Кровотеча у просвіт шлунково-кишкового тракту

Содержание

Визначення

Кровотечі з верхнього сегмента шлунково-кишкового тракту, розташовані вище зв’язки Трейця, становлять близько 80% від усіх випадків госпіталізацій через кровотечі в шлунково-кишковому тракті. Серед найбільш поширених причин можна виділити виразку дванадцятипалої кишки, гостру геморагічну гастропатію, виразки шлунка, а також варикозне розширення вен стравоходу та синдром Меллорі — Вейса. Крім того, в рідкісних випадках кровотеча може бути викликана езофагітом, дуоденітом, новоутвореннями, виразками стравоходу. Основні три причини призводять до госпіталізації близько 60% пацієнтів. У гострій формі ці стани можуть бути спровоковані шоком, серцево-судинними захворюваннями, сепсисом, поліорганною травмою, гострою дихальною або поліорганною недостатністю, а також тяжкими опіками та іншими критичними станами.

Кровотечі з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту, які локалізуються нижче зв’язки Трейця, займають близько 20% від загальної кількості госпіталізацій через кровотечі в шлунково-кишковому тракті. Найчастіше серйозні кровотечі пов’язані з дивертикулами товстої кишки. Інші менш часті причини включають запальні захворювання кишечнику, геморой (варикозно розширені гемороїдальні вени), новоутворення та судинні мальформації. У дитячому та підлітковому віці серйозні кровотечі можуть бути викликані інвагінаціями, які часто пов’язані з наявністю поліпів у тонкій або товстій кишці. До того ж кровотечі в деяких випадках можуть бути обумовлені коагулопатією, станами, що порушують процес згортання крові.

Клінічна картина

Гостра кровотеча у шлунково-кишковому тракті може виявлятися різними симптомами, залежно від її локалізації:

• з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту: характерною ознакою є дьогтеподібний стул, який при значній інтенсивності кровотечі може набувати вигляду дьогтеподібної діареї, становлячи 70–80% випадків. При масивних кровотечах можлива поява свіжої крові в калі. Біль може бути локалізований у ділянці епігастрію або бути загальним. Іноді біль за грудниною може імітувати симптоми коронарного синдрому. Одним із серйозних проявів є шок, що вказує на значний дефіцит циркулюючої крові;
• з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту: цей стан найчастіше проявляється кривавим випорожненням, іноді з яскраво-червоною кров’ю, що виходить з ануса. У виняткових випадках стул може бути дьогтеподібним. Також, як і при кровотечах із верхнього відділу, можуть відмічати симптоми шоку, що свідчать про дефіцит циркулюючої крові, що потребує негайного медичного втручання.

Діагностика

Для встановлення точного джерела кровотечі у шлунково-кишковому тракті можуть використовуватися різні методи діагностики. При вивченні анамнезу пацієнта можна отримати попереднє уявлення про можливу причину, проте остаточний діагноз найчастіше встановлюють на основі даних, отриманих під час ендоскопічного дослідження. У випадках, коли перебіг кровотечі особливо бурхливий, точне джерело може бути визначено в процесі хірургічного втручання.

Допоміжні дослідження для діагностики кровотечі у шлунково-кишковому тракті включають наступне:

1. Лабораторні аналізи крові:

• • загальний аналіз периферичної крові допомагає оцінити обсяг крововтрати, хоча зниження гематокриту, рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів може стати помітним тільки після того, як кров розбавиться міжклітинною рідиною або в результаті інфузії розчинів, що не містять еритроцитів (наприклад 0,9% NaCl).

2. Дослідження системи згортання крові:

• • визначення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) та інших показників згортання крові особливо важливе у пацієнтів, які приймають антикоагулянти. У пацієнтів із порушеною свідомістю інформацію про прийом таких препаратів може бути складно одержати. Крім цього, порушення в системі згортання можуть вказувати на погіршення функції печінки або зниження факторів коагуляції.

3. Аналіз калу на приховану кров:

• • використовуються різні методи, такі як гваякова проба калу, яка має низьку чутливість і специфічність, та імунохімічні тести, які є більш точними, особливо для діагностики кровотеч з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту.

Ці діагностичні методи допомагають лікарям точно визначити причину та джерело кровотечі, що є ключем до успішного лікування.

Ендоскопія верхнього чи нижнього відділу шлунково-кишкового тракту відіграє центральну роль у діагностиці кровотеч. Цей метод дозволяє як візуалізувати джерело кровотечі, так і оцінити його інтенсивність, що безпосередньо впливає на вибір стратегії лікування. У рамках ендоскопії використовується класифікація Форреста для оцінки ступеня активності кровотечі з виразок, включаючи:

• ступінь I: активна пульсуюча кровотеча (Iа) або кровотеча із просочуванням (Ib);
• ступінь IIа: видима, але не кровоточива судина;
• ступінь IIb: наявність тромбу на дні виразки;
• ступінь IIc: забарвлене дно виразки;
• ступінь ІІІ: виразка з білим дном.

Якщо ендоскопія не може бути негайно виконана, як тимчасовий захід може бути використаний зонд для шлунка після забезпечення прохідності дихальних шляхів. Наявність чистого шлункового соку без домішки крові, але з жовчю, вказує на кровотечу з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту, хоча це не є абсолютно надійним доказом.

Для діагностики місця кровотечі, особливо при хронічному або рецидивному характері, застосовуються інші методи, такі як комп’ютерна томографія (КТ)-ангіографія, ангіографія мезентеріальних судин, сцинтиграфія з еритроцитами, міченими технецієм, а також капсульна або ендоскопічна ентероскопія. Ці методи дозволяють отримати більш точні дані про локалізацію та характер кровотечі, особливо якщо вона розташована у важкодоступних ділянках нижнього відділу шлунково-кишкового тракту.

Лікування

Лікування пацієнтів у критичних станах, включаючи значні крововтрати та порушення свідомості, проводиться у спеціалізованих відділеннях невідкладної медичної допомоги і далі у відділенні інтенсивної терапії. Для запобігання аспірації та підтримки дихання необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів, а при загрозі критичного погіршення стану хворого слід своєчасно провести інтубацію.

Для моніторингу стану пацієнта важливо виміряти артеріальний тиск. Якщо тиск у нормі, рекомендується перевірити його також у вертикальному положенні для оцінки симптомів гіпоперфузії, таких як збільшений час капілярного наповнення, та інших ознак шоку. За наявності симптомів шоку слід негайно розпочати протишокові заходи, включаючи подачу кисню в концентрації 60–100%.

Для відновлення об’єму втраченої крові слід використовувати дві периферичні венозні канюлі великого діаметра (≥1,8 мм [≤16 G]). Переливання кристалоїдних розчинів проводиться у співвідношенні 3 мл на кожний мілілітр втраченої крові, а колоїдних розчинів — 1 мл на кожний мілілітр втраченої крові. У випадках, коли об’єм втраченої крові оцінюється як ¹/₃ загального обсягу (близько 1500 мл), необхідно також переливання еритроцитної маси або цільної крові. У пацієнтів із стабільною гемодинамікою доцільно підтримувати рівень гемоглобіну ≥7–8 г/дл.

У випадках масивної кровотечі з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту необхідно якомога швидше стабілізувати стан пацієнта, після чого слід провести ендоскопію. Мета цього діагностичного та одночасно лікувального втручання — локалізувати джерело кровотечі та, за можливості, зупинити його. У рамках ендоскопії можуть бути застосовані різні методи, включаючи ін’єкції судинозвужувальних або облітеруючих засобів, такі як склеротерапія, а також електрокоагуляція або використання еластичних кілець для лікування варикозно розширених вен.

Якщо кровотеча походить з варикозно розширених вен стравоходу, і ендоскопічні методи не досягають успіху, можна використовувати зонд Сенгстакена — Блекмора або зонд Лінтона — Нахласа, які оснащені затискними балонами для механічного стиснення судин, що кровоточать. Цей метод дозволяє тимчасово контролювати кровотечу, терміном її використання — до 24 год, щоб мінімізувати ризик виникнення додаткових ускладнень.

У ситуаціях гострої необхідності фармакологічного втручання при шлунково-кишкових кровотечах застосовують такі підходи:

1. Для лікування кровотеч, пов’язаних з виразками шлунка або дванадцятипалої кишки та гострою геморагічною гастропатією:

• • введення інгібітора протонної помпи (ІПП), такого як езомепразол, омепразол або пантопразол. Початкова доза становить 80 мг внутрішньовенно, за якою слідує підтримувальна інфузія 8 мг/год протягом 3 діб. Після стабілізації та ендоскопічного контролю кровотечі продовжується пероральний прийом ІПП у дозі 20–40 мг 1 раз на добу протягом 4 тиж. При позитивному тесті на Н. pylori лікування поєднується з антибіотиками для ерадикації бактерії протягом перших 2 тиж з подальшою ендоскопічною перевіркою загоєння виразки.

2. Для лікування кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу або шлунка:

• • застосування препаратів, що знижують портальний тиск: а) терліпресин: синтетичний аналог вазопресину, початкова доза 5–20 мкг/хв протягом 20–40 хв, потім можливе повторення кожні 8 год протягом максимум 5 днів; б) соматостатин: початкова ін’єкція 250 мкг, за якою слідує інфузія 250 мкг/год протягом 5 днів; в) октреотид: початкова ін’єкція 50 мкг, за якою слідує інфузія 50 мкг/год протягом 5 днів.

3. Для пацієнтів, які приймають антикоагулянти:

• • необхідно нейтралізувати дію антикоагулянтів (антагоністи вітаміну К, нові оральні антикоагулянти, гепарини, фібринолітичні засоби), щоб запобігти подальшій крововтраті та покращити клінічні результати.

У випадках, коли ендоскопічні та фармакологічні методи лікування виявляються неефективними, слід розглянути можливість більш інвазивних процедур. Однією з таких методик є вісцеральна ангіографія, яка дозволяє точно локалізувати судину, що кровоточить. Після цього може бути виконана селективна емболізація, що передбачає введення спеціальної речовини для блокування судини та зупинки кровотечі. Також можливе застосування терліпресину безпосередньо у просвіті вісцеральних судин для зменшення кровотечі.

Важливо також враховувати, що у деяких випадках може знадобитися ургентне хірургічне втручання. Тому співпраця з хірургом має розпочинатися на ранніх етапах лікування. До показань до хірургічного лікування належать неконтрольована масивна кровотеча, яка спричиняє нестабільність гемодинаміки; невдалі спроби ендоскопічного припинення кровотечі; рецидивна кровотеча після двох ендоскопічних втручань; тривала кровотеча, що призводить до значної крововтрати, оціненої більш ніж на 50%; а також повторні госпіталізації з приводу виразки, що кровоточить. Ці умови потребують негайного та активного втручання для стабілізації стану пацієнта та запобігання подальшим ускладненням.

Хірургічне втручання при кровотечах з різних відділів шлунково-кишкового тракту застосовується відповідно до специфічної локалізації та характеру кровотечі:

1. Кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки: типовим хірургічним лікуванням є стовбурова ваготомія в поєднанні з пілоропластикою й ушиванням виразки, що кровоточить. У деяких випадках може знадобитися резекція антральної частини шлунка з наступним вшиванням виразки.
2. Кровотечі з виразки або ерозії шлунка: виконуються резекційні операції, обсяг та характер яких залежать від конкретної клінічної ситуації та стану пацієнта. Ці втручання можуть змінюватися від часткової до повної резекції ураженої частини шлунка.
3. Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу: при неефективності консервативного чи ендоскопічного лікування може бути виконане трансюгулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt — TIPS). Якщо TIPS виявляється неефективним, варіантами можуть бути хірургічне створення портосистемних анастомозів або операції реваскуляризації та транссекції.
4. Кровотечі з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту: під час оперативного втручання може бути використана колоноскопія, керована хірургом, для точної локалізації джерела кровотечі. При успішній локалізації проводиться сегментарна резекція ураженої частини кишечнику зі створенням анастомозу. Якщо локалізація кровотечі неможлива, виконується субтотальна резекція товстої кишки із формуванням ілеоанального анастомозу.

Ці методи є складними хірургічними підходами, що потребують високої кваліфікації та точності і застосовуються у випадках, коли інші менш інвазивні методи виявляються неефективними.