Мимовільне сечовипускання

Содержание

Мимовільне сечовипускання — це патологічний стан, який характеризується безконтрольним виділенням будь-якого обсягу сечі з уретри.

Фізіологічно процес утримання сечі забезпечується складною взаємодією між нервовою системою, м’язами тазового дна, детрузором сечового міхура і сфінктерним апаратом уретри. Порушення будь-якого з цих компонентів викликає розвиток мимовільного сечовипускання.

Епідеміологія

Патологія має вікові та гендерні особливості. Пік захворюваності у жінок припадає на перименопаузальний період, коли розвиваються гормональні зміни та вікова дегенерація тканин тазового дна. У чоловіків частота мимовільного сечовипускання значно підвищується у віці старше 60 років, що пов’язано із захворюваннями передміхурової залози та їх хірургічним лікуванням.

За наявними статистичними даними:

• захворюваність у віковій групі віком від 60 років становить близько 15% і має тенденцію до підвищення з віком;
• нетримання при напрузі найбільш поширене серед жіночої популяції: у розвинених країнах таку проблему відмічають до 38% усіх жінок;
• в осіб, які проживають у будинках для осіб похилого віку та інших установах тривалого догляду, поширеність нетримання сечі досягає 70–80%.

У дослідженнях встановлено, що навіть легкі форми патології викликають значне зниження соціальної активності, розвиток тривоги та депресії, порушення сексуальної функції, що наголошує на необхідності раннього виявлення та терапії цього стану.

Класифікація

Основна класифікація патології (таблиця) запропонована Міжнародним товариством з утримання сечі (International Continence Society — ICS). Організація об’єднує фахівців різних медичних напрямів, які займаються проблемами нетримання сечі та порушень функції тазових органів. ICS засновано у 1971 р., і з того часу воно є провідним міжнародним суб’єктом у галузі континенції.

У клінічній практиці використовують класифікацію мимовільного сечовипускання, у якій виділяють 3 ступеня тяжкості патології:

• легка — на початковій стадії симптоми виникають виключно в ситуаціях, що супроводжуються стрімким підвищенням тиску в черевній порожнині (при кашлі, чханні, напрузі м’язів черевного преса, у процесі виконання фізичних вправ з обтяженням). Об’єм сечі зазвичай не перевищує кількох крапель. Пацієнти ведуть звичний спосіб життя, хоч і змушені уникати певних видів фізичної активності;
• середня — мимовільне сечовипускання відмічається під час спокійної ходьби, при легкому фізичному навантаженні, стрибках тощо. Пацієнти із середнім ступенем тяжкості патології часто відчувають психологічний дискомфорт унаслідок несподіваного виникнення клінічних проявів;
• тяжка — симптоми патології розвиваються у стані спокою або при мінімальних фізичних діях (наприклад при зміні положення тіла). Хворі практично повністю втрачають контроль над сечовипусканням, змушені постійно використовувати підгузки або урологічні прокладки великої ємності, часто змінюють нижню білизну. При тяжкому перебігу захворювання наявний підвищений ризик розвитку ускладнень, таких як мацерація шкіри, інфекцій сечовивідних шляхів, соціальна дезадаптація.

Причини мимовільного сечовипускання

Ключові етіологічні фактори розвитку мимовільного сечовипускання:

• анатомічні — істотну роль у виникненні розладів сечовипускання відіграє зниження міцності підтримувальних структур сечівника та ділянки його з’єднання із сечовим міхуром. Порушення цілісності та функціональної спроможності замикального механізму уретри відбувається внаслідок родових ушкоджень, хірургічних втручань, природних інволютивних процесів, пов’язаних зі старінням організму;
• неврологічні — охоплюють різні рівні нервової регуляції сечовипускання:
  • патологія периферичних нервових волокон, які забезпечують іннервацію м’язів, що контролюють відтік сечі;
  • патологічні процеси в центральній нервовій системі з надмірною стимуляцією чутливих нервових закінчень сечового міхура;
• наслідки урологічних операцій — найвищий ризик ускладнень мають повне видалення передміхурової залози та ендоскопічні маніпуляції через сечівник;
• зниження здатності сечового міхура до повноцінних скорочень виникає при різних патологічних станах:
  • травматичних ушкодженнях крижового відділу хребта;
  • захворюваннях спинного мозку в попереково-крижовій ділянці;
  • ураження периферичних нервів при цукровому діабеті;
  • ненавмисне ушкодження нервових структур під час хірургічних втручань у ділянці таза;
• мимовільне сечовипускання при циститі — запальний процес слизової оболонки сечового міхура істотно впливає на нормальну роботу детрузора, порушується здатність органа адекватно розтягуватися при накопиченні сечі. Характерним симптомом циститу є імперативні позиви: пацієнти часто зазначають, що не встигають добігти до туалету.

Фактори ризику

Основними факторами ризику розвитку мимовільного сечовипускання є:

• вагітність і пологи — у період вагітності матка, що збільшується, створює додатковий тиск на тазове дно, а сам процес пологів може супроводжуватися травматизацією м’язів і зв’язкового апарату малого таза. Особливо високий ризик розвитку нетримання сечі після інструментального розродження або народження великого плода;
• вік — дослідження демонструють прогресивне підвищення ймовірності розвитку нетримання сечі у жінок з віком, що значною мірою зумовлено природним зниженням рівня статевих гормонів в організмі;
• надмірна маса тіла — надмірний об’єм жирової тканини створює додаткове механічне навантаження на структури тазового дна. Примітно, що навіть помірне зниження індексу маси тіла сприяє суттєвому зменшенню вираженості симптомів;
• надмірні фізичні навантаження — фактор особливо актуальний для осіб, чия професійна діяльність пов’язана з постійною фізичною напругою або підйомом важких предметів;
• хронічні захворювання — цукровий діабет, неврологічні розлади, захворювання сполучної тканини також підвищують ризик розвитку нетримання сечі. При діабетичній нейропатії порушується іннервація сечового міхура, унаслідок системних захворювань сполучної тканини послаблюється підтримувальний каркас тазового дна;
• спосіб життя — шкідливі звички, вживання великої кількості кофеїновмісних напоїв збільшують вираженість симптомів;
• хронічні захворювання дихальної системи, що супроводжуються постійним кашлем, — регулярне підвищення внутрішньочеревного тиску при кашлі створює додаткове навантаження на м’язи тазового дна.

Слід зазначити, що комбінація кількох факторів ризику суттєво підвищує ймовірність розвитку нетримання сечі. Наприклад, поєднання ожиріння та травматичних пологів в анамнезі створює додаткове навантаження на структури тазового дна та прискорює розвиток характерних симптомів.

Клінічна картина

Найбільш характерний прояв стресового нетримання — неконтрольоване підтікання сечі при підвищенні тиску в черевній порожнині. Симптом має непостійний характер: не кожен епізод фізичної напруги неминуче викликає втрату контролю над сечовипусканням. На початкових стадіях патології епізоди нетримання найчастіше виникають при значному наповненні сечового міхура, а обсяг сечі, що втрачається, — мінімальний. У міру прогресування хвороби клінічна картина стає більш вираженою. Згодом навіть незначні фізичні зусилля (швидка ходьба або підйом сходами) провокують епізоди підтікання сечі. Деякі пацієнти описують збільшення вираженості симптомів наступним чином:

• у певний час доби, особливо вранці або після тривалого перебування в одному положенні;
• після вживання певних продуктів чи напоїв (які містять кофеїн чи алкоголь);
• при переохолодженні;
• у стресових ситуаціях.

Ургентне нетримання сечі характеризується раптовим і непереборним позивом до сечовипускання, яке людина не встигає вчасно задовольнити. Цей варіант захворювання супроводжується частим мимовільним сечовипусканням як у денний, так і нічний час доби, що суттєво порушує нормальний режим сну та повсякденну активність. Пацієнти відмічають, що навіть невелика кількість сечі в міхурі викликає імперативні позиви до сечовипускання.

При змішаній формі патології в клінічній картині поєднуються симптоми як стресового, так і ургентного нетримання. Підтікання сечі відбувається як при фізичному навантаженні, так і при виникненні значно виражених позивів до сечовипускання.

Прогресування патології супроводжується розвитком вторинних симптомів:

• подразнення шкіри промежини внаслідок постійного контакту із сечею;
• появи неприємного запаху;
• розвитку урогенітальних інфекцій;
• порушень сну;
• тривожності, депресивних розладів.

Пацієнти змушені постійно планувати свій маршрут з урахуванням розташування туалетів, обмежувати споживання рідини, особливо перед виходом із дому, уникати певних видів фізичної активності та соціальних заходів. Багато хто відчуває страх перед виникненням епізоду нетримання в громадському місці, що суттєво знижує якість їхнього життя.

Діагностика

При первинному зверненні хворого особлива увага приділяється виявленню скарг та визначенню факторів, які провокують епізоди нетримання.

При уточненні анамнезу лікар збирає інформацію про операції на органах малого таза, що виконували раніше, супутні захворювання, препарати, що приймає пацієнт.

Щоденник сечовипускань — важливий діагностичний інструмент, який допомагає у більш точному оцінюванні стану хворого. У ньому фіксують:

• графік сечовипускань;
• обсяг сечі;
• інформацію про епізоди нетримання (частоту, ступінь тяжкості, тригери);
• кількість випитої рідини.

Цей метод допомагає об’єктивізувати скарги, класифікувати тип нетримання сечі для вибору найефективнішої стратегії лікування.

Фізичне обстеження при нетриманні сечі:

• пальпація зони проєкції сечового міхура — у процесі пальпації лікар оцінює наявність болісних відчуттів, ступінь напруженості м’язів передньої черевної стінки;
• вагінальне дослідження — виявлення ознак атрофічних змін, запальних процесів та зниження м’язового тонусу тазового дна;
• пальцеве ректальне дослідження передміхурової залози — під час проведення маніпуляції спеціаліст визначає параметри залози (розміри, структурну щільність, наявність больової чутливості, вузлових утворень);
• проба з кашльовим поштовхом — тест проводиться за достатнього наповнення рідини в сечовому міхурі — щонайменше 300 мл сечі. Проба допомагає в диференційній діагностиці різних форм захворювання. Критерієм позитивного результату слугує візуальне визначення виділення сечі з уретрального отвору при кашлі, натужуванні або іншому фізичному навантаженні. Методика проведення кашльової проби передбачає дослідження хворого як у положенні на гінекологічному кріслі, так і у вертикальному положенні, що дозволяє оцінити залежність симптоматики від позиціонування тіла. При стресовому нетриманні сечі характерною особливістю є чітка синхронізація між моментом кашльового поштовху та епізодом мимовільного сечовипускання;
• оцінка неврологічного статусу пацієнта — спрямована на ідентифікацію можливих неврологічних факторів, що лежать в основі розвитку мимовільного сечовипускання.

Бактеріологічне дослідження сечі дозволяє не тільки підтвердити наявність інфекції (можливої першопричини мимовільного сечовипускання), але й ідентифікувати збудника, що важливо для оптимізації антибактеріальної терапії, яку призначено.

До комплексу лабораторної діагностики також входить:

• визначення рівня глюкози у плазмі крові;
• біохімічний аналіз крові;
• дослідження гормонального профілю;
• дослідження маркерів нейродегенеративних захворювань (за наявності неврологічної симптоматики);
• визначення онкомаркерів (простатспецифічний антиген, маркери онкологічного процесу в сечовому міхурі та ін.). Дослідження рекомендовано за підозри на онкологічний процес.

Основний метод інструментальної діагностики — комплексне уродинамічне дослідження, яке передбачає:

• урофлоуметрію — реєстрація об’ємної швидкості сечовипускання. Результати подаються у вигляді графіка (урофлоуметричної кривої), аналіз форми якої дозволяє виявити різні порушення сечовипускання;
• цистометрію наповнення — вимір тиску в сечовому міхурі під час його наповнення. Додатковими параметрами для оцінки є: чутливість сечового міхура, його ємність, піддатливість;
• цистометрію спорожнення — допомагає виявити обструкцію нижніх сечовивідних шляхів та оцінити скорочувальну здатність детрузора.

За показаннями може бути призначено ультразвукове дослідження органів малого таза, оглядова рентгенографія.

Лікування мимовільного сечовипускання

У сучасній медичній практиці підхід до терапії захворювання будується на принципах поетапності та індивідуалізації. Починають лікування з консервативних методів, таких як поведінкова терапія, спеціальні вправи, лікарські засоби. Вони мають мінімальні побічні ефекти та ускладнення. При їх неефективності та відсутності протипоказань можлива хірургічна корекція мимовільного сечовипускання.

Немедикаментозні методи лікування

Тренування сечового міхура — метод поведінкової терапії з розробкою чіткого тимчасового графіка сечовипускань. Він враховує особливості повсякденної активності пацієнта та початкову частоту позивів. Поступово збільшуючи інтервали між сечовипусканнями досягаються підвищення функціональної ємності сечового міхура та посилення контролю над позивами. У процесі тренування хворий веде щоденник сечовипускань для об’єктивної оцінки прогресу та своєчасної корекції графіка залежно від досягнутих результатів.

Вправи для підвищення тонусу зовнішніх анального та уретрального сфінктерів поєднано з методом біологічного зворотного зв’язку (БЗЗ) — рекомендується щодня виконувати 30–50 цілеспрямованих скорочень м’язів, при цьому кожне скорочення має тривати до 20 с. БЗЗ суттєво підвищує ефективність методу, надаючи пацієнтові об’єктивну інформацію про правильність виконання вправ у режимі реального часу. Використовуючи спеціальне обладнання, пацієнт отримує візуальне чи звукове підтвердження активації потрібних м’язових груп, що дозволяє швидше освоїти техніку виконання вправ та підтримувати необхідну інтенсивність скорочень.

Фармакотерапія

Основною групою препаратів, які застосовують у терапії пацієнтів з ургентним мимовільним сечовипусканням, є М-холіноблокатори. Їхня дія заснована на блокаді мускаринових рецепторів у детрузорі сечового міхура зі зниженням його скорочувальної активності. До цієї групи належать:

• оксибутинін — призначають по 2,5–5 мг до 4 р/добу (можна застосовувати в педіатричній практиці у дітей віком від 5 років);
• троспію хлорид — призначають у добовій дозі 15–60 мг. Препарат має сприятливий профіль безпеки в осіб похилого віку із ризиком розвитку деменції;
• інші лікарські засоби.

У випадках недостатньої ефективності монотерапії М-холіноблокаторами можливі 3 основні шляхи оптимізації лікування:

• підвищення дози препарату до максимально допустимої;
• переключення на альтернативну терапію агоністами β3-адренорецепторів;
• комбінований підхід (М-холіноблокатор + агоніст β3-адренорецепторів).

Фармакотерапія стресового нетримання сечі включає дулоксетин у добовій дозі 80 мг. Препарат підвищує серотонінергічну та норадренергічну нейротрансмісію в центральній нервовій системі (ЦНС), унаслідок чого підвищується тонус поперечного сфінктера уретри в стані спокою.

Жінкам у період постменопаузи рекомендують гормональну терапію естріолом. Його застосовують інтравагінально тривалий період. Локальна естрогенотерапія сприяє підвищенню трофіки тканин піхви та уретри, зменшуючи вираженість симптомів нетримання сечі.

Хірургічне лікування

Субуретральні синтетичні слінги застосовують для хірургічного лікування стресового нетримання сечі. Вони виготовляються з плетеного монофіламентного матеріалу, що не розсмоктується, з відносно великими порами — це сприяє ефективнішій інтеграції імплантату з навколишніми тканинами і знижує ризик розвитку ускладнень.

В якості альтернативи виконують:

• кольпосуспензію (операцію Берча);
• фасціальний слінг із використанням власних тканин пацієнта;
• імплантацію штучного сфінктера уретри (у чоловіків).

При ургентному нетриманні сечі хірургічне лікування включає:

• застосування ботулінічного токсину — його вводять внутрішньодетрузорно в дозі 100 ОД. Процедура виконується під цистоскопічним контролем і дозволяє досягти значного зменшення вираженості симптомів у осіб, резистентних до стандартної медикаментозної терапії;
• аугментаційна цистопластика або деривація сечі в артифікаційний кишковий резервуар — застосовуються тільки у хворих з рефрактерною гіперактивністю детрузора та тяжкою формою мимовільного сечовипускання, яке не піддається корекції іншими способами.

Ускладнення хірургічного лікування

Інтраопераційні та ранні післяопераційні ускладнення (у перші 24 год):

• кровотеча — зумовлена ушкодженням судин під час операції та передбачає негайний гемостаз;
• формування гематоми за відсутності належного лікування може супроводжуватися розвитком інфекційних ускладнень;
• перфорація сечового міхура;
• утруднене сечовипускання пов’язане з набряком тканин або неправильним місцем накладання синтетичного матеріалу.

Пізні післяопераційні ускладнення (розвиваються через ≥24 год після операції):

• синдром гіперактивного сечового міхура;
• дискомфорт у надлобковій ділянці (пов’язаний з формуванням рубцевої тканини або реакцією організму на синтетичний матеріал);
• дискомфорт при статевому житті — ускладнення, що негативно впливає на якість інтимних відносин та психологічний стан пацієнтів.

Особливості лікування у пацієнтів віком від 60 років

У осіб похилого та старечого віку з множинними супутніми хворобами можливості лікування суттєво обмежені:

• фармакотерапії — через підвищену ймовірність розвитку небажаних лікарських взаємодій та побічних ефектів;
• хірургічного — унаслідок підвищеного анестезіологічного ризику.

Замість активного лікування ця категорія хворих часто використовує сучасні абсорбувальні засоби, сечоприймачі та інші допоміжні пристрої:

• абсорбувальні прокладки — найбільш поширений і доступний засіб контролю нетримання сечі. Вони виробляються у різних розмірах і з різною поглинаючою здатністю, що дозволяє підібрати оптимальний варіант залежно від вираженості симптомів. Сучасні абсорбувальні матеріали забезпечують не тільки ефективне поглинання вологи, але й надійний захист від протікання, нейтралізацію запаху та підтримання здорового стану шкіри завдяки повітропроникним властивостям;
• сечові катетери для постійної та періодичної катетеризації — використовуються у пацієнтів з тяжкими формами захворювання. Постійні катетери виготовляються із високоякісних біосумісних матеріалів, мають спеціальне покриття для мінімізації ризику інфекційних ускладнень та забезпечують тривале комфортне використання. Періодична катетеризація з використанням одноразових катетерів дозволяє ефективно спорожняти сечовий міхур за збереження максимальної мобільності пацієнта та зниження ризику інфекційних ускладнень порівняно з постійною катетеризацією;
• зовнішні пристрої для збору сечі — мають анатомічну форму та надійну систему фіксації, що забезпечує комфортне використання протягом тривалого часу. Важливою перевагою є можливість підключення до сечоприймача різного об’єму, що дозволяє адаптувати систему під індивідуальні потреби хворого та його спосіб життя;
• компресійні пристрої статевого члена — забезпечують дозовану компресію уретри для запобігання мимовільному сечовипусканню. Вони ефективні при легких і середніх формах стресового нетримання сечі, дозволяючи пацієнтам вести активний спосіб життя без використання абсорбувальних засобів;
• інтравагінальні пристрої — сприяють механічній корекції анатомічних порушень, що викликають нетримання сечі.

Профілактика

Основним принципом профілактики мимовільного сечовипускання є своєчасне виявлення та усунення факторів ризику. Особлива увага приділяється модифікувальним факторам: курінню, ожирінню, хронічному кашлю, попередженню родової акушерської травми та ін.

У межах вторинної профілактики важливо приділяти увагу психологічній підтримці, оскільки захворювання часто супроводжується значним психологічним дискомфортом та соціальною ізоляцією. Для такої роботи слід залучати психолога.

Прогноз

Варіант патології є визначальним фактором у прогнозуванні результатів лікування: нетримання сечі при напрузі має, як правило, сприятливіший прогноз, особливо при використанні сучасних малоінвазивних хірургічних методик. Прогнозування за ургентного варіанта — складне. Воно передбачає тривалу фармакотерапію та модифікацію способу життя, при цьому лікування не гарантує повного позбавлення від симптомів.

Чинниками, які негативно впливають на прогноз, є:

• наявність супутніх захворювань;
• ожиріння;
• вік пацієнта від 60 років;
• низька прихильність хворого до терапії;
• умови професійної діяльності;
• депресивні розлади (знижують мотивацію до лікування).