IgA-асоційований васкуліт: визначення

IgA-асоційований васкуліт (син. пурпура Шенлейна — Геноха) — це імунокомплексний васкуліт, що характеризується ураженням дрібних кровоносних судин у різних системах органів.

IgA-асоційований васкуліт: етіологія та патофізіологія

Різноманітні екологічні, генетичні чинники, а також багато антигенів, імовірно, відіграють певну роль у розвитку IgA-асоційованого васкуліту.

У геномних дослідженнях встановлений зв’язок IgA-асоційованого васкуліту з міжгенною ділянкою HLADQA1-DQB1, локусами HLA-DRB1*01:11 / B1*13 та гаплотипом DQA1*01:01 / DQB1*05:01 / DRB1*01:01. В анамнезі багатьох пацієнтів з IgA-асоційованим васкулітом відмічаються епізоди інфікування різними патогенами, які передують васкуліту.

Стрептококи групи А виділені у >30% усіх осіб з IgA-асоційованим васкулітом та нефритом.

До інших збудників, які є пов’язаними із розвитком IgA-асоційованого васкуліту, належать:

• вірус Коксакі;
• вірус гепатиту А та В, включно з їхніми вакцинальними штамами;
• парвовірус B19;
• вірус грипу, включно з його вакцинальними штамами;
• вірус парагрипу;
• аденовіруси;
• респіраторно-синцитіальний вірус;
• вірус вітряної віспи;
• вірус Епштейна — Барр;
• цитомегаловірус (у разі його реактивації);
• ротавіруси;
• мікоплазми;
• легіонели;
• ієрсинії;
• шигели;
• сальмонели;
• бруцели;
• кампілобактерії;
• Helicobacter pylori.

Останнім часом IgA-асоційований васкуліт діагностовано у пацієнтів із COVID-19. Вважається, що вірус SARS-CoV-2 безпосередньо ушкоджує кровоносні судини, що призводить до їхнього запалення, а також до утворення імунних комплексів. Також IgA-асоційований васкуліт діагностували під час вакцинації від COVID-19.

Патофізіологія IgA-асоційованого васкуліту вивчена не повністю, проте слід зазначити, що імуноглобуліни класу А (IgA) відіграють у ній важливу роль.

Слизові оболонки слинних залоз, легень і травного тракту продукують IgA. Плазматичні клітини виробляють інші класи імуноглобулінів: G, E, M (IgG, IgE, IgM). Підтип IgA1 (але не підтип IgA2) імуноглобуліну класу А бере участь у патогенезі IgA-асоційованого васкуліту та є пов’язаним з аномально низькою концентрацією галактози.

У відповідь на антигени інфекційних агентів або антигени — фармакотерапевтичні засоби утворюють імунні комплекси, які складаються з антигену та антитіла — імуноглобуліну класу А. Надалі відбувається відкладення імунних комплексів у дрібних судинах, зазвичай у капілярах шкіри, суглобів, нирок і травного тракту. Це призводить до атракції медіаторів запалення, таких як простагландини, до місць відкладення імунних комплексів.

Також є можливою активація системи комплементу під час зв’язування С3-рецепторів лімфоцитів з імунними комплексами та їхнє відкладення на стінках судин, що, зі свого боку, сприяє розвитку гіперзапальної реакції.

У разі відкладення імунних комплексів у судинах стінки кишечнику може виникнути шлунково-кишкова кровотеча.

У разі відкладення імунних комплексів у судинах шкіри можуть розвинутися петехіальний висип та пурпура, яку можна пропальпувати (Roache-Robinson P. et al. 2023).

IgA-асоційований васкуліт: клінічна картина

IgA-асоційований васкуліт частіше діагностують у дітей віком 4–7 років, рідше — у дітей грудного віку та дорослих.

Співвідношення осіб чоловічої та жіночої статі становить 1,5:1.

Для IgA-асоційованого васкуліту характерною є наявність сезонної варіабельності захворюваності з максимальними її показниками у весняні місяці.

Майже у всіх дітей з IgA-асоційованим васкулітом діагностують пурпуру, яку можна пропальпувати (найчастіше на шкірних покривах сідниць та нижніх кінцівок).

У більшості пацієнтів відмічається поліартралгія без вираженого артриту.

Ураження шлунково-кишкового тракту діагностують у ≈70% дітей з IgA-асоційованим васкулітом. Для нього характерною є наявність колікоподібного болю в животі, який зазвичай є пов’язаним із нудотою, блюванням, діареєю або закрепом, та часто супроводжується виділенням крові та/або слизу з калом. У дітей може розвиватися інвагінація кишечнику.

Ураження нирок у вигляді гломерулонефриту (зазвичай легкого ступеня тяжкості) діагностують у 10–50% усіх хворих. Для нього характерною є наявність протеїнурії, мікрогематурії з еритроцитарними циліндрами.

Розрішення гломерулонефриту зазвичай відбувається спонтанно, без проведення відповідної терапії.

У рідкісних випадках у пацієнтів розвивається прогресуючий гломерулонефрит.

У дорослих пацієнтів перші симптоми IgA-асоційованого васкуліту найчастіше є пов’язаними з ураженням шкіри та суглобів, тоді як скарги з боку травного тракту фіксують рідше.

Хоча в деяких дослідженнях встановлено, що ураження нирок у дорослих пацієнтів діагностують частіше та його перебіг є більш тяжким, ніж у дітей, проте подібні висновки є неоднозначними. Разом із тим ураження нирок у дорослих потребує ретельного спостереження.

Ураження міокарда при IgA-асоційованому васкуліті виявляють частіше у дорослих, ніж дітей, у яких воно відмічається рідко (Langford C.A., Fauci A.S., 2022).

IgA-асоційований васкуліт: діагностика

Діагноз IgA-асоційованого васкуліту встановлюють на підставі симптомів / ознак захворювання, а також результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Наявність у пацієнта нетромбоцитопенічної пурпури є однією з обов’язкових клінічних ознак IgA-асоційованого васкуліту.

Найчастішим проявом IgA-асоційованого васкуліту є ураження дрібних поверхневих судин шкіри.

Наявність відкладень IgA1 у стінках судин, що виявлені під час біопсії шкіри або нирок, допомагають значно прискорити процес диференційної діагностики.

У таблиці наведені діагностичні критерії IgA-асоційованого васкуліту Американського коледжу ревматології (American College of Rheumatology — ACR) 1990 р.

Наявність у хворого 2 із 4 вищеперерахованих діагностичних критеріїв свідчить про наявність IgA-асоційованого васкуліту з чутливістю на рівні 87,1% та специфічністю — 87,7% (Reed G., Tammaro D., 2022).

IgA-асоційований васкуліт: лікування

У більшості випадків системні глюкокортикостероїди (ГКС) зменшують вираженість клінічних проявів та симптомів IgA-асоційованого васкуліту з боку шкіри, суглобів та травного тракту, водночас у деяких пацієнтів клінічні прояви та симптоми захворювання зберігаються навіть у разі застосування доз ГКС близько 40–60 мг преднізолону на добу.

У низці даних зафіксовано, що пульс-терапія дуже високими дозами системних ГКС, наприклад, пульс-терапія метилпреднізолом у дозі 500–1000 мг/добу протягом 3 діб поспіль може перервати загострення IgA-асоційованого васкуліту.

Ефективність ГКС під час лікування гломерулонефриту, який діагностовано у осіб з IgA-асоційованим васкулітом, є спірною. Проте в неконтрольованих клінічних дослідженнях відмічено, що пульс-терапія метилпреднізолоном у дозі 1000 мг/добу (1 г/добу) протягом 3 діб поспіль із наступним пероральним прийомом преднізону поєднано з азатіоприном або мікофенолату мофетилом може чинити позитивний терапевтичний вплив на перебіг тяжкої форми гломерулонефриту в пацієнтів з IgA-асоційованим васкулітом.

У більшості хворих, особливо дітей, IgA-асоційований васкуліт зазвичай розрішується самостійно без лікування в середньому протягом 4 тиж (Stone J.H., 2024).

IgA-асоційований васкуліт: прогноз

Більшість пацієнтів з IgA-асоційованим васкулітом через 4 тиж повністю одужують.

У ≈⅓ хворих відмічається рецидивування патології.

При IgA-асоційованому васкуліті без ураження нирок прогноз є сприятливим.

У ≈1% осіб з IgA-асоційованим васкулітом розвивається хронічна хвороба нирок, наявність якої потребує проведення трансплантації нирки(-ок).