Ідіопатичний гемосидероз легень — рідкісне захворювання, що характеризується повторюваними епізодами дифузного альвеолярного крововиливу, що призводить до накопичення гемосидерину всередині легеневих макрофагів. У міру прогресування захворювання ідіопатичний гемосидероз легень може призвести до множинних респіраторних ускладнень та незворотного ураження легень — формування поширеного фіброзу.

На сьогодні етіологію ідіопатичного гемосидерозу легень до кінця не вивчено. Імовірно, захворювання викликане аутоімунним пошкодженням капілярів альвеол, що призводить до повторних кровотеч в альвеолярний простір. Також, можливо, у розвитку захворювання відіграє роль уроджена вада еластичних волокон кровоносних судин.

Діагноз «ідіопатичний гемосидероз легень» є діагнозом виключення, що потребує ретельного розгляду та виключення інших можливих причин первинного та вторинного легеневого гемосидерозу.

Ідіопатичний гемосидероз легень: етіологія

Етіологія на сьогодні досліджена не до кінця. Імовірно, ряд факторів призводить до підвищеного ризику розвитку ідіопатичного гемосидерозу легень, наприклад, токсичні інсектициди, передчасні пологи та вплив грибкових токсинів. Легеневий гемосидероз пов’язаний з ревматоїдним артритом, тиреотоксикозом, целіакією та аутоімунною гемолітичною анемією, що вказує на потенційний аутоімунний механізм розвитку захворювання.

Ідіопатичний гемосидероз легень у дітей виявляється частіше, ніж у дорослих.

Ідіопатичний гемосидероз легень: патогенез

В основі патогенезу захворювання лежить некроз стінок судин з подальшим розвитком мікро- та макрокрововиливів у паренхіму легень. Надалі макрофаги руйнують еритроцити, що потрапили в легеневу тканину. Відбуваються утворення комплексів гемосидерину, відкладення солей заліза в судинних та бронхіальних стінках, фіброзування тканини легень. Наявність незв’язаного вільного заліза призводить до оксидативного стресу в альвеолах. Також характерним є розвиток залізодефіцитних станів, анемії. Можливо, пошкодження базальних мембран капілярів легеневих альвеол відбувається внаслідок дії специфічних антитіл. У той же час імунні комплекси на базальних мембранах виявляються не завжди при ідіопатичному гемосидерозі легень.

Ідіопатичний гемосидероз легень: патанатомічне дослідження

При макроскопічному дослідженні легені збільшені у розмірах, ущільнені, тканина легень бурого кольору (з цим пов’язана стара назва захворювання — «бура індурація легень»), можлива наявність свіжих крововиливів.

Дані гістологічного дослідження варіюють залежно від стадії захворювання. На ранніх стадіях переважають інтерстиціальні та внутрішньоальвеолярні крововиливи. На пізніх стадіях виявляють інтерстиціальний фіброз.

При гістохімічному дослідженні відзначають різке підвищення вмісту заліза у легеневій тканині.

Ідіопатичний гемосидероз легень: мікропрепарат

При мікроскопічному дослідженні в альвеолярному просторі та інтерстиції виявляють скупчення як вільного гемосидерину, так і макрофагів, що містять гемосидерин. Мікроскопічно виявляють імпрегнацію залізом міжальвеолярних перегородок, їх потовщення за рахунок відкладення фібрину та набряку, фрагментацію еластичних волокон. При електронно-мікроскопічному дослідженні відмічається порушення структури базальної мембрани капілярів міжальвеолярних перегородок.

Ідіопатичний гемосидероз легень: діагностика

Клінічна картина ідіопатичного легеневого гемосидерозу варіює від гострого початку захворювання з кровохарканням і задишкою до хронічного хвилеподібного рецидивуючого перебігу.

Ідіопатичний гемосидероз легень: симптоми

• Кашель;
• задишка;
• повторюване кровохаркання;
• підвищена стомлюваність;
• невмотивована втома;
• повільно прогресуюча задишка.

У хворих виявляють залізодефіцитну анемію. Ідіопатичний гемосидероз легень у дітей веде до затримки росту та фізичного розвитку.

При гострому перебігу або загостренні захворювання характерні:

• різка слабкість;
• задишка;
• прискорене серцебиття;
• біль у грудній клітці;
• запаморочення;
• кровохаркання/легенева кровотеча;
• артралгії;
• лихоманка.

Можливий розвиток швидкої асфіксії через масивну легеневу кровотечу.

Загострення захворювання (рецидив) може мати різну тривалість — від кількох годин до кількох тижнів. Загострення відповідають епізодам внутрішньоальвеолярних кровотеч, що супроводжуються кашлем, кровохарканням, задишкою та дихальною недостатністю.

Зазвичай наступні загострення мають тяжчий перебіг.

Вираженість задишки залежить від об’єму крововиливу і вже наявного фіброзу легеневої тканини.

Друга хронічна фаза характеризується повільним зменшенням вираженості попередніх симптомів при лікуванні чи у легких випадках спонтанно. У пацієнтів можуть відзначати блідість шкірних покривів, іктеричність склер, акроціаноз і ціаноз, ознаки виснаження, пальці у вигляді «барабанних паличок», збільшення печінки і селезінки, у дітей — затримку росту. При аускультації вислуховують одно- або двосторонні хрипи, сухі та/або різнокаліберні вологі. Перкуторно — притуплення легеневого звуку над осередками ураження.

У період вагітності зазвичай відзначається обтяження перебігу захворювання.

Додаткові методи обстеження

• Загальний аналіз крові — виявляють різний ступінь анемії за відсутності кількісних чи якісних вад тромбоцитів, захворювань печінки чи нирок, інших коагулопатій чи будь-яких запальних синдромів. Також часто відзначається еозинофілія.
• Коагулограма (протромбіновий час та активований частковий тромбопластиновий час — АЧТЧ) для оцінки порушень згортання крові.
• Загальний аналіз сечі для виявлення гематурії та протеїнурії.
• Аналізи для виявлення антитіл до базальної мембрани клубочків, антитіл до цитоплазми нейтрофілів, антинуклеарних антитіл та антитіл до ДНК.
• Аналіз мокротиння з фарбуванням гематоксилін-еозином та берлінською блакиттю для виявлення еритроцитів та макрофагів, що містять гемосидерин (вказує на внутрішньоальвеолярний крововилив). Забарвлення та посів на мікобактерії, бактерії та гриби проводяться, щоб виключити інфекційну причину.
• Бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) має більшу діагностичну цінність, ніж дослідження мокротиння. У БАЛ визначають альвеолярні макрофаги, що містять гемосидерин, інтактні еритроцити та іноді нейтрофіли.
• Тестування функції легень (спірографія) — виявляють порушення різного ступеня тяжкості.
• Дифузійна здатність монооксиду вуглецю (DLCO) може бути підвищена під час гострої фази, у міру прогресування захворювання відзначається зниження цього показника.
• Оглядова рентгенограма грудної клітки. У гострій фазі виявляють дифузні альвеолярні інфільтрати, найбільш виражені в основах легень. Характерно раптове їх виникнення та швидка, протягом 3–5 днів зворотна динаміка. При загостреннях, що повторюються, виявляють фіброз. Можливе збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (передусім у період загострення).
• Комп’ютерна томографія (КТ) — виявляють інфільтрати на кшталт «матового скла». Під час ремісії відзначають розсмоктування легеневих інфільтратів, інтерстиціальний ретикулярний та мікронодулярний тип помутнінь та різний ступінь фіброзу.
• Перфузійне сканування з хромом та технецієм — виявляють внутрішньоальвеолярну кровотечу. Зазвичай цей метод обстеження застосовується з науковою метою.
• Черезбронхіальна біопсія легень може виконуватися для підтвердження діагнозу: у біоптаті виявляють велику кількість гемосидерофагів. У той самий час існує підвищений ризик кровотечі при виконанні біопсії.

Ідіопатичний гемосидероз легень: лікування

На сьогодні немає золотого стандарту лікування ідіопатичного гемосидерозу легень. Клінічні рекомендації не розроблені і вибір лікування ґрунтується на даних досліджень та досвіді експертів.

Необхідні подальші дослідження для визначення найбільш ефективних стратегій лікування та розробки єдиних клінічних рекомендацій щодо лікування ідіопатичного гемосидерозу легень.

Лікування також залежить від клінічних проявів та гострого чи хронічного характеру захворювання.

При тяжкій анемії та геморагічному шоці показано переливання крові.

У гострій фазі ідіопатичного легеневого гемосидерозу показано застосування глюкокортикостероїдів, наприклад, преднізолону в початковій дозі 0,5–0,75 мг/кг маси тіла на добу (до 60 мг/добу) з подальшим зниженням дози.

При розвитку гострої дихальної недостатності показана інвазивна вентиляційна підтримка. У пацієнтів з дихальною недостатністю у гострій фазі також може застосовуватися імуносупресивна терапія на додаток до високих доз системних глюкокортикостероїдів. У такому разі пацієнтам рекомендується розпочати внутрішньовенне введення метилпреднізолону у пульс-дозах 500–2000 мг на добу протягом 5 днів. У дітей пульс-доза розраховується залежно від маси тіла та становить 20 мг/кг маси тіла на добу.

При стабілізації стану хворих рекомендується перехід на пероральні стероїди з поступовим зниженням до підтримувальної дози 10–15 мг на добу.

При тяжкому перебігу захворювання можуть застосовуватися імунодепресанти, такі як циклофосфамід, гідроксихлорохін та азатіоприн.

У період ремісії рекомендуються підтримувальні дози преднізолону 10–15 мг/кг/добу. За відсутності рецидивів протягом 18–24 міс можливе зниження дози глюкокортикостероїдів або відміна їх прийому.

Ряд експертів рекомендує спленектомію, плазмаферез.

Пацієнтам з ідіопатичним гемосидерозом легень показано консультації:

• пульмонолога;
• нефролога;
• ревматолога;
• торакального хірурга.

У період загострення показана госпіталізація.

Пацієнтам із целіакією для профілактики повторних епізодів внутрішньолегеневих крововиливів рекомендується безглютенова дієта. У багатьох випадках це єдиний необхідний захід.

Ідіопатичний гемосидероз легень: диференційна діагностика

Ідіопатичний гемосидероз легень — це рідкісне захворювання, яке необхідно диференціювати зі значною кількістю інших захворювань, що проявляються кровохарканням, кашлем, задишкою та дисемінацією у легенях, виявленою на рентгенограмі або КТ.

Ідіопатичний гемосидероз легень слід диференціювати з такими захворюваннями:

• інфекційні захворювання (бактеріальна пневмонія, викликана Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus та Legionella, вірусні типи пневмонії, наприклад, при грипі А, грибкові інфекції, наприклад, викликані Pneumocystis jirovecii);
• ревматичні захворювання (системний червоний вовчак, синдром антифосфоліпідних антитіл, хвороба Гудпасчера, мікроскопічний та гранулематозний поліангіїт, змішані кріоглобулінемії);
• лікарська токсичність (застосування лікарських препаратів, включаючи аміодарон, нітрофурантоїн та інфліксимаб, пеніциламін);
• тромбоемболічні захворювання (тромбоемболія легеневої артерії);
• порушення згортання крові (коагулопатії, тромбоцитопенії);
• злоякісні новоутворення легень, наприклад, карциноматоз легень;
• дисемінований туберкульоз легень;
• пневмоконіоз;
• серцево-судинні захворювання, що супроводжуються застоєм у малому колі кровообігу.

При яких захворюваннях може відмічатися вторинний гемосидероз легень?

Вторинний гемосидероз — відкладення гемосидерину в легеневій тканині — може розвиватися при:

• вроджених вадах серця;
• гемолітичній анемії;
• апластичній анемії;
• туберкульозі легень;
• бронхоектатичній хворобі;
• мітральному стенозі;
• багаторазових гемотрансфузіях.

Ідіопатичний гемосидероз легень: ускладнення

Ускладнення та довгострокові наслідки ідіопатичного легеневого гемосидерозу варіюють залежно від тяжкості та частоти рецидивів.

Найчастішими ускладненнями є:

• залізодефіцитна анемія;
• профузна легенева кровотеча;
• асфіксія внаслідок легеневої кровотечі;
• аспіраційна пневмонія;
• фіброз легень;
• дихальна недостатність;
• легенева гіпертензія;
• легеневе серце;
• інфаркт-пневмонія;
• пневмоторакс;
• правошлуночкова серцева недостатність.

У тяжких випадках у гострий період можливий летальний наслідок внаслідок масивної кровотечі в дихальні шляхи та шоку.