Содержание

Мелена — це медичний термін, що позначає чорний напіврідкий кал з неприємним запахом. Він формується внаслідок кровотечі із різних відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Кров взаємодіє із соляною кислотою та травними ферментами, унаслідок чого гемоглобін окиснюється та перетворюється на гематин — речовину чорного або темно-коричневого кольору. Чим довше кров залишається в ШКТ, тим більш темного кольору вона стає. Для розвитку мелени зазвичай необхідно близько 50–100 мл крові, менша кількість може не викликати помітної зміни кольору калу.

Важливо диференціювати справжню мелену від природного забарвлення випорожнень, викликаного прийомом лікарських засобів з вісмутом або залізом у складі (хибна мелена).

Причини мелени

Причиною мелени може стати будь-яке захворювання стравоходу, шлунка, кишечнику, що супроводжується кровотечею у просвіт травного тракту. Найчастіше патологічні зміни випорожнення фіксують у пацієнтів з діагностованими:

• виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки — хронічним рецидивним захворюванням з розвитком вад у слизовій оболонці вищевказаних органів. Виразки виникають внаслідок порушення балансу між факторами агресії (соляної кислоти, пепсину) та захисними механізмами слизової оболонки. Ключову роль розвитку патологічного стану відіграє бактерія Helicobacter pylori. Виразки можуть глибоко проникати в стінку органів, руйнуючи кровоносні судини, що викликає розвиток мелени. Хронічне запалення та цикли загоєння і загострення, що повторюються, послаблюють стінку судин, роблячи їх більш вразливими до розриву;
• ерозивним гастритом, дуоденітом — запальними захворюваннями слизової оболонки шлунка (гастритом) або дванадцятипалої кишки (дуоденітом), які характеризуються формуванням множинних поверхневих вад — ерозій. Як правило, ерозивні ураження не поширюються глибше за власну плівку слизової оболонки органів. Гострі ерозії часто виникають внаслідок впливу агресивних факторів, хронічні — є наслідком тривалого впливу H. pylori, аутоімунних процесів або постійного подразнення слизової оболонки. Ерозії, хоч і менш глибокі, ніж виразки, можуть кровоточити, особливо якщо вони множинні та великі;
• варикозним розширенням вен стравоходу — патологічним розширенням вен у нижній третині стравоходу та кардіальному відділі шлунка. Воно розвивається внаслідок портальної гіпертензії. Розширені вени мають тонкі стінки та легко ушкоджуються. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу зазвичай масивна та життєзагрозлива;
• синдромом Маллорі — Вейсса — патологією, для якої характерні поздовжні розриви слизової оболонки в зоні стравохідно-шлункового переходу. Розриви зазвичай виникають внаслідок різкого підвищення внутрішньочеревного тиску, найчастіше при тяжкій формі блювоти або затяжному кашлі. Глибина та протяжність розривів впливають на інтенсивність кровотечі;
• злоякісними новоутвореннями — механізми кровотечі при злоякісних новоутвореннях різноманітні. По-перше, зростання пухлини руйнує нормальні тканини та кровоносні судини. По-друге, новоутворення часто мають власну аномальну судинну мережу, яка легко ушкоджується. По-третє, некроз у центрі пухлин, що швидко ростуть, супроводжується кровотечею. Крім того, деякі пухлини продукують речовини, що порушують нормальне згортання крові;
• коагулопатіями — групою порушень системи згортання крові, які значно підвищують ризик кровотеч, зокрема шлунково-кишкових. Ці порушення можуть бути вродженими або набутими. У пацієнтів з коагулопатіями відмічається порушення формування фібринового згустку, недостатня агрегація тромбоцитів, підвищений фібриноліз, порушення взаємодії між тромбоцитами та судинною стінкою. За наявності коагулопатії будь-яке, навіть незначне ушкодження слизової оболонки ШКТ, може спричинити серйозну кровотечу.

Прийом деяких препаратів може стати причиною розвитку мелени. Механізми лікарсько-індукованих кровотеч різноманітні. Можливі:

• пряме ушкодження слизової оболонки травного тракту;
• порушення захисних механізмів слизової оболонки;
• зміна кровотоку;
• вплив на систему згортання крові;
• інші механізми.

Найчастіше кровотечі розвиваються і на тлі прийому:

• нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) — вони інгібують синтез простагландинів, які відіграють важливу роль у захисті слизової оболонки травного тракту;
• антикоагулянтів — самі по собі не ушкоджують слизову оболонку, але можуть збільшувати кровотечу із вже наявних ушкоджень;
• кортикостероїдів — викликають розвиток виразок, особливо в комбінації з НПЗП та ін.

Причини мелени у новонароджених:

• однією з найпоширеніших і, як правило, доброякісних причин мелени у дітей грудного віку є заковтування материнської крові. Кров може потрапити в травний тракт дитини під час пологів або під час годування грудьми, якщо в матері є тріщини сосків. Вона перетравлюється і виводиться з калом, надаючи йому характерного чорного кольору;
• геморагічна хвороба новонароджених, пов’язана з дефіцитом вітаміну К. Проблема виникає внаслідок недостатнього синтезу факторів згортання крові в печінці дитини. Захворювання проявляється в різні терміни після народження та особливо небезпечне для дітей на грудному вигодовуванні;
• некротизуючий ентероколіт — тяжке запальне захворювання кишечнику, що частіше діагностують у недоношених дітей. Воно характеризується ішемією кишечнику, бактеріальною інвазією та некрозом стінки кишки;
• вроджені аномалії розвитку ШКТ — порушується кровопостачання органів із виразкою слизової оболонки та кровотечею;
• алергія до білків коров’ячого молока, що викликає еозинофільний гастроентерит;
• інфекційні захворювання, викликані бактеріями (наприклад сальмонельоз чи шигельоз) або вірусами (ротавірусна інфекція), також супроводжуються формуванням ерозій і, як наслідок, появою крові в калі новонародженого.

Клінічна картина

Клінічну картину мелени у новонароджених можна поєднати в синдром, головним проявом якого є характерний кал:

• чорний;
• дьогтеподібний;
• в’язкий (липкий);
• з неприємним запахом.

Інтенсивність забарвлення випорожнень варіює залежно від кількості крові та швидкості її проходження через ШКТ. У деяких випадках кал може мати темно-коричневий відтінок, що нагадує каву.

Інші симптоми:

• блідість шкірних покривів, що розвивається внаслідок крововтрати;
• млявість, знижена активність або, навпаки, занепокоєння та дратівливість;
• ознаки гемодинамічних порушень — прискорене серцебиття (тахікардія) та прискорене дихання (тахіпное);
• зниження артеріального тиску;
• відмова від грудей чи пляшечки;
• відрижка або блювання з домішкою крові, що вказує на можливу кровотечу у верхніх відділах ШКТ;
• при значній крововтраті у новонародженого розвиваються ознаки зневоднення — сухість слизових оболонок, зниження тургору шкіри, зменшення кількості сечі, що виділяється.

Клінічна картина мелени у дорослих схожа: ключовий прояв — кал чорного кольору з характерним неприємним запахом. Крім того, можливі симптоми мелени такі:

• дискомфорт, біль у животі різної вираженості (у деяких випадках з появою крові в калі больовий синдром усувається);
• диспепсичні розлади, вираженість яких залежить від рівня та ступеня тяжкості ураження травної системи;
• блювання «кавовою гущою»;
• блідість шкірних покривів;
• запаморочення;
• слабкість;
• при масивній крововтраті — тахікардія зі слабким наповненням пульсу, стрімке зниження артеріального тиску, непритомність.

Діагностика

При розвитку мелени необхідна ретельна діагностика для виявлення джерела кровотечі та формування подальшої тактики лікування (табл. 1).

Невідкладна допомога при мелені

Мелена може супроводжуватися значною втратою крові та шоком, тому потрібна пильна увага медичних співробітників. Наразі єдиного протоколу невідкладної допомоги при мелені не розроблено. Однак, враховуючи проблематику стану, можна самостійно виділити кілька основних етапів надання невідкладної допомоги:

• оцінка стану пацієнта — перевірка свідомості, оцінка частоти дихання та пульсу, кольору шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок, вимірювання артеріального тиску;
• забезпечення прохідності дихальних шляхів — за потреби слід очистити ротову порожнину від блювотних мас, забезпечити приплив свіжого повітря, при тяжкому стані — підготуватися до інтубації трахеї;
• положення тіла — слід укласти пацієнта в положення на спині з піднятими ногами (положення Тренделенбурга). Голову слід повернути на бік для запобігання аспірації блювотними масами;
• венозний доступ за допомогою периферичних катетерів великого діаметра;
• інфузійна терапія — внутрішньовенне введення кристалоїдних розчинів (0,9% розчин натрію хлориду або розчин Рінгера), при тяжкій крововтраті — трансфузія еритроцитарної маси;
• медикаментозне лікування при мелені передбачає застосування інгібіторів протонної помпи (наприклад омепразол), який вводять внутрішньовенно крапельно в дозі 40 мг 1 р/добу, при підозрі на варикозну кровотечу вводять вазоактивні препарати, наприклад октреотид вводять у дозі 25 мкг протягом 5 днів, для контролю нудоти та блювання — антиеметики (метоклопрамід внутрішньовенно по 0,01–0,02 г 1–2 р/добу);
• постійний моніторинг життєвих показників (частоти серцевих скорочень, дихання, артеріального тиску, сатурації кисню, оцінка рівня гемоглобіну та гематокриту);
• корекція коагулопатії — за наявності порушень згортання крові вводять свіжозаморожену плазму крові, тромбоконцентрат або вітамін К;
• киснева терапія через носові канюлі або маску для підтримки адекватної оксигенації;
• підготовка до хірургічного втручання — при неефективності консервативної терапії та ендоскопічного гемостазу пацієнта готують до екстреного хірургічного втручання.

Ускладнення

Одним із найбільш небезпечних та поширених ускладнень мелени є гостра постгеморагічна анемія. При значній крововтраті відбувається різке зниження рівня гемоглобіну та зменшення кількості еритроцитів у плазмі крові, внаслідок чого порушується доставка кисню до тканин та органів. Постгеморагічна анемія супроводжується:

• загальною слабкістю;
• запамороченням;
• задишкою при мінімальному фізичному навантаженні;
• прискореним серцебиттям;
• блідістю шкірних покривів.

У тяжких випадках анемія викликає гіпоксію тканин, що особливо небезпечно для життєво важливих органів, таких як серце та головний мозок.

Гіповолемічний шок — критичне ускладнення мелени, що виникає при масивній крововтраті. Різке зменшення об’єму циркулюючої крові викликає падіння артеріального тиску, порушення мікроциркуляції та перфузії органів. Клінічно шок проявляється:

• блідістю та холодністю шкірних покривів;
• тахікардією;
• олігурією чи анурією;
• порушенням свідомості до його втрати.

Без своєчасного лікування гіповолемічний шок супроводжується поліорганною недостатністю та летальним кінцем.

Унаслідок втрати крові змінюється концентрація електролітів у плазмі крові. У результаті виникають різні порушення ритму серця, м’язові спазми та судоми. Особливо небезпечні гіпокаліємія (життєзагрозливі аритмії) та гіпонатріємія (набряк головного мозку).

До більш рідкісних ускладнень мелени належать:

• гостра ниркова недостатність — зниження перфузії нирок проявляється олігурією чи анурією, підвищенням рівня креатиніну та сечовини у плазмі крові. У тяжких випадках може знадобитися проведення гемодіалізу;
• вторинні інфекції, особливо у хворих, які перебувають у стаціонарі тривалий час. Зниження імунітету внаслідок анемії та загального виснаження організму підвищує ризик розвитку пневмонії, інфекцій сечовивідних шляхів та сепсису;
• тромбоемболія — ризик розвитку тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок та тромбоемболії легеневої артерії значно підвищується у пацієнтів, які довго перебувають на постільному режимі;
• нутритивна недостатність — розвивається при порушеннях всмоктування поживних речовин у кишечнику. Клінічні прояви: зменшення маси тіла, зниження імунітету, уповільнення відновлення;
• психоемоційні розлади (тривога, депресія) — страх повторної кровотечі, необхідність частих госпіталізацій та інвазивних процедур значно знижують якість життя хворого.

Профілактика

Профілактика мелени — важливий аспект збереження здоров’я ШКТ та запобігання потенційно небезпечним кровотечам. Вона передбачає такі заходи, як:

• оптимізація харчування — дієта для попередження мелени має бути збалансованою, багатою клітковиною, вітамінами та мінералами. Особливо важливо включати до раціону продукти, що містять достатню кількість заліза, щоб запобігти розвитку залізодефіцитної анемії. Слід уникати вживання гострої, занадто гарячої або грубої їжі, яка подразнює слизову оболонку шлунка та кишечнику. Також рекомендується обмежити споживання алкоголю, оскільки він безпосередньо ушкоджує слизову оболонку та підвищує ризик кровотеч;
• відмова від куріння — нікотин та інші компоненти тютюнового диму не тільки підвищують кислотність шлункового соку, а й порушують кровопостачання слизової оболонки травного тракту, що підвищує ризик формування виразок та ерозій;
• регулярну фізичну активність — помірні фізичні навантаження збільшують кровообіг в органах черевної порожнини, сприяють нормалізації маси тіла;
• контроль стресу — хронічний стрес негативно впливає на захисні механізми слизової оболонки, підвищує кислотність шлункового соку. Методи релаксації, медитації, йога чи інші техніки зниження рівня стресу корисні в запобіганні розвитку виразкової хвороби та інших станів, здатних викликати мелену;
• профілактика та лікування захворювань ШКТ значно знижують ризик розвитку кровотеч. Важливу роль грає ерадикація H. pylori в інфікованих осіб;
• при цирозі печінки профілактика мелени включає регулярне спостереження та лікування варикозного розширення вен стравоходу (ендоскопічне лігування вен, застосування блокаторів бета-адренорецепторів для зниження портального тиску та ін.);
• пацієнтам, які приймають НПЗП, рекомендується мінімізувати їх дозу та тривалість прийому. У разі потреби тривалого застосування одночасно призначають інгібітори протонної помпи для захисту слизової оболонки шлунка;
• при прийомі антикоагулянтів або антиагрегантів необхідний ретельний моніторинг показників згортання крові;
• для осіб похилого віку з хронічними захворюваннями печінки та нирок важливо підтримувати адекватну функцію цих органів, що допомагає запобігти розвитку портальної гіпертензії та уремічної гастропатії та, як наслідок, мелени;
• регулярні профілактичні огляди та диспансеризація дозволяють виявити фактори ризику та початкові стадії захворювань ШКТ.

Прогноз

Ключовими факторами, що впливають на прогноз, є:

• причина кровотечі — у випадках, коли мелена викликана причинами, що відносно легко можна усунути (наприклад ерозивним гастритом або невеликими виразками шлунка), прогноз зазвичай сприятливий. При своєчасному зверненні по медичну допомогу та адекватному лікуванні кровотеча може бути зупинена в короткий термін, а ризик рецидиву мінімізований. У таких ситуаціях пацієнти, як правило, повністю відновлюються без довгострокових наслідків для здоров’я. Прогноз несприятливий, якщо мелена виникає і на тлі серйозної патології, наприклад, варикозного розширення вен стравоходу при цирозі печінки. У таких випадках ризик повторної кровотечі підвищений, а кожен епізод — потенційно життєзагрозливий. Довгостроковий прогноз залежить не лише від успішності зупинки поточної кровотечі, а й від можливості контролю основного захворювання печінки;
• інтенсивність кровотечі — масивна кровотеча з гіповолемічним шоком значно погіршує прогноз. У цьому разі навіть за успішної зупинки кровотечі існує підвищений ризик розвитку поліорганної недостатності;
• своєчасність діагностики та лікування — чим раніше розпочато лікування, тим вищі шанси на сприятливий результат;
• наявність рецидивних епізодів мелени в анамнезі зазвичай асоційована з менш сприятливим прогнозом. Це вказує на хронічний характер патології, що складно піддається терапії;
• супутні захворювання — у осіб із серцево-судинними захворюваннями, хронічною нирковою недостатністю або імунодефіцитними станами прогноз зазвичай гірший внаслідок підвищеного ризику ускладнень та зниженої здатності організму до відновлення після крововтрати;
• здатність пацієнта дотримуватися рекомендацій лікаря після виписки зі стаціонару — дотримання дієти, відмова від шкідливих звичок, регулярний прийом призначених препаратів та своєчасне проходження контрольних обстежень значно знижують ризик рецидиву мелени та покращують довгостроковий прогноз;
• психологічний стан — підвищений рівень тривожності або депресія негативно впливають на процес одужання. Важлива психологічна підтримка та за необхідності — психотерапевтична допомога;
• вік пацієнта — у молодих, раніше здорових осіб прогноз зазвичай кращий, ніж у пацієнтів похилого віку з численними супутніми захворюваннями. Особи похилого віку гірше переносять крововтрату, у них вищий ризик розвитку ускладнень.