Київ
Нозологічний довідник лікаря

Розсіяний склероз

Содержание

Розсіяний склероз (РС) — це хронічне аутоімунне захворювання, що уражує центральну нервову систему (ЦНС) і характеризується запаленням, демієлінізацією, гліозом та втратою нейронів.

Цей стан проявляється широким спектром неврологічних симптомів, таких як порушення зору, оніміння та поколювання, осередкова слабкість, дисфункція сечового міхура та кишечнику, а також когнітивні порушення. У осіб молодого віку клінічні симптоми виявляються гострими рецидивами, за якими слідує поступово прогресуючий перебіг, що призводить до постійної інвалідності протягом 10–15 років.

РС має різний перебіг цього патологічного стану та класифікується на 7 категорій:

  • рецидивно-ремітуючий перебіг: діагностують у 70–80% усіх пацієнтів з РС, він характеризується розвитком нових або рецидивних неврологічних симптомів, що відповідають РС. Симптоми тривають 24–48 год і розвиваються протягом кількох днів або тижнів;
  • первинно-прогресуючий перебіг: проявляється у 15–20% усіх хворих із поступовим погіршенням стану без рецидивів;
  • вторинно-прогресуючий перебіг: характеризується поступовим неврологічним погіршенням стану, рідко виникають рецидиви;
  • прогресивно-рецидивний перебіг: діагностується у 5% усіх пацієнтів та характеризується поступовим погіршенням з рецидивами;
  • клінічно ізольований синдром: поодинокий епізод запальної демієлінізації ЦНС;
  • блискавичний перебіг: характеризується тяжкою формою РС з множинними рецидивами та швидким прогресуванням з розвитком інвалідизації;
  • доброякісний перебіг: характеризується розвитком інвалідизації з нечастими рецидивами.

Рецидиви при рецидивно-ремітуючому перебігу РС часто закінчуються частковим або повним одужанням протягом тижнів або місяців, іноді без лікування. Однак залишкові симптоми від цих рецидивів без повного одужання можуть накопичуватися з часом та в такому разі розвивається загальна інвалідизація.

РС уражує 400 000 осіб у США та 2,5 млн хворих у всьому світі. Захворювання у 3 рази частіше діагностують у жінок, ніж чоловіків. Хоча початок патологічного стану зазвичай фіксується у осіб віком 20–40 років, симптоми РС можуть проявлятися в будь-якому віці, при цьому середній вік початку становить 25–29 років для рецидивно-ремітуючого РС, 39–41 рік — для первинно-прогресуючого РС. Близько 10% усіх випадків захворювання проявляється у осіб віком до 18 років. Загальна поширеність становить 1:1000 для населення європеоїдної раси. Згідно з результатами дослідження нижча поширеність РС серед осіб монголоїдної та негроїдної рас. РС характеризується більш високою поширеністю у північних широтах Європи та Північної Америки (Tafti D. et al., 2024).

Причини РС

Точна етіологія РС не відома, але на розвиток захворювання впливають імунні фактори, фактори довкілля та генетичні мутації.

Імунні фактори

Порушення імунітету з аутоімунною атакою на ЦНС є провідною гіпотетичною етіологією РС. Механізм «зовні всередину» включає CD4+ прозапальні Т-клітини серед різних запропонованих механізмів. Згідно з результатами дослідження невідомий антиген запускає та активує клітини Th1 та Th17, що призводить до їх прикріплення до ендотелію ЦНС, проникає через гематоенцефалічний бар’єр і згодом викликає імунну атаку через перехресну реактивність.

Навпаки, гіпотеза «зсередини назовні» передбачає внутрішню аномалію ЦНС, що запускає та спричиняє опосередковане запалення та ушкодження тканин.

Чинники довкілля

Більш висока широта, збільшення відстані на північ чи південь від екватора корелюють із підвищенням захворюваності та поширеності РС, кореляція, яка, проте, знизилася останніми десятиріччями.

Широта корелює з кількома факторами навколишнього середовища, одним із найсильніших є вплив сонячного світла. Ризик РС обернено корелює з впливом сонячного світла, і вітамін D, ймовірно, є відповідальним захисним агентом.

Куріння підвищує ризик розвитку РС дозозалежно. Згідно з результатами дослідження існує зв’язок між курінням та ризиком переходу патології у вторинно-прогресуючий РС, прогресуванням та ступенем тяжкості захворювання. Крім куріння, супутні судинні хвороби пов’язані з ризиком прогресування інвалідизації при РС, що підвищується разом із кількістю судинних факторів ризику.

РС є аутоімунним захворюванням, яке може бути спричинене кількома мікроорганізмами у генетично сприйнятливих осіб. Проте цілком невідомо, які інфекції підвищують, знижують чи впливають на ризик розвитку РС. Наприклад, вірус Епштейна — Барр є інфекційним агентом, пов’язаним з ризиком РС. Крім того, у хворих з анамнезом інфекційного мононуклеозу ризик РС вищий, ніж у осіб без нього, особливо, якщо зараження відбувається після підліткового віку.

Час впливу чинників ризику довкілля відіграє вирішальну роль. Найбільш критичними часовими рамками є дитинство та підлітковий вік. З іншого боку, ризик розвитку РС залежить від місяця народження. На північній півкулі ризик РС найбільш високий у осіб, які народилися в травні, і найнижчий для тих, хто народився в листопаді, що вказує на те, що гестаційний екологічний вплив також зумовлює ризик розвитку РС у пізнішому віці (Kamm C.P. et al., 2014).

Генетичні фактори

РС не вважається спадковим захворюванням. Проте відомо, що генетичні чинники зумовлюють ризик розвитку патології. У РС загальна сімейна частота рецидивів становить 20%. Генетична сприйнятливість до РС пов’язана з лейкоцитарним людським антигеном (Human leukocyte antigen — HLA), що знаходиться на короткому плечі хромосоми 6 (6p21). HLA-DRB1*15.01 є найсильнішим локусом сприйнятливості, що забезпечує триразове підвищення ризику розвитку РС. Існують також незалежні осередки ризику HLA класу I та не-HLA. Жоден варіант перестав бути специфічним для РС, тому генетичне тестування окремих пацієнтів не допомагає встановити ризик розвитку РС у людини.

Поліморфізми в кількох генах можуть бути пов’язані з дещо підвищеним ризиком розвитку РС, включно з такими: HLA-DR, IL2RA, IL4, IL6, IL12B, IL17R, IRF5, CD24, CD58 та EVI5.

Симптоми РС

РС проявляється широким спектром симптомів, що відбивають багатоосередкові ураження ЦНС. Ступінь тяжкості та різноманітність симптомів залежать від локалізації, вираженості та обсягу ушкодження тканин.

Типові клінічні прояви РС:

  • симптоми порушення зору — втрата зору (монокулярна або гомонімна), ністагм, диплопія, симптоми, пов’язані з невритом зорового нерва (зазвичай проявляється як підгостра монокулярна втрата центрального зору), і біль при русі очей;
  • вестибулярні симптоми — вертиго та порушення ходи;
  • втрата слуху;
  • бульбарна дисфункція, що проявляється дизартрією та дисфагією;
  • моторні симптоми — слабкість (геміпарез, монопарез або парапарез), тремор, спастичність та стомлюваність;
  • гіперрефлексія, м’язові спазми та слабкість;
  • сенсорні симптоми — втрата чутливості, парестезії, дизестезії та відчуття смуги навколо грудей чи живота;
  • частковий поперечний мієліт — зазвичай є одно- або двостороннім та характеризується сенсорними порушеннями;
  • симптом Лермітта — описується як відчуття удару при згинанні шиї;
  • нетримання сечі, затримка сечі, імперативні позиви;
  • еректильна дисфункція;
  • закреп, діарея, гастроезофагеальний рефлюкс;
  • когнітивні симптоми — порушення пам’яті, виконавчих функцій та труднощі з концентрацією уваги;
  • психіатричні симптоми — депресія та стан тривоги;
  • симптоми з боку стовбура головного мозку — слабкість лицьових м’язів та/або зниження лицьових відчуттів, диплопія, осцилопсія (відчуття посмикування в полі зору).

До симптомів, які вважаються нетиповими для РС, належать:

  • судоми;
  • стійке прогресування симптомів;
  • дефіцити, що розвиваються швидко протягом кількох хвилин;
  • початок прояву симптомів у осіб віком молодше 10 або старше 50 років;
  • ригідність або стійка дистонія;
  • корові дефіцити — апраксія, алексія, афазія;
  • ранній початок деменції.

Ізольовані синдроми РС:

  • рентгенологічно ізольований синдром — ураження головного мозку на магнітно-резонансній томографії (МРТ), характерні для РС, але діагностовані у пацієнтів випадково, без симптомів РС;
  • клінічно ізольований синдром — ізольований симптом, який може не відповідати діагностичним критеріям РС, але здатний призвести до клінічно визначеного РС.

Якщо існує підозра на РС, але у хворого немає типових симптомів, то такі симптоми мають спонукати до подальшої діагностики РС:

  • порушення сну, включно із синдромом обструктивного апное уві сні, ніктурією, безсонням та синдромом неспокійних ніг;
  • транзиторні (пароксизмальні) неврологічні події, які зазвичай тривають кілька секунд і відбуваються з частотою від 100 разів на добу до поодиноких випадків, можуть охоплювати аномальні або незрозумілі відчуття, що поширюються по всьому тілу; симптоми з боку стовбура головного мозку (нечіткість зору, диплопія, дизартрія та запаморочення); рухові симптоми (тимчасове пригнічення рухової функції, тонічні спазми та атаксія); смакові симптоми (смакові галюцинації та змінений смак);
  • гіпотермія чи гіпертермія (дуже рідко);
  • феномен Пульфріха (заснований на невідповідності гостроти зору між очима) — об’єкти, що рухаються по прямій, здаються такими, що знаходяться на еліптичній орбіті; може проявлятися труднощами під час переходу дороги, переливанні рідини, грі в м’яч. Під час керування транспортними засобами у пацієнта можуть фіксуватися відчуття, що автомобіль відхиляється убік;
  • почуття непотрібності або втрати функції в руці (відоме як «непотрібна рука Оппенгейма»).

Прояви рецидивно-ремітуючого перебігу РС:

  • загострення та рецидиви неврологічних симптомів зі стабільністю між епізодами;
  • розвиток нових або рецидивних неврологічних симптомів;
  • прояви, що розвиваються протягом днів та тижнів;
  • симптоми, що тривають 24–48 год;
  • накопичення симптомів, як правило, через 10–15 років призводить до довгострокової інвалідизації.

Вторинний прогресивний перебіг РС часто відмічається у хворих з рецидивно-ремітуючим перебігом через 10–15 років після початку розвитку патології і характеризується більш поступовим збільшенням вираженості симптомів з постійним прогресуванням, з рецидивами або без них. У невеликої підгрупи осіб від початку захворювання фіксують постійне збільшення вираженості симптомів, відоме як первинно-прогресуючий перебіг РС, що призводить до інвалідизації.

При первинному прогресуючому перебігу РС у пацієнта діагностують мієлопатію, когнітивні симптоми та порушення гостроти зору. Через атрофію головного мозку та поширену кортикальну демієлінізацію у хворого можуть розвиватися дифузні та хронічні симптоми.

Діагностика РС

Патогномонічних тестів для діагностики РС не існує. Діагноз встановлюється з урахуванням історії хвороби пацієнта та фізичного огляду, а також результатів МРТ, викликаних потенціалів та досліджень спинномозкової рідини (СМР), при цьому також виключаються інші причини розвитку симптомів хворого.

Клінічно діагноз РС підтверджується доказами одного чи кількох рецидивів клінічних проявів.

У межах діагностичного обстеження пацієнтам з підозрою на РС слід проводити загальний аналіз крові, встановлення рівня тиреотропного гормону (ТТГ), вітаміну B12 у плазмі крові, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та аналіз на антинуклеарні антитіла (АНА).

Основні характеристики уражень головного мозку при РС на МРТ:

  • ураження гіперінтенсивні в режимі T2 та ізоінтенсивні або гіпоінтенсивні в режимі T1, також відомі як «чорні діри»;
  • вогнища ураження зазвичай овальні або плямисті;
  • вогнища ураження орієнтовані перпендикулярно до епендимальної поверхні, відомої як «пальці Доусона»;
  • при активних ураженнях часто відмічають посилення гадолінію при контрастуванні, що проявляється у вигляді дифузного або кільцевого посилення;
  • стоншення мозолистого тіла та атрофія паренхіми головного мозку;
  • зникнення чорної діри, найімовірніше, пов’язане з розсмоктуванням набряку та ремієлінізацією.

Основні характеристики уражень спинного мозку РС на МРТ:

  • вогнища ураження зазвичай локалізуються в шийному або грудному відділі спинного мозку, часто в дорсолатеральній ділянці;
  • невеликий набряк спинного мозку чи його відсутність;
  • ураження осередкові, з чітко окресленими межами та контурами на T2-зважених послідовностях;
  • розмір ураження варіює від 3 до 2 мм хребетних сегментів у довжину;
  • гіперінтенсивність на T2-зважених послідовностях, видимих у 2 площинах (наприклад сагітальній та аксіальній).

Результати дослідження СМР при РС — підвищені рівні білка та основного білка мієліну, одиночні лейкоцити (в основному мононуклеарні клітини) та підвищені рівні загального імуноглобуліну G (IgG).

У разі нетипових клінічних, візуалізаційних або лабораторних ознак для РС пацієнтів перевіряють на наявність плазмових аутоантитіл IgG до аквапорину-4 (AQP4) та аутоантитіл до глікопротеїну мієліну олігодендроцитів IgG (MOG-IgG) (Tafti D.).

Лікування РС

Після встановлення діагнозу РС потрібен негайний початок лікування. Деякі з основних методів консервативної терапії, що змінюють перебіг захворювання РС, — застосування препаратів глатирамера ацетату, диметилфумарату, фінголімоду, інтерферону-бета, наталізумабу та мітоксантрону.

Короткострокові цілі терапії спрямовані на зниження активності уражень, виявлених на МРТ, довгострокові цілі — на запобігання розвитку вторинного прогресуючого РС.

Принципи лікування гострих рецидивів при РС:

  • усунення можливих основних процесів, які могли спровокувати рецидив (інфекція чи метаболічний розлад);
  • симптоматичне лікування певних неврологічних симптомів;
  • призначення короткого курсу кортикостероїдів — метилпреднізолону внутрішньовенно (можна вводити у вигляді 3–7-денного курсу по 500–1000 мг/добу з подальшим зниженням дози), або преднізону перорально (можна вводити в дозі 1250 мг/добу зі зниженням дози або без), він є альтернативою 3–7 дням перорального прийому метилпреднізолону в дозі 1000 мг/добу. Якщо фіксується слабка відповідь організму на застосування глюкокортикоїдів, то рекомендований терапевтичний обмін плазми крові (вводять щодня або через день, 3–7 процедур);
  • впровадження програм реабілітації, до яких належать фізіо- та трудотерапія для комплексного лікування;
  • жінкам дітородного віку слід уникати прийому лікарських засобів через потенційний ризик розвитку рецидивів РС — терифлуномід, кладрибін, сипонімод, фінголімод та озанімод, фінголімод, сипонімод, наталізумаб (Tafti D. et al., 2024).

Прогноз РС

Прогноз та ступінь тяжкості РС різняться у різних пацієнтів.

До чинників, які передбачають найнесприятливіший прогноз, належать:

  • чоловіча стать;
  • прогресуючий перебіг;
  • пірамідальні або мозочкові симптоми;
  • наявність частих рецидивів симптомів РС;
  • мінімальне відновлення між рецидивами;
  • мультифокальний початок;
  • велика кількість уражень та атрофія головного мозку на МРТ.

До чинників, які передбачають сприятливий прогноз, належать:

  • жіноча стать;
  • рецидивний перебіг;
  • неускладнені рецидиви;
  • відновлення між загостреннями;
  • сенсорні симптоми РС;
  • тривалий інтервал між першим та другим рецидивами симптомів РС;
  • невелика кількість уражень головного мозку на МРТ;
  • неврит зорового нерва;
  • повне відновлення після загострень.
ГоловнаКошикОбране