Що таке кашель?

Кашель — це поштовхоподібний форсований звучний видих, який може бути довільним або рефлекторним (мимовільним). Кашель є вродженим рефлексом та діє як частина імунної системи організму, що захищає від сторонніх речовин.

Кашель є однією з найчастіших скарг на прийомі у лікаря. За оцінками експертів, кашель є причиною близько 30 млн відвідувань медичних установ на рік.

Оцінка кашлю є суб’єктивною та дуже варіабельною.

Кашель: етіологія

Кашель класифікують залежно від його тривалості (таблиця).

Найбільш поширеними причинами гострого кашлю у дорослих є гостра вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів та бронхіт.

Гострий бронхіт зазвичай має вірусну етіологію, на частку бактеріальної етіології припадає близько 10% усіх випадків гострого бронхіту.

Інші часті причини гострого кашлю включають:

• гострий риносинусит;
• кашлюк;
• загострення хронічного обструктивного захворювання легень;
• алергічний риніт;
• загострення бронхіальної астми;
• застійна серцева недостатність;
• пневмонія;
• плеврит;
• гострий ларингіт;
• абсцес легень;
• аспіраційні синдроми;
• гельмінтози (наприклад аскаридоз);
• легенева емболія.

Гострий риносинусит характеризується запаленням слизової оболонки приносових пазух. Зазвичай етіологія риносинуситу вірусна, водночас при тривалості симптомів понад 10 днів слід підозрювати бактеріальну етіологію. Кашель при гострому риносинуситі розвивається як реакція на підвищене виділення слизу та його постназальне затікання. Аналогічний механізм розвитку кашлю і при алергічному риніті.

Кашлюк являє собою захворювання, класичною клінічною ознакою якого є нападоподібні епізоди тяжкої форми кашлю тривалістю до декількох хвилин, за якими слідує гучне зітхання. Це інфекція дихальних шляхів, спричинена Bordetella pertussis. Симптоми при кашлюку зазвичай персистують до 6 тиж. Перебіг захворювання характеризується 3 стадіями: катаральною, пароксизмальною та фазою одужання. Катаральна фаза характеризується ринореєю, чханням, невисокою температурою тіла, сльозотечею та закладеністю носа. Пароксизмальна фаза розвивається протягом 2 тиж після інфікування і характеризується класичними епізодами кашлю, за якими слідує посткашлеве блювання. Фаза одужання характеризується наявністю хронічного кашлю, який може тривати тижні. При кашлюку у дітей відмічається підвищений ризик летального наслідку.

Застійна серцева недостатність — при розвитку застійних явищ у легенях та набряку може фіксуватися розвиток кашлю.

Пневмонія має різну етіологію і може бути вірусною чи бактеріальною. При вірусній пневмонії характерний малопродуктивний кашель, при бактеріальній — продуктивний з виділенням слизового та гнійного мокротиння.

Підгострий кашель найчастіше є постінфекційним, вторинним відносно подразнення кашльових рецепторів, що продовжується, унаслідок тривалого або залишкового запалення в бронхах або околоносових пазухах через попередню вірусну інфекцію верхніх дихальних шляхів.

Який кашель не треба лікувати? Як гострий, так і підгострий кашель найчастіше самовиліковуються навіть без лікування, і зазвичай необхідні лише підтримувальні заходи/симптоматичне лікування.

Можливі причини хронічного кашлю:

• синдром кашлю верхніх дихальних шляхів;
• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;
• неастматичний еозинофільний бронхіт;
• хронічний бронхіт;
• постінфекційний кашель;
• непереносимість препаратів із групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту;
• злоякісні новоутворення, рак легень;
• інтерстиціальні захворювання легень;
• синдром обструктивного апное уві сні;
• хронічна аспірація;
• хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ);
• бронхоектатична хвороба;
• хронічна серцева недостатність (так званий «серцевий кашель»);
• нервово-м’язові розлади;
• саркоїдоз;
• хронічний синусит;
• туберкульоз легень;
• психосоматичний (неврогений) кашель;
• синдром кашльової гіперчутливості;
• професійні захворювання легень (силікоз, пневмоконіоз, азбестоз, бериліоз та ін.).

Кашльовий синдром верхніх дихальних шляхів є найпоширенішою етіологією хронічного кашлю. Існує широкий спектр захворювань, що призводять до розвитку цього синдрому, зокрема алергічний та неалергічний риніти, постінфекційний та/або бактеріальний або вірусний риносинусити. В основі розвитку синдрому лежить хронічний постназальний затік слизу з носа і приносових пазух, що подразнює верхні дихальні шляхи і викликає кашель.

Синдром кашльової гіперчутливості — це кашель, викликаний низьким рівнем термічного, механічного чи хімічного впливу. Характеризується збільшенням вираженості кашльового рефлексу через сенсибілізацію аферентних нейрональних шляхів кашлю як на периферичному, так і центральному рівнях. Вважається, що ця гіперчутливість нервів є результатом різних тригерів, що повторюються, таких як гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ). Такі симптоми, як дисфонія, дисфагія, задишка та порушення руху голосових складок, що виявляються при ларингоскопії, також можуть відмічатися поряд з кашлем як прояв дисфункції глотково-гортанного нерва, що фіксується при синдромі кашльової гіперчутливості.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба є причиною до 40% усіх випадків хронічного кашлю. Кашель при цьому розвивається внаслідок закидання кислого вмісту зі шлунка в глотку та гортань. Це призводить до подразнення рецепторів гортані та епізодичної мікроаспірації. Часто при цьому захворюванні відмічають кашель, вираженість якого збільшується вечорами, вночі, коли пацієнт лежить рівно, оскільки шлунковий рефлюкс підвищується в положенні лежачи. У 75% пацієнтів із кашлем, викликаним гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, не відмічають печію.

Неастматичний еозинофільний бронхіт характеризується гіперреактивністю бронхіол без класичних проявів астми. При цьому відмічається еозинофілія, що вказує на гіперактивність імунної системи. При неастматичному еозинофільному бронхіті виявляють еозинофільну інфільтрацію епітелію дихальних шляхів, що призводить до безпосереднього подразнення дихальних рецепторів.

Хронічний бронхіт характеризується наявністю кашлю, який зберігається понад 3 міс поспіль протягом 2 років. Кашель зазвичай пов’язаний із запальним процесом у бронхах та підвищеним утворенням мокротиння. Загострення хронічного бронхіту зазвичай пов’язані із приєднанням бактеріальної інфекції.

Постінфекційний кашель розвивається через підвищену чутливість кашльових рецепторів та тимчасову гіперреактивність бронхів у період одужання від тяжкої форми легеневої інфекції.

Як визначити астматичний кашель? Кашльовий варіант бронхіальної астми проявляється переважно кашлем, а не нападами ядухи та хрипами, що виявляються аускультативно, як при типовій бронхіальній астмі. У пацієнтів із кашльовим варіантом бронхіальної астми зазвичай не фіксують обструктивних порушень при спірометрії. Водночас характерна позитивна метахолінова проба. Кашель при цьому непродуктивний, повторюється, виникає вдень і вночі та посилюється при фізичному навантаженні, вдиханні холодного повітря або розвитку інфекції верхніх дихальних шляхів. Характерний сімейний анамнез, сезонні загострення. Лікування кашльового варіанта бронхіальної астми таке саме, як і типової астми.

Злоякісне новоутворення. Кашель може розвиватися у зв’язку з фізичною обструкцією або колапсом дихальних шляхів, застоєм та гіперсекрецією мокротиння, вторинним інфекційним процесом.

Інтерстиціальні захворювання легень є великою групою хвороб, які викликають прогресуюче рубцювання і фіброзування легеневої тканини. Найчастіше вони розвиваються внаслідок тривалого впливу різних небезпечних матеріалів, таких як азбест, силікон, вугільний пил, радіація або важкі метали. Частина цих захворювань є професійними, наприклад, у робочих атомних електростанцій, шахтарів, піскоструминних працівників тощо. Деякі типи аутоімунних захворювань, зокрема ревматоїдний артрит, склеродермія, дерматоміозит та поліміозит, змішане захворювання сполучної тканини, синдром Шегрена та саркоїдоз можуть викликати інтерстиціальне захворювання легень. Крім того, може розвинутися ідіопатичний легеневий фіброз.

Психосоматичний кашель — діагноз виключення.

Кашель: патофізіологія

Кашель — це практично неконтрольований захисний рефлекторний механізм. Процес виникнення кашлю можна розділити на 3 основні фази: вдиху, стискування та видиху. Під час фази вдиху відбувається вдих, що викликає збільшення об’єму легеневої системи. Цей об’єм необхідний для забезпечення достатнього руху повітря для продуктивної роботи. Фаза стиснення характеризується закриттям гортані поєднано зі скороченням м’язів видиху, зокрема міжреберних м’язів, діафрагми та м’язів черевного преса, що призводить до підвищення внутрішньогрудного тиску, що нерідко перевищує 300 мм рт.ст. За цим слідує форсоване вигнання вмісту дихальних шляхів через голосову щілину в глотковий простір та назовні. Враховуючи силовий характер цього процесу, при швидкості видиху, що перевищує часом 500 км/год, слизовий секрет відривається від стінки дихальних шляхів і викидається назовні. При цьому відбувається компресія дихальних шляхів та створюються характерні для кашлю звукові феномени.

Виділяють 5 ланок рефлекторної дуги кашлю:

• кашльові рецептори.
• Аферентні нерви.
• Кашльовий центр у довгастому мозку (його будова на сьогодні не до кінця вивчена, імовірно, він складається з кількох груп нейронів, зокрема і тих, що входять до складу дихального центру).
• Еферентні нерви.
• Міжреберні м’язи, м’язи черевного пресу, діафрагми.

Рефлекс кашлю ініціюється хімічним/механічним подразненням рецепторів периферичних нервів у трахеї, головному кілі, точках розгалуження великих дихальних шляхів та дистальних відділах дрібніших дихальних шляхів. Вони також знаходяться у глотці. Гортанні та трахеобронхіальні рецептори реагують на механічні та хімічні подразники. Крім того, у зовнішніх слухових проходах, барабанних перетинках, приносових пазухах, глотці, діафрагмі, плеврі, перикарді та шлунку знаходиться безліч нервових сенсорних рецепторів, які здатні стимулювати кашльовий рефлекс. Крім хеморецепторів, існують кашльові рецептори, що реагують на дотик, температуру та розтяжіння.

Сенсорні сигнали від периферичних рецепторів аферентно передаються через черепний нерв X (блукаючий нерв) до дихальних центрів головного мозку у верхній частині стовбура мозку, довгастому мозку та мосту.

Дихальний центр головного мозку складається з 3 груп нейронів: дорсальної та вентральної мозкових груп, а також мостової групи.

Кашель: діагностика потенційних причин

Як визначити причину кашлю? Повний та докладний збір анамнезу, що супроводжується відповідним медичним оглядом, є найважливішим аспектом діагностики. Основні компоненти збору анамнезу повинні включати таку інформацію про:

• тривалість кашлю, зміни з плином часу/при прийомі лікарських засобів;
• куріння сигарет та/або пасивне куріння;
• застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту;
• ненавмисну втрату маси тіла;
• залежність тяжкості кашлю від часу доби, занять, положення тіла;
• фактори, що зменшують вираженість кашлю;
• обтяжувальні фактори;
• продуктивність кашлю (з виділенням мокротиння) або непродуктивність, якщо продуктивний, то якого кольору мокротиння;
• супутнє кровохаркання;
• супутню лихоманку (кашель без підвищення температури тіла фіксується, наприклад, при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі, серцевій недостатності, алергічному риніті, у курців);
• супутню задишку;
• наявність ознак розвитку інфекції верхніх дихальних шляхів на початку кашлю;
• зміни загального самопочуття — стомлюваність, загальну слабкість, безсоння, підвищене потовиділення;
• біль у грудях при кашлі;
• синкопе (непритомність), пов’язані з кашлем;
• відчуття нерегулярного, прискореного серцебиття;
• охриплість голосу;
• печію, відрижку кислим;
• сімейний анамнез захворювань дихальної системи;
• зв’язок роботи з професійними шкідливостями (пилом, аерозолями, токсичними речовинами тощо).

Характеристики кашлю

Залежно від ритму кашлю можна виділити:

• кашель у вигляді окремих кашльових поштовхів — відмічають при ларингітах, трахеобронхітах. Характерний для нейрогенного кашлю, початкових стадій туберкульозу. Кашель курця також проявляється як покашлювання, окремі кашльові поштовхи.
• Кашель у вигляді серій кашльових поштовхів характерний для патології легень та бронхів.
• Приступоподібний кашель фіксують при кашлюку, попаданні в дихальні шляхи сторонніх тіл, бронхіальній астмі.

Залежно від тембру кашлю виділяють:

• поверхневий кашель — характерний при сухому плевриті.
• «Гавкаючий» кашель — при несправжньому крупі у дітей, новоутвореннях гортані.
• Сиплий кашель — при ларингіті.
• Беззвучний кашель можна відмічати при вираженій загальній слабкості, набряку голосових зв’язок.
• Так званий «козлячий» кашель можна виявити при туберкульозі.
• Резонувальний кашель характерний за наявності порожнин у легенях, зокрема туберкульозних каверн.
• Кашель, що нагадує гусяче реготання, характерний для неврогенного кашлю.

Також важливим є час, у який фіксується найбільша вираженість кашлю. Наприклад, ранковий кашель характерний для синдрому постназального затікання, і навіть при кашлі курця. Увечері зазвичай збільшується вираженість кашлю у хворих на бронхіт, пневмонію.

Виділення мокротиння повним ротом, особливо після зміни положення тіла, характерне для абсцесу легень, бронхоектатичної хвороби. Кашель «до блювання» виявляють при кашлюку у дітей, він також можливий при хронічному фарингіті.

Виділяють продуктивний (з виділенням мокротиння) та непродуктивний (сухий) кашель.

Додаткові методи обстеження

• Рентгенографія грудної клітки при гострому кашлі показана при тяжкій формі кашлю, порушенні загального самопочуття, підозрі на пневмонію та інші серйозні захворювання. Також рентгенографія показана пацієнтам із хронічним кашлем.
• Спірометрія — при хронічному кашлі.
• Бронхоскопія з прямою візуалізацією голосових зв’язок, трахеї та інших дихальних шляхів може знадобитися для виключення будь-якого новоутворення або ураження голосових зв’язок, а також ендотрахеального або ендобронхіального новоутворення.
• Для отримання зразків для мікробіологічного та цитологічного аналізу може знадобитися проведення біопсії та/або бронхоальвеолярного лаважу.
• Ехокардіограма для оцінки функції серця у пацієнтів із підозрою на серцеву недостатність.
• Комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки.
• Фіброгастродуоденоскопія при підозрі на гастроезофагеальний рефлюкс.
• Зондовий моніторинг рН шлунка при підозрі на наявність гастроезофагеального рефлюксу.
• Якщо кашель виникає переважно вночі та у пацієнта виявляють ознаки та симптоми, що вказують на обструктивне апное уві сні — дослідження сну (полісомнографія).

Критеріями діагностики нейрогенного кашлю є:

• практично стала наявність кашлю протягом дня.
• Непродуктивний кашель.
• Односторонній або двосторонній парез голосових складок під час огляду гортані.
• Електроміографічне підтвердження парезу гортані.
• Повне усунення симптомів при відповідному лікуванні.

Кашель: лікування

Як вилікувати кашель? Відповідь це питання залежить від причини виникнення кашлю. У більшості випадків гострого кашлю показана симптоматична терапія.

Засоби для пригнічення кашлю (декстрометорфан) застосовують для зменшення вираженості кашлю за допомогою притуплення кашльового рефлексу. Однак важливо пам’ятати, що кашель є основним захисним механізмом та відіграє важливу роль в імунній системі організму. Отже, препарати від кашлю, що знижують кашльовий рефлекс, можуть негативно вплинути на терміни одужання. Так, Американська колегія торакальних лікарів (American College of Chest Physicians — CHEST) не рекомендує застосовувати лікарські засоби для пригнічення кашлю периферичної або центральної дії при терапії кашлю, спричиненого гострими респіраторними інфекціями.

Відхаркувальні засоби застосовують для полегшення відкашлювання мокротиння при його гіперпродукції та підвищеній в’язкості. Так, наприклад, гвайфенезин входить до складу сиропів від кашлю для дітей та дорослих. Також застосовують амброксол, ацетилцистеїн, ердостеїн. Муколітичні та відхаркувальні таблетки від кашлю амброксол застосовують у дозі 30 мг 3 рази на добу для дорослих, для дітей доза залежить від віку.

При бактеріальній етіології кашлю показана антибіотикотерапія.

При хронічній бактеріальній інфекції рекомендовано тривалу антибіотикотерапію протягом 3–6 тиж. Амоксицилін/клавуланат у дозі 875/125 мг перорально 2 рази на добу протягом 3–6 тиж є першою лінією лікування.

Також можна застосовувати інші антибіотики: кліндаміцин, цефуроксим, кларитроміцин, левофлоксацин, моксифлоксацин та ін. Важливо! Антибіотик від кашлю ефективний лише за його бактеріальної етіології.

Альбутерол та іпратропію бромід у формі розчинів для інгаляцій за допомогою небулайзера застосовують в разі бронхіальної обструкції (гострого обструктивного бронхіту, загострення ХОЗЛ, бронхіальної астми та ін.). Ці інгаляції при сухому кашлі внаслідок бронхіальної обструкції також сприяють зменшенню вираженості задишки.

Лікування хронічного кашлю повинне за можливості впливати на основну етіологію.

Якщо встановлено, що пацієнт приймає інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту, прийом цього препарату слід припинити та замінити на сартан.

При обструктивній патології дихальних шляхів можуть бути показані інгаляційні стероїди та/або бронхолітики.

Пацієнти із серцевою недостатністю повинні отримувати лікування відповідно до протоколу терапії цього стану.

Лікування гастроезофагеального рефлюксу включає як застосування препаратів (інгібіторів протонної помпи в максимальній дозі, наприклад, омепразолу, пантопразолу, прокінетиків), так і модифікацію способу життя. Рекомендується уникати вживання речовин, що призводять до розвитку рефлюксу, зокрема шоколаду, кофеїну, алкоголю і тютюну. Крім того, щоб запобігти аспірації, пацієнтам слід підняти узголів’я ліжка і не їсти за кілька годин до сну.

Лікування хронічного нейрогенного кашлю відрізняється від терапії інших нейропатичних станів. При ізольованому кашлі без ларингофарингеального рефлюксу починають терапію з трамадолу по 25 мг до 4 разів на добу або з амітриптиліну в дозі 10 мг перед сном. За наявності ларингофарингеального рефлюксу переважно рекомендується призначення габапентину по 100 мг 4 рази на добу з підвищенням дози в міру переносимості та в разі потреби до 1200–2000 мг на добу. Можливі комбіновані схеми терапії (габапентин + амітриптилін, прегабалін + баклофен).

Фітотерапія кашлю. У лікуванні кашлю використовують траву чебрецю, листя плюща звичайного, листя мати-й-мачухи, корінь солодки та ін.

При терапії кашлю може бути потрібною спільна робота лікарів різних спеціальностей.

При хронічному кашлі нез’ясованої етіології слід звернутися до пульмонолога.

При підозрі на серцеву недостатність рекомендується звернутися до кардіолога.

При підозрі на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу необхідна консультація гастроентеролога.

При підозрі на наявність алергічного риніту або риносинуситу показано консультацію оториноларинголога.

Кашель: диференційна діагностика

Гострий кашель: диференційний діагноз

• Гострий бронхіт.
• Загострення ХОЗЛ.
• Гострий риносинусит.
• Гостра вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів.
• Алергічний риніт.
• Бронхіальна астма.
• Аспіраційні синдроми.
• Хронічна серцева недостатність.
• Коклюш.
• Пневмонія.
• Легенева емболія.

Хронічний кашель: диференційний діагноз

• Хронічний бронхіт.
• Хронічний синусит.
• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.
• Інтерстиціальні захворювання легень.
• Непереносимість препаратів — інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту.
• Злоякісне новоутворення.
• Неастматичний еозинофільний бронхіт.
• Синдром обструктивного апное уві сні.
• Постінфекційний кашель.
• Психосоматичний кашель.
• Кашльовий синдром верхніх дихальних шляхів.
• Закупорка сірчаною пробкою зовнішнього слухового проходу — стимуляція блукаючого нерва аферентної гілки вуха (нерв Арнольда).
• Ахалазія стравоходу.
• Трахеостравохідна нориця.
• Стравохідно-трахеобронхіальний рефлюкс.
• Трахеобронхіальний колапс.
• Дефіцит вітаміну В₁₂.

Кашель: ускладнення

Тяжка форма кашлю може спричинити розвиток ускладнень, до них належать:

• порушення сну, безсоння;
• головний біль;
• блювання;
• синкопе (непритомність);
• підвищене потовиділення;
• перелом ребра;
• нетримання сечі;
• розрив субкон’юнктивальних, назальних, анальних вен;
• усунення внутрішньосудинних катетерів;
• гостра радикулопатія;
• збільшення/формування гриж (пахвинних, пупкових, діафрагмальних).

«Червоні прапорці» кашлю, за наявності яких слід негайно звернутися до лікаря

• Уперше виник, тяжкий безперервний кашель.
• Виділення мокротиння з домішкою крові.
• Виділення гнійного мокротиння зеленого кольору.
• Кашель, що супроводжується дистанційними хрипами (може чути як сам хворий, так і особи, що знаходяться поруч).
• Кашель, що супроводжується ненавмисним зменшенням маси тіла.
• Кашель, що супроводжується вираженими порушеннями загального стану.
• Інтенсивний нічний кашель.
• Кашель, резистентний до терапії.