Трихомоніаз

Содержание

Трихомоніаз — це інфекційне захворювання, яке передається статевим шляхом, його збудником є Trichomonas vaginalis (T. vaginalis).

T. vaginalis — одна з найпоширеніших причин протозойних інфекцій та часта причина симптоматичного вагініту у жінок. T. vaginalis знаходиться в нижніх відділах сечостатевої системи жінок (піхві, шийці матки, уретрі), а також у передміхуровій залозі та уретрі у чоловіків.

Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), трихомоніаз — одна з найбільш поширених інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), з передбачуваною захворюваністю 156 млн випадків на рік. Поширеність трихомоніазу становить 5,3% серед жінок та 0,6% серед чоловіків.

Згідно з результатами дослідження в США, інфекцію T. vaginalis діагностовано у 1,8% жінок та 0,5% чоловіків віком 18–59 років. Поширеність інфекції була вищою у пацієнтів похилого віку, осіб із низьким рівнем освіти, представників груп із низьким соціально-економічним статусом, осіб із кількома статевими партнерами.

У осіб віком від 45 років поширеність трихомоніазу становить 0,2–21,4%, при цьому ризик зараження підвищується з віком. Найвища частота інфекції, що діагностується, — у пацієнтів, які проходили обстеження через підозру на ІПСШ (Gerwen O.T.V. et al., 2023).

Також характерне вище поширення інфекції серед представників негроїдної раси — 4,2% у чоловіків та 8,9% у жінок. Найвища захворюваність на трихомоніаз — серед жінок віком 40–49 років.

Трихомоніаз часто діагностують поєднано з іншими ІПСШ, серед яких вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), гонорея, вірус папіломи людини (ВПЛ), герпес та хламідіоз. Рання діагностика та лікування інфекції, а також обстеження та терапія статевих партнерів — ключові заходи у запобіганні поширенню трихомоніазу (Schumann J.A. et al., 2023).

Причини трихомоніазу

T. vaginalis — це рухомий одноклітинний найпростіший, розміром з лейкоцит при порівнянні. У нього мінімум 4 джгутики, що забезпечують характерну хвилеподібну рухливість найпростішого.

Люди є єдиними відомими хазяїнами T. vaginalis. Основний шлях його передачі — статевий контакт між інфікованою та неінфікованою людиною.

Цей одноклітинний найпростіший існує в активній стадії трофозоїту, де він активно росте, харчується і готується до розмноження. Реплікація відбувається шляхом поздовжнього бінарного поділу в нижніх статевих шляхах жінок (піхві, уретрі, ендоцервіксі) і уретрі, передміхуровій залозі чоловіків. Середній інкубаційний період інфекції становить 5–28 днів, проте інфекція може зберігатися в організмі значно довше.

T. vaginalis не формує цист і їй складно виживати в навколишньому середовищі, хоча вона здатна зберігатися поза тілом людини у теплих та вологих місцях (наприклад на вологих рушниках) більше 3 год.

Механізми зараження та імунна відповідь

Збудник прикріплюється до клітин плоского епітелію статевих шляхів за допомогою гліколіпідів та глікопротеїнів своєї мембрани, які зв’язуються з білками на поверхні епітеліальних клітин хазяїна. Прикріплення супроводжується виділенням протеаз, які сприяють адгезії паразиту, руйнують слизову оболонку, спричиняють цитотоксичний ефект.

Ці процеси активують імунну відповідь організму, що супроводжується виробленням різних цитокінів і хемокінів — інтерлейкінів (IL-1β, IL-6, IL-8, IL-17, IL-22, IL-23), регульованого та нормального експресованого та секретованого білка Т-клітин (RANTES), CCL2, інтерферона β (IFN-β), макрофагального запального білка MIP-3α, фактора некрозу пухлини (tumour necrosis factor — TNF) (Gerwen O.T.V. et al., 2023).

Протеази T. vaginalis також допомагають збуднику уникати імунного захисту хазяїна.

Основні фактори ризику зараження:

• наявність в анамнезі інших ІПСШ;
• новий чи кілька статевих партнерів;
• статевий контакт з інфікованим партнером;
• зловживання внутрішньовенними наркотичними речовинами;
• відмова від використання бар’єрних методів контрацепції (наприклад презервативів) (Schumann J.A. et al., 2023).

Симптоми трихомоніазу

Трихомоніаз може проявлятися як у вигляді гострого, тяжкого запального захворювання, так і безсимптомного носійства.

Трихомоніаз у жінок

Основні симптоми гострої інфекції (проявляється у вигляді вагініту) у жінок:

• рясні, гнійні, смердючі, рідкі вагінальні виділення;
• печіння, свербіж у піхві;
• болісне або прискорене сечовипускання (дизурія);
• біль унизу живота;
• дискомфорт чи біль при статевому акті (диспареунія);
• кров’яні виділення після сексу (посткоїтальна кровотеча).

Вираженість симптомів може збільшуватися під час менструації. Типова клінічна картина характерна лише в 11–17% жінок із підтвердженим діагнозом.

Для хронічної інфекції характерні:

• незначний свербіж у піхві;
• дискомфорт при статевому акті;
• незначні кров’янисті виділення після сексу або їх відсутність.

Частота безсимптомного перебігу становить 66–85%. Носійство трихомоніазу може зберігатися не менш ніж 3 міс, але у багатьох з часом розвиваються симптоми (Sobel J.D. et al., 2023).

T. vaginalis може призводити до розвитку ендометриту, сальпінгіту, тубооваріальних абсцесів та тазового перитоніту. Крім того, трихомоніаз може спричинити безпліддя шляхом активації імунної системи та запалення, пошкодження клітин матки та фалопієвих труб, яйцеклітин та порушення овуляції.

Трихомоніаз у чоловіків

У чоловіків захворювання нерідко протікає безсимптомно, що зумовлює його поширення і ускладнює своєчасну діагностику. У чоловіків за наявності симптомів частим проявом є уретрит. Можуть відзначатися виділення з уретри, біль або дискомфорт у яєчках, дизурія, каламутна сеча та часте сечовипускання. У поодиноких випадках можуть розвинутися простатит або епідидиміт (Schumann J.A. et al., 2023).

У більш ніж 75% чоловіків інфекція T. vaginalis протікає безсимптомно. Часто вона буває транзиторною — проходить самостійно протягом близько 10 днів. Однак у ряді випадків, особливо за відсутності лікування, інфекція може зберігатися місяцями, залишаючись джерелом передачі партнерці (Sobel J.D. et al., 2023).

У чоловіків, інфікованих T. vaginalis, можливий підвищений ризик зараження ВІЛ та іншими ІПСШ, ризик розвитку безпліддя. T. vaginalis прикріплюється до глікопротеїнів у спермі, що знижує рухливість сперматозоїдів, заважає їх горизонтальному руху, може викликати фагоцитоз (поглинання сперматозоїдів) та призводить до пошкодження та руйнування сперматозоїдів. Згідно з результатами дослідження, можливий ризик розвитку доброякісної гіперплазії передміхурової залози і раку передміхурової залози при трихомоніазі.

Трихомоніаз у новонароджених

Немовлята, народжені від інфікованої матері, можуть заразитися трихомоніазом під час проходження через родові шляхи.

Можливі симптоми у новонароджених:

• лихоманка;
• утруднене дихання;
• інфекції сечовивідних шляхів;
• носові виділення;
• у дівчаток — виділення з піхви.

Діагностика трихомоніазу

Трихомоніаз частіше діагностують в осіб з кількома сексуальними партнерами та поєднано з іншими ІПСШ.

У жінок рекомендовано провести тазовий огляд, при якому часто лікар діагностує рідкі пінисті виділення з неприємним запахом. Піхва та зовнішні статеві органи можуть бути гіперемовані та набряклі. У 40% пацієнток відзначається характерна ознака — «полунична» шийка матки (цервіцит з дрібноточковими крововиливами). Пальпація тазу може спричиняти незначну болісність у жінок.

У чоловіків рекомендовано забір мазка з уретри для лабораторного аналізу.

Найчастіше використовуваний метод діагностики трихомоніазу — мікроскопія мазка в фізіологічному розчині (wet prep microscopy). При цьому методі трихомонади візуалізуються як рухливі організми з джгутиками, які можна спостерігати в русі під мікроскопом. Незважаючи на його простоту та низьку вартість, чутливість методу становить лише 40–60%, що обмежує його діагностичну цінність.

З використанням молекулярних методів усе більше стали поширені тести ампліфікації нуклеїнових кислот (Nucleic acid amplification tests — NAATs). Ці тести стали золотим стандартом у діагностиці гонореї та хламідіозу, тому тепер активно застосовуються і для виявлення T. vaginalis. Чутливість та специфічність більшості NAATs перевищує 90%, що робить їх кращим методом діагностики (Sobel J.D. et al., 2023).

До появи NAATs та інших експрес-методів основним способом діагностики у пацієнтів з наявністю симптомів і негативним результатом wet prep вважався бактеріологічний посів на T. vaginalis. Це лабораторний метод діагностики трихомоніазу, під час якого зразок (зазвичай вагінальні або уретральні виділення) поміщають у спеціальне живильне середовище, що сприяє росту T. vaginalis. Через 2—7 днів мікроскопічно перевіряють, чи відбувся ріст мікроорганізму.

Додаткові неспецифічні ознаки, які можуть бути використані для обстеження на трихомоніаз:

• рН піхви при трихомоніазі зазвичай перевищує 4,5, проте ця ознака не є специфічною;
• «тест на запах» (whiff test) — додавання краплі гідроксиду калію до зразка вагінальних виділень може викликати характерний рибний запах, що вказує на можливу наявність інфекції (Schumann J.A. et al., 2023).

Диференційна діагностика трихомоніазу

Диференційна діагностика трихомоніазу у жінок

Піхвові виділення — частий, але не специфічний симптом, який може бути зумовлений (таблиця):

• інфекціями піхви (у >90% випадків);
• інфекціями шийки матки (цервіцитом), які можуть бути викликані Neisseria gonorrhoeae або Chlamydia trachomatis. Клінічні прояви — слизово-гнійні виділення, контактні кровотечі, ерозія шийки матки;
• іншими (неінфекційними) причинами — атрофічним вагінітом (у жінок з низьким рівнем естрогенів — наприклад, у період менопаузи); чужорідними тілами (наприклад забутим тампоном), контактними дерматитами (реакцією на мило, прокладки), десквамативним запальним вагінітом, аутоімунними чи системними захворюваннями.

Диференційна діагностика трихомоніазу у чоловіків

Основний прояв трихомоніазу у чоловіків — уретрит, який також є неспецифічним.

Можливі інші причини уретриту — інфекція Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium. Симптоми можуть включати виділення з уретри, печіння при сечовипусканні, свербіж, дискомфорт (Sobel J.D. et al., 2023).

Лікування трихомоніазу

Відповідно до рекомендацій (2021) Центрів з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) з лікування ІПСШ (Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines), основний препарат для лікування трихомоніазу — метронідазол.

Рекомендований режим лікування — метронідазол у дозі 500 мг 2 рази на добу протягом 7 днів. Цей режим має найкращі результати щодо терапії, особливо порівняно з одноразовою дозою. Показник лікування у хворих, які приймали метронідазол, становить 90–95%. Цей показник може бути ще вищим, якщо терапію також отримують статеві партери.

Альтернативою в разі неефективності метронідазолу є тинідазол. Під час усього курсу терапії важливо, щоб пацієнт уникав вживання алкоголю.

Якщо трихомоніаз не лікувати, інфекція може залишитися у субклінічній формі або розрішиться самостійно завдяки імунітету хазяїна. Проте невчасна чи недостатня терапія трихомоніазу підвищує ймовірність розвитку запальних захворювань органів малого тазу (ЗЗОМТ).

Нелікований трихомоніаз у вагітних може призвести до підвищеного ризику передчасних пологів, народження дітей із низькою масою тіла, а також передчасного розриву плодових оболонок.

Для всіх жінок, які пройшли лікування трихомоніазу, протягом 3 міс після закінчення терапії рекомендовано провести тест на лікування — NAAT. Цей тест можна виконувати вже через 2 тиж після лікування.

На жаль, можливі рецидиви трихомоніазу серед сексуально активних людей. Це може бути пов’язане з недостатнім лікуванням партнерів або повторними контактами з інфікованими партнерами (Schumann J.A. et al., 2023).

Лікування трихомоніазу у новонароджених

Якщо немовля є безсимптомним, у лікуванні немає необхідності. Інфекція у таких дітей зазвичай зникає самостійно, коли рівень естрогенів у плазмі крові знижується до нормального для допубертатного віку.

У новонароджених дівчаток у перші тижні життя рівень естрогенів у плазмі крові відносно високий. Це пов’язано з передачею материнських естрогенів через плаценту в період вагітності, а також з їх тимчасовою продукцією у новонародженої. У цей період відбувається стимуляція слизової оболонки піхви — вона стає більш потовщеною, виробляється глікоген і створюються умови, сприятливі для колонізації піхви, включно з T. vaginalis. Через кілька тижнів після народження рівень естрогенів у плазмі крові різко знижується (оскільки припиняється їх надходження від матері) і піхвовий епітелій стає тоншим, менш вологим і менш сприйнятливим до T. vaginalis. У цих умовах T. vaginalis не можуть стійко колонізувати слизову оболонку, і інфекція самостійно розрішується — саме тому безсимптомних новонароджених дівчаток зазвичай не лікують (Sobel J.D. et al., 2023).

Ускладнення трихомоніазу

У жінок:

• повторні та хронічні інфекції;
• ЗЗОМТ — зокрема ендометрит, сальпінгіт, тазовий перитоніт, що підвищує ризик безпліддя, позаматкової вагітності, хронічного болю в ділянці тазу;
• порушення прохідності труб, пошкодження ендометрію;
• при вагітності трихомоніаз підвищує ризик передчасних пологів, низьку масу тіла новонародженого, розриву плодових оболонок;
• підвищений ризик зараження ВІЛ.

У чоловіків:

• безсимптомне носійство;
• хронічний уретрит;
• простатит та епідидиміт;
• можливий вплив на фертильність — зниження рухливості сперматозоїдів, пошкодження сперми;
• підвищення ризику зараження ВІЛ / ІПСШ.
• можливий зв’язок з раком передміхурової залози та її доброякісною гіперплазією.

Профілактика трихомоніазу

Методи профілактики трихомоніазу:

• використання бар’єрних методів контрацепції (презервативів та  сперміцидних засобів, таких як ноноксинол-9) при кожному статевому контакті (Sobel J.D. et al., 2023);
• обмеження кількості статевих партнерів;
• утримання від статевих контактів під час лікування (до завершення курсу в обох партнерів) важливе для реінфекції;
• обговорення питань статевої гігієни та ризиків ІПСШ;
• рання діагностика та лікування ІПСШ;
• цільовий скринінг на трихомоніаз у жінок в групі ризику;
• виключення самолікування та застосування народних засобів, які є неефективними та можуть маскувати симптоми;
• підвищена увага до партнерів із ознаками уретриту або вагінальних інфекцій (Meites E. et al., 2015).

Регулярне тестування на ІПСШ рекомендовано:

• за наявності симптомів (свербежу, виділень, дискомфорту);
• при зміні партнера;
• вагітним (у групах ризику);
• особам, інфікованим іншими ІПСШ (наприклад хламідіозом, ВІЛ).

Прогноз трихомоніазу

При своєчасному лікуванні трихомоніазу повне одужання настає в більшості випадків після 1 курсу терапії метронідазолом або тинідазолом. Симптоми зникають протягом кількох днів після початку терапії. Стійкість до лікування відмічають рідко, але вона можлива при недотриманні режиму прийому або повторному інфікуванні.