Визначення

Печінкова енцефалопатія (ПЕ) — це комплекс нейропсихічних порушень, що розвивається внаслідок накопичення в плазмі нейротоксичних речовин при зниженні функції печінки або при портосистемному шунтуванні. Діагноз встановлюється шляхом виключення інших причин порушення свідомості.

Перший опис стану, який нагадує ПЕ, пов’язаний з так званим синдромом м’ясної інтоксикації, що відзначається у тварин з фістулою Екка, відомим з 1893 р.

Наразі ПЕ розглядається як результат складної взаємодії системного запалення, кишкового дисбіозу, порушень нейротрансмісії та дії інших нейротоксинів, включно з марганцем.

Згідно з результатами дослідження, існує висока поширеність ПЕ серед пацієнтів із цирозом печінки. У близько 44% хворих на цироз ПЕ розвивається протягом 5 років спостереження. В іншому дослідженні, що охоплює понад 9000 осіб із вперше діагностованим цирозом, близько ¹/₃ мали ознаки декомпенсації, серед них у 51% випадків діагностували ПЕ.

Хронічне захворювання печінки часто протікає малосимптомно, що призводить до відстроченого звернення по медичну допомогу та діагностики вже на стадії ускладнень.

Згідно з аналізом великої комерційної бази даних медичних заяв, у США у 2018 р. зареєстровано близько 202 тис. випадків ПЕ. Проте отримані показники можуть повністю відбивати справжню поширеність, оскільки мінімальна ПЕ нерідко залишається неврахованою. Тим часом мінімальну ПЕ можуть діагностувати у 80% пацієнтів із цирозом печінки (Mandiga P. et al., 2025).

Причини ПЕ

ПЕ може виникати:

при захворюваннях печінки (гостра або хронічна печінкова недостатність (ПН));
при портосистемних шунтах (транс’югулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування — TВПШ, або спонтанні шунти), коли портальний кровотік частково або повністю минає печінку. У цьому разі порушується детоксикація метаболітів, що призводить до їх накопичення та нейротоксичних ефектів. Згідно з результатами дослідження, після проведення ТВПШ у 30–50% пацієнтів розвивається ПЕ. Однак застосування стентів меншого діаметра та ретельний відбір кандидатів дозволяють знизити частоту цього ускладнення.

Гостра печінкова недостатність (ГПН) розвивається внаслідок:

вірусних гепатитів А, В, С, D, Е;
аутоімунного гепатиту;
впливу гепатотоксинів (наприклад передозування ацетамінофену);
ішемічного пошкодження печінки (наприклад при септичному шоку);
венооклюзійної хвороби печінки;
гострої жирової дистрофії печінки вагітних;
впливу гепатотоксинів;
характеризується різкою втратою функції печінки, значним підвищенням рівня аміаку та вираженим набряком головного мозку (ГМ), внутрішньочерепною гіпертензією. Це зумовлено проникненням аміаку через гематоенцефалічний бар’єр, активацією астроцитарної глутамінсинтетази, накопиченням глутаміну, що діє як осмоліт; збільшенням об’єму ГМ та ризиком вклинення.

Частота розвитку набряку ГМ при ПЕ, пов’язаній з ГПН, залежить від ступеня тяжкості енцефалопатії за класифікацією Вест — Гейвен:

при ПЕ І–ІІ ступенів клінічно значущий набряк ГМ діагностують відносно рідко;
при ПЕ ІІІ ступеня набряк ГМ фіксують у близько 25–35% пацієнтів;
при ПЕ IV ступеня — частота набряку ГМ сягає близько 75% випадків.

Так, ризик внутрішньочерепної гіпертензії та фатального вклинення ГМ суттєво зростає на пізніх стадіях ПЕ при ГПН.

Хронічна печінкова недостатність (ХПН) розвивається внаслідок:

алкогольного цирозу. У хворих на цироз печінки можливе відновлення ембріональних судинних шляхів між портальною та системною циркуляцією. У міру прогресування процесу об’єм скидання крові через такі шунти збільшується, портальний кровотік зменшується, що збільшує вираженість ПН та зумовлює розвиток ПЕ;
хронічного вірусного гепатиту B та C;
неалкогольної жирової хвороби печінки;
гемохроматозу;
хвороби Вільсона — Коновалова;
дефіциту α1-антитрипсину.

У пацієнтів з цирозом та тривало наявною ПН патогенез ПЕ включає:

набряк астроцитів (надмірне накопичення глутаміну);
окиснювальний стрес;
дисбаланс нейротрансмітерів (порушення глутаматергічної передачі, участь дофамінових метаболітів);
системне запалення та порушення проникності гематоенцефалічного бар’єра;
зміни кишкового мікробіома, що впливають на продукцію аміаку;
токсичність марганцю, що особливо виражена при хронічному цирозі та може бути виявлена на T₁-зважених зображеннях магнітно-резонансної томографії (МРТ) як гіперінтенсивність блідої кулі;
крім того, у розвитку ПЕ беруть участь меркаптани, коротколанцюгові жирні кислоти, лактат та інші нейротоксини.

У пацієнтів із цирозом ПЕ може розвиватися як при значному портосистемному шунтуванні, так і за його відсутності. Зазвичай вона супроводжується гіперамоніємією, проте концентрація аміаку в плазмі крові не завжди корелює зі ступенем тяжкості клінічних проявів. Ризик набряку ГМ значно підвищується при рівні аміаку в артеріальній крові >200 мкмоль/л (340 мкг/дл).

Також можлива ПЕ без порушення функції печінки — при вроджених портосистемних шунтах або позапечінковій обструкції ворітної вени з подальшим формуванням колатералей. У цих випадках системний кровотік минає печінку, що призводить до гіперамоніємії та неврологічних симптомів.

Провокувальні фактори розвитку ПЕ при цирозі печінки:

шлунково-кишкова кровотеча (у тому числі з варикозно розширених вен стравоходу);
закреп;
інфекції;
зневоднення (через прийом діуретиків, блювання, діарею, надмірний парацентез, обмеження рідини);
електролітні порушення (гіпонатріємія, гіпокаліємія);
алкоголь та пов’язані з ним розлади;
прийом лікарських засобів (бензодіазепінів, опіоїдів, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП));
ниркова дисфункція та азотемія.

Патогенез ПЕ

Нейропатологічні зміни при ПЕ вперше було описано 1949 р., проте патогенез цього стану залишається не повністю вивченим.

Центральним медіатором патогенезу ПЕ є аміак. Основне джерело аміаку в організмі — кишечник, де аміак формується в результаті бактеріального метаболізму білків, а також активності уреазопродукувальних бактерій і переноситься в печінку через ворітну вену. Порушення кишкового мікробіома при цирозі супроводжуються збільшенням продукції ендотоксинів, що додатково стимулює запальний каскад.

Пошкодження кишкового бар’єра зумовлює бактеріальну транслокацію, яка призводить до активації вродженої імунної відповіді та продукції прозапальних цитокінів (наприклад фактор некрозу пухлини-альфа (Tumor necrosis factor-alfa — TNF-α), інтерлейкіну-6 (IL-6)), що збільшують вираженість системного запалення. Це запалення викликає підвищену продукцію аміаку та зменшення його утилізації печінкою.

У нормі печінка знешкоджує аміак у циклі сечовини, перетворюючи його на сечовину, яка потім екскретується нирками. Однак при ПН цей механізм стає недостатнім і розвивається гіперамоніємія.

Аміак проникає через гематоенцефалічний бар’єр, де його детоксикація можлива лише в астроцитах — клітинах, що експресують глутамінсинтетазу. Цей фермент перетворює аміак та глутамат на глутамін. Надмірне накопичення глутаміну діє як осмотично активна речовина, викликаючи внутрішньоклітинний набряк астроцитів та нейронів, що, своєю чергою, призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення мозкового метаболізму та когнітивних дисфункцій.

Додаткову роль відіграє фосфат-активована глутаміназа (Phosphate-activated glutaminase — PAG) — фермент, який каталізує зворотне перетворення глутаміну в аміак. PAG активно експресується в кишечнику, печінці та ГМ, але при цирозі її активність у кишечнику зростає. Більше того, генетичні варіації, зокрема довгі алелі мікросателітів гена PAG, асоційовані з підвищеним ризиком розвитку ПЕ, вказуючи на потенційну роль генетичної схильності в патогенезі захворювання.

Регуляції рівня аміаку в плазмі крові також сприяють скелетні м’язи. М’язова тканина поглинає аміак із системного кровотоку та переробляє його в глутамін за допомогою ферменту глутамінсинтетази. Сформований глутамін може транспортуватися в інші органи, зокрема нирки і кишечник, де він піддається подальшому метаболізму.

У пацієнтів з декомпенсованим цирозом відзначається збільшення поглинання амінокислот із розгалуженим ланцюгом скелетними м’язами. Це адаптивний механізм, що активується у відповідь на гіперамоніємію.

При тяжкій формі цирозу м’язи можуть виконувати навіть більш значну роль у видаленні аміаку, ніж уражена печінка. Отже, скелетна мускулатура стає критично важливим органом компенсаторного метаболізму аміаку, особливо при порушеній функції печінки. Це наголошує на важливості запобігання саркопенії в осіб із хронічними захворюваннями печінки, оскільки втрата м’язової маси безпосередньо знижує здатність організму до аміачної детоксикації (Vidal-Cevallos P. et al., 2022).

Симптоми ПЕ

Згідно з визначенням Міжнародного товариства з печінкової енцефалопатії та азотистого обміну (International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism — ISHEN), початком явної ПЕ вважається виникнення дезорієнтації або астериксису. Малопомітні прояви, що діагностуються лише за допомогою спеціальних тестів, позначаються як мінімальна ПЕ, яку діагностують у 80% пацієнтів із цирозом.

Нейрокогнітивні порушення

Симптоми ПЕ варіюють від легких форм когнітивних порушень до коми:

на ранніх стадіях — порушення циклу сон — неспання (денна сонливість та нічне безсоння). Характерне зниження здатності до сприйняття навколишнього середовища та реагування на зовнішні стимули. У пацієнтів може фіксуватися загальмованість, епізоди позіхання та денна сонливість;
на проміжних стадіях — збільшується вираженість сплутаності свідомості, летаргія, зміни особистості;
на пізніх стадіях — глибоке пригнічення свідомості до печінкової коми.

Клінічно ГПН визначається як гостре пошкодження печінки з порушенням її синтетичної функції (міжнародне нормалізоване відношення (МНО) ≥1,5) та зміною психічного стану за відсутності цирозу (Mandiga P. et al., 2025).

Нервово-м’язові прояви ПЕ

Неврологічна симптоматика при ПЕ включає широкий спектр рухових та рефлекторних порушень. Найбільш характерними є:

брадикінезія — уповільненість довільних рухів;
астериксис — «плескаючі» рухи при витягуванні рук. Астериксис особливо виражений на проміжних стадіях захворювання;
атаксія — порушення координації рухів;
невиразне мовлення (дизартрія);
гіперактивність глибоких сухожильних рефлексів;
ністагм — мимовільні коливальні рухи очей.

У міру прогресування ПЕ можливі більш тяжкі форми рухових розладів, зокрема:

моторне занепокоєння, міоклонічні посмикування кінцівок, у тому числі мультифокальний міоклонус;
гіперрефлексія, позитивний симптом Бабінського;
екстрапірамідні симптоми, що нагадують паркінсонізм (ригідність, тремор);
у більш тяжких випадках — втрата сухожильних рефлексів, децеребраційна ригідність та прогресування до коми.

За наявності вираженого неврологічного дефіциту дані нейровізуалізації (комп’ютерна томографія (КТ) або МРТ ГМ) часто залишаються без патологічних змін.

Підвищений внутрішньочерепний тиск при ПЕ може призводити до системної артеріальної гіпертензії, брадикардії, пригнічення дихання (відомого як тріада Кушинга), судом та порушення рефлексів стовбура ГМ.

Класифікація та стадії ПЕ

Для оцінки ступеня тяжкості ПЕ традиційно використовується градаційна система Вест — Гейвена, яка підрозділяє стан пацієнта на 5 ступенів — 0–IV:

ступінь 0 (мінімальна ПЕ) — відсутність явних клінічних симптомів, можливі лише ледь помітні когнітивні порушення, що виявляються за допомогою спеціалізованих психометричних чи нейрофізіологічних тестів;
ступінь I — легкі форми поведінкових змін, незначна сплутаність свідомості, дратівливість, ейфорія чи тривожність, порушення сну чи зміни настрою, зниження концентрації уваги, незначні труднощі під час виконання простих арифметичних операцій;
ступінь ІІ — виражена дезорієнтація, зміни особистості, неадекватна поведінка, летаргія, астериксис;
ступінь III — сплутаність свідомості, сонливість або ступор зі збереженою реакцією на сильні вербальні стимули, значна дезорієнтація, можливі прояви збудження чи сомноленції;
ступінь IV — кома різної глибини, відсутність реакції на зовнішні подразники.

Діагностика легких форм ПЕ (0–I ступенів) утруднена, оскільки клінічні ознаки на цих етапах малопомітні та неспецифічні. Це призводить до недостатньої діагностики та несвоєчасної терапії, особливо в амбулаторній практиці.

Для більш точного клінічного підходу запропоновано двокомпонентну модель, засновану на вираженості симптомів:

прихована ПЕ — включає мінімальну (ступінь 0) і легку (I ступінь) ПЕ. Згідно з результатами дослідження, прихована ПЕ уражує понад ²/₃ пацієнтів із цирозом печінки, а деякі дослідження вказують на поширеність прихованої ПЕ до 85%;
явна ПЕ — охоплює II–IV ступені та характеризується вираженими неврологічними та психічними порушеннями, помітними при звичайному клінічному обстеженні. Явну ПЕ діагностують у 30–45% хворих на цироз печінки з частотою 20% на рік, а після ТВПШ ПЕ досягає 50% (Thabut D. et al., 2023).

За даними Всесвітнього конгресу гастроентерології, ПЕ розподіляється на 3 типи залежно від етіології:

тип A (Acute) — розвивається при ГПН, часто супроводжується вираженим набряком ГМ;
тип B (Bypass) — виникає за наявності портосистемного шунтування без супутнього захворювання печінки;
тип C (Cirrhosis) — в осіб з цирозом печінки, включає епізодичну, персистуючу та мінімальну ПЕ (Mandiga P. et al., 2025).

Класифікація ПЕ за клінічним перебігом:

епізодична — виникає гостро, часто з чітким провокувальним фактором, і повністю регресує між епізодами;
рецидивна — повторювані епізоди ПЕ з інтервалами менше 6 міс;
персистивна — симптоми зберігаються або рецидивують з мінімальним поліпшенням стану між епізодами, що ускладнює відновлення когнітивної та функціональної активності.

Діагностика ПЕ

Для діагнозу ПЕ необхідно підтвердити наявність захворювання печінки за допомогою лабораторної діагностики, методів візуалізації чи біопсії.

Альтернативним діагностичним критерієм може бути наявність портосистемного шунта. Найважливішим етапом є виключення інших потенційних причин порушень свідомості та когнітивних функцій, зокрема таких, як:

внутрішньочерепні ураження (пухлини, інсульт, крововилив);
судомна активність та постсудомний стан;
інфекції центральної нервової системи;
токсична енцефалопатія та метаболічні порушення.

Анамнез

Збір анамнезу має вирішальне значення для виявлення причин ПН і потенційних провокувальних чинників ПЕ. За неможливості опитування пацієнта інформація повинна бути отримана від родичів або осіб, що доглядають його.

Ключові аспекти анамнезу включають:

симптоми ПН та ускладнень — жовтяниця, свербіж, коагулопатія, асцит, ниркова дисфункція, шлунково-кишкова кровотеча, зміни психічного стану;
порушення сну та когнітивних функцій — зниження концентрації уваги, погіршення пам’яті, денна сонливість;
вплив гепатотоксинів — алкоголю, лікарських засобів, фітозборів, грибів, органічних розчинників, фосфоровмісних речовин;
фактори ризику вірусного гепатиту — переливання крові, інвазивні процедури, подорожі до ендемічних країн, статеві контакти, професійні ризики;
сімейний анамнез — спадкові хвороби печінки (хвороба Вільсона — Коновалова, дефіцит α1-антитрипсину);
провокувальні фактори ПЕ — закреп, інфекції, прийом седативних препаратів, шлунково-кишкова кровотеча, гіповолемія (блювання, діарея, надмірна діуретична терапія).

Фізичне обстеження

При огляді пацієнтів з ПЕ нерідко діагностують ознаки хронічної ниркової недостатності (декомпенсованого цирозу), такі як:

м’язова атрофія та саркопенія;
жовтяниця;
асцит;
долонна еритема;
периферичні набряки;
телеангіектазії;
«печінковий запах».

У пацієнтів з гострою фульмінантною недостатністю печінки без попереднього цирозу характерні ознаки хронічного ураження (саркопенія, телеангіектазії, долонна еритема) зазвичай відсутні, тому що для формування необхідний тривалий час. Особлива увага приділяється саркопенії. Зменшення м’язової маси та сили у хворих на цироз асоційоване з більш високим ризиком розвитку ПЕ та найгіршим прогнозом.

Лабораторні методи дослідження:

загальний аналіз крові та аналіз функції нирок, тому що ниркова недостатність є частим тригером ПЕ;
аналіз газового складу артеріальної крові особливо важливий при виражених стадіях ПЕ. За його допомогою можна діагностувати гіпоксію, електролітні порушення, зневоднення та можливу кровотечу з варикозно розширених вен стравоходу;
визначення рівня глюкози у плазмі крові — для виключення гіпоглікемії, яку часто діагностують при порушеннях функції печінки та погіршенні нутритивного статусу;
визначення рівня аміаку в артеріальній та венозній крові. Підвищений рівень аміаку не є специфічним діагностичним маркером, але нормальні показники мають високу негативну прогностичну цінність. Клінічний моніторинг динаміки стану пацієнта цінується вище, ніж одноразове чи послідовне вимірювання аміаку. Для точності визначення — рівень аміаку слід вимірювати протягом 1 год після забору крові зі зберіганням зразка за прохолодної температури (Thabut D. et al., 2023);
печінкові проби — характерне підвищення білірубіну, аспартатамінотрансферази (АсАТ), аланінамінотрансферази (АлАТ), лужної фосфатази, збільшення протромбінового часу та МНО у плазмі крові;
можливі гіпонатріємія та гіпокаліємія, які можуть провокувати розвиток ПЕ;
визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) для виключення ендокринних причин енцефалопатії;
за підозри на інфекцію — бактеріологічний посів крові, визначення прокальцитоніну та С-реактивного білка для виключення септичної енцефалопатії.

Інструментальні методи дослідження:

електроенцефалографія (ЕЕГ) — при ПЕ діагностують високоамплітудні низькочастотні хвилі та трифазні комплекси. Дані ЕЕГ неспецифічні, але метод корисний для виключення судомної активності на первинному етапі обстеження;
КТ і МРТ ГМ — для виключення альтернативних причин енцефалопатії — внутрішньочерепних об’ємних процесів, крововиливів та інших уражень. У випадках ГПН і після ТВПШ — на КТ можна діагностувати набряк ГМ. На МРТ можна виявити гіперінтенсивний сигнал у базальних гангліях на Т₁-зважених зображеннях. Він, ймовірно, пов’язаний із накопиченням марганцю, проте ці зміни не є високоспецифічними (Thabut D. et al., 2023);
контрастна КТ черевної порожнини — для діагностики портосистемних шунтів та визначення тактики їх корекції.

Для діагностики легких форм когнітивних порушень застосовують психометричні тести, які мають більшу чутливість, ніж ЕЕГ, наприклад, критичну частоту миготіння (КЧМ) або тест Рейтана.

КЧМ — це найвища частота мерехтіння світла, при якій людина ще сприймає світло як мерехтливе, а не як постійне. Наприклад, при миготливому світлі, яке поступово починає блимати все швидше, в якийсь момент людина перестає бачити «миготіння» і починає сприймати світло як безперервне. Цей поріг і є КЧМ.

У пацієнтів з ПЕ (особливо у її мінімальній формі, коли ще немає явних симптомів) порушується нейронна передача та швидкість обробки зорової інформації, що призводить до зниження КЧМ. Нормальні показники КЧМ зазвичай вище 39 Гц. При зниженні до <39 Гц можна запідозрити мінімальну ПЕ.

Тест на зв’язок чисел, або тест Рейтана — це нейропсихологічний тест, який застосовується для виявлення мінімальної ПЕ. За його допомогою можна оцінити швидкість обробки інформації, концентрацію уваги, психомоторні функції та когнітивну гнучкість.

Пацієнту пропонують лист із цифрами в діапазоні 1–25, розкиданими в довільному порядку. Завдання — якнайшвидше з’єднати ці цифри за порядком (1 → 2 → 3 … → 25), намалювавши лінії між ними. Час виконання тесту — основний показник, який потім порівнюють із нормативними показниками.

Інтерпретація результатів у пацієнтів віком:

до 40 років — норма виконання тесту становить ≤30–40 с;
40–50 років — ≤40–50 с;
старше 50 років — ≤50–60 с.

Хворий повинен пройти тест за час, що не перевищує вік у секундах. Наприклад, 55-річний пацієнт — за ≤55 с (Mandiga P. et al., 2025).

Диференційна діагностика ПЕ

ПЕ — діагноз виключення, що передбачає ретельне клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження для виключення інших можливих причин зміни психічного статусу.

Диференційна діагностика ПЕ включає широкий спектр станів, які можуть імітувати прояви ПЕ або доповнювати її перебіг:

гіпоглікемія — особливо у пацієнтів з порушеною функцією печінки, які отримують інсулін або пероральні гіпоглікемічні препарати;
гіпоксія — може викликати гострі когнітивні розлади та сплутаність свідомості;
алкогольна абстиненція — може супроводжуватися тремором, збудженням, галюцинаціями, судомами та астериксисом, що ускладнює розмежування з ПЕ;
субдуральна гематома — особливо у пацієнтів похилого віку з коагулопатією;
внутрішньочерепні крововиливи, інсульт, пухлини та абсцеси ГМ — нерідко супроводжуються осередковою неврологічною симптоматикою, яка відсутня при ПЕ;
менінгіт та енцефаліт — супроводжуються гарячкою, головним болем, менінгеальними симптомами;
енцефалопатія Верніке — дефіцит тіаміну, особливо в осіб з алкогольною залежністю; характерна тріада — атаксія, офтальмоплегія і сплутаність свідомості;
постіктальна енцефалопатія — відзначається після генералізованих судом; може нагадувати ступор чи делірій;
сепсис та септична енцефалопатія — призводять до гострого делірію, особливо у осіб похилого віку або імунокомпрометованих пацієнтів; нерідко протікають без вираженої гарячки;
уремічна енцефалопатія виникає при термінальній нирковій недостатності. Вирізняється тремором, міоклонусом та порушенням свідомості;
прийом седативних препаратів (бензодіазепінів, барбітуратів), антипсихотичних засобів, трициклічних антидепресантів, вальпроату натрію — може викликати гіперамоніємію без ознак ПН (Thabut D. et al., 2023).

У цих випадках рівень аміаку може бути підвищений, незважаючи на нормальну функцію печінки, у цьому випадку потрібна особлива увага при інтерпретації результатів (Mandiga P. et al., 2025).

Лікування ПЕ

Лікування ПЕ ґрунтується на 2 ключових напрямках:

підтримувальна терапія — спрямована на стабілізацію загального стану пацієнта;
терапія, що знижує рівень аміаку в плазмі крові, спрямована на усунення патогенетичного механізму ПЕ.

Для ефективного лікування необхідний комплексний підхід, включно з корекцією провокувальних факторів, нутритивною підтримкою, створенням безпечного середовища та застосуванням препаратів, що сприяють зменшенню продукції та абсорбції аміаку.

Нутритивна підтримка

У пацієнтів із ПЕ не рекомендовано обмежувати споживання білка. Навпаки, необхідно забезпечити:

енергетичну підтримку — 35–40 ккал/кг маси тіла/добу;
білок 1,2–1,5 г/кг маси тіла/добу з перевагою на користь рослинного білка в осіб з непереносимістю тваринного білка;
дробове харчування — прийом їжі невеликими порціями протягом доби, щоб запобігти катаболізму та надмірній продукції аміаку;
при поганій переносимості білка можлива корекція раціону з додаванням амінокислот з розгалуженим ланцюгом (лейцину, ізолейцину, валіну). Джерела цих амінокислот — м’ясо (курка, яловичина), яйця, молочні продукти (сир, йогурт, молоко), риба.

Для регідратації та підтримки електролітного балансу рекомендовано достатній пероральний прийом рідини або внутрішньовенні інфузії. У стабілізації неврологічного статусу відіграє важливу роль корекція електролітних порушень (особливо гіпокаліємії, гіпонатріємії).

У пацієнтів з явною ПЕ (ІІ–ІV ступенів) необхідно:

виключити ризик падіння, травм, випадкових дій;
уникати застосування седативних препаратів, особливо бензодіазепінів, які можуть збільшити вираженість симптомів ПЕ;
у разі вираженого порушення — виникає питання про тимчасову фіксацію в умовах суворого спостереження.

Лікарська терапія, спрямована на зниження рівня аміаку у плазмі крові

Препаратом першої лінії є лактулоза. Механізм дії включає підкислення вмісту кишечнику та перетворення аміаку (NH₃) на амоній (NH₄⁺), що не проникає через кишкову стінку. А також стимуляцію перистальтики та осмотичну проносну дію, що призводить до виведення аміаку з кишечнику. Лактулоза має переважний ефект на аміак-продукувальні бактерії.

Лактулозу зазвичай призначають у дозі 20–30 г перорально 2–4 рази на добу. Мета — 2–3 дефекації м’якої консистенції на добу. За неможливості перорального прийому — клізми із лактулозою.

Для зниження рівня аміаку в плазмі крові призначають рифаксимін — антибіотик, що погано всмоктується в шлунково-кишковому тракті, інгібує аміак-продукувальні бактерії. Механізм дії — інгібування бактеріальної РНК-полімерази, унаслідок чого зменшується продукція аміаку.

Рифаксимін показаний при неефективності чи непереносимості лактулози, ад’ювантної терапії, при частих рецидивах ПЕ. Рифаксимін призначають у дозі 550 мг 2 р/добу або 400 мг 3 р/добу (Thabut D. et al., 2023).

L-орнітин-L-аспартат (LOLA) — стимулює метаболізм аміаку в печінці та м’язах, сприяючи перетворенню аміаку на сечовину та глутамін. Препарат особливо ефективний при ранніх стадіях ПЕ, призначають внутрішньовенно або перорально.

Хоча рівень аміаку в плазмі крові часто підвищений при ПЕ, він не корелює строго з вираженістю симптомів. Отже:

при підвищеному рівні аміаку в плазмі крові без клінічних ознак ПЕ немає необхідності в терапії;
моніторинг рівня аміаку в плазмі крові може використовуватися для оцінки динаміки лікування, але не як єдиний критерій ефективності.

Інтервенційні методи лікування — закриття портосистемних шунтів

У пацієнтів з рефрактерною ПЕ, пов’язаною з наявністю портосистемних шунтів, можливе проведення інвазивних процедур, таких як:

ретроградна трансвенозна облітерація з оклюзією балоном (Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration — BRTO);
ретроградна трансвенозна облітерація за допомогою заглушки (Plug-assisted Retrograde Transvenous Obliteration — PARTO).

Ці методи відновлюють нормальний портальний кровотік через печінку, знижуючи системний рівень аміаку.

Екстракорпоральний альбуміновий діаліз

Одним із сучасних напрямків у лікуванні тяжкої форми ПЕ, особливо в рамках гострої хронічної печінкової недостатності (Acute-On-Chronic Liver Failure — ACLF), є застосування екстракорпоральних методів очищення крові, таких як DIALIVE. Ця технологія заснована на застосуванні альбумін-зв’язувальних властивостей для виведення токсичних сполук — аміаку, цитокінів, жовчних кислот, середньо- та високомолекулярних токсинів.

Незважаючи на позитивний вплив DIALIVE на зниження рівня аміаку в плазмі крові та зменшення вираженості клінічних проявів енцефалопатії, довгострокові переваги для виживання поки не доведені. Тому ці технології розглядаються як допоміжні методи при тяжкій формі ПЕ, особливо в очікуванні трансплантації печінки.

Трансплантація печінки

Ортотопічна трансплантація печінки є єдиним радикальним методом лікування, що усуває не тільки печінкову недостатність, а й асоційовану енцефалопатію. Показання для трансплантації включають:

наявність тяжких ускладнень цирозу (асциту, варикозної кровотечі, ПЕ);
оцінку MELD ≥15;
одноразовий епізод явної ПЕ як незалежний фактор підвищеного ризику летального випадку.

У пацієнтів, які перенесли трансплантацію, когнітивні порушення, пов’язані з ПЕ, часто регресують протягом 5 років, що наголошує на значному поліпшенні як нейропсихологічного статусу, так і якості життя.

Підтримувальне лікування при рецидивній ПЕ

За неможливості усунути провокувальні фактори в осіб із повторними епізодами ПЕ рекомендується підтримувальна терапія у вигляді постійного прийому лактулози в комбінації з рифаксиміном, особливо при рецидивах на тлі монотерапії. Застосування такої схеми терапії ефективне у зниженні частоти рецидивів ПЕ та покращенні нейропсихологічного стану.

Після першого епізоду прихованої ПЕ пацієнтам із цирозом показане профілактичне застосування лактулози. У разі повторного епізоду доцільне додавання рифаксиміну.

Підхід до лікування саркопенії

Для корекції саркопенії рекомендована нутритивна підтримка з достатнім споживанням білка, фізична активність з індивідуально підібраним планом тренувань, а в деяких випадках додавання амінокислот з розгалуженим ланцюгом (Mandiga P. et al., 2025).

Прогноз ПЕ

ПЕ є прогностично несприятливим станом. Пацієнти із хронічними захворюваннями печінки, у яких розвивається ПЕ, знаходяться у групі підвищеного ризику рецидиву. Навіть після клінічного поліпшення і начебто повного відновлення психічного статусу, можуть зберігатися стійкі нейрокогнітивні порушення. Ці залишкові розлади, як правило, більш виражені у хворих з анамнезом багаторазових епізодів ПЕ.

Серед пацієнтів з цирозом та тяжкою формою ПЕ — летальний кінець перевищує 50% протягом 1-го року спостереження. Згідно з результатами дослідження, виживання осіб з ПЕ через 12 міс становило 44%, а через 24 міс — усього 35% (Mandiga P. et al., 2025).