Пахвинна грижа

Содержание

Пахвинна грижа — це один з найбільш поширених хірургічних патологічних станів. Вона являє собою аномальне випинання внутрішніх органів черевної порожнини через пахвинний канал, при цьому органи можуть бути покриті перитонеальною оболонкою, що формує так званий «грижовий мішок» (наявність грижового мішка не є обов’язковим діагностичним критерієм пахвинної грижі).

Пахвинні грижі умовно можна класифікувати на вроджені та набуті:

• вроджені — розвиваються внаслідок неповного закриття вагінального відростка очеревини під час внутрішньоутробного розвитку. Вони зазвичай проявляються у дітей раннього віку;
• набуті — формуються протягом життя. Фактори ризику включають важку фізичну працю, ожиріння, літній вік, чоловічу стать.

У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду патологію виділено в окрему нозологічну форму (код K40).

Спеціальність лікарів: гастроентеролог, загальний та торакальний хірург, пульмонолог, радіолог, терапевт, лікар загальної практики, педіатр, анестезіолог, фізіотерапевт, дієтолог, спеціаліст з функціональної діагностики, ендоскопіст, ординатор, студенти-медики.

Епідеміологія

З епідеміологічних особливостей цієї патології можна назвати:

• високу поширеність — пахвинні грижі діагностують у 3–7% усієї загальної популяції. У цілому показники поширеності серед дорослого населення варіюють у діапазоні 8–20%;
• вікова динаміка — відмічається тенденція до підвищення частоти розвитку цієї патології з віком. У групі ризику знаходяться особи віком від 60 років;
• гендерні відмінності — показник поширеності грижових випинань серед осіб чоловічої статі становить 1–5%, у жінок знаходиться в діапазоні 0,2–2%.

Частка захворювання у структурі вентральних гриж досягає 80%. Щорічно в усьому світі проводиться понад 20 млн хірургічних грижосічень з використанням різних методик.

Сучасні уявлення про етіопатогенез

У патогенезі цієї патології ключову роль відіграє вроджена колагенопатія сполучної тканини.

Колаген — основний структурний білок сполучної тканини, що забезпечує її механічну міцність та еластичність. У контексті формування грижового випинання особливе значення мають 2 типи колагену (I та III типи):

• I тип — формує товсті волокна з високою механічною міцністю. Цей тип колагену переважає у фасціях та сухожиллях, забезпечуючи їх здатність витримувати значні механічні навантаження;
• III тип — входить до складу тонких фібрилярних волокон, що забезпечують еластичність тканин.

Зміни структури сполучної тканини у пацієнтів з пахвинними грижами охоплюють як молекулярний, так і тканинний рівні організації:

• на молекулярному рівні відбувається деградація колагенових волокон з порушенням їх нормальної архітектури та зниженням механічної міцності тканини. Одна з ключових причин деградації — дисбаланс ферментних систем, які підтримують гомеостаз сполучної тканини (матриксних металопротеїназ (ММП), лізилоксидази). ММП належать до цинк-залежних ендопептидаз. Вони розщеплюють колаген різних типів, у результаті чого сполучна тканина стає більш схильною до механічного стресу. Лізилоксидаза є мідь-залежним ферментом, основне завдання якого — формування поперечних зшивок між молекулами колагену та еластину. Вона каталізує окисне дезамінування специфічних лізинових та гідроксилізинових залишків у молекулах колагену та еластину з формуванням реакційноздатних альдегідних груп. Такі групи спонтанно реагують із сусідніми аміно- чи іншими альдегідними групами, формуючи ковалентні поперечні зв’язки. Недостатнє формування поперечних зшивок між молекулами колагену та еластину негативно впливає на механічну міцність та еластичність сполучної тканини;
• на тканинному рівні вищеперелічені молекулярні зміни виявляються порушеннями структури поперечної фасції — ключового анатомічного утворення, що забезпечує механічну міцність пахвинної зони.

У нормі характеристики сполучної тканини визначаються як за абсолютною кількістю колагену, так й оптимальним балансом між колагеном I і III типів, і навіть за наявністю адекватної кількості поперечних зв’язків між колагеновими волокнами. У пацієнтів відмічається значний дисбаланс:

• знижується рівень колагену I типу, що забезпечує високу механічну міцність тканини;
• збільшується кількість колагену ІІІ типу;
• порушуються процеси формування поперечних зв’язків між молекулами колагену.

Одна з сучасних теорій інтерпретує пахвинну грижу як прояв системних порушень метаболізму сполучної тканини (різних типів колагену, еластину, протеогліканів та інших молекул). Теорія дозволяє пояснити високу частоту поєднання патології з іншими проявами дисплазії сполучної тканини (деформацією вушних раковин, аневризмою аорти, пролапсом мітрального клапана, гіпермобільністю суглобів, плоскостопістю та ін.).

Вадний метаболізм колагену можна розглядати як складне спадкове захворювання із багатофакторним типом успадкування. Це означає, що на розвиток патології впливає не один конкретний ген, а комплекс генетичних факторів поєднано з впливом факторів навколишнього середовища.

Багатофакторний характер успадкування:

• пояснює варіабельність клінічних проявів та віку маніфестації пахвинних гриж навіть серед членів однієї сім’ї;
• зумовлює складнощі у прогнозуванні ризику розвитку цього захворювання на основі сімейного анамнезу (необхідне комплексне генетичне дослідження для оцінки індивідуального ризику).

З розвитком молекулярної генетики та геноміки ідентифіковані специфічні гени, асоційовані зі спадковими змінами у співвідношенні різних типів колагенових волокон та порушеннями архітектури фасціальних структур. Вони кодують білки, що беруть участь у синтезі та процесингу колагену, а також у регуляції активності ферментів, відповідальних за ремоделювання позаклітинного матриксу.

Вплив спадкових факторів на метаболізм колагену підтверджено в різних дослідженнях. Особливо інформативними виявилися спостереження дівчаток, матері яких перенесли операцію внаслідок пахвинної грижі. У цих дівчаток виявлено специфічні сімейні мутації, що простежуються через декілька поколінь. Зафіксовані зміни підтверджували спадковий характер схильності до утворення пахвинних гриж і вказували на можливість вертикальної передачі генетичних вад від матері до дочки.

Фактори ризику

Чинники, що підвищують можливість розвитку патології, представлені в табл. 1.

У сучасних дослідженнях переоцінено роль деяких факторів, які раніше вважалися значущими в розвитку захворювання:

• гіпертрофія передміхурової залози — в отриманих даних не підтверджено прямого причинно-наслідкового зв’язку між змінами в передміхуровій залозі та розвитком пахвинних гриж. Однак гіпертрофія передміхурової залози може підвищити частоту розвитку рецидивів грижі після хірургічного лікування, можливо внаслідок хронічного підвищення внутрішньочеревного тиску при порушеннях сечовипускання;
• куріння — не належить до доведених факторів ризику розвитку патології, але значно впливає на метаболізм сполучної тканини. У курців фіксуються прискорені процеси деградації колагену (через активацію матриксних металопротеїназ), уповільнення колагеноутворення (пов’язане з токсичною дією компонентів тютюнового диму на фібробласти).

Класифікація

Найбільш поширеною класифікацією пахвинних гриж є класифікація EHS, розроблена Європейським товариством герніологів (European Hernia Society — EHS). Кожній формі патології надано літерний або числовий індекс (табл. 2).

Діагноз згідно з цією класифікацією позначається комбінацією букв і цифр, наприклад, L1P (первинна латеральна грижа розміром <1,5 см).

Переваги класифікації EHS:

• універсальність — використовується для позначення патології у осіб обох статей;
• простота — легко запам’ятовується та використовується в клінічній практиці;
• високий ступінь узгодженості між різними хірургами при описі тієї самої грижової вади;
• клінічна значущість — допомагає у виборі оптимального методу терапії;
• наукова цінність полегшує порівняння результатів різних досліджень.

Також у клінічній практиці використовують авторські класифікації Жильбера, Ніхуса та ін.

Симптоми пахвинної грижі

Симптоматика патології залежить від рухливості грижового мішка.

У випадку незащемленої грижі елементи, що знаходяться в грижовому мішку (як правило це фрагменти кишечнику, жирова тканина очеревини або інші органи), можуть безперешкодно рухатися між черевною порожниною та грижовим випинанням. Для пацієнтів з цим типом пахвинної грижі характерні такі основні ознаки:

• візуально відмічається випинання м’яких тканин у пахвинній ділянці. Характерною особливістю є його залежність від положення тіла та внутрішньочеревного тиску. При вертикальному положенні тіла або напруженні протрузія стає більш вираженою. І навпаки, у горизонтальному положенні при мануальному впливі на ділянку грижового випинання фіксується його повне усунення;
• больові відчуття зазвичай мають помірний характер. Їхня вираженість корелює з рівнем фізичної активності пацієнта, збільшуючись при підвищених навантаженнях. Крім больового синдрому, хворі часто відмічають відчуття важкості, тиску, дискомфорту в пахвинній ділянці, що пов’язано з тиском грижового вмісту на навколишні тканини;
• прогресування розмірів грижового випинання на кінець доби, особливо після періодів підвищеної фізичної активності;
• у чоловіків можливе збільшення об’єму калитки, що є результатом пролабування грижового вмісту в її порожнину.

Защемлена пахвинна грижа — стан, при якому вміст грижового мішка виявляється затиснутим у грижових воротах, що викликає порушення його кровопостачання. Затиск належить до ускладнень патології та являє собою ургентний стан в абдомінальній хірургії. Для нього характерні:

• раптовий виражений біль у паху — ключова ознака ускладнення. Больовий синдром розвивається несподівано, найчастіше на тлі повного благополуччя. Вираженість болю варіює від дискомфорту до нестерпних відчуттів, які значно обмежують рухову активність пацієнта. Характер болю описується як гострий, ріжучий чи пекучий, з іррадіацією в навколишні анатомічні зони;
• невправимість грижового випинання — спроби мануального вправлення грижі безуспішні, можуть супроводжуватися збільшенням вираженості больового синдрому. Грижове випинання набуває щільної, напруженої консистенції при пальпації;
• локальні зміни шкірних покривів — над ділянкою защемлення розвивається локальна гіперемія, набряклість тканин та підвищення локальної температури тіла. У запущених випадках можлива поява ділянок ціанозу, що свідчить про порушення кровопостачання ущемлених органів;
• системні вегетативні реакції — защемлення часто супроводжується вираженими вегетативними проявами: нудотою, блюванням, які не сприяють полегшенню стану, загальною слабкістю, підвищеним потовиділенням, тахікардією. Можливе підвищення температури тіла — ознака запального процесу, що розвивається;
• порушення перистальтики кишечнику — при защемленні петлі кишечнику розвиваються характерні симптоми кишкової непрохідності. Пацієнти відмічають затримку відходження газів та випорожнень, здуття живота. Аускультативно фіксується підвищення чи, навпаки, зниження рівня перистальтичних шумів залежно від стадії патологічного процесу;
• прогресуюче погіршення загального стану — розвивається гіповолемічний шок зі зниженням артеріального тиску, тахікардією, олігурією. У тяжких випадках виявляється сплутаність свідомості;
• специфічні симптоми — при ковзній пахвинній грижі клінічні прояви залежать від защемленого органа: у разі защемлення сальника сечового міхура розвиваються дизуричні явища, яєчника — симптоми, схожі з гострим аднекситом.

Діагностика пахвинної грижі

У більшості пацієнтів діагноз встановлюється за результатами клінічних обстежень, таких як:

• анамнез і скарги хворого — випинання в пахвинній ділянці, особливо помітне у вертикальному положенні або при напруженні, відчуття дискомфорту або важкості, біль різної вираженості, що збільшується при фізичному навантаженні;
• візуальний огляд — дозволяє лікарю визначити розмір та форму випинання, оцінити колір шкірних покривів над зоною передбачуваної грижі, виявити зміни вади при зміні положення тіла пацієнта;
• пальпація — лікар оцінює консистенцію, можливість вправлення грижового вмісту, наявність розширення зовнішнього пахвинного кільця, суб’єктивні відчуття хворого під час пальпації. Симптом «кашльового поштовху» — патогномонічну ознаку. Для виявлення пацієнта просять покашляти чи напружитися. При позитивному симптомі відчувається характерний поштовх грижового вмісту в пальці дослідника;
• аускультація — за допомогою цього методу можна отримати додаткову діагностичну інформацію про вміст грижового мішка. Наприклад, наявність характерного «бурчання» свідчить про наявність петель кишечнику;
• перкусія — тимпанічний звук при перкусії з підвищеною ймовірністю вказує на наявність петель кишечнику в грижовому мішку, притуплення — інших органів або рідини.

Для підтвердження діагнозу та уточнення анатомічних особливостей пахвинної грижі застосовуються інструментальні методи діагностики:

• ультразвукове дослідження (УЗД) — дозволяє візуалізувати грижовий мішок та його вміст, оцінити розміри грижових воріт, визначити характер грижового вмісту, виявити супутню патологію пахвинної ділянки;
• комп’ютерна / магнітно-резонансна томографія — використовуються в клінічних ситуаціях, що потребують розширеної диференційної діагностики або планування складних реконструктивних операцій.

Передопераційна підготовка охоплює широкий спектр лабораторних та інструментальних досліджень:

• клінічний та біохімічний аналіз крові;
• коагулограма;
• оцінка рівня основних електролітів крові (K+, Na+, Cl–);
• визначення групи крові та резус-фактора;
• скринінг на наявність трансмісивних інфекцій (RW, HbsAg, HCV, ВІЛ);
• електрокардіографія;
• флюорографія органів грудної клітки;
• езофагогастродуоденоскопія (при плануванні загального знеболювання);
• УЗД органів черевної порожнини;
• консультації спеціалістів (терапевта, гінеколога).

Лікування

Наявні підходи до терапії пахвинної грижі без операції (консервативні) спрямовані переважно на профілактику ускладнень та паліативне ведення пацієнтів, але не забезпечують радикального розв’язання проблеми зі здоров’ям.

Консервативне лікування

Консервативні методи терапії включають:

• використання бандажних систем — метод механічної компресії грижового випинання. Бандаж (пояс) дозволяє тимчасово утримувати вміст пахвинної грижі в черевній порожнині, знижуючи ризик защемлення та дискомфорт у пацієнта. Однак тривале носіння таких систем викликає атрофію м’язів передньої черевної стінки, що потенційно погіршує проблему в довгостроковій перспективі;
• модифікацію режиму фізичної активності — обмеження надмірних фізичних навантажень спрямовано на зниження внутрішньочеревного тиску, що теоретично знижує ризик прогресування патології та розвитку ускладнень;
• дієтотерапію — харчування спрямоване на нормалізацію роботи шлунково-кишкового тракту та запобігання закрепам;
• застосування проносних засобів (наприклад натрію пікосульфату) спрямоване на профілактику закрепів, носить симптоматичний характер. Препарат рекомендують у дозі 5–10 мг 1 р/добу;
• кінезотерапію — спеціальні комплекси вправ, спрямовані на зміцнення м’язів черевного преса та тазового дна, сприяють підвищенню м’язового тонусу.

Оперативне лікування

До найефективніших хірургічних методів лікування пахвинних гриж належать:

• аутопластична методика (операція Шоулдайса) — у процесі корекції грижового випинання використовують власні тканини пацієнта. Техніка операції включає пошарове зміцнення задньої стінки пахвинного каналу з використанням безперервного шва, формування дуплікатури з поперечної фасції, зміцнення пахвинного внутрішнього кільця. З мінусів: може створюватися надмірний натяг тканин;
• операція Ліхтенштейну — для зміцнення задньої стінки пахвинного каналу використовують поліпропіленову сітку, яку фіксують до пахвинної зв’язки та м’язово-апоневротичних структур. Також у процесі операції хірург формує нове внутрішнє пахвинне кільце навколо сім’яного канатика;
• лапароскопічна трансабдомінальна преперитонеальна пластика (TAPP) — малоінвазивний метод корекції патології, при якому доступ до черевної порожнини здійснюється через 3 невеликі розрізи. Через них у передочеревинний простір встановлюється сітчастий імплант, що закриває ваду.

Реабілітація

Принципи реабілітації пацієнтів після видалення пахвинної грижі в ранній післяопераційний період охоплюють:

• знеболювання — мультимодальний підхід до аналгезії, до якого належать комбінація нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), парацетамол та в разі потреби інших груп лікарських засобів використання місцевих анестетиків тривалої дії для інфільтрації операційної рани, застосування кріотерапії для зменшення вираженості набряку та больового синдрому;
• ранню мобілізацію — заохочення хворих до вставання та ходьби в перші 24 год після операції, виконання дихальних вправ для профілактики легеневих ускладнень, поступове підвищення фізичної активності під контролем медперсоналу;
• догляд за раною — дотримання асептики при перев’язках, моніторинг ознак інфекції або розбіжності країв рани, навчання пацієнта догляду за післяопераційною раною.

У середній післяопераційний період (1–4 тиж після операції) основні напрямки реабілітації хворих з пахвинною грижею:

• фізична активність — поступове збільшення дистанції ходьби та часу фізичної активності, введення легких вправ на розтяжку та зміцнення м’язів черевного преса, уникнення підняття важких предметів >5 кг протягом перших 4–6 тиж;
• дієта та харчування — рекомендації щодо збалансованого харчування для підтримки процесу загоєння, достатнє споживання білка та вітамінів, профілактика закрепів шляхом включення до раціону достатньої кількості клітковини та рідини;
• психологічна підтримка — оцінка психоемоційного стану пацієнта, надання інформації про перебіг відновлювального процесу, у разі потреби — направлення на консультацію до психолога.

У пізній післяопераційний період (1–3 міс) людина може повертатися до повсякденної активності. Бажана розробка індивідуальної програми вправ для зміцнення м’язів черевного пресу та тазового дна, поступове введення аеробних навантажень (плавання, велосипедної їзди, ходьби).

Ускладнення

Потенційні ускладнення пахвинної грижі:

• защемлення — здавлення вмісту грижового мішка в зоні грижових воріт, що викликає порушення кровопостачання защемленого органа з подальшим некрозом тканин;
• копростаз — затримка калових мас у защемленій петлі кишечнику;
• запалення грижового мішка розвивається як самостійно, так і внаслідок інших ускладнень;
• невправимість грижі — розвивається поступово і пов’язана з утворенням спайок між вмістом грижового мішка та його стінками;
• трофічні порушення шкіри — патологічні зміни шкірних покривів розвиваються при тривало наявних, значних за розміром грижових випинаннях;
• розрив грижового мішка — ускладнення можливе при різкому підвищенні внутрішньочеревного тиску.

Профілактика

Профілактичні заходи спрямовані на мінімізацію впливу факторів ризику, для цього потрібні:

• регулярні фізичні вправи — систематичні заняття фізичною культурою, особливо виконання вправ, спрямованих на зміцнення м’язів черевного преса та тазового дна (планка та її модифікації, скручування та зворотні скручування, випади та ін.);
• нормалізація маси тіла — дотримання збалансованої дієти, контроль калорійності харчування, регулярний моніторинг індексу маси тіла (ІМТ);
• відмова від куріння; обмеження вживання алкогольних напоїв;
• нормалізація роботи кишечнику — вживання достатньої кількості клітковини, дотримання питного режиму (не менше 1,5–2 л води на добу), у разі потреби застосування м’яких проносних засобів;
• профілактика професійних ризиків — для осіб, чия професійна діяльність пов’язана з тривалим перебуванням у статичному положенні, рекомендується використання ергономічних меблів, регулярні перерви для фізичної активності, виконання простих вправ на робочому місці;
• використання підтримувальних поясів під час підйому предметів;
• контроль хронічних захворювань;
• корекція гормональних порушень — регулярне обстеження ендокринної системи, своєчасна корекція виявлених порушень під контролем ендокринолога;
• генетичне консультування — у осіб із сімейною схильністю до розвитку гриж рекомендується проведення генетичного обстеження;
• регулярні профілактичні огляди — огляд хірурга, УЗД органів черевної порожнини та малого таза, у разі потреби — додаткові інструментальні дослідження;
• підвищення обізнаності населення про фактори ризику та методи профілактики патології.

Прогноз

За умови проведення операції на ранніх стадіях розвитку пахвинної грижі до виявлення ускладнень прогноз для пацієнта розцінюється як сприятливий, що зумовлено такими факторами, як:

• мінімальна травматизація тканин за сучасних малоінвазивних методик корекції вади;
• низький ризик розвитку інтраопераційних ускладнень;
• швидке відновлення в післяопераційний період;
• висока ефективність сучасних методів герніопластики.

Після успішно проведеної операції фіксується повне відновлення якості життя хворого:

• усунення больового синдрому та дискомфорту в пахвинній ділянці;
• повернення до звичного рівня фізичної активності;
• відсутність обмежень у повсякденній та професійній діяльності;
• поліпшення психоемоційного стану.

Ризик розвитку рецидивів та ускладнень пахвинної грижі у віддалений післяопераційний період варіює залежно від низки факторів:

• типу виконаної герніопластики;
• попередніх хірургічних втручань (урологічних та гінекологічних операцій, втручань на жовчних шляхах, шлунку, інших органах);
• типу пахвинної грижі (при косих грижах рецидивування відбувається у 5–15% всіх пацієнтів, при прямих — у 17–32%);
• особливостей хворого (віку та статі, ІМТ, наявності супутніх захворювань).