випадках гострого тромбозу, де є загроза значних ускладнень.

Антикоагулянтна терапія (стартова)

Початок лікування

Висока чи проміжна клінічна ймовірність ТГВ:

  • негайно розпочинайте антикоагулянтну терапію після виключення протипоказань, навіть до одержання результатів діагностичних досліджень.
  • Якщо проведення діагностичних досліджень терміново неможливе, а ймовірність ТГВ мінімум середня, почніть лікування до підтвердження діагнозу.

Гострий ізольований дистальний ТГВ нижньої кінцівки:

  • при ураженні вен гомілки (маленької, передньої або задньої великогомілкової) без залучення підколінної або більш проксимальних вен.
  • Якщо відсутні дуже виражені симптоми тромбозу або фактори ризику збільшення тромбу:
  1. Позитивний результат визначення D-димеру (особливо на рівні >1000 мкг/л).
  2. Поширений тромбоз (>5 см завдовжки, що охоплює багато вен, максимальним діаметром >7 мм).
  3. Тромбоз не локалізується близько до проксимальних вен.
  4. Ліквідовано тимчасовий фактор ризику, що спричинив ТГВ.

Альтернативний підхід

  • Замість антикоагулянтного лікування проводьте компресійну терапію.
  • Проводьте УЗД глибоких вен кожні 2–3 дні протягом 2 тиж.
  • Призначте антикоагулянтне лікування при наростанні тромбозу.

Негайне призначення антикоагулянтів

  • В інших випадках, при підтвердженому діагнозі або високій ймовірності ТГВ, негайно призначайте антикоагулянтну терапію.

Ці заходи спрямовані на швидкий та ефективний початок лікування, мінімізацію ризику ускладнень та запобігання прогресу тромбозу.

Медикаментозна терапія ТГВ

Початок лікування

  • НМГ: призначайте НМГ на початку терапії.
  • Нові оральні антикоагулянти (НОАК): ривароксабан, апіксабан, дабігатран, едоксабан (2 останні застосовують після початкової терапії НМГ).
  • Фондапаринукс: можна призначати разом з НМГ, враховуючи високу вартість терапії, особливо при підозрі на ГІТ.
  • Нефракціонований гепарин (НФГ): застосовуйте у виняткових випадках.

Специфічні ситуації

  • Ниркова недостатність або ургентне хірургічне втручання: у таких випадках призначте безперервну інфузію НФГ у найкоротший термін.
  • Гострий ТГВ нижніх кінцівок на тлі лікування АК: замініть АК на НМГ.

Оцінка при новому епізоді тромбозу

Якщо у пацієнта, який отримує НМГ, розвивається новий епізод тромбозу, проведіть оцінку:

  • переконайтеся, що цей тромбоз дійсно гострий.
  • Перевірте, чи пацієнт дотримувався режиму призначеного лікування.

Коригування терапії та особливі випадки

  • Підвищення дози НМГ: якщо лікування було правильним, але недостатньо ефективним, підвищуйте дозу НМГ.

Лікування при нирковій недостатності

  • У хворих з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <30 мл/хв) переважно застосовувати НФГ.
  • Можливе зниження дози НМГ на 50% або моніторинг активності анти-Ха у плазмі крові.

Клінічні ситуації

  • У деяких клінічних ситуаціях, таких як загроза геморагічних ускладнень, необхідність потенційної тромболітичної терапії або ймовірність ургентного операційного втручання, початкове застосування НФГ є переважним.
  • Це пов’язано з більш короткою тривалістю дії НФГ та можливістю легко нейтралізувати його антикоагулянтний ефект за допомогою протаміну.

Моніторинг та альтернативи при ризику розвитку ГІТ

  • У осіб з ризиком розвитку ГІТ слід регулярно здійснювати моніторинг кількості тромбоцитів у плазмі крові.
  • У таких випадках застосовуйте фондаринукс або НОАК.

Ці рекомендації дозволяють оптимізувати лікування, враховувати індивідуальні особливості пацієнта та мінімізувати ризик розвитку ускладнень.

Дозування АК

НМГ

  • Терапевтична доза: підшкірні ін’єкції (п/ш) кожні 12 год при стартовій терапії.
  • П/ш ін’єкції кожні 24 год при тривалому лікуванні та в амбулаторних умовах.

Моніторинг ефективності:

  • якщо виникають сумніви щодо клінічної ефективності НМГ (наприклад тромб збільшується), визначте активність анти-Ха.
  • Активність анти-Ха рекомендується вимірювати через 4 год після останньої ін’єкції НМГ.

Цільові значення активності анти-Ха:

0,6–1,0 МО/мл при застосуванні НМГ кожні 12 год.

1,0–1,3 МО/мл при прийомі НМГ кожні 24 год.

Альтернативний підхід: якщо немає можливості виміряти активність анти-Ха застосовуйте НФГ внутрішньовенно (в/в) та контролюйте активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ).

За допомогою цих рекомендацій можливо забезпечити правильну дозу та моніторинг антикоагулянтної терапії для досягнення максимальної ефективності та безпеки лікування.

Фондапаринукс

  • Доза: 7,5 мг п/ш кожні 24 год.
  • Корекція маси тіла: у пацієнтів з масою тіла >100 кг можливе підвищення дози до 10 мг.

Рівароксабан

  • Початкова терапія: 15 мг перорально (п/о) 2 р/добу протягом 3 тиж.
  • Подальше лікування: 20 мг 1 р/добу (15 мг, якщо кліренс креатиніну <50 мл/хв).
  • Протипоказання: не призначайте при кліренсі креатиніну <30 мл/хв.

Апіксабан

  • Початкова терапія: 10 мг п/о 2 р/добу протягом перших 7 днів.
  • Подальше лікування: 5 мг 2 р/добу.
  • Корекція дози: при підвищеному ризику кровотечі або наявності 2 з наступних критеріїв: вік >80 років, маса тіла ≤60 кг або рівень креатиніну >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) — 2,5 мг 2 р/добу.
  • Для тривалої терапії — 2,5 мг 2 р/добу.

Едоксабан

  • Перехід із НМГ: замініть НМГ після 5 днів його застосування.
  • Доза: 60 мг п/о 1 р/добу.
  • Корекція дози: 30 мг 1 р/добу у осіб із кліренсом креатиніну 15–50 мл/хв або масою тіла ≤60 кг.

Дабігатран

  • Перехід із НМГ: замініть НМГ після 5 днів його прийому.
  • Доза: 150 мг п/о 2 р/добу.
  • Корекція дози: 110 мг 2 р/добу у осіб з порушеною нирковою функцією або підвищеним ризиком кровотечі.

Дозування НФГ

  • Внутрішньовенне введення (в/в).
  • Початкова доза: введіть струменево 80 МО/кг (або 5000 МО).
  • Постійна інфузія: почніть постійну внутрішньовенну інфузію 18 МО/кг маси тіла/год (або 1300 МО/год).
  • Контроль АЧТЧ: через 6 год встановіть АЧТЧ.
  • Терапевтичний інтервал: подовження в 1,5–2,5 рази порівняно з референтним показником (найчастіше АЧТЧ має становити 60–90 сек).
  • Корекція дози: якщо АЧТЧ знаходиться в межах терапевтичного інтервалу, продовжуйте інфузію в тій самій дозі (середня підтримувальна доза становить 25 000–35 000 МО/добу).
  • Якщо АЧТЧ не знаходиться в терапевтичному інтервалі, відповідно підвищіть або знизьте дозу НФГ.
  • Початкова доза: введіть концентрований препарат (25 000 МО/мл) внутрішньовенно у дозі 80 МО/кг маси тіла.
  • Підтримувальна доза: потім призначте п/ш введення 250 МО/кг маси тіла кожні 12 год.
  • Коригуйте дозу так, щоб АЧТЧ через 6 год після ін’єкції знаходилося в межах терапевтичного інтервалу (середня підтримувальна доза становить 17 500 МО кожні 12 год).
  • Моніторинг та корекція: якщо, незважаючи на застосування НФГ у високій дозі, цільового значення АЧТЧ не досягнуто, підберіть дозу залежно від певної активності анти-Ха.

Тривалість лікування гепарином / фондапаринуксом

Тривале лікування із застосуванням антагоністів вітаміну К (АВК)

  • Початок терапії: починайте лікування АВК (наприклад варфарином) з першого дня лікування гепарином.
  • Продовжуйте застосування гепарину або фондапаринуксу доти, доки показник міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) при одночасному АК не досягне значення ≥2,0 протягом не менше 2 днів поспіль.
  • Не скасовуйте гепарин або фондапаринукс раніше, ніж через 5 днів після початку їх прийому.
  • Скасування гепарину / фондапаринуксу в день призначення АВК є помилкою, оскільки в перші дні антикоагулянтний ефект АВК є неповним.

Лікування поширеного ілеофеморального ТГВ

  • При масивному набряку та болю кінцівки: застосовуйте гепарин протягом 10 днів.
  • Надалі почніть застосування АВК або відразу призначте НВАК як монотерапію.

Ситуації, у яких застосування НОАК чи АВК протипоказано чи не рекомендується

  • Продовження лікування НМГ: якщо застосування НОАК або АВК протипоказане або не рекомендується, продовжуйте терапію НМГ.
  • Особливі ситуації:

а) вагітні: при розвитку ВТЕ у вагітних АВК проникає через плаценту і може пошкодити плід. У таких випадках переважає застосування НМГ;

б) хворі зі злоякісними пухлинами: у пацієнтів з такими пухлинами, враховуючи більш високу ефективність та профіль безпеки, застосовуйте НМГ мінімум протягом перших 3–6 міс лікування ВТЕ;

в) відсутність адекватного контролю МНВ: якщо неможливо забезпечити пацієнтові регулярний та адекватний контроль МНВ, продовжуйте терапію НМГ;

г) епізод ВТЕ на тлі прийому АВК: якщо виник епізод ВТЕ, незважаючи на прийом АВК в адекватних дозах, продовжуйте лікування НМГ.

Застосування АВК

Початок лікування

Аценокумарол або варфарин: призначайте одночасно з гепарином або фондапаринуксом, як правило, з 1-го дня терапії. Якщо планується застосування гепарину більше ніж 7 днів, можете призначити АВК пізніше.

Початкова доза

Протягом перших 2 днів: аценокумарол 6 мг, варфарин 10 мг.

Не застосовуйте «дози насичення» (6 мг аценокумаролу та 10 мг варфарину).

У хворих похилого віку, немічних, з гіпотрофією, серцевою недостатністю, захворюванням печінки, які приймають лікарські засоби, що посилюють дію АВК або мають підвищений ризик кровотечі, почніть з 4 мг аценокумаролу або 5 мг варфарину.

Моніторинг та корекція

На 3-й день визначте МНВ та скоригуйте дозу залежно від результату.

Скасування гепарину / фондапаринуксу

  • Якщо МНВ становить ≥2,0 протягом 2 днів поспіль, скасуйте гепарин або фондапаринукс і продовжіть лікування тільки АВК.
  • Тривалість терапії залежить від ризику розвитку рецидиву (не менше 3 міс) і підтримуйте МНВ у межах 2,0–3,0.

Принципи безпечного застосування АВК

  • Протипоказання: зважайте на індивідуальні протипоказання для кожного пацієнта.
  • Моніторування: регулярно контролюйте рівень МНВ та модифікуйте дозу за потреби.
  • Тактика при ускладненнях: слідкуйте за можливими ускладненнями та коригуйте лікування при їх розвитку.

Ці рекомендації допомагають безпечно та ефективно застосовувати АВК у терапії ТГВ та мінімізують ризик ускладнень.

Застосування ривароксабану або апіксабану

  • Початок лікування: ці препарати можна приймати від початку лікування ТГВ.
  • Відсутність необхідності в початковому застосуванні гепарину: на відміну від АВК, немає необхідності в початковому одночасному призначенні гепарину.
  • Вартість та комплаєнс: враховуючи більш високу вартість терапії ривароксабаном або апіксабаном порівняно з АВК, обговоріть з пацієнтом можливість продовження терапії протягом наступних місяців.
  • Пам’ятайте, що через коротку тривалість дії пропуск дози ривароксабану або апіксабану може мати більш серйозні наслідки, ніж пропуск дози АВК.

Застосування дабігатрану або едоксабану

  • Перехід з НМГ: дабігатран або едоксабан починають застосовувати після не менше 5 днів лікування НМГ. Це забезпечує належний перехідний період та мінімізує ризики, пов’язані з тромбозом.
  • Враховуючи вищу вартість терапії дабігатраном або едоксабаном порівняно з АВК, важливо обговорити з пацієнтом його фінансові можливості для продовження лікування протягом необхідного періоду.
  • Зверніть увагу на серйозні наслідки, які можуть мати пропуск дози дабігатрану або едоксабану, оскільки вони мають коротку тривалість дії. Пропуск доз може значно підвищити ризик тромбоемболічних подій порівняно із пропуском дози АВК.

Тривалість лікування

Компресійне лікування

  • Використання компресійних панчох II класу компресії. У більшості випадків ліпші гольфи, підібрані за розміром кінцівки відповідно до рекомендацій виробника.
  • Тривалість: компресійне лікування рекомендується продовжувати не менше 2 років для досягнення оптимальних результатів.

Антикоагулянтна терапія

  • Стандартне лікування: тривалість терапії становить 3 міс.
  • Пролонгована терапія: тривалість >3 міс без певного терміну завершення. Регулярна оцінка (наприклад щорічно) користі, ризику та вартості терапії рекомендується для підтримки адекватного балансу між ефективністю та безпекою.
  • Тривале лікування АК необхідне для пацієнтів з ТГВ / ТЕЛА, враховуючи підвищений ризик збільшення тромбу, рецидиву тромбозу або розвитку ТЕЛА, особливо в таких випадках, як:
  1. Злоякісна пухлина: пацієнти з онкологічними захворюваннями мають підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень.
  2. Тяжка форма тромбофілії: наприклад, дефіцит антитромбіну значно підвищує ризик тромбоутворення.
  3. Стійко високий рівень D-димеру: підвищені значення D-димеру в плазмі крові вказують на активність тромбоутворення.
  4. Історія ТГВ: попередні епізоди ТГВ підвищують ризик повторного тромбозу.
  5. Персистуючий тромб: наявність тромбів, що не розсмокталися, у глибоких венах нижніх кінцівок також підвищує ризик тромбоемболічних подій.

Підхід до лікування має бути індивідуалізований на основі оцінки ризику та користі для кожного пацієнта з урахуванням його клінічного стану та можливостей продовження терапії.

Методи профілактики рецидиву ВТЕ

Довгострокова профілактика після ТГВ та ТЕЛА

  • Стандартна терапія: тривале застосування НОАК у стандартній дозі є найбільш ефективним підходом для більшості осіб.
  • Альтернатива при протипоказаннях до НОАК: прийом АВК з контролем рівня МНВ у межах 2,0–3,0.
  • Особливі випадки: для хворих зі злоякісними пухлинами рекомендується застосовувати НМГ.
  • Тривалість терапії: залежить від клінічної ситуації та ризику кровотечі.

Переваги при профілактиці рецидиву ВТЕ

Рекомендовані НОАК:

Рівароксабан 20 мг 1 р/добу.

Дабігатран 150 мг 2 р/добу.

Апіксабан 2,5 мг 2 р/добу.

Едоксабан 60 мг 1 р/добу.

Ці НОАК кращі за АВК завдяки зручності застосування та відсутності необхідності в регулярному моніторингу.

Альтернативні методи при неможливості застосування АВК чи НОАК

Якщо застосування АВК або НОАК неможливе (наприклад через протипоказання або відсутність можливості регулярного моніторингу), слід приймати НМГ.

Доза НМГ: почніть із повної терапевтичної дози, потім через 1 міс знижуйте дозу до 50–80% кожні 24 год.

Моніторинг

При застосуванні НОАК періодично контролюйте рівень креатиніну для оцінки функції нирок та підтримки безпеки терапії.

Призначення НМГ та АВК при рецидиві ВТЕ

Стартове лікування: у пацієнтів з рецидивом ВТЕ, незважаючи на підтримку показника МНВ у межах 2,0–3,0, рекомендується розпочати терапію з НМГ.

Довгострокова терапія: після початкової фази лікування НМГ переходьте на АВК з метою досягнення вищого рівня МНВ у діапазоні 2,5–3,5. Цей терапевтичний інтервал може бути особливо важливим для пацієнтів з антифосфоліпідними антитілами (аФЛ) та додатковими факторами ризику ВТЕ або тромбоемболічною подією.

Пролонгована терапія

Вибір препарату: можна застосовувати НОАК, АВК у нижчих дозах (МНВ 1,5–2,0) або ацетилсаліцилову кислоту (АСК) для хворих, які не мають протипоказань до АСК і припинили антикоагулянтну терапію.

Оцінка балансу користі та ризику

Періодичний моніторинг: регулярно оцінюйте баланс користі від терапії, що знижує ризик рецидиву ВТЕ та кровотеч, пов’язаний із застосуванням АК.

Ця оцінка критично важлива для коригування дози та тривалості терапії залежно від змін у клінічному стані та реакції пацієнта на лікування.

Лікування ВТЕ у вагітних

Контроль антикоагулянтної терапії у період вагітності

  1. Застосування НМГ
  • Доза: НМГ переважно застосовувати підшкірно протягом усього періоду вагітності, виходячи з маси тіла станом на початок вагітності.
  • Моніторинг: регулярно кожні 1–3 міс контролюйте активність анти-Ха, особливо важливо проводити вимірювання через близько 4 год після останньої ін’єкції гепарину.

Цільові рівні активності анти-Ха:

  • 0,6–1,0 МО/мл при застосуванні НМГ кожні 12 год.
  • 1,0–1,3 МО/мл при прийомі кожні 24 год.
  1. Застосування НФГ
  • Ситуація недоступності НМГ: у разі недоступності НМГ застосовуйте НФГ.
  • Початкова доза: спочатку введіть внутрішньовенно струминно 80 МО/кг маси тіла.
  • Підтримувальна доза: потім перейдіть на підшкірне введення 250 МО/кг маси тіла кожні 12 год.
  • Моніторинг та корекція дози: адаптуйте дозу, щоб АЧТЧ через 6 год після ін’єкції знаходилося в межах терапевтичного інтервалу.
  • Середня підтримувальна доза становить 17 500 МО кожні 12 год.

Загальні рекомендації

При контролі антикоагулянтної терапії в період вагітності особливо важливо дотримуватися акуратності в дозуванні та моніторингу, враховуючи фізіологічні зміни, що відбуваються з організмом жінки в цей період. Крім того, потрібно враховувати безпеку препаратів для плода та потенційні ризики, пов’язані з лікуванням.

Тривале застосування гепарину

  • Стандартна терапія: застосовуйте гепарин в індивідуально підібраній дозі протягом 3 міс. Це забезпечує необхідний антикоагулянтний захист при хронічних станах або тривалому відновленні.
  • Корекція дози: після 3 міс регулярного застосування гепарину, розгляньте можливість зниження дози на 25–50%. Таке зниження може бути здійснене без значної втрати ефективності терапії.
  • Особливі випадки: особливо актуальним є зниження дози для жінок, які мають підвищений ризик кровотеч або остеопорозу. У цих пацієнток зниження дози допомагає мінімізувати потенційні ризики та побічні ефекти, пов’язані з тривалим прийомом гепарину.

Тактика у навколопологовий період при ВТЕ

Підготовка до пологів

Планування закінчення вагітності: прагнення до планового закінчення вагітності рекомендується, оскільки немає виявлених переваг для кесаревого розтину або природних пологів при ВТЕ.

Рекомендації щодо антикоагулянтної терапії

  • Заплановані пологи або кесарів розтин: звичайний ризик ВТЕ — відмініть п/ш введення НМГ або НФГ за 24 год до запланованої процедури.
  • Підвищений ризик ВТЕ: за наявності підвищеного ризику рецидиву ВТЕ, наприклад, проксимального ТГВ нижніх кінцівок за останні 4 тиж — перейдіть з п/ш введення НМГ або НФГ на в/в введення НФГ у повній терапевтичній дозі.
  • Припиніть введення лікарських засобів за 4–6 год перед запланованим терміном пологів.
  • Використання тимчасового кава-фільтра: у випадках, коли ризик ВТЕ особливо підвищений, можна розглянути встановлення тимчасового кава-фільтра в нижній порожній вені перед запланованим терміном пологів.
  • Фільтр слід видалити після пологів.
  • Цей метод використовується лише в особливих ситуаціях, оскільки не завжди можна видалити фільтр.

Управління спонтанними пологами під час терапії НФГ

  • Моніторинг АЧТЧ: при отриманні НФГ підшкірно важливо ретельно здійснювати моніторинг АЧТЧ під час пологів. Якщо АЧТЧ значно продовжений, що може підвищити ризик кровотеч, слід розглянути корекцію стану.
  • Застосування протаміну: у разі потреби в зниженні антикоагулянтного ефекту НФГ можна застосовувати протамін. Дозу та рекомендації щодо застосування протаміну можна знайти у відповідному розділі медичних посібників.

Обмеження для епідуральної або спинальної анестезії

  • Останнє введення НМГ або НФГ: якщо жінка отримала НМГ протягом останніх 24 год або НФГ п/ш протягом останніх 4 год, виконання епідуральної або спинальної анестезії не рекомендується.
  • Ризик кровотечі: це обмеження пов’язане з підвищеним ризиком розвитку спинальної гематоми, що може призвести до серйозних ускладнень, включно з можливими обмеженнями спинного мозку.

Важливість інтердисциплінарного підходу

Консультації з гематологом: перед пологами бажано провести консультацію з гематологом для оптимального планування управління антикоагулянтною терапією.

Співпраця з акушером: акушер має бути поінформованим щодо антикоагулянтної терапії та готовий до оперативного вирішення можливих ускладнень під час пологів.

Ці запобіжні заходи та рекомендації спрямовані на охорону безпеки та здоров’я як матері, так і дитини, мінімізуючи ризики, пов’язані з антикоагулянтною терапією під час пологів.

Регулярний моніторинг стану та адаптація лікування відповідно до поточної клінічної ситуації допоможуть забезпечити безпеку та ефективність застосування ВТЕ у період вагітності та навколопологовий період.

Тактика післяпологового періоду: антикоагулянтна терапія

Загальна тривалість терапії: продовжуйте антикоагулянтну терапію в післяпологовий період протягом ≥6 тиж, щоб загальна тривалість терапії становила не менше 6 міс. Це особливо важливо для мінімізації ризику рецидиву ВТЕ, яка часто розвивається в період вагітності та післяпологовий період.

Початкове лікування: почніть із застосування АВК з одночасним введенням НМГ або НФГ. Ця комбінація застосовується для забезпечення негайного антикоагулянтного захисту, оскільки при застосуванні АВК потрібен час для досягнення терапевтичних рівнів.

Моніторинг та корекція дози АВК: продовжуйте застосування НМГ або НФГ доти, доки МНВ не досягне рівня ≥2,0 протягом 2 послідовних днів. Це гарантує, що рівень антикоагуляції достатній для запобігання тромбоутворенню, перш ніж повністю перейти на АВК. Доза АВК має підтримувати рівень МНВ у діапазоні 2,0–3,0, що є оптимальним для запобігання тромбозу без значного ризику кровотеч.

Важливість індивідуального підходу

  • Індивідуальна оцінка ризику: враховуйте індивідуальні фактори ризику кожної жінки, включно з історією ВТЕ, наявність тромбофілії та інших супутніх станів, які можуть вплинути на вибір антикоагулянтної стратегії та дозування препарату.
  • Співпраця з гематологом: регулярні консультації з гематологом сприяють оптимізації антикоагулянтної терапії та запобіганню можливим ускладненням.

Ці рекомендації спрямовані на забезпечення ефективного та безпечного післяпологового спостереження жінок, які перенесли ВТЕ, з метою мінімізації ризику повторного тромбозу та забезпечення їхнього здоров’я та благополуччя.

ГоловнаКошикОбране