Парвовірусна інфекція В19

Содержание

Парвовірус В19 є причиною кількох характерних клінічних синдромів, особливо у дітей. Одним із найбільш відомих проявів інфекції є інфекційна еритема, також відома як «п’ята хвороба», а також синдром папулогеморагічного висипу.

Інфекційна еритема та синдром папулогеморагічного висипу:

• одна з характерних ознак — висип у вигляді «рукавичок і шкарпеток», що проявляється на шкірі рук та ніг;
• під час епідемій серед дітей парвовірус В19 може часто викликати генералізовані петехії, особливо на шкірі кінцівок, а також у пахвинній та пахвовій ділянках;
• важливо відзначити, що ці симптоми можуть виникати при нормальному рівні тромбоцитів у крові, що відрізняє їх від інших станів, пов’язаних із петехіями.

При діагностиці та лікуванні таких станів потрібне уважне медичне спостереження. У більшості випадків інфекція парвовірусом В19 має характер, що самообмежується, і минає без серйозних ускладнень, проте за деяких умов (наприклад у вагітних або людей з певними гематологічними захворюваннями) може знадобитися спеціальне лікування.

Етіологія та патогенез

Інфекція, викликана людським парвовірусом В19, має ряд специфічних характеристик, що визначають її патогенез та способи передачі.

1. Збудник:

• • людський парвовірус В19, що належить до сімейства парвовірусів (Parvoviridae).

2. Патомеханізм:

• • парвовірус В19 викликає віремію (наявність вірусів у крові) в організмі людини;
  • вірус реплікується виключно у клітинах-попередниках еритроїдного ряду, що пояснює його зв’язок із порушеннями кровотворення.

3. Резервуар та шляхи передачі:

• • людина є єдиним резервуаром вірусу;
  • джерелом інфекції можуть бути як хворі, так і інфіковані люди. Особливо тривала віремія відмічається в осіб із імунодефіцитом;
  • передача інфекції відбувається повітряно-краплинним шляхом, що робить її легко поширеною;
  • у поодиноких випадках передача може відбуватися через компоненти крові, препарати крові, а також від матері до плода через плаценту, що може призводити до інфікування плода.

Розуміння цих аспектів інфекції, викликаної парвовірусом В19, важливе для правильної діагностики, профілактики та лікування, особливо у вразливих груп населення, таких як вагітні та особи з імунодефіцитними станами.

Парвовірус В19 характеризується певними особливостями інкубаційного періоду та періоду заразності, які важливі для розуміння динаміки поширення інфекції.

4. Інкубаційний період та період заразності:

• • парвовірус В19 має високу заразність (до 60%) і міститься у секреті дихальних шляхів;
  • інкубаційний період варіює 4–14 днів;
  • висока інтенсивність віремії відзначається у період 6–10 днів після зараження. Заразність найвища в продромальний період, який зазвичай триває близько 7 днів;
  • у міру появи висипу віремія знижується і хворий перестає бути заразним, що зазвичай відбувається приблизно через 1 тиж після початку захворювання;
  • однак при синдромі папулогеморагічного висипу, що проявляється у вигляді «рукавичок та шкарпеток», заразність зберігається протягом усього періоду висипу;
  • у випадках апластичного кризу, спричиненого парвовірусом В19, хворі можуть заразити інших до появи симптомів та протягом як мінімум 1 тиж після їх розвитку.

Ці особливості інфекції свідчать про необхідність своєчасного виявлення та ізоляції інфікованих осіб, особливо в періоди епідемій, а також важливість профілактичних заходів для запобігання поширенню вірусу серед населення.

Клінічна картина

Інфекція, спричинена людським парвовірусом В19, часто має безсимптомний перебіг або клінічну картину, що нагадує легку застуду. Однак повністю розвинена інфекція може виявлятися у вигляді інфекційної еритеми або синдрому папулогеморагічного висипу:

• Інфекційна еритема:
• • продромальні симптоми, пов’язані з віремією, включають запалення верхніх дихальних шляхів (риніт, фарингіт, кашель), лихоманку, погане самопочуття, головний біль, біль у м’язах та нудоту;
  • ці симптоми зазвичай виникають одночасно з появою специфічних антитіл класу IgM проти парвовірусу В19;
  • інфекційна еритема характеризується особливим розподілом висипу, часто у вигляді «рукавичок та шкарпеток», і може супроводжуватися іншими проявами, як згадано вище.

Розуміння цих характеристик інфекції важливе для правильної діагностики та лікування, особливо у середовищі з високим ризиком поширення, такому як школи чи дитячі заклади. У більшості випадків інфекція має сприятливий результат, однак у деяких груп населення, таких як вагітні або люди з імунодефіцитом, можуть знадобитися більш ретельне спостереження та лікування.

Інфекція, викликана парвовірусом В19, часто проявляється характерним висипом, який є результатом імунокомплексної реакції:

• висип (імунокомплексна реакція) зазвичай виникає через 7–10 днів після початку захворювання, збігаючись із появою специфічних антитіл класу IgG;
• висип є найбільш характерним симптомом інфекції і відмічається у більшості дітей, але фіксується менш ніж у 50% дорослих;
• початковий прояв висипу є світло-червоною дещо опуклою еритемою з чіткими межами на щоках, спині носа і ділянці губ;
• через 1–4 дні на плечах, тулубі, сідницях і нижніх кінцівках з’являються еритематозні цятки і папули, які зливаються в суцільний, еритематозний висип, що нагадує сітку або мереживо, особливо виражений на розгинальних поверхнях кінцівок і тулуба;
• висип не торкається шкіри долонь і підошв;
• може зберігатися або рецидивувати протягом 1–3 тиж або довше (зазвичай близько 10 днів);
• у дорослих висип може супроводжуватися свербежем;
• може посилюватися при фізичному навантаженні або підвищенні температури тіла, що не є ознакою загострення хвороби.

Ці особливості допомагають лікарям правильно діагностувати інфекцію, викликану парвовірусом В19, та відрізнити її від інших захворювань зі схожою симптоматикою. Лікування зазвичай симптоматичне та спрямоване на зменшення вираженості дискомфорту, викликаного висипом.

Артрит, викликаний парвовірусом В19, є імунокомплексною реакцією і має певні клінічні характеристики, особливо у дорослих і жінок.

Артрит (імунокомплексна реакція):

• найчастіше фіксується у дорослих і переважно у жінок, хоча у дітей також може відмічатися близько 10% випадків;
• може супроводжуватися висипом, викликаним парвовірусом В19, або бути єдиним проявом інфекції;
• біль у суглобах є домінуючим симптомом, що відмічається у 77% пацієнтів віком від 20 років;
• набряк суглобів діагностується рідше (57% випадків у пацієнтів віком від 20 років) і частіше зачіпає кілька суглобів, особливо дрібні суглоби долонь (міжфалангові), зап’ястки, колінні або гомілковостопні суглоби;
• артрит зазвичай симетричний, самостійно минає протягом 3 тиж, іноді може тривати кілька місяців;
• важливо, що артрит, спричинений парвовірусом В19, не призводить до тривалого пошкодження суглобів.

Розуміння цих особливостей артриту, викликаного парвовірусом В19, важливе для правильної діагностики та забезпечення адекватного лікування. Лікування, як правило, спрямоване на зменшення вираженості симптомів і може включати застосування протизапальних лікарських засобів.

Синдром папулогеморагічного висипу, викликаного парвовірусом В19, проявляється у вигляді характерних змін на шкірі та слизових оболонках. Цей синдром має кілька стадій розвитку.

Синдром папулогеморагічного висипу у вигляді «рукавичок та шкарпеток»

Продромальні симптоми (легкий перебіг):

• включають лихоманку, втрату апетиту та біль у суглобах.

Висип та зміни на шкірі:

• з’являються ще під час віремії та продромальних симптомів, зазвичай у вигляді болючого набряку та еритеми обох долонь та стоп, зі змінами, що включають петехії та геморагічну пурпуру;
• елементи висипу можуть займати тильні поверхні долонь і стоп, обмежуючись чіткими межами зап’ястків і кісточок;
• висип часто супроводжується печінням і свербежем;
• зазвичай триває протягом 1–3 тиж.

Висип на слизовій оболонці порожнини рота:

• можливі ерозії, везикули, набряк губ, петехії на твердому піднебінні, слизовій оболонці глотки та язика;
• може супроводжуватися змінами на шкірі;
• минає самостійно протягом 7–14 днів;
• може нагадувати плями Бєльського — Філатова — Копліка, характерні для кору.

Ці характеристики допомагають лікарям діагностувати інфекцію, викликану парвовірусом В19, та відрізнити її від інших захворювань зі схожими симптомами.

Хронічна анемія, викликана парвовірусом В19, є особливою клінічною проблемою, зокрема у пацієнтів з порушеннями імунної системи.

Хронічна анемія:

• може бути викликана недостатньою гуморальною відповіддю для нейтралізації вірусу або її повною відсутністю;
• часто виникає у пацієнтів з порушеннями імунітету, включаючи первинні імунодефіцити, проліферативні захворювання, ВІЛ-інфекцію, реципієнти трансплантатів та інші стани, що призводять до імуносупресії;
• характеризується хронічним інфікуванням клітин-попередників еритроїдного ряду;
• крім парціальної червоноклітинної аплазії може супроводжуватися панцитопенією, станом, при якому знижується кількість усіх клітин крові, включаючи еритроцити, лейкоцити та тромбоцити.

При діагностиці та лікуванні хронічної анемії таких пацієнтів потрібен комплексний підхід, включаючи підтримувальне лікування і, в деяких випадках, специфічну антивірусну терапію. Важливим є ретельне спостереження за динамікою кровотворення та загального стану пацієнтів, особливо в умовах імуносупресії.

Апластичний криз, викликаний парвовірусом В19, є серйозним ускладненням, особливо у пацієнтів з активним гемопоезом.

Апластичний криз:

• може виникнути у пацієнтів з інтенсивним гемопоезом, таких як ті, у кого діагностовано вроджені гемолітичні анемії, аутоімунні анемії, перенесена масивна кровотеча або стан після трансплантації нирки чи гемопоетичних стовбурових клітин;
• інтенсивна реплікація парвовірусу В19 у цих випадках призводить до руйнування гемопоетичних клітин, що спричиняє зниження продукції еритроцитів та їх швидкий розпад, викликаючи різке зниження рівня гемоглобіну;
• перебіг апластичного кризу характеризується симптомами тяжкої анемії;
• на відміну від гемолітичного кризу, в апластичному кризі відсутні ретикулоцити. Вони починають з’являтися лише через 7–10 днів після появи антитіл до парвовірусу В19 у крові.

При діагностиці та лікуванні апластичного кризу потрібно уважне медичне спостереження, що може включати переливання крові та інші підтримувальні заходи для контролю симптомів тяжкої анемії. Особливо важливо ретельно стежити за динамікою стану у пацієнтів зі схильністю до апластичного кризу.

Інфекція, викликана парвовірусом В19, може призводити до різноманітних клінічних проявів, включаючи не тільки типові симптоми, але й низку інших, рідкісних станів.

Гепатит:

• • діагностується у близько 4% інфікованих осіб;
  • зазвичай гепатит, викликаний парвовірусом В19, має характер, що самообмежується, і минає самостійно без необхідності специфічного лікування.

Інші рідкісні форми:

• • некроз кісткового мозку: серйозний стан, що впливає на здатність кісткового мозку виробляти кров’яні клітини;
  • мієлодиспластичний синдром: група захворювань кісткового мозку, що характеризуються порушенням виробництва кров’яних клітин;
  • лейкопенія: зниження рівня лейкоцитів у крові;
  • гемофагоцитарний синдром: рідкісне захворювання, пов’язане із підвищеним поглинанням кров’яних клітин;
  • атипова екзантема: незвичайний шкірний висип;
  • неврологічні розлади: включають різні порушення нервової системи;
  • аутоімунізація: розвиток аутоімунних реакцій, коли імунна система атакує власні клітини та тканини організму.

Ці рідкісні прояви інфекції, викликаної парвовірусом В19, потребують уважного медичного спостереження та індивідуального підходу до лікування. Важливо враховувати ці потенційні ускладнення під час діагностики та розробки плану лікування для інфікованих пацієнтів.

Діагностика

Для діагностики інфекції, викликаної парвовірусом В19, здебільшого додаткові дослідження не потрібні, особливо за наявності типової клінічної картини. Однак у деяких ситуаціях може знадобитися лабораторне підтвердження інфекції:

1. Серологічне дослідження у пацієнтів без імунодефіцитів:

• • позитивний результат серологічного дослідження свідчить про інфекцію;
  • виявлення специфічних антитіл класу IgM (анти-VP2) у плазмі крові свідчить про поточну або нещодавно перенесену інфекцію. Ці антитіла зазвичай зберігаються близько 3 міс;
  • специфічні антитіла класу IgG з’являються на 2-му тижні після зараження і зберігаються протягом багатьох років, свідчивши про перенесену інфекцію;
  • низька авідність антитіл вказує на недавнє інфікування.

Ці серологічні тести допомагають лікарям точно діагностувати інфекцію, викликану парвовірусом В19, особливо у випадках, коли клінічна картина неоднозначна або потрібна диференційна діагностика з іншими захворюваннями. Також ці тести корисні з метою оцінки імунного статусу пацієнта щодо цього вірусу.

2. У діагностиці інфекції, викликаної парвовірусом В19, у пацієнтів з порушеннями імунітету і у випадках апластичного кризу використовуються спеціалізовані методи, оскільки стандартні серологічні тести можуть давати хибнонегативні результати.

Діагностика у пацієнтів із порушеннями імунітету або апластичним кризом:

• • виявлення ДНК парвовірусу В19 у крові методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) є ефективним способом діагностики;
  • результат ПЛР може залишатися позитивним протягом 9 міс після періоду віремії, отже, це не завжди підтверджує гостру фазу інфекції.

Дослідження кісткового мозку:

• • у випадках апластичного кризу, викликаного парвовірусом В19, дослідження кісткового мозку може виявити гіпоплазію кісткового мозку та характерні гігантські пронормобласти;
  • ці зміни допомагають підтвердити діагноз, особливо за відсутності чіткої клінічної картини або за наявності атипових проявів захворювання.

Ці методи діагностики особливо важливі для пацієнтів з ослабленою імунною системою, у яких інфекція, викликана парвовірусом В19, може супроводжуватися атиповими симптомами або спричинити серйозні ускладнення, такі як апластичний криз. Правильне та своєчасне діагностування дозволяє призначити адекватне лікування та запобігти потенційно небезпечним наслідкам захворювання.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика інфекції, викликаної парвовірусом В19, включає розгляд інших захворювань зі схожими симптомами, щоб виключити їх або підтвердити діагноз.

1. Інфекційна еритема:

• • вірусні екзантеми, такі як ECHO-вірус 12, краснуха, кір, ентеровірусна або аденовірусна інфекція;
  • бактеріальна екзантема, наприклад, скарлатина;
  • мультиформна еритема;
  • запальні захворювання сполучної тканини, що супроводжуються артритом та васкулітом.

2. Синдром папулогеморагічного висипу у вигляді «рукавичок та шкарпеток»:

• • тромбоцитопенія;
  • IgA-асоційований васкуліт (хвороба Шенлейна — Геноха);
  • вірусна пухирчатка порожнини рота та кінцівок (хвороба «рука-нога-рот»);
  • інфекційний мононуклеоз, цитомегалія, інфекція, викликана вірусом герпесу людини 6-го типу (HHV6);
  • вірусний гепатит, вторинний сифіліс;
  • рикетсіоз, ерліхіоз.

3. Хронічна анемія та апластичний криз:

• • слід розглянути інші причини хронічної анемії, такі як залізодефіцитна або мегалобластна анемія, а також інші стани, що призводять до апластичного кризу, наприклад, променева хвороба або хіміотерапія.

Диференційна діагностика потребує ретельного збирання анамнезу та клінічного обстеження, а також може включати лабораторні та інструментальні методи дослідження. Це дозволяє правильно ідентифікувати причину симптомів та призначити адекватне лікування.

Лікування

Нині специфічної етіотропної терапії для лікування інфекції, викликаної парвовірусом В19, немає. Однак при хронічній інфекції у пацієнтів із порушеннями імунної системи застосовуються певні методи лікування.

Етіотропна терапія:

• • для пацієнтів з порушенням імунітету, діагностованою хронічною анемією внаслідок інфекції, викликаної парвовірусом В19, можуть бути призначені внутрішньовенні імуноглобуліни (ВВІГ);
  • стандартної дози для ВВІГ не існує, але зазвичай рекомендують дозу 1–1,5 г/кг маси тіла протягом 3 днів або 400 мг/кг маси тіла протягом 5–10 днів;
  • застосування ВВІГ в імунокомпетентних осіб, з діагностованим артритом, викликаним парвовірусом В19, є предметом дискусій та протиріч у медичній спільноті.

Ці рекомендації базуються на клінічному досвіді та дослідженнях, але можуть змінюватися залежно від індивідуальних характеристик пацієнта та тяжкості захворювання. Важливо, щоб лікування було погоджено з кваліфікованим медичним фахівцем, особливо у випадках із порушеннями імунітету.

Симптоматичне лікування інфекції, викликаної парвовірусом В19, спрямоване на зменшення вираженості симптомів та підтримання комфорту пацієнта.

Симптоматичне лікування:

1. Антипіретики:

• • при високій температурі тіла рекомендується застосування антипіретичних засобів, таких як парацетамол або ібупрофен, для зниження лихоманки.

2. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП):

• • зменшують вираженість болю у суглобах, що може супроводжувати інфекцію, особливо у дорослих.

3. У разі ВІЛ-інфекції:

• • застосування антиретровірусної терапії для контролю за ВІЛ;
  • ВВІГ можуть бути призначені для контролю хронічної інфекції, викликаної парвовірусом В19.

4. При апластичних кризах та хронічній анемії:

• • переливання еритроцитарної маси може бути необхідним для контролю симптомів анемії;
  • ВВІГ також можуть застосовуватися для зниження віремії та підтримки гемопоезу.

Важливо, що вибір методу лікування має бути індивідуалізований і базуватися на конкретних симптомах та стані пацієнта. За наявності хронічних захворювань, таких як ВІЛ-інфекція, лікування має бути скоординоване з лікарем, який спеціалізується на цих станах.

Моніторинг

Моніторинг є ключовим аспектом в управлінні ризиками, пов’язаними з інфекцією, викликаною парвовірусом В19, особливо для певних груп пацієнтів:

1. Пацієнти з імунодефіцитом та хворі з хронічним гемолізом:

• • рекомендується регулярний моніторинг для виявлення симптомів тяжкої анемії;
  • важливо своєчасно виявляти ознаки апластичного кризу або посилення гемолітичного процесу.

2. Вагітні, що контактували з хворим:

• • проведення серологічних досліджень для визначення наявності специфічних антитіл IgG у сироватці крові;
  • відсутність антитіл IgG свідчить про сприйнятливість до інфекції. Хоча ризик інфікування плода низький, необхідно враховувати потенційну небезпеку;
  • рекомендується повторювати дослідження кожні 2–4 тиж.

3. Підтвердження гострої фази інфекції у вагітних (наявність IgM):

• • є показанням до проведення ультразвукового дослідження (УЗД) 1–2 рази на тиждень протягом 10–12 тиж;
  • УЗД спрямоване на виявлення ознак генералізованого набряку плода, який може бути ознакою інфекції.

Ці заходи моніторингу допомагають у запобіганні та своєчасному лікуванні можливих ускладнень інфекції, особливо у вразливих групах, таких як вагітні та особи з імунодефіцитом.

Ускладнення

Транзиторна анемія та ретикулоцитопенія, а також інші ускладнення, пов’язані з інфекцією, викликаною парвовірусом В19, можуть мати різні клінічні прояви, особливо важливі для обліку у вагітних.

1. Транзиторна анемія та ретикулоцитопенія:

• • хоча ці стани рідкісні у здорових людей і зазвичай мають безсимптомний перебіг, вони можуть виникати внаслідок інфекції.

2. Мультиформна еритема:

• • це ще одне можливе ускладнення інфекції, що характеризується різноманітним висипом на шкірі.

3. Тяжка анемія з генералізованим набряком плода:

• • часта причина генералізованого неімунного набряку плода;
  • парвовірус В19 є однією з причин мимовільного викидня та внутрішньоутробної загибелі плода;
  • найвищий ризик у разі гострого інфікування жінок у ІІ триместр вагітності, особливо між 20-м та 28-м тижнями;
  • ризик трансплацентарного інфікування становить близько 30%, а ризик втрати плода через інфекцію — 8–10%.

4. Рідкісні ускладнення:

• • міокардит, васкуліт, гломерулонефрит, енцефаліт, первинна імунна тромбоцитопенія також можуть розвиватися, хоча це відмічають рідко.

Ці дані свідчать про важливість моніторингу та обережного керування вагітністю при підозрі на інфекцію, викликану парвовірусом В19, а також необхідність урахування можливих серйозних ускладнень у інших груп пацієнтів. Лікарі повинні бути поінформовані про ризики та готові вжити відповідних дій для захисту здоров’я матері та плода.

Прогноз

Прогноз при інфекції, викликаній парвовірусом В19, варіює залежно від імунного статусу та наявності інших факторів ризику:

1. У хворих без факторів ризику:

• • перебіг хвороби зазвичай легкий і самообмежується, без серйозних ускладнень;
  • висип, викликаний інфекцією, може рецидивувати протягом кількох місяців;
  • артрит, пов’язаний з інфекцією, може зберігатися до кількох місяців, в окремих випадках навіть до кількох років.

2. У імунокомпетентних осіб:

• • перенесене захворювання зазвичай залишає за собою стійкий імунітет, запобігаючи повторному інфікуванню.

3. У хворих із порушенням імунітету:

• • існує підвищений ризик розвитку хронічної інфекції;
  • такі пацієнти потребують ретельного спостереження та, можливо, додаткових заходів лікування та моніторингу.

Загалом у більшість випадків перебіг інфекції, викликаної парвовірусом В19, сприятливий і без серйозних ускладнень. Однак для певних груп пацієнтів, таких як імуносупресивні особи або вагітні, може бути потрібним більш уважний підхід до лікування та моніторингу.

Профілактика

Профілактика інфекції, викликаної парвовірусом В19, включає кілька неспецифічних методів, оскільки специфічні профілактичні щеплення на даний час відсутні.

Специфічні методи:

• профілактичних щеплень проти парвовірусу В19 нині немає.

Неспецифічні методи:

• ізоляція хворих особливо важлива під час апластичної кризи або за наявності у хворих порушення імунітету, коли виникає тривала заразність;
• після появи висипу хворий зазвичай перестає бути заразним;
• вагітним рекомендується уникати контакту з особами, які мають хронічну реплікацію вірусу, наприклад, пацієнтами з імунодефіцитом, зараженими парвовірусом В19, та з апластичним кризом.

Обов’язок повідомити органи контролю за інфекціями:

• • у більшості регіонів немає вимоги щодо необхідності повідомлення про випадки інфекції, викликаної парвовірусом В19.

Ці заходи профілактики допомагають знизити ризик поширення інфекції, особливо у групах із підвищеним ризиком ускладнень, таких як вагітні та особи з імунодефіцитом. Завжди важливо дотримуватися загальних заходів інфекційного контролю, таких як регулярне миття рук та використання індивідуальних засобів захисту за необхідності.