Синдром порожнього турецького сідла

Содержание

Синдром порожнього турецького сідла (синдром ПТС, арахноїдоцеле) — це рентгенологічний феномен, при якому турецьке сідло (поглиблення в основі черепа, де розташований гіпофіз) на магнітно-резонансній томографії (МРТ) або комп’ютерній томографії (КТ) виглядає «порожнім». Це відбувається внаслідок проникнення спинномозкової рідини (СМР) у субарахноїдальний простір турецького сідла, що спричиняє сплощення гіпофіза та розтягнення його ніжки.

Раніше синдром ПТС вважався рідкісною знахідкою, проте з розвитком сучасних методів нейровізуалізації, особливо МРТ, його частота значно підвищилася.

Термін «порожнє турецьке сідло» вперше запроваджено в 1951 р. В. Бушем (W. Busch) для опису анатомічного стану у 40 із 788 людських трупів, переважно у жінок. Цей стан характеризувався наявністю турецького сідла з неповною діафрагмою, що утворювала лише вузький обідок по краю. Гіпофіз хоч і був на місці, був сплощений і займав мінімальний простір, являючи собою тонкий шар тканини на дні турецького сідла (Ucciferro P. et al., 2023).

Пізніше, в 1968 р., Б. Кауфман (B. Kaufman) запропонував теорію, згідно з якою порожнє турецьке сідло є окремим анатомічним та рентгенологічним утворенням, що розвивається внаслідок неповноти діафрагми турецького сідла та впливу тиску СМР. Він зазначив, що нормальні коливання тиску СМР, а також його тривале підвищення можуть спричинити анатомічні зміни, що впливають на кісткову структуру турецького сідла. Ці відкриття стали основою для подальшого вивчення та розуміння патофізіології порожнього турецького сідла (Miljic D. et al., 2024).

За даними аутопсій, синдром ПТС діагностують у 6–20% випадків. При нейровізуалізації синдром ПТС діагностують у близько 38% пацієнтів, особливо при проведенні МРТ (частіше, ніж при КТ). Синдром ПТС діагностують у близько 40% людей з гормональними порушеннями та у 94% пацієнтів із внутрішньочерепною гіпертензією. Патологію діагностують у 5 разів частіше у жінок, ніж у чоловіків. Підвищений ризик синдрому ПТС відзначається в осіб з ожирінням та віком 40–60 років.

У 28% пацієнтів із синдромом ПТС також діагностують гіпопітуїтаризм, у 40% — пангіпопітуїтаризм, а частковий або ізольований гормональний дефіцит — у 60%, які найчастіше виявляються дефіцитом гормону росту та гонадотропіну в плазмі крові (Ucciferro P. et al., 202).

Класифікація синдрому ПТС

Синдром ПТС ділиться на 2 основні типи залежно від причини:

• первинний синдром ПТС розвивається без очевидної причини. Найчастіше діагностується у жінок середнього віку з ожирінням та може бути пов’язаний із підвищенням внутрішньочерепного тиску;
• вторинний синдром ПТС — розвивається внаслідок пошкодження гіпофіза (наприклад після пухлини, променевої терапії, хірургічного втручання або післяпологового некрозу).

Також розрізняють:

• повний синдром ПТС — понад 50% обсягу турецького сідла заповнено СМР;
• частковий синдром ПТС — менше 50% обсягу турецького сідла заповнено СМР (Ucciferro P. et al., 2023).

Причини синдрому ПТС

Первинний синдром ПТС вважається ідіопатичним. Однак у ряді випадків передбачається генетична схильність.

Існує кілька можливих патогенетичних механізмів розвитку первинного синдрому ПТС:

• анатомічна патологія або відсутність діафрагми турецького сідла (diaphragma sellae), що дозволяє СМР проникати в порожнину турецького сідла, викликаючи сплощення гіпофіза та розширення сідла;
• хронічна внутрішньочерепна гіпертензія, що призводить до грижі мозкових оболонок із СМР у турецьке сідло, особливо при вродженій слабкості діафрагми турецького сідла;
• захворювання дрібних судин, що порушують мікроциркуляцію в ділянці гіпофіза;
• тимчасове збільшення гіпофіза з подальшою регресією, наприклад, у період вагітності та годування грудьми з подальшим зменшенням об’єму в період менопаузи або при інших фізіологічних та патологічних змінах гіпофіза.

Недостатність турецького сідла, прогин твердої мозкової оболонки, що відокремлює супраселярну цистерну від гіпофізарної ямки, забезпечує безперешкодні пульсуючі рухи СМР з хіазмальної цистерни, викликаючи ущільнення гіпофіза до дна турецького сідла. У виняткових випадках можуть розвинутись ерозія кістки дна турецького сідла та витік СМР (ринорея), що підвищує ризик розвитку менінгіту (Miljic D. et al., 2024).

Одним із характерних прикладів первинного синдрому ПТС є псевдопухлина головного мозку (ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія — ІВГ) — рідкісне захворювання, поширеність 1:100 000 осіб. ІВГ може бути спричинена порушенням абсорбції СМР, підвищенням секреції СМР та/або підвищенням проникності капілярів. Порушення динаміки та абсорбції СМР були діагностовані у 77 та 84% пацієнтів із синдромом ПТС відповідно. Поширеність синдрому ПТС дуже висока у пацієнтів з ІВГ та становить 70–94% випадків (Miljic D. et al., 2024).

Вторинний синдром ПТС має встановлену причину. Він може розвиватися внаслідок нейрохірургічних втручань, черепно-мозкової травми, променевої терапії, крововиливу в гіпофіз, інфекційного ураження, інфаркту (некрозу) гіпофіза, включаючи післяпологовий шок (синдром Шихана), лімфоцитарного гіпофізиту, спонтанної регресії гіпофізарної тканини після запалення або ішемії.

Зміни обсягу гіпофіза також можуть бути залучені до патогенезу синдрому ПТС, включаючи гіперплазію в період вагітності та годування грудьми та інволюцію гіпофіза після менопаузи, що пояснює значно більшу поширеність цього стану у пацієнтів жіночої статі.

Синдром ПТС може розвиватися в будь-якому віці залежно від провокуючого фактора (Ucciferro P. et al., 2023).

Симптоми синдрому ПТС

Раніше вважалося, що синдром ПТС — це випадкова знахідка без клінічного значення. Однак останні дані показують, що у багатьох пацієнтів розвиваються симптоми, які включають головний біль (у 80% пацієнтів), порушення зору у 20% пацієнтів (у тому числі звуження полів зору, погіршення гостроти зору, нечіткість зору, диплопія, дефекти окорухового нерва та неврит зорового нерва), гормональні порушення — зниження вироблення одного або декількох гормонів гіпофіза, особливо у пацієнтів із вторинним синдромом ПТС.

Додаткові, менш специфічні симптоми при синдромі ПТС можуть включати запаморочення, непритомність, аменорею, галакторею, еректильну дисфункцію, полідипсію та поліурію. Рідко може виникати спонтанна ринолікворея (витікання СМР через ніс). У поодиноких випадках описано такі прояви, як гіпонатріємія, когнітивні порушення, включаючи симптоми деменції.

У кожного пацієнта з підозрою на синдром ПТС необхідно зібрати докладний клінічний анамнез (загальний медичний анамнез, акушерський анамнез, нейрохірургічні втручання, історію травм голови, променевої терапії чи гормональних порушень) та провести фізикальне обстеження.

Фізикальні дані можуть бути в нормі (особливо у безсимптомних пацієнтів) або включати гіпертензію, ознаки ендокринних порушень (гінекомастія, акромегалія, симптоми гіпогонадизму, набряк диска зорового нерва), ознаки ожиріння — високий індекс маси тіла, синдром обструктивного апное уві сні.

У безсимптомних пацієнтів виявлення синдрому ПТС може бути випадковою знахідкою при нейровізуалізації, і в таких випадках ендокринна функція зазвичай збережена (Ucciferro P. et al., 2023).

Діагностика синдрому ПТС

Нормальні характеристики турецького сідла (sella turcica) можуть бути оцінені за допомогою рентгенографії або МРТ та включають такі параметри:

• розміри турецького сідла — ширина 10–16 мм, глибина 8–12 мм, висота 8–12 мм;
• діапазон нормального обʼєму турецького сідла (простір, в якому знаходиться гіпофіз) близько 1 см³ (1000 мм³). Важливо, що цей показник може змінюватися залежно від віку та фізіологічних змін, таких як вагітність або менопауза;
• діафрагма турецького сідла (diaphragma sellae) — тонка мембрана, яка відокремлює порожнину турецького сідла від супраселярної цистерни. Вона має бути цілою, без вад чи пошкоджень, забезпечуючи нормальне анатомічне положення гіпофіза;
• розташування гіпофіза — гіпофіз у нормі повинен бути розташований на дні турецького сідла, займаючи його центральну частину, і бути повністю оточений кістковою структурою. Гіпофіз має займати нормальний обʼєм (в середньому близько 500–700 мм³ у дорослих), і його тканини не повинні бути надмірно сплощені або скорочені;
• відсутність аномалій — у нормі не повинно бути ознак аномалій турецького сідла, таких як його гіпертрофія, аномальні форми, розростання кісткової тканини або зміни його контуру;
• СМЖ має бути в ділянці турецького сідла, але не заповнювати його повністю;
• кісткова структура турецького сідла має бути цілою та симетричною;
• при нормальній анатомії зорові нерви та хіазма не повинні стискатися або зміщуватися.

Інструментальні дослідження при синдромі ПТС

Діагноз синдрому ПТС встановлюється за допомогою МРТ (переважно) або КТ головного мозку, при яких візуалізуються такі характерні ознаки:

• СМР заповнює простір турецького сідла (частково порожнє турецьке сідло — заповнення СМР <50%, повністю порожнє турецьке сідло — заповнення СМР >50%, товщина гіпофіза ≤2 мм);
• ущільнення гіпофіза, притисненого до дна сідла;
• збільшення розмірів турецького сідла;
• обʼєм гіпофіза часто знижений (менше 611 мм³) (Miljic D. et al., 2024).

Для діагностики офтальмологічних порушень рекомендовано провести оптичну когерентну томографію.

Лабораторні обстеження при синдромі ПТС

У пацієнтів із клінічними проявами синдрому ПТС рекомендовано провести комплексну оцінку функції гіпофіза, незважаючи на відсутність єдиних стандартів. Важливо враховувати, що ендокринна функція може залишатися нормальною навіть за виражених візуалізаційних змін.

До 50% пацієнтів із синдромом ПТС можуть мати приховані гормональні порушення:

• гіперпролактинемія (у 10–17% випадків) зазвичай має легкий ступінь (менше 50 нг/мл) і часто спричинена підвищеним тиском СМР на ніжку гіпофіза, що знижує інгібуючу дію дофаміну. Рівень пролактину може варіювати залежно від гонадного статусу пацієнта, рівня внутрішньочерепного тиску, активності нейротрансмітерів і стану ніжки гіпофіза;
• дефіцит гормону росту (4–60%);
• дефіцит гонадотропінів (2–32%);
• рідше — дефіцит адренокортикотропного гормону (АКТГ), тиреотропного гормону (ТТГ), антидіуретичного гормону (АДГ) (менше 1%).

Якщо пацієнт здає аналізи на визначення кортизолу в плазмі крові (щоб оцінити функцію гіпофіза і надниркових залоз при синдромі ПТС), результати можна інтерпретувати так:

• менше 3,0 мкг/дл — майже завжди вказує на недостатність надниркових залоз. У цьому випадку необхідні дообстеження та консультація ендокринолога;
• 3,1–11,0 мкг/дл — результат неоднозначний, і для уточнення діагнозу потрібно пройти стимуляційний тест з АКТГ;
• більше 11,0–14,0 мкг/дл — недостатність надниркових залоз малоймовірна, особливо якщо рівень вище 14 мкг/дл.

Важливо здавати аналіз рано-вранці (близько 8:00), строго натще, без стресу та фізичного навантаження, оскільки кортизол дуже залежить від часу доби та умов.

При підозрі на гіперкортицизм важливо зробити скринінг на хворобу Кушинга. Також пацієнту рекомендовано здати аналізи на визначення рівнів ТТГ та вільного Т4 у плазмі крові. У жінок з аменореєю — фолікулостимулюючий (ФСГ), лютеїнізуючий гормон (ЛГ), естрадіол. У чоловіків — тестостерон, ФСГ та ЛГ.

При синдромі ПТС можлива гіперпролактинемія як наслідок інших станів (наприклад прийом лікарських засобів, період вагітності). При симптомах поліурії / ніктурії важливо визначити осмолярність плазми крові та сечі, рівень натрію в плазмі крові.

При підозрі на дефіцит гормону росту доцільно визначити рівень інсуліноподібного фактора росту-1 (Insulin-like growth factor 1 — IGF-1) в якості скринінгу. При знижених значеннях та наявності клінічних ознак дефіциту гормону росту показані провокаційні тести: інсуліновий тест, тест з аргініном, глюкагоном або мацимореліном.

При діагностиці синдрому ПТС важливо проводити диференційну діагностику з:

• пухлинами гіпофіза;
• ідіопатичною псевдопухлиною головного мозку;
• внутрішньочерепним тромбозом;
• гідроцефалією;
• кістозними ураженнями гіпофіза;
• вродженими аномаліями гіпофіза;
• кістозними пролактиномами;
• краніофарингіомою;
• арахноїдальною кістою (Ucciferro P. et al., 2023).

Лікування синдрому ПТС

Лікування синдрому ПТС залежить від наявності симптомів та гормональних порушень у пацієнта.

За наявності симптомів більшість експертів рекомендують симптоматичне лікування. Воно включає наступне:

• корекція гормональних порушень — при гіпопітуїтаризмі (дефіциті гіпофізарних гормонів) рекомендована замісна терапія кортизолом. При гіперпролактинемії — лікування за допомогою агоністів дофаміну;
• лікування внутрішньочерепної гіпертензії. У пацієнтів з цим станом можливе застосування ацетазоламіду (250–500 мг на добу), есцину (100–250 мг на добу). У більш тяжких випадках може знадобитися хірургічне втручання, наприклад, встановлення шлуночково-перитонеального шунту. Вибір терапевтичного підходу залежить від клінічної ситуації та рекомендацій лікарів.

У пацієнтів без симптомів та гормональних відхилень немає потреби в активному лікуванні. Однак оскільки дані про прогресування захворювання в таких випадках обмежені, рекомендовано проводити періодичні клінічні огляди та діагностичні дослідження кожні 2–3 роки або в міру необхідності.

Терапевтичне втручання при синдромі ПТС має бути індивідуалізоване залежно від симптоматики пацієнта та гормональних змін. Важливо забезпечити постійне спостереження для своєчасного виявлення можливих ускладнень та прогресування захворювання (Ucciferro P. et al., 2023).

Прогноз синдрому ПТС

Синдром ПТС у більшості випадків є доброякісним та не впливає на тривалість життя пацієнта. Прогноз захворювання в основному залежить від наявності та тяжкості гормонального дисбалансу.

У безсимптомних пацієнтів без гормональних відхилень, як правило, існує мінімальний клінічний прогрес без необхідності активного лікування. За наявності гормональних порушень (наприклад гіпопітуїтаризму або гіперпролактинемії) прогноз залежатиме від успішності корекції цих порушень за допомогою відповідної терапії.

Загалом довгостроковий прогноз у пацієнтів із синдромом ПТС, які не мають виражених симптомів або гормональних відхилень, як правило, хороший (Ucciferro P. et al., 2023).